Icterícia neonatal

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Icterícia neonatal 
A icterícia constitui-se em um dos problemas mais frequentes do período neonatal e corresponde à expressão clínica da hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). 
No período neonatal, na maioria das vezes, a icterícia decorre de um aumento da fração indireta da bilirrubina e apresenta uma evolução benigna. 
---No entanto, um pequeno número de pacientes com níveis “críticos” elevados de BI pode desenvolver a encefalopatia bilirrubínica, que ao exame anátomo-patológico caracteriza-se pela coloração amarelada dos núcleos da base, sendo denominada “kernicterus”. Os RN a termo ictéricos que desenvolvem kernicterus evoluem inicialmente com os seguintes sintomas: hipotonia, debilidade de sucção, recusa alimentar e convulsões. Esse conjunto de sintomas progride em três a quatro dias para hipertonia, opistótono, hipertermia e choro com tonalidade aguda. Nessa fase, 70% dos pacientes podem evoluir para óbito devido à parada respiratória. 
Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente até que, em período variável, aparecem as sequelas definitivas: paralisia cerebral espástica, movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e fonação, surdez e deficiência mental leve a moderada. Os RN de maior risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica são os portadores de doença hemolítica, os prematuros e os que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia.
 Quais são os mecanismos que explicam a icterícia neonatal fisiológica? 
A icterícia neonatal ocorre habitualmente por elevação da bilirrubina indireta, devido aos seguintes motivos:
1) As hemácias dos recém-nascidos apresentam uma vida média mais curta que as dos adultos. Enquanto uma hemácia adulta vive, em média, 120 dias, as hemácias dos bebês duram cerca de 80 dias apenas.
2) Os bebês têm proporcionalmente mais hemácias no sangue que os adultos. Enquanto 40% do sangue do adulto é composto por glóbulos vermelhos, nos recém-nascidos essa taxa chega a ser de 60%.
3) O fígado do recém-nascido é imaturo e sua capacidade de conjugação e excreção de bilirrubina é limitada.
Portanto, a produção de bilirrubina nos bebês é bem maior que nos adultos e sua capacidade de metabolização e eliminação é bem menor. O resultado disso é uma hiperbilirrubinemia indireta (acúmulo de bilirrubina indireta no sangue) com consequente deposição de pigmentos amarelados na pele.
Exangüineotransfusão O objetivo principal da exangüineotransfusão é remover o excesso de bilirrubina, prevenindo, desta maneira, seus efeitos tóxicos. Com esta técnica, cerca de 85% das hemácias circulantes são substituídas quando o volume de sangue trocado equivale a duas vezes a volemia do recémnascido (80ml/kg). Geralmente, a concentração sérica de bilirrubina é reduzida em 50%. Apesar de ser um procedimento relativamente seguro, em mãos experientes, a mortalidade gira em torno de 1%. As complicações de exangüineotransfusão incluem, entre outras, o trombo-embolismo, enterite necrosante, perfuração vascular, hemorragias, distúrbios eletrolíticos, metabólicos e ácidos-básicos e infec- ção50. As indicações de exangüineotransfusão devem ser individualizadas e sempre baseadas em julgamento clínico global do paciente ictérico. De um modo geral, existem dois tipos de indicações de exangüineotransfusão: uma precoce e outra dita tardia.
O sucesso da fototerapia depende da transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas à luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permitem que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado, sem sofrerem modificações metabólicas. Portanto, o mecanismo de ação básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis.
Icterícia da amamentação aparece em um sexto dos lactentes durante a primeira semana de vida. A amamentação aumenta a circulação êntero-hepática da bilirrubina em alguns lactentes que diminuíram a ingestão de leite e que tiveram desidratação ou baixa ingestão calórica. O aumento da circulação êntero-hepática também pode resultar da redução bacteriana intestinal que converte a bilirrubina a metabólitos não reabsorvíveis.
Icterícia pelo leite do peito é diferente de icterícia pela amamentação. Aparece após os primeiros 5 a 7 dias de vida, com pico por volta de 2 semanas. Admite-se que seja causada pelo aumento da concentração da β-glucuronidase no leite do peito, causando aumento da desconjugação e reabsorção da bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia patológica nos recém-nascidos a termo é diagnosticada se
Icterícia aparece nas primeiras 24 h, após a primeira semana de vida, ou demora > 2 semanas
Bilirrubina total no soro (BTS) aumenta > 5 mg/dL/dia
BTS é > 18 mg/dL
O lactente mostra sinais ou sintomas de doença grave