RELATÓRIO 2 TUTORIA NEUROLOGIA PERCEPÇÃO CONSCIÊNCIA E EMOÇÃO ORELHA

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Curso de Medicina
	
SÍNTESE REFLEXIVA
Situação Problema 02 – Unidade II
Alder Mikael Silva
Daniella Coimbra Cordeiro
Hingryd Morais Vilela
José Antônio P. Teodoro Faria Neto
Lucas Aragão Vasconcelos
Maiara Matias de Oliveira Pereira
Marcello Hemiliano
Silas Fernandes Cunha Júnior
Sonally Rodrigues
Taysila Karita Furtado Rosa
Victor César Silva Fagundes
Tutor: Dr. Hélio Ranes Filho
Relator: Alder Mikael Silva.
Mineiros
2017
O fechamento da situação problema dois ocorreu no dia 27/09/17, tendo como objetivo geral integrar o conhecimento das estruturas responsáveis pela recepção, transmissão e processamento das informações (estímulos) relacionadas à audição equilíbrio. Discutimos acerca das causas e tipos de perda auditiva e do equilíbrio, incluindo os efeitos da exposição ocupacional nestes acontecimentos. 
Dando seguimento na discussão, foi abordado os métodos clínicos e complementares de diagnóstico disponíveis no momento para se avaliar a acuidade auditiva e do equilíbrio, relacionando com os aspectos epidemiológicos e legais das doenças ocupacionais. Por fim relatamos os efeitos negativos no biopsicossocial provenientes da perda destes sentidos.
Dando início à discussão, foi identificado as estruturas anatômicas do ouvido responsáveis pela audição.
Figura 1 Membrana timpânica sistema ossicular do ouvido médio e ouvido interno (GUYTON & HALL, 2017).
Ouvido externo:
Pavilhão auricular (orelha) - coleta e encaminha o som para dentro do canal auditivo
Canal auditivo (canal auditivo externo) - direciona o som para o ouvido
Ouvido Médio:
Tímpano (membrana timpânica) - transforma sons em vibrações
Martelo, bigorna e estribo - Esta cadeia de três pequenos ossos (ossículos) transferem as vibrações para o ouvido interno
Ouvido Interno:
Ouvido interno (cóclea) - contém líquido e "células ciliadas" extremamente sensíveis. Esses cílios das células são semelhantes a pêlos e movem-se quando estimulados por vibrações sonoras.
Sistema ou aparelho vestibular - contém células que controlam o equilíbrio
Nervo auditivo – envia sinais da cóclea ao cérebro
Seguindo relatamos as funções de cada estrutura responsável pela recepção, transmissão e processamento das informações. As ondas sonoras são captadas pelo pavilhão auditivo e direcionadas para o canal auditivo até a membrana timpânica que recebe as vibrações e transmite para o conjunto de ossículos (martelo, bigorna e estribo). O primeiro a receber as vibrações é o Martelo, cujo “cabo” está ligado diretamente à membrana timpânica, após isso, as vibrações são transmitidas para a bigorna e posteriormente ao estribo que se conecta à janela oval da cóclea. Portanto, o sistema de alavanca ossicular não aumenta o alcance do movimento do estribo como se acredita comumente. Em lugar disso, o sistema realmente reduz a distância, mas aumenta a força de movimento.
A cóclea por fora se parece com um caramujo, mas se pudesse ser desencaracolada revelaria um longo sistema de tubos paralelos cheios de líquido. Sua base é ampla e a extremidade tem um ápice estreito. O corte transversal revela que internamente encontramos três canais chamados de escalas separados por septos. A escala vestibular fica de frente para a janela oval e se estende até o ápice (helicotrema) e de lá volta para formar a escala timpânica terminando na janela redonda. Esse tubo em U é preenchido pela perilinfa (rica em Na e pobre em K) e entre os dois está um duto de fundo cego, a escala média (ou rampa coclear). A escala média é formada pela membrana de Reissner, pela membrana basilar e pela estria vascular e preenchida pela endolinfa, rica em K.
Os receptores sensoriais estão na escala média assentados ao longo da membrana basilar fazendo parte do órgão de Corti. O órgão de Corti forma um arcabouço rígido constituído de células sensoriais ciliadas, tecido de sustentação e membrana tectorial. Há três fileiras de células sensoriais: duas externas e uma interna, cujos cílios estão mergulhados na membrana tectorial.
Quando a transmissão sonora chega no estribo esse vibra e empurra o liquido perilinfático da escala vestibular. As ondas de compressão e de descompressão no líquido propagam-se pelas três escalas e dissipam-se pela janela redonda. Como a membrana basilar é muito sensível à vibração mecânica ela entra em ressonância descrevendo oscilações ascendentes e descendentes. O pico dessa oscilação depende da frequência: ondas de frequências altas (sons agudos) atingem a amplitude máxima de deslocamento próximo à base da cóclea e as de frequências baixas (sons graves), próxima ao ápice. Isto mostra que a capacidade de ressonância da membrana basilar está tonotopicamente sintonizada com a frequência do som. Como a velocidade de propagação do som no meio líquido é maior do que no ar, a onda sonora invade a cóclea quase instantaneamente. Veja as animações sugeridas no site.
A transmissão sensorial: Em silêncio absoluto (condição hipotética) o potencial de repouso das células sensoriais estaria em torno de -50mV, graças ao fluxo resultante de K+ cátion da endolinfa para o interior da célula. Lembre-se de que a endolinfa possui uma [K+] bastante elevada e, portanto, favorece a existência de um gradiente químico. Assim, durante a propagação sonora pela membrana basilar, a membrana tectorial exerce força de cisalhamento sobre os cílios no sentido do cinecílio, os canais de K se abrem e durante uma fase da onda ocorre despolarização. Quando ocorre recuperação os canais se fecham, os cílios movem-se em sentido contrário resultando em hiperpolarização. Dessa forma a vibração da membrana basilar causa potencial receptor do tipo bifásico reproduzindo a oscilação da onda sonora.
Os canais de Ca sensíveis à variação de voltagem despolarizante se abrem e o aumento de Ca intracelular estimula a liberação de NT excitatórios para a fenda sináptica cuja membrana pós-sinaptica pertence às terminações nervosas do nervo VIII. Assim a frequência dos potenciais de ação desencadeados nessas fibras ficará aumentada quando o potencial receptor for despolarizante e diminuída quando ocorre a hiperpolarização.
Vias auditivas: As fibras aferentes auditivas de 1ª ordem cujos corpos celulares estão no gânglio espiral se juntam às do sistema vestibular para formar o VIII par craniano (nervo vestíbulo-coclear). O nervo chega no bulbo e projeta-se no núcleo coclear de onde se originam os neurônios de 2a ordem. O núcleo coclear é dividido em núcleos cocleares dorsal, ântero-ventral e póstero-ventral. Dos núcleos cocleares ventrais partem fibras para a ponte, tanto no núcleo olivar superior do mesmo lado como do lado contralateral. Já as fibras do núcleo coclear dorsal partem totalmente para mesencéfalo no colículo inferior do lado contralateral. O núcleo olivar superior é dividido em três partes: lateral, medial e corpo trapezoide (recebem fibras dos núcleos cocleares ventrais de ambos os lados) e emitem fibras para o colículo inferior através do lemnisco lateral. Do núcleo olivar também partem fibras eferentes olivo-cocleares e influenciam as células cocleares. O colículo inferior recebe todas as fibras auditivas ascendentes e é divido em três partes: núcleo central, núcleo externo e o córtex dorsal. Do núcleo central partem fibras para o tálamo homolateral (núcleo geniculado medial, participando da percepção auditiva) e dos dois outros, fibras que vão fazer parte dos reflexos auditivos mediados pelo tronco encefálico. No colículo inferior há fibras comissurais que integram as informações s de ambos os lados. O tálamo também possui três divisões: a região ventral tem neurônios cujos axônios formam a radiação talâmica cortical e as regiões dorsal e medial, possuem neurônios fazem projeções difusas intralaminares. O córtex auditivo situa-se no giro temporal transverso do lobo temporal e identificamos os córtices auditivos primário, secundários e a área auditiva associativa (área de Wernicke). Conforme pudemos acompanhar, a via auditiva tem projeção bilateral. Projeções corticaiseferentes desta área partem para o tálamo e colículos inferiores; e destes para os núcleos cocleares e para os complexos olivares.
Figura 2 Vias Neurais auditivas (GUYTON & HALL, 2017).
Dando continuidade à discussão, abordamos sobre os mecanismos do equilíbrio. O sistema vestibular é o órgão sensorial para detectar sensações do equilíbrio. Encerrado em sistema de tubos e câmaras ósseos, localizado na parte petrosa do osso temporal, o chamado labirinto ósseo. Dentro desse sistema estão tubos e câmaras membranosos, no chamado labirinto membranoso. Esse é a parte funcional do sistema vestibular. O labirinto membranoso é composto, principalmente, pela cóclea (dueto coclear); três canais semicirculares; e duas grandes câmaras, o utrículo e o sáculo. A cóclea é o principal órgão sensorial para a audição e tem pouco a ver com o equilíbrio. No entanto, os canais semicirculares, o utrículo e o sáculo são todas as partes integrantes do mecanismo de equilíbrio.
“Máculas” - Órgãos Sensoriais do Utrículo e do Sáculo, para Detectar a Orientação da Cabeça com Respeito à Gravidade. Localizada na superfície interna de cada utrículo e sáculo, existe pequena área sensorial discreta com dois milímetros de diâmetro, chamada mácula. A mácula do utrículo se situa, em sua maior parte, no plano horizontal, na superfície inferior do utrículo e desempenha papel importante na determinação da orientação da cabeça, quando ela está em posição ereta. Inversamente, a mácula do sáculo está localizada, também, em sua maior parte, no plano vertical e sinaliza a orientação da cabeça, quando a pessoa está em decúbito.
Figura 3 Labirinto membranoso e organização da crista ampular e da mácula(GUYTON & HALL, 2017).
Cada mácula é coberta por camada gelatinosa, onde ficam imersos muitos pequenos cristais de carbonato de cálcio, chamados estatocônias. Estão, também, na mácula milhares de células ciliadas, elas projetam cílios para cima, na camada gelatinosa. As bases e os lados das células ciliadas fazem sinapse com as terminações sensoriais do nervo vestibular.
O cinocílio sempre está localizado de um lado, e os estereocílios ficam cada vez mais curtos em direção ao outro lado da célula. Diminutas ligações filamentosas, quase invisíveis até ao microscópio eletrônico, unem a ponta de cada estereocílio ao próximo estereocílio mais longo e, finalmente, ao cinocílio. Devido a essas conexões, quando os estereocílios e o cinocílio se curvam na direção do cinocílio, os filamentos puxam, em sequência, os estereocílios, afastando-os do corpo celular. Isso abre várias centenas de canais, na membrana celular neuronal, em torno das bases dos estereocílios, e esses canais são capazes de conduzir grande número de íons positivos. Portanto, ocorre influxo considerável de íons positivos, para o interior da célula, de líquido endolinfático circunjacente, causando despolarização da membrana do receptor. Inversamente, a deformação do conjunto de estereocílios na direção oposta (de volta oposta ao cinocílio), reduz a tensão nas fixações; isso fecha os canais iônicos, causando, assim, hiperpolarização do receptor. Em cada mácula, cada uma das células ciliadas é orientada em direção diferente, para que algumas delas sejam estimuladas, quando se deformam para trás, enquanto outras são estimuladas quando se deformam para um lado e assim por diante.
Os três canais semicirculares, em cada órgão vestibular, conhecidos como canais semicirculares anterior, posterior e lateral (horizontal), ficam dispostos em ângulos retos entre si, de modo que representem todos os três planos no espaço. Cada dueto semicircular tem alargamento em uma de suas extremidades, chamado ampola, e os canais e as ampolas ficam cheio do líquido chamado endolinfa. O fluxo desse líquido ao longo dos canais e de sua ampola excita o órgão sensorial, em cada ampola, pequena crista, chamada crista ampular. Na parte superior dessa crista, existe massa de tecido gelatinoso frouxo, a cúpula. Quando a cabeça da pessoa começa a girar em qualquer direção, a inércia do líquido, em um ou mais dos canais semicirculares faz com que o líquido permaneça estacionário enquanto o canal semicircular gira com a cabeça. Isso faz com que o líquido flua do dueto para a ampola, deformando a cúpula para um lado. A rotação da cabeça na direção oposta faz com que a cúpula se deforme para o lado oposto.
Na cúpula, se projetam centenas de cílios das células ciliadas localizadas na crista ampular. Os cinocílios dessas células ciliadas são todos orientados na mesma direção da cúpula, e a deformação da cúpula nessa direção causa despolarização das células ciliadas, enquanto a deformação na direção oposta hiperpolariza as células. Em seguida, pelas células ciliadas, são enviados sinais apropriados por meio do nervo vestibular, para notificar o sistema nervoso central sobre a alteração da rotação da cabeça e da velocidade da alteração em cada um dos três planos do espaço.
Figura 4 Movimento da Cúpula e dos cílios imersos no inicio da rotação (GUYTON & HALL, 2017).
A perda auditiva está dividida em duas categorias:
Perda Auditiva condutiva, que se caracterizam quando o som não consegue chegar até o sistema auditivo interno. Isso pode acontecer quando há excesso de cerume (cera no ouvido), ferimentos no tímpano, infecções no ouvido médio e Otosclerose. Esses casos agem como se fossem barreiras, impedindo que os impulsos nervosos elétricos sejam transmitidos para o cérebro.
Perda auditiva neurossensorial é quando existe uma falha do nervo auditivo. Portanto, mesmo que as ondas ou vibrações sonoras cheguem ao ouvido interno (não haja nenhum impedimento), elas não são transformadas em impulsos elétricos para o cérebro. Esse tipo de perda é resultado de danos no nervo auditivo. Esses danos podem ser causados por envelhecimento, ruídos muito altos, efeitos colaterais de medicamentos, infecções virais e etc…
A causa pode se dar por diversas doenças ou hábitos, mas as causas mais comuns são envelhecimento natural e exposição ao alto nível de ruído. Portanto, dependendo do tempo que a pessoa se expõe à poluição sonora, pode-se ter maior chance de perda auditiva.
Distúrbios do pavilhão auricular e meato auditivo externo (MAE), é dividido em três grupos. Sendo o grupo I o das anomalias menores, em que o canal auditivo está presente, porém é estreito, mas permeável. O grupo II são as anomalias maiores, onde o pavilhão auditivo auricular apresenta malformação evidentes e o meato auditivo externo ósseo está ausente. Já o grupo III, são as anomalias na pneumatização do osso temporal com malformação da orelha interna presente.
 O trauma do osso temporal pode ser causado pode ser causada por trauma craniano direto ou por objetos perfuro cortantes. Já o trauma da membrana timpânica pode ser causado por “cotonete” ou grampo de cabelo, acarretando perda auditiva condutiva de intensidade variável, dependendo do local comprometido
Principais causas:
Poluição Sonora (A principal Causa) - Dependendo do tempo que a pessoa se expõe, pode-se ter uma perda permanente. Tipos de trabalhos, onde barulho é uma parte da rotina normal do ambiente, como construção, trabalhos agrícolas, ou em fábrica podem acarretar danos na audição.
Exposição a ruídos explosivos, como armas de fogo e fogos de artifício – pode causar perda auditiva imediata. Outras atividades recreativas com os níveis de ruído perigosamente altos incluem motociclismo ou ouvir música em alto volume. MP3 players podem causar perda de audição permanente, se você aumentar o volume alto o suficiente para mascarar o som de outros barulhos altos, como o de um cortador de grama.
Envelhecimento (Principal Causa) – Ao longo dos anos pode danificar as células do seu ouvido interno.
Hereditariedade – Sua composição genética pode torná-lo mais suscetível a danos no ouvido.
Alguns medicamentos. Drogas como a gentamicina antibiótica e certas drogas de quimioterapia, podem danificar o ouvido interno. Efeitos temporários sobre a sua audição – zumbido no ouvido ou perda de audição– podem ocorrer se você tomar doses muito elevadas de aspirina ou outros analgésicos, como medicamentos contra a malária ou diuréticos de alça.
Algumas doenças. Doenças que resultam em febre elevada, como a meningite pode danificar a cóclea.
Classificações:
Perda leve: pessoas sentem dificuldade de manter um diálogo em ambientes barulhentos. Limiar da audição está entre 25 a 40dB.
Perda moderada: pessoas sentem dificuldade de manter um diálogo sem aparelhos auditivos. Limiar da audição está entre 40 a 70dB.
Perda severa: pessoas podem se beneficiar com o uso de aparelhos auditivos, a leitura labial pode ajudar o diálogo. Limiar da audição está entre 70 a 95dB.
Perda auditiva profunda: pessoas na maioria das vezes confiam na leitura labial e/ou em linguagens de sinais para o diálogo. Limiar da audição está de 95dB para mais.
Classificação dos sons em 4 categorias:
Até aos 80 dB, não há qualquer risco para o ouvido, qualquer que seja o tempo de exposição;
De 80 a 90 dB, aproximamo-nos da zona nociva, mas os riscos limitam-se a exposições de muito longa duração;
De 90 a 115 dB, o ouvido está em risco: quanto mais forte o som, menor o tempo de exposição é necessário para provocar lesão;
Acima de 115 dB, os ruídos impulsivos provocam imediatamente lesões irreversíveis.
Seguem as recomendações para os dois tipos de perda auditiva: perda auditiva neurossensorial e perda auditiva condutiva.
A) para evitar à perda auditiva neurossensorial, as recomendações, além das ditas acima, são:
Diminuir o volume de aparelhos de som e/ou dos fones de ouvidos.
Procure evitar fazer atividades físicas com fones de ouvido, pois a alteração do fluxo sanguíneo torna as células ciliadas mais sensíveis ao barulho.
Usar protetores auriculares em lugares muito barulhentos que são inevitáveis de frequentar.
Evitar remédios que tenham efeitos colaterais que venham a prejudicar a audição – vide bula.
Ficar atento a zumbidos, dores leves ocasionais nos ouvidos e outros sintomas característicos da perda auditiva neurossensorial.
Para evitar a perda auditiva precoce, procure periodicamente realizar exames para verificar o estado da sua saúde auditiva e lembre-se diariamente destas recomendações a fim de prolongar a sua audição em perfeito estado por muito tempo.
B) para evitarmos a perda auditiva condutiva, algumas recomendações:
Devemos manter nossos ouvidos limpos, mas sem excesso, pois o cerume também tem uma função protetora.
Evite introduzir o cotonete muito profundamente no ouvido para não machucar o tímpano, é preferível fazer a limpeza do ouvido externo com um algodão umedecido.
Para evitar a infecção do ouvido externo, a “otite dos nadadores”, procure nadar sempre em piscinas limpas e não deixe a água entrar no seu ouvido, além de usar sempre uma touca de natação.
Para evitar a otite média, ou infecção do ouvido médio, comum em bebês e crianças pequenas, mantenha a criança distante de outros infectados; ensine-a a assoar corretamente o nariz, sem força excessiva; não fume, pois, isso a deixa mais suscetível à doença; evite dar mamadeira para um bebê que esteja de costas e fique atento aos sinais dos sintomas na criança.
Para evitar a perda auditiva precoce, procure periodicamente realizar exames para verificar o estado da sua saúde auditiva e lembre-se diariamente destas recomendações a fim de prolongar a sua audição em perfeito estado por muito tempo.
Dando sequência à discussão, abordamos acerca dos métodos clínicos e complementares de diagnóstico disponíveis no momento para se avaliar a acuidade auditiva e do equilíbrio. O profissional deve inspecionar as estruturas da orelha media e externa, palpar as estruturas externas e avaliar a acuidade auditiva do paciente. Durante a avaliação, o profissional deve perguntar ao paciente se ele tem sentido dor, prurido, secreção, tinido (zumbido) ou alterações na capacidade de audição. Cada sintoma ajuda a determinar a natureza do problema do paciente.
Pavilhão auricular.
O profissional examina a localização dos pavilhões, seu tamanho e simetria. Normalmente fica nivelados um em relação ao outro. O ponto superior de ligação com a cabeça fica em uma linha reta com o canto lateral do olho. Orelhas de implantação baixa é um sinal de anormalidade congênita. O pavilhão auricular deve ser suavemente palpado para verificar a presença de lesões. Se o paciente manifestar dor ou se o ouvido tiver o aspecto de inflamação, o pavilhão e tracionado e pressiona-se o trago. Se a dor aumentar com a palpação, provavelmente está presente uma infecção no ouvido externo. O profissional deve examinar mais cuidadosamente a presença de secreção na orelha e o tamanho do meato auditivo externo também deve ser observado. Uma secreção amarelada ou esverdeada e um sinal de infecção. O meato não deve estar edemaciado ou obstruído.
Conduto auditivo e membrana timpânica.
As estruturas mais profundas da orelha mediam e externa só pode ser observada com o uso de um otoscópio. Um especulo auditivo especial e acoplado ao tubo de bateria do oftalmoscópio. Os especulas estão disponíveis em diferentes tamanhos para se adaptarem ao tamanho do conduto auditivo dos pacientes. Para melhor visualização, deve ser usado o maior especulo que puder ser confortavelmente adaptado ao conduto auditivo.
Antes de inserir o especulo, o examinador deverá verificar a existência de corpos estranhos na abertura do conduto auditivo. E muito importante que o paciente evite movimentos de cabeça durante o exame, para prevenir quaisquer lesões do conduto auditivo e da membrana timpânica. Crianças e bebes precisam ser controlados. Os bebes devem ficar em posição de superação, com a cabeça voltada para um lado, com os braços seguros firmemente nas laterais do corpo. Crianças maiores poderão ficar sentadas no colo dos pais, com as pernas seguras entre os joelhos dos pais.
Para a inserção correta do especulo, o profissional pede ao paciente que incline a cabeça suavemente sobre o ombro oposto. Nos adultos, o trabalho e facilitado acionado o pavilhão para cima ou para trás, para retificar o conduto auditivo. Nos bebes, o pavilhão auricular e tracionado para trás e para baixo e em crianças maiores, para trás e para cima. O profissional insere o especulo, cuidando para não lesar o revestimento do conduto. A pele nesse revestimento e muito fina e sensível a qualquer pequeno trauma.
O profissional identifica a presença de cerume (cera do ouvido) e verifica a existência de lesões, corpos estranhos ou secreção no conduto. Um conduto avermelhado indica inflamação.
Durante o processo o examinador pergunta ao paciente sobre o modo como o conduto auditivo e normalmente limpo, prevenindo-o sobre o perigo da inserção de objetos pontiagudos nessa região. Deve-se evitar o uso de cotonete para a limpeza dos ouvidos, pois estes dispositivos provocam a sedimentação do cerume no fundo do conduto auditivo.
A luz do otoscópio permite a visualização da membrana timpânica. O profissional precisa estar familiarizado com as referências anatômicas mais comuns e sua respectiva aparência. Move-se o otoscópio vagarosamente para a visualização total da membrana timpânica e da sua periferia. Em condições normais, a membrana timpânica e translúcida ou cinza-perolado. Em virtude do seu posicionamento que fica em angulo afastado ao conduto auditivo, a luz do otoscópio aparece mais em forma de cone do que de círculo. O ombro fica próximo ao centro da membrana timpânica, atrás da qual se encontra a inserção do martelo. Na posição superior da membrana timpânica encontra-se uma estrutura semelhante a uma saliência arredondada, formada por uma pequena protuberância subjacente do martelo. O examinador deve proceder cuidadosamente para assegurar-se da existência de rupturas ou lacerações na membrana timpânica.
Acuidade auditiva.
Um teste simples de avaliação de perda auditiva, consiste em solicitar ao paciente que tape uma das orelhas durante certo tempo com um dos dedos. O profissional deve permanecer a uma distância de aproximadamente 30 cm, expirartotalmente e murmurar suavemente alguns números no ouvido livre. Ele deve cobrir a boca ou pedir ao paciente para fechar os olhos, impedindo a leitura labial. Se necessário o profissional pode elevar gradualmente a intensidade da voz até que o paciente possa repetir corretamente os números murmurados.
Teste de Weber
O teste de Weber permite a comparação das vias ósseas (FROTA, 2003, RUSSO; SANTOS, 2011).
Para a realização do teste, o médico deve vibrar o diapasão (batendo-o na mão, cotovelo ou joelho) e colocar na linha média do crânio. Após, deve perguntar ao paciente se ele percebe o som igualmente nas duas orelhas ou se é mais forte em uma delas.
Para Frota (2003), perceber o som igualmente nas duas orelhas indica que a audição das mesmas é simétrica, ou seja, ou o paciente tem limiares auditivos normais em ambos os lados ou apresenta perdas auditivas simétricas, de mesmo tipo e mesmo grau. Neste caso o resultado do teste de Weber é indiferente, e é marcado da seguinte forma:
Quando o som é percebido mais forte em uma das orelhas, indica que existe assimetria entre os limiares auditivos. Pode indicar um dos seguintes resultados (FROTA, 2003):
perda auditiva condutiva unilateral – percepção do som no lado pior (afetado)
perda auditiva neurossensorial unilateral – percepção do som no lado melhor (não afetado)
perda auditiva condutiva bilateral assimétrica – percepção do som no lado com maior gap aéreo-ósseo
perda auditiva neurossensorial bilateral assimétrica – percepção do som no lado melhor
O resultado do Weber lateralizado deve ser marcado da seguinte forma: uma seta indicando o lado para o qual o paciente indicou ouvir mais forte
D ← → E
Teste de Rinne
O teste de Rinne permite que se compare a percepção do som por via aérea e via óssea (FROTA, 2003, RUSSO; SANTOS, 2011). Após a vibração do diapasão, apresenta-se alternadamente o som por via óssea e aérea, colocando-se o cabo na mastoide e depois próximo ao trágus. Pergunta-se ao paciente onde ele percebe o som mais forte. Deve se observar a posição do diapasão.
A percepção do som mais forte por via aérea indica que não há presença de componente condutivo (o paciente apresenta limiares auditivos normais ou perda auditiva neurossensorial). O resultado é Rinne positivo (+) (FROTA, 2003).
A percepção do som mais forte por via óssea indica que existe componente condutivo (perda auditiva condutiva ou neurossensorial). O resultado é Rinne negativo (-). Pode ocorrer também a presença do falso Rinne negativo, quando o paciente apresenta perda auditiva severa ou profunda ou anacusia unilateral (FROTA, 2003).
O uso de um diapasão e um teste mais refinado para a determinação da natureza de uma perda auditiva. Batendo-se o diapasão contra a palma da mão, o examinador cria uma coluna vibratória que emite ondas sonoras. Para testar a acuidade auditiva do paciente nos ouvidos, o profissional coloca o diapasão em vibração firmemente contra a área central da testa do paciente pedindo a ele que indique onde o som e percebido. Em condições normais o som pode ser percebido igualmente pelas orelhas. Um segundo teste, envolve a colocação do diapasão em vibração primeiro sobre o osso mastoide. Quando o paciente deixa de ouvir o som, o examinador coloca o diapasão em frente ao pavilhão auricular. Em condições normais o paciente voltara a ouvir o som, pois a condução pelo ar e mais duradoura que aquela efetuada através da estrutura óssea.
Caso a acuidade auditiva esteja alterada, o profissional deverá encaminhar o paciente a um médico. Ele deverá tomar todo o cuidado para assegurar uma comunicação efetiva com o paciente. Permanecer em PE, no mesmo lado em que a audição está intacta, falar com ele em um tom de voz normal e claro e olhar para ele de frente de modo que ele possa ver os lábios e o rosto, são métodos simples aplicados para ajudar o paciente ao ouvir melhor a conversa.
A audição é considerada um dos mais complexos sistemas do corpo humano. E não é para menos - as vibrações dos sons captadas pelos ouvidos passam por pequenas estruturas que os transformam em impulsos elétricos. Estes estímulos são enviados ao cérebro, que os decodifica e os interpreta, possibilitando a compreensão dos ruídos a nossa volta. "Os dados sonoros passam por diferentes dinâmicas até o fim do processo, que resulta na audição do som. 
Os problemas auditivos podem ser causados por fatores genéticos, doenças infecciosas - como rubéola, meningite, caxumba, otites e sarampo -, traumas acústicos, uso de medicamentos tóxicos aos ouvidos, causas congênitas e exposição sonora intensa. "A perda de audição pode ser leve, quando não há dificuldade para compreender a fala, ou moderada, quando há necessidade de usar aparelho auditivo. A perda severa é caracterizada pela incapacidade de ouvir sons abaixo de 70 decibéis (altura de um aspirador de pó) e em alguns casos há o uso de linguagem gestual", observa.
O nível profundo de perda é a condição mais grave dos problemas auditivos. O indivíduo não é capaz de ouvir sons abaixo de 90 decibéis - uma turbina de avião atinge cerca de 100 decibéis - e é preciso usar gestos e leitura labial para se comunicar. A perda auditiva severa ou profunda caracteriza uma pessoa surda. "A surdez pode provocar problemas psicológicos, emocionais, dificuldades de comunicação e aprendizado e afeta as relações sociais. A prevenção é a melhor arma contra a perda auditiva", destaca a médica, especialista em otoneurologia.
Exames ajudam a identificar deficiência auditiva
A audição pode ser acompanhada desde o nascimento. Os recém-nascidos devem ser submetidos ao Teste de Emissões Otoacústicas Evocadas, mais conhecido como Teste da Orelhinha. Ele é eficaz para detectar perdas de audição precoce e os resultados podem ser confirmados com a realização de avaliações audiológicas complementares. "Se houverem suspeitas de surdez genética, o bebê também deve ser avaliado por meio do Teste de Surdez Genética. É um exame laboratorial especializado, que contribui para o diagnóstico correto do problema e para o acompanhamento profissional", afirma.
Outros exames podem ser realizados na infância, adolescência, juventude ou na fase adulta para avaliar como está a saúde dos ouvidos. A audiometria tonal e vocal é uma avaliação que identifica os limiares da audição e pode quantificá-la e classificá-la em normal ou alterada. "A impedanciometria, ou imitanciometria, é um exame que mede a resistência da membrana do tímpano, verifica o funcionamento do sistema ossicular, da tuba auditiva e do tímpano e é eficaz para a identificação de otites, doenças da orelha média, como a otospongiose, e disfunções tubárias", aponta.
Os testes vestibulares servem para o diagnóstico de vertigens e tonturas, questões ligadas ao sistema de equilíbrio do corpo. Este conjunto de avaliações busca identificarem as labirintopatias, doenças que afetam o labirinto e prejudicam o equilíbrio corporal e a audição. "Estes exames ajudam o médico a elaborar o diagnóstico correto, com a investigação das possíveis causas, e a definir as estratégias de tratamento mais adequadas de acordo com o caso de cada paciente", enfatiza Rita, mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
O Teste de Romberg é realizado durante o exame Otoneurológico e, inicialmente foi descrito para avaliar a integridade das colunas dorsais da medula espinhal.
Na verdade, o Romberg Simples (como também é chamado) é um teste de integridade somatossensorial. Isso porque a principal informação necessária para que o paciente se mantenha estável e sem oscilações na posição ereta é a proprioceptiva (somatossensorial).
Explicação para o "Romberg Positivo":
Uma propriocepção prejudicada pode ser superada pelo feedback visual e vestibular. No entanto, reduzindo o "input" visual nos ambientes escuros ou devido ao fechamento dos olhos, podemos provocar desequilíbrio no paciente. Pedir para fechar os olhos durante o teste do Romberg, ajuda a descobrir se a propriocepção alterada pode ter sido mascarada pela visão.O teste é considerado positivo quando o paciente apresenta oscilação ou queda ao fechar os olhos, ou piora do desequilíbrio já existente de olhos abertos.
A Vectoeletronistagmografia (VENG) através da colocação de eletrodos ao lado dos olhos e na testa, o paciente acompanha estímulos luminosos e recebe um leve jato de ar (ou água) no canal auditivo. O examinador analisa os registros e define assim a presença ou não da labirintopatia-labirintite, como é popularmente conhecida.
A Vectoeletronistagmografia é pare fundamental da avaliação otoneurológica, auxilia na análise da função do labirinto e suas correlações com o ouvido e o sistema central.
É indicado nos casos de tontura, vertigem, náusea, zumbido, perda auditiva neurossensorial etc.
A Eletrococleografia é solicitada em casos de doenças do labirinto e o exame mede a pressão dos líquidos da orelha interna. A Audiometria do Tronco encefálico estuda as vias auditivas e pode ser usado para analisar o limiar de audição em crianças nas quais a audiometria convencional não pode ser realizada com precisão. É uma avaliação da audição a nível otoneurológico e auxilia na identificação de tumores e outras patologias oto-neurológicas. "Já os testes de Processamento Auditivo Central são importantes para avaliar o grau de compreensão da fala", acrescenta.
As doenças ocupacionais podem ser divididas em três categorias sendo elas: Categoria I- Trabalho como causa necessária, tendo como exemplo: Intoxicação por chumbo, silicose e doenças profissionais legalmente reconhecidas. Categoria II- Trabalho como fator contributivo, mas não necessárias doenças coronarianas, doenças do aparelho locomotor, câncer e varizes dos membros inferiores. Categoria III- Trabalho como provocador de um distúrbio latente, ou agravador de uma doença, bronquite crônica, dermatite de contato alérgico, asma e doenças mentais.
Dentro dessas categorias as doenças podem ainda ser divididas em grupos, logo temos: grupo dos físicos: ruído, vibração, radiação ionizante e não ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica anormal. Grupo dos químicos: agentes e substâncias químicas, sob as formas líquida, gasosa ou de partículas, poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho. Grupo dos biológicos: vírus, bactérias, parasitas geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios, na agricultura e pecuária. Grupo dos ergonômicos e psicossociais: são aqueles que decorrem da organização e gestão do trabalho como, por exemplo, da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliários inadequados, levando a postura e posições incorretas, locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação, entre outros. Por fim o grupo dos mecânicos e acidentais: são aqueles ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes de trabalho.
Doenças infecciosas e Parasitárias. Nessas doenças os agentes originários não são de natureza ocupacional. A ocorrência da doença depende das condições ou circunstancias em que o trabalho e executado e da exposição ocupacional que favorece o contato, o contagio ou transmissão. Os agentes transmissores estão disseminados no meio ambiente, dependente das condições ambientais e de saneamento. As consequências da exposição para a saúde do trabalhador a fatores de risco biológico presentes em situações de trabalho incluem quadros de infecção aguda e crônica, parasitoses e reações alérgicas.
Neoplasias (Tumores). São os cânceres relacionados ao trabalho diferem de outras doenças ocupacionais, sendo que a legislação brasileira e de outros países estabelecerem limites de tolerância para diversas substancias carcinogênicas, segundo o preconizado internacionalmente, não existem níveis seguros de exposição. Desse modo os cânceres, em geral, desenvolvem-se muitos anos após o início da exposição, mesmo após a cessação da exposição. Em geral, existem exposições combinadas ou concomitantes. Assim a vigilância de agravos ou efeitos para a saúde busca a detecção precoce de casos e a investigação da possível relação com o trabalho para a identificação de medias de controle e intervenção.
Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas. Para essas doenças existem normas técnicas e regulamentadas existentes, envolvendo: conhecimento prévio das atividades e locais de trabalho, onde existam substancias químicas, agentes físicos ou biológicos e fatores de risco decorrentes da organização do trabalho, potencialmente causadores de doenças; identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores de riscos identificados; identificação e proposição de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e para a proteção dos trabalhadores; educação e informação aos trabalhadores e empregados.
 Podemos citar com exemplo dessas doenças endócrinas o hipotireoidismo, devido a substancias exógenas ocorre inibição da síntese e secreção de T3 e T4 causadas pela inibição do transporte e organificaçãodo iodo. Desse modo as fatore de risco que podem ser desencadeantes do hipotireoidismo são: chumbo ou seus compostos tóxicos e hidrocarbonetos halogenados.
Transtornos Mentais e do Comportamento. A contribuição do trabalho para as alterações da saúde mental das pessoas e dada a partir de ampla gama de aspectos de fatores pontuais, como a exposição a determinado agente toxico, até a completa exposição de fatores relativos a organização do trabalho, como a divisão e parcelamento das tarefas, as políticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierárquica organizacional. Os transtornos mentais e de comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, não de fatores isolados, mas de contexto de trabalho em interação com o corpo e aparato psíquico dos trabalhadores. 
Doenças do Sistema Nervoso. A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposição ocupacional e ambiental a um grama de substanciais químicas, agentes físicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organização do trabalho, tem ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episódios isolados ou epidêmicos de doenças nos trabalhadores. As manifestações neurológicas das intoxicações decorrentes de exposição ocupacional a metais pesados, aos agrotóxicos ou a solventes orgânicos. Assim temos uma lista de Doenças do Sistema Nervoso relacionadas ao Trabalho, de Acordo com a Portaria/MS no 1.399/1999. Dentre elas podemos citar: ataxia cerebelosa; parkinsonismo secundário devido a outros agentes externos; distúrbios do clico vigília-sono e transtornos do nervo trigêmeo.
Doenças do Olho e Anexos. O aparelho visual e vulnerável a ação de inúmeros fatores de risco para a saúde presentes no trabalho como, por exemplo, agentes mecânicos (corpos estranhos, ferimentos contusos e cortantes), agentes físicos (temperaturas extremas, eletricidade, radiações ionizantes e não-ionizantes), agentes químicos, agentes biológicos (picadas de marimbondo e pelo de lagarta) e ao sobre-esforço que leva a debilidade induzida por algumas atividades de monitoramento visual. Assim temos uma lista de doenças dos Olhos e Anexos relacionadas ao Trabalho, de Acordo com a Portaria/MS no 1.399/1999. Dentre elas podemos citar: conjuntivite; catarata; inflamação coriorretiniana; neurite óptica e distúrbios visuais subjetivos.
Doenças do ouvido. As doenças otorrinolaringológicas relacionadas ao trabalho são causadas por agentes ou mecanismos irritativos, alérgicos ou tóxicos. No ouvido interno, os danos decorrem da exposição a substancias neurotóxicas e fatores de natureza física como ruído, pressão atmosférica, vibrações e radiações ionizantes. Os agentes biológicos estão frequentemente associados as inflamações do ouvido externo, aos eventos de natureza traumática e a lesão do pavilhão auricular. A exposição ao ruído, pela frequência e por suas múltiplas consequências sobre o organismo humano, constitui um dos principaisproblemas de saúde ocupacional e ambientais na atualidade. A Perda Auditiva Induzida pelo Ruído (PAIR) é um dos problemas de saúde relacionados ao trabalho mais frequente em todo o mundo. Desse modo a redução da audição, em cada ouvido, e avaliada pela medida aritmética dos valores, em decibéis, encontrados nas frequências de 500, 1.000, 2.000, e 3.000 Hertz. Logo a redução em graus pode ser dividida da seguinte forma: Decibéis Audição normal Até 25; Mínimo 26 a 40; Médio 41 a 70; Máximo 71 a 90; Perda da audição Mais de 90.
Dessa forma temos uma lista de doenças do Ouvido Relacionadas ao Trabalho Acordo com a Portaria/MS no 1.399/1999 , dentre elas podemos citar: otite média não-supurativa; perfuração da membrana do tímpano; labirintite; perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico; hipoacusiaototóxica; otalgia e secreção auditiva; alteração temporária do limiar auditivo, comprometimento da discriminação auditiva e hiperacusia; otite barotraumática e sinusite barotraumática.
Doenças do Sistema Circulatório. Apesar da crescente valorização dos fatores pessoais como sedentarismo, tabagismo e dieta, na determinação das doenças cardiovasculares, pouca atenção tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramático da ocorrência de transtornos agudos e crônicos do sistema cardiocirculatório na população faz com que as relações das doenças com o trabalho mereçam maior atenção. Desse modo temos uma lista de Doenças do Sistema Circulatório, de Acordo com a Portaria/MS no1. 399/1999. Dentre elas pode citar: hipertensão arterial e doença renal hipertensiva ou nefrosclerose; angina pectoris; infarto agudo do miocárdio; doença cardiopulmonar crônica; placas epicárdicas ou pericárdicas; parada cardíaca; arritmias cardíacas; aterosclerose e doença aterosclerótica do coração.
Doenças do Sistema Respiratório. Podemos citar como exemplo a laringotraqueíte aguda e laringotraqueíte crônica; rinites alérgicas; rinite crônica; sinusite crônica; ulceração ou necrose do septo nasal e perfuração do septo nasal; doenças pulmonares obstrutivas crônicas (inclui asma obstrutiva, bronquite crônica, bronquite asmática, bronquite obstrutiva crônica); asma e pneumoconiose dos trabalhadores do carvão.
Doenças do Sistema Digestivo. Entre os fatores importantes para ocorrência das doenças digestivas relacionadas ao trabalho estão os agentes físicos, substâncias tóxicas, fatores da organização do trabalho, como estresse e situações de conflito, tensão, trabalho em turnos, fadiga, posturas forçadas, horários e condições inadequadas para alimentação. Entre os fatores de risco físico presentes no trabalho podem lesar o sistema digestivo estão radiações ionizantes, vibrações, ruído, temperaturas extremas (calor e frio) e exposição a mudanças rápidas e radicais de temperatura ambiente. Queimaduras, se extensas, podem causar úlcera gástrica e lesão hepática. Posições forçadas no trabalho podem causar alterações digestivas, particularmente na presença de condições predisponentes, como hérnia. Condição de fadiga física patológica trabalha muito pesado, trabalho em turnos, situações de conflito e de estresse, exigência de produtividade, controle excessivo e relações de trabalho despóticas podem desencadear quadros de dor epigástrica, regurgitação e aerofagia, diarreia e ulcera péptica. Desse modo temos uma lista de Doenças do Sistema Digestivo, de Acordo com a Portaria/MS nº 1.399/1999. Dentre elas podemos citar: erosão dentaria; alterações pós-eruptivas da cor dos tecidos duros dos dentes; gengivite crônica; estomatite ulcerativa crônica; gastrenterite e colite tóxica; doença toxica do fígado com necrose hepática, hepatite aguda, hepatite crônica persistente ou outros transtornos hepáticos e hipertensão portal.
Doenças da Pele e Tecidos Subcutâneos. As doenças de pele ocupacionais compreendem as alterações da pele, mucosa e anexos, direta ou indiretamente causadas, mantidas ou agravadas pelo trabalho. São determinadas pela interação de dois grupos de fatores: Predisponentes ou causas indiretas, como idade, sexo, etnia, antecedentes mórbidos e doenças concomitantes, fatores ambientais, como diria o clima (temperatura, umidade) hábitos e facilidades de higiene; Causas diretas constituídas pelos agentes biológicos, físicos, químicos ou mecânicos presentes no trabalho que atuariam diretamente sobre o regulamento, produzindo ou agravando uma dermatose preexistente.
Por fim, terminamos a discussão do relatório abordando sobre as questões biopsicossociais que envolvem as pessoas deficientes auditivas. A audição é um dos sentidos mais importantes para a vida humana. É a chave para a linguagem oral e uma forma de sentir o mundo. Conforme a idade em que surge a perda auditiva, ocorrem diferentes consequências e impactos, tanto a nível social como emocional.
Quando a perda auditiva surge nos primeiros anos de vida, a criança deixa de estar exposta ao estímulo da linguagem, provocando um atraso ao nível do desenvolvimento linguístico, dificultando a aprendizagem e até mesmo o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança.
Se a perda auditiva ocorrer durante a idade escolar, podem surgir problemas tanto na linguagem como na articulação das palavras, pondo muitas vezes em causa o aproveitamento escolar do aluno.
Nas pessoas adultas, especialmente as mais idosas, a perda auditiva normalmente surge de uma forma tão gradual, que muitas delas nem se apercebem que estão a ficar surdas. A perda auditiva associada ao envelhecimento tem inúmeras consequências, sendo a mais grave a degradação da comunicação oral.
As pessoas com deficiência auditiva tendem a isolar-se, evitando situações sociais em que o barulho de fundo torna a conversação normal difícil de compreender. O isolamento social e as doenças depressivas são muito frequentes nos idosos, e a barreira da comunicação que a perda de audição provoca, pode causar ou exacerbar estes problemas. Há, frequentemente, uma grande dificuldade de participar em atividades sociais até mesmo com a própria família. Alguns problemas enfrentados por essas pessoas são: falta de concentração, problemas no trabalho (desistência/aposentadoria), dificuldade na comunicação com a esposa/marido e com filhos e netos, perda da intimidade na área sexual.
A deficiência auditiva é um problema de saúde nacional, com repercussões físicas e psicológicas significativas. Embora não exista cura para certas formas de perda de audição, muitos doentes podem ser ajudados através de próteses auditivas, especialmente quando o problema é identificado precocemente.
Portanto, o fechamento da situação problema 2 contribuiu de forma imensurável para agregar o conhecimento acerca do assunto abordado, o qual foi audição e equilíbrio juntamente com seus mecanismos e funcionamento em geral, sendo assim, as informações necessárias ficaram esclarecidas e contundentes. Dessa forma, ficou perceptível a importância da audição no âmbito psicossocial que assegura uma qualidade de vida digna para todos os cidadãos, assim como a importância do equilíbrio para se realizar tarefas simples do dia a dia.
	
Referências Bibliográficas:
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CASTALDON, Jaqueline; Som acima de 80 decibéis pode ser prejudicial a saúde, Disponível: [www.vvale.com.br/saude/som-acima-de-80-decibeis-pode-ser-prejudicial-a-saude/]. Acesso em: 30/09/2017.
GUYTON, AC.; HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 13.ed. Rio de. Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.