Aula 1 Dentística estagio II

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Aula 1 Dentística ( estagio II)
Proteção 
Introdução
Sucesso do tratamento restaurador: 
Propriedades;
Estrutura;
Função do complexo dentino pulpar
Valorização dos princípios estéticos, físicos e mecânicos dos procedimentos restauradores;
Pouca atenção com os princípios biológicos, necessários para longevidades das restaurações.
Precisamos valorizar os princípios estéticos, físicos e mecânicos dos procedimentos restauradores assim como os princípios biológicos presentes do dente para que a longevidade da restauração seja eficaz.
O complexo Dentino – Pulpar
Principais componentes do complexo dentino-pulpar:
- Dentina (onde se subdivide em dentina tubular e pré- dentina)
- Polpa (camada odontoblastica, zona acelular de Well, zona rica em células, corpo pulpar)
Processo de desenvolvimento do órgão dentário;
Enquanto o processo de duração e formação evolui.
Interação dentina-polpa,torna-se cada vez mais evidente.
Na embriogenese enquanto o dente vai evoluindo para a formação dele, mais evidentemente veremos a diferenciação da polpa para dentina. A partir da evolução do crescimento dental é que vamos diferenciar as estruturas dentarias propriamente dita.
A estrutura do complexo dentino pulpar 
O dente é formado por coroa e raiz, onde a coroa é formada por esmalte (camada mais externa), dentina (camada intermediaria) e polpa (camada mais interna do dente).
A polpa pode ser coronária, que é aquela polpa presente na coroa do dente onde quem a protege é o esmalte dentário. E a polpa radicular que é a polpa que está imersa no osso.
Pulpectomia – remoção por completo da polpa – polpa radicular 
Pulpotomia – remoção apenas da polpa coronária.
Na parte imersa do osso vamos ter a gengiva o osso propriamente dito, ligamentos periodontais canais radiculares, então toda estrutura dental.
Obs.: A pré-dentina é a dentina formada em cima da camada odontoblastica.
A primeira camada de dentina é formada através da diferenciação dos odontoblastos. E a dentina formada a partir destas células já diferenciadas.
A dentina formada pelos odontoblastos primários que são os odontoblastos propriamente dito e pelo odontoblastos já modificado aqueles que já são dentina.
Então dentina formada por células e dentina formada por dentina (não é muito importante).
Lembrando os odontoblastos fica na camada próxima a dentina e os ameloblastos ficam na camada próxima ao esmalte.
Diferença celular:
Odonto para dentina e Amelo para o esmalte.
Zona celular:
Pre- odontoblasto – células iniciais odontoblastos que são primeiro pré-odontoblastos que se diferenciam em odontoblastos para depois se diferenciarem se transformando em dentina.
Então na imagem histológica vai ta os pré-odontoblastos, o odontoblastos maduros, a pré-dentina e a dentina prorpiamente dita.
Esmalte 
Tecido mineralizado (98%)
Resistência ao desgaste;
Impermeável;
Possui bom isolamento térmico;
Função de proteger a dentina.
Dentina
Pouco resistente ao desgaste, permeável e boa condutora de eletricidade ( por conta da presença dos túbulos dentinarios)
Constituição:
- 45% matéria inorgânica (hidroxiapatita)
- 33% matéria orgânica (colágeno, proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoproteinas e lipídeos);
- 22% água.
Presença de túbulos que ocupam de 20 a 30% do substrato em volume;
Dentina se divide em dentina peritubular e dentina intertubular.
Perto do esmalte encontramos pouco túbulos dentinarios, mais a medida que vai chegando perto da polpa esse espessamento vai aumentando e a quantidade dos tubulos também vai aumentar.
Quando falamos em dentina intertubular que é essa dentina que estar ente um túbulo e outro e a dentina peritubular é a dentina que estar ao redor dos túbulos e tudo é formado por dentina, mais que são dentinas diferentes que vai ser a Peritubular e intertubular.
Polpa Dental
Constituição
75% água;
25% matéria orgânica 
	
	Tecido Conjuntivo Frouxo
	
	
Células
	Fibroblastos, Fibrocitos, magrofagos,Linfocitos T, Plasmocitos,Celulas ectomesenquimais,Mastocitos
	
45% a 55%
	MEC – Matriz Extracelular
	Colágeno do tipo I e II, proteoglicanas, GACa, Glicoproteinas, H²O.
	45 % a 55%
Tecido especializado, inervado e vascularizado.
Toda regeneração se da através da polpa, ate a regeneração da dentina se do primeiro através da polpa que são os odontoblastos que estão mais embaixo, ate a regeneração
Polpa Dental
Função: Defesa e regeneração
- Reparo a injurias externa;
Características: Produzir dentina
- Alertar através da dor: qualquer injúria ao elemento dentário 
A polpa proporciona nutrição à dentina através dos prolongamentos odontoblasticos;
Quando exposta a injuria desencadeia uma reação de defesa (reação inflamatória);
Quanto mais jovem o tecido maior o conteúdo celular, ou seja, mais favorável para regeneração.
Essa reação de defesa é caracterizada pela produção: 
- Dentina reparadora (injúria menor);
- Reação Inflamatória (injuria maior)
Mecanismo de Defesa da Polpa
Esclerosamento dos túbulos dentinarios;
- Deposição de mineral dentro dos túbulos, pode ser causado por fatores externos ou pela idade.
Formação de dentina Terciária – Dentina próxima ao corno pulpar, dentina reparadora dentina de formação da injuria.
- Deposição da dentina terciária nas proximidades da agressão;
- Aumenta a distancia entre o agente agressor e as células pulpares;
- diminui a permeabilidade dentaria (estímulos nervosos);
- Quanto mais ativa a lesão cariosa, mais irregular o novo tecido formado;
- Dentina reacional (formada por odontoblastos primários (que não tem diferenciação), estímulos moderadores);
- Dentina reparadora (formada por uma nova geração de odontoblastos) os odontoblastos secundários, já diferenciados.
Sensibilidade dolorosa
Então sabemos que há dois tipos de formação de dentina – um odontoblastos primários e outro de odontoblastos indiferenciados.
Sucesso da Terapia Pulpar
Realização de procedimentos operatórios, visando à remoção do agente agressor, controle da infecção e isolamento do complexo dentinopulpar de injurias adicionais;
Escolha correta da modalidade de tratamento e de aplicação de biomaterial;
Restauração da cavidade para proteger a área tratada de micro infiltração bacteriana
Como Diagnosticar a condição pulpar?
Característica Clinica:
Anamnese;
Exame clinico;
Exame da vitalidade pulpar;
Exame radiográfico.
Injurias Dentais
Caries – mais comum
Atrição
Abrasão
Erosão – não cariosa
Preparo cavitario – quanto mais tem probabilidade de injuria dental
Trauma oclusal – contato pré maturo
Materiais odontológicos – utilizados de forma errônea.
Lesões cariosas
Através do processo carioso estímulos inflamatórios difundem-se ate a polpa nos canalículos dentinarios.
	
Zona distintas indica o grau de progresso
Preparo Cavitario
Fatores Técnicos:
Pressão de corte;
Calor Friccional;
Desidratação da dentina;
Todos esses fatores podem injuriar a polpa, pois quando estamos fazendo os preparos deve ter jato de água para não passe os estímulos térmicos para a dentina, pois o mesmo pode passar para a polpa provocando uma injuria. Então devemos fazer descontinuo tirando e botando.
Fatores Clínicos:
Condição inicial da polpa;
Quantidade e qualidade de dentina remanescente.
Aqui vemos se ainda tem condições de regeneração do dente, caso o dente esteja completamente destruído não tentamos fazer um procedimento que sabemos que não vamos ter sucesso. Então temos que ver a qualidade da dentina se a mesma estar em bom estado.
Instrumentos Rotatórios
Causam vibração e movimentação dos fluidos em direção da polpa, podendo causar injurias.
Refrigeração:
Essencial para minimizar as reações pulpares evitando à elevação datemperatura e possíveis danos a polpa.
Acima de 6°C: Suficiente para causar injuria a polpa.
Trauma Oclusal
Restaurações com contatos exagerados transferem sobrecarga mastigatória para o dente restaurador, estimulando o periodonto e a pressão intrapulpar.
O aumento da pressão intrapulpar torna o dente mais sensível às variações térmicas, principalmente ao frio.
O mínimo excesso oclusal causa suficiente desconforto para motivar o retorno do paciente ao dentista.
Ajustar os contatos após confecção da restauração em:
Relação centrica;
Maxima Intercuspidação Habitual (MIH)
Lateralidade
Protrusão
Procedimento Restaurador
Condicionamento ácido;
Hibridação
Restauração
Condicionamento Ácido
Ação desmineralizadora;
Ação cauterizadora;
Ação de desnaturação;
Ação hipertônica.
Tipo de acido ( usamos o acido fosfórico a 37%)existem vários tipos, pH;
Concentração do acido aplicado (que determina o seu potencial químico e a pressão osmótica);
Tempo de atuação do acido;
Espessura da dentina remensacente (> ou < 0,6mm), se a cavidade for profunda não colocar o acido na porção mais próxima a polpa.
Habilidade da restauração em vedar a dentina.
Tempo: 15segundos em esmalte + 15 segundos dentina e esmalte.
Irrigar abundantemente;
Manter a umidade adequada para o sistema adesivo;
Evitar desidratação excessiva da dentina;
Alternativa: utilizar o sistema autocondicionantes (adesivos que não precisa fazer o ataque acido antes)
Hibridação
Fatores a serem considerados:
Características dos substratos (dentina remanescente);
Profundidade da cavidade;
Permeabilidade dentinaria
Em cavidades profundas: associar uma proteção terapêutica á proteção adesiva.
Nunca fazer hibridação em cavidades muito profundas, deve ser feito sempre forramento antes de fazer a hibridização.
Possíveis condições que levam a irritação pulpar decorrentes da hibridização
	Camada ideal – como se o adesivo pegasse a resina por ligação química, e a resina se pega a dentina por ligação biológica. Então foram dois tipos de interação a química e a biológica. 
Nanoinfiltração – quando o adesivo penetra mais do que devia penetrar, podendo provocar injuria a polpa, pois o adesivo é tóxico.
Hibridização
Diante as evidencias cientificas atuais, a aplicação de sistemas adesivos diretamente sobre a polpa ou em cavidades muito profundas não é indicada por que:
Não é necessário submeter à polpa a riscos adicionais de intoxicação;
Os sistemas adesivos são potencialmente irritantes;
Ocorre somente de estimulo sobre a polpa, que já se encontra em situação adversa antes do capeamento.
A proteção da interface pela restauração adesiva é duvidosa em médio prazo;
A grande diversidade de produtos comerciais, não permite que todos sejam testados.
A sintomatologia clinica não corresponde á condição histopatológica da polpa;
Não ocorre mesmo nos casos em que a resposta pulpar é mínima, a completa recuperação das funções biológicas da polpa.
Restauração
Avaliar previamente a condição pulpar para evitar a somação de estímulos;
Utilizar os recursos de proteção pulpar compatíveis com a profundidade da cavidade, como cimento de hidróxido de cálcio e de ionômero de vidro;
Evitar a contaminação da cavidade durante o procedimento restaurador (através do isolamento);
Evitar a desidratação da dentina e o trauma oclusal;
Priorizar a qualidade da interface da restauração assegurando o vedamento adequado.
Fatores que orientam as estratégias de proteção do complexo dentino pulpar
Profundidade da cavidade;
Dentina remanescente;
Idade do paciente;
Material restaurador.
Profundidade da Cavidade
Para cada profundidade há uma indicação de material;
Existe nomenclatura de cavidade quanto a cavidade bastante profunda, profunda, media e rasa.
Dentina Remanescente
Melhor barreira física- química contra a penetração de bactérias e ácidos;
Densidade tubular X profundidade da cavidade;
Qualidade da dentina remanescente (terciária ou esclerosada)
Quanto mais profunda a cavidade maior a densidade tubular e mais fácil passar os estímulos para polpa.
Sabemos que a dentina terciária ou esclerosada é uma dentina de defesa, então sabemos que essa dentina já sofreu algum tipo de injuria.
Idade do Paciente
Com o passar dos anos há uma diminuição progressiva do volume da câmara pulpar (deposição de dentina secundaria).
Cavidades que aparentemente apresentam profundidades semelhantes podem possuir profundidades diferentes.
Assim como a deposição da dentina secundaria, a deposição mineral no esmalte se tornando cada vez mais rígido com o passar da idade, então a carie não consegue destruir o esmalte. 
Proteção do complexo dentino-pulpar
Sempre que um dente precisa ser restaurado, é necessário que a vitalidade pulpar seja preservada através de uma adequada proteção.
As proteções do complexo dentino-pulpar consistem na aplicação de AGENTES PROTETORES.
Material restaurador indicado
Ser biocompativel;
Insolubilidade no meio bucal;
Isolante térmico e elétrico;
Bactericida e bacteriostático;
Adesividade as estruturas dentarias;
Resistência mecânica;
Vedar as margens cavitarias;
Estimular a reparação pulpar (barreira remineralizada).
Materiais de proteção do complexo dentino-pulpar
Verniz cavitario;
Cimento de Hidroxido de cálcio;
Sistema adesivo;
Cimento de ionômero de vidro;
Agregado de Trioxido Mineral (MTA)
Verniz Cavitário
Composição:
Resina natural (copal) ou sintética.
Solventes 
Finalidade
Vedamento da interface dente/restauração de amalgama (pouco utilizado atualmente), ele é utilizado em resina.
Barreira contra difusão de íons.
Propriedades:
Aceitável compatibilidade biológica;
Bom isolamento elétrico;
Previne a descoloração da estrutura dentaria pela incorporação de íons metálicos.
Estimula a formação de dentina esclerosada, reperadora;
Possui pH alcalino;
Protege a polpa contra estímulos térmicos e elétricos;
Apresenta ação antimicrobiana.
Hidróxido de Cálcio 
Formas de apresentação:
Pó (hidróxido de cálcio P.A)
Pasta (pó de Ca (OH) 2+ água destilada, pode ser misturado o pó com o anestésico ou misturado no fluido do paciente)
Cimento - quando fazemos forramento
Sistema Adesivo
Composição
Monômeros resinosos de diferentes pesos e viscosidade;
Diluentes resinosos, solventes orgânicos (acetona, etanol), além da água, presente em varias formulações.
Os sistemas adesivos são amplamente utilizados nos dias atuais com resinas compostas como materiais restauradores.
São eles que permitirão a adesão desse material restaurador à estrutura dentário.
Cimento de Ionômero de Vidro (CIV)
Composição:
Pó: Sílica, alumina, e fluoreto de cálcio;
Liquido: Solução aquosa de ácidos policalcenóicos, com a inclusão de aceleradores de presa (acido tartarico).
Agregação de Trioxido Mineral (MTA)
Surgiu no inicio dos anos 90, sendo desenvolvido com o objetivo de selar as comunicações entre o exterior e o interior do dente.
Propriedades:
Estimula a formação de dentina esclerosada, reparadora, assemelhando-se aos produtos à base de hidróxido de cálcio.
Apresenta melhores propriedades mecânicas em comparação ao hidróxido de cálcio.
Material bastante biocompativel, se comparado ao hidróxido de cálcio o MTA é melhor, só que bem mais caro.
Indicações:
Em perfurações resultantes de reabsorção internas e externas comunicantes;
Para tratamento conservador da polpa (curetagem pulpar, pulpotomia).
Materiais indicados para proteção do complexo dentino-pulpar sob restaurações adesivas
Materiais indicados para proteção do complexo dentino-pulpar sob restaurações de Amalgama
Proteção do complexo dentino-PulparProteção Pulpar Indireta (restauração Imediata)
Quando ainda não ocorreu comunicação direta do órgão pulpar com a cavidade; é realizada a aplicação de agentes seladores/ forradores ou bases protetoras nas paredes cavitarias
Se não houve a exposição pulpar, faz o selamento, faz o forramento para poder fazer a restauração.
Objetivo:
Bloquear estímulos térmicos, eletrônicos e químicos;
Exercer ação terapêutica sobre o complexo dentino-pulpar;
Evitar ou reduzir a infiltração e o crescimento de bactérias sob as restaurações;
Dissipar as forças de condensação (amalgama).
Passos Clínicos:
Condicionamento acido;
Lavagem;
Sistema adesivo; 
Foto polimerização;
Aplicação do material na cavidade.
Tratamento expectante
Casos em que a polpa será separada da cavidade por uma fina camada de dentina afeta que, se removida pode causar exposição pulpar, ou quando a polpa é acidentalmente exposta.
Bloquear a penetração de agentes irritantes;
Interromper o metabolismo das bactérias;
Inativação de bactérias (ação bacteriostática ou bactericida das materiais odontológicos)
Remineralizar parte da dentina amolecida remanescente ao assoalho da cavidade.
Ocorre tipicamente em pacientes jovens, com lesões de carie agida, de rápida evolução;
Indicada em lesões profundas com risco de exposição pulpar.
Objetivo:
Bloquear a penetração de agentes irritantes, que podem atingir a polpa através da lesão cariosa;
Interromper o circuito metabólico, proporcionado passagens dos fluidos bucais às bactérias remanescente assoalho da cavidade;
Inativar tais bactérias pelas ações bactericidas ou bacteriostáticas dos materiais odontológicos.
Remineralizar parte de dentina amolecida remanescente no assoalho da cavidade; ( deixar a dentina mais rígida)
Hipermineralizar a dentina subjacente;
Estimular a forma de dentina terciária (reacional ou reparadora).
Seqüência Clinica (1° Sessão)
Anamnese e diagnostico clinico – radiográfico da condição pulpar;
Anestesia
Acesso a cavidade;
Remoção do tecido
Limpeza da cavidade;
Aplicação de pasta de hidróxido de cálcio (quando há exposição pulpar)
Vedamento da cavidade (material restaurador temporário)
Seqüência clinica (2° sessão)
Após 45 a 90 dias;
Definição de prognostico de pulpite reversível (repetem-se a anamnese ou testes objetivos e os exames radiográficos);
Remoção da restauração temporária;
Inspeção do assoalho da cavidade;
Remoção da dentina cariada remanescente
Limpeza e restauração da cavidade.
Proteção Pulpar direta (Capeamento Pulpar)
Quando o material protetor é aplicado diretamente sobre a polpa, visando o restabelecimento pulpar e a formação de uma barreira mineralizada.
Indicações
Exposição mecânica e acidental, estando a polpa vital em um estagio de reversibilidade;
Hipermineralizar a dentina sadia subjacente;
Estimular a formação da dentina terciária (reacional ou reparadora)
1º sessão: Remoção parcial da carie e a proteção do complexo dentinopulpar;
2º sessão: Confirmação do resultado, limpeza e restauração da cavidade.
Quando a proteção pulpar é direta usa-se primeiramente hidróxido de cálcio (pó ou pasta) 
Seqüência Clinica (1° Sessão)
Anestesia;
Isolamento absoluto – por conta da contaminação maior devido a polpa exposta
Hemostasia e limpeza da cavidade;
Capeamento pulpar diretamente dito (hidróxido de cálcio em pó ou pasta)
Procedimento restaurador (temporário ou definitivo).
O indicado é fazer o temporário na primeira sessão.
Seqüência Clinica (2° sessão)
Anamnese e exame clinico radiográfico;
Inspeção da área da exposição (presença de barreiras mineralizadas)
Procedimento restaurador.
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Responsável pela difusão de fluidos através da dentina;
Função protetora ( protege a pulpa);
Dispostos radialmente;
Quanto mais próximo a polpa maior o diâmetro, portanto maior a permeabilidade, ou seja, maior a sensibilidade.
A idade influência – porque uma pessoa mais adulta produz mais dentina.
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Túbulos Dentinarios
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Dividido em:
Corno Pulpar – Quando há injuria quem é primeiro acometido são os cornos pulpares.
Polpa coronária - Polpa presente na coroa do dente
Polpa Radicular – Polpa presente na raiz do dente que estar imersa no osso;
Forame Apical – Onde geralmente encontramos as lesões
Polpas envelhecidas apresentam respostas biológicas mais lentas e reduzidas
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Dentina reparadora
Reação inflamatória
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Quando temos uma cavidade profunda mais que ainda não acomete a polpa. Quando a injuria chega à dentina esclerosada.
Quando já acomete a polpa, há um reação inflamatória.
Geralmente a dentina reparadora é mais escurecida, já a dentina sadia é amarelada, não tão escura quanto essa.
Polpa potencialmente Reversível
Polpa que não teve exposição
Provocada
Necessita de estimulo externo (Frio, Calor, doce, sondagem).
Momentânea
Desaparece rapidamente, com a remoção do estimulo.
Á percussão
Resposta negativa, a menos que ... oclusal
Polpa provavelmente irreversível
Espontânea
Não necessita de estimulo esterno primário, sugerindo tecido pulpar injuriado ou necrosado.
Continua
Persiste por minutos, horas depois que o estimulo é removido.
Intermitente, Pulsátil, Reflexa, em decúbito.
Á percussão
Pode ocorrer nos estágio avançados de Pulpite, associada à lesão periapical aguda.
Dor
Polpa potencialmente Irreversível
Restaurações extensa em cavidades profundas, resultantes de lesões muito próximas das polpas, capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico, lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical.
Alterada (vermelho escurecido)
Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intrapulpares.
Periápice negativo
Nos estágios iniciais do processo degenerativo
Periápice positivo
Nos estágios avançados do processo (lesão periapicais crônicas ou agudas
Polpa potencialmente Reversível
Procedimento odontológico recente, com o preparo cavitatio, restauração, remoção de cálculos periodontais, ou presença de áreas de exposição dentaria (erosão, abrasão, atrição), trauma a oclusal.
Normal (rósea)
Periápice negativo
Pode evidenciar restaurações ou lesões de carie
Historia Clinica
Cor
Radiografia
O grau de injuria pulpar será determinado pelas características do paciente e pelas características da lesão.
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Dentina Terciária
Dentina Esclerosada
Dentina cariada Profunda
Dentina cariada superficial
Zona da cavidade
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Como minimizar o trauma oclusal
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Variáveis que determinam a resposta pulpar
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Como otimizar o condicionamento ácido
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Gap Interno – Sensiblidade dentinaria.
Quando não ha penetração do adesivo.
O adesivo fica solto, podendo se soltar a qualquer momento, ou seja, a não tem ligação biológica. 
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Gap Externo –microinfiltração
Quando a polpa estar contaminada solta aqueles fluidos de contaminação descolando a restauração.
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Questão de prova: Características dos materiais restauradores.
Essa resina copal estar imersa ao solvente para dissociar quando aplicação do dente se liberando ficando só a resina copal.
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- Acetona;
- Clorofórmio;
- Éter
Tipos de sistemas adesivos:
3 passos – Se usa o ácido, o primeiro passo do adesivo e o segundo passo.
2 passos – Só usa o acido e um passo só do adesivo;
Autocondicionante – Aplicado sem o acido e só o adesivo autocondicionante.
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Fatores a serem Observados:
Grau de comprometimentopulpar – se foi muito ou pouco.
Profundidade da lesão – se é muita ou pouca
Quando há exposição pulpar
Quando não há exposição pulpar
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