Ficha de atendimento puericultura (1º consulta)

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Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Identificação
Nome:
Acompanhante(s):
Parentesco:
☐	Sim ☐	Não Sexo:
Etnia:	 ☐Outra
Gravidez	desejada: ☐	Sim ☐	Não
Medicamentos/	Drogas	na	gestação:
☐	Não ☐	Sim
Fumo	na	gestação ☐	Não ☐	Sim
Quanto:
Ganho	de	peso	na	gestação: <	8Kg	☐
8-12	Kg	☐ >	12	Kg	☐
☐	Sim ☐	Não
Qual	(is):
Orientações	sobre	o	aleitamento	materno	recebidas	no	pré-natal:	
Sem	patologias																			☐
Quais	e	quando:
AIDS																																						☐
Lues																																						☐
Risco	parto	prematuro						☐
Retardo	Cresc.	Int.	Uter.			☐
Distrofia	materna/Anemia☐
Desprop.	cefalo-pélvica				☐
Hemorragia	1º	trimestre			☐
Hemorragia	2º	trimestre			☐
Hemorragia	3º	trimestre			☐
Rotura	premat.	membr.				☐
Outras:																																	☐
Qual(is):
Gestação	multipla														☐
Hipertensão	arterial											☐
Pré-eclâmpsia	/Eclâmpsia	☐
Cardiopatia																										☐
Diabetes																															☐
Infecções	maternas												☐
Toxoplasmose																					☐
CMV																																						☐
1º	trimestre	☐
2º	trimestre	☐
3º	trimestre	☐
Não	fez									☐
>	5		☐
3-5		☐
0	-2	☐
História	da	moléstia	atual
Interrogatorio	sobre	os	diversos	aparelhos	(ISDA)
Antecedentes	pessoais
Pré	natal
Inicio: Número	consultas
Patologias	maternas	no	pré	natal
Profissional: ☐	Médico	assistente ☐	Médico	residente ☐	Aluno
Pré-consulta:
Queixa	e	duração
☐	Feminino ☐	Masculino
☐	Branca ☐	Afro-descend. ☐	Indigena☐	Amarela
Morador	Comunidade:
Matricula: Sala:
Cartão	S.U.S:
Data	Consulta:	
Data	nascimento:
Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Gestação Membranas
Gesta
Para Dubowitz
Aborto Capurro
Abortos <	37	sem.	☐
Provocado									(			) >	41	sem.	☐
Não	Provocado	(			)
RN Apgar
AIG	☐ 1º
<	2500g	☐ PIG	☐ 5º Sim	☐ Sind.	Aspirativa													☐
>	4000g	☐ GIG	☐ 10º Não	☐
5º	<	6	☐
Mãe RN
ABO
Rh
Coombs
Eluato
Exames	pendentes
Normal													☐ Alimentação	alta: Não	☐ Não	☐ Data:	___/___/___
Seio	materno		☐ Sim	☐ Sim		☐
Misto																☐
Artificial											☐ Oral	☐ Cond	☐
Data:	___/___/___ DIU	☐ Vasct.☐
Laqueadura	☐
Nenhuma	☐
Anticoncepção
Qual:
Alta	materna
Tabela	☐
Qual(is):
Peso	da	alta
Patologia										☐
Alta	RN						Data:	____/____/____		
Encaminhamento	
pela	maternidade
Qual:
Onde:
Normal										☐
Alterado								☐
Ñ	realizado			☐
Ñ	chegou						☐
Normal										☐
Alterado								☐
Ñ	realizado			☐
Ñ	chegou						☐
Normal										☐
Alterado								☐
Ñ	realizado			☐
Ñ	chegou						☐
Normal										☐
Alterado								☐
Ñ	realizado			☐
Apneia																												☐
Perimetro	cefálico
Seio	
Materno	
na	sala	
de	parto
Normal										☐
Ñ	chegou						☐
Deficiência	G6PD										☐
Hiperbilirrubinemia					☐
Risco	Infeccioso												☐
Outras:
Nenhuma:	
Não											☐
Mascara			☐
Tubo									☐
UTI												☐
Tipagem	sanguinea
Normal										☐
Alterado								☐
Ñ	realizado			☐
Ñ	chegou						☐
VDRL Orelhinha	-	EOA PKU TSH	 Pesquisa	Hb
Alta	Bercário	☐
Doença	nutricional							☐
Espontâneo	☐
Induzido							☐
Cesárea								☐
Forceps								☐
Cefálica								☐
Pelvica									☐
Transversa		☐
Anormal								☐
Defeito	congênito								☐
Hemorragias																		☐
Doença	Metabólca							☐
Indicação	Parto	
operatório:
Recém-Nascido
Peso	Nascimento
Comprimento	
Nascimento
Exame	Físico	
nascimento
Reanimação	
respiratória
Patologia	neonatal
Membrana	hialina								☐
Sind.	Desc.	Respirat.				☐
ApresentaçãoIdade	Gestacional
Integras			☐
Rotas							☐
Parto
Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Nome ParentescoIdade EscolaridadeProfissão Emprego Renda Atividade	social
Atopia Obesidade HA DM DLP TBC Drogadição D.	Mental Outros
Mãe
Pai
Avós
Irmãos
Outros
Outros
Outros
Tempo	de	aleitamento	exclusivo:_____	meses Aleitamento	total:	_____	meses
Nº	vezes	/	24	horas:	______
Quando	houver	aleitamento	materno,	a	criança	fica	satisfeita	com	o	seio:	☐	sim,	☐	não
Como	se	sentiu	na	gestação	desta	criança	e	como	ficou	a	sua	vida	com	a	chegada	do	bebê?	
(transcrever	a	escuta)
Alimentação
Aleitamento	materno	(se	criança	menor	de	2	anos)								NSA	☐	
Como	está	sendo	o	aleitamento	materno	do	seu	filho?	(transcrever	a	escuta)
Tipo	de	aleitamento	atual:	1.	☐	Aleitamento	materno	exclusivo,	2.	☐	Aleitamento	materno	
predominante,	3.	☐	Aleitamento	misto,	4	☐	Aleitamento	complementado	SEM	outros	leite,									5.	
☐	Aleitamento	complementado	COM	outros	leites,	6	☐	Criança	desmamada,	7.	☐	Não	se	aplica	
(maiores	de	2	anos,	desmamados)
Antecedentes	familiares
Familiograma:	Idade,	nomes	e	tempo	de	vínculos	(3	gerações)
Antecedentes	sócio-econômico-culturais	(em	relação	ao	familiograma)
Renda	per	capita
Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Dificuldades	para	dar	o	seio	ou	com	a	aceitação	da	criança:	☐	sim,	☐	Não
Qual(is):
Se	for	o	caso,	o	motivo	do	desmame:	
Alimentos	suplementares:	
Outros	leites:	Início:_____	meses.	Qual	leite	dá	atualmente:	______________.
Volume	24h:	_______ml.	Diluição:	_________.	 Como	dá?	Copo	☐,	Colher	☐,	Mamadeira☐
Enriquece?	não	☐	sim	☐.	Com	o	que?_______________________________________________
Posição:	sentada	☐,	deitada	☐,	colo	☐;
Mama	à	noite:	não	☐,	sim	☐;	Nº	vezes/noite:____ Quem	dá:______________________
Sucos/Frutas:	Inicio____	meses.	Criança	gosta?		Sim	☐	Não	☐;Aceita	bem?	Sim	☐,	Não	☐
Refeição	de	sal:	Início_____	meses.	Nº	vezes/24h_____	Quem	faz:________,	Quem	dá:________
Criança	escolhe	o	alimento:	Sim	☐,	Não	☐.	Toca	o	alimento?	Sim	☐,	Não	☐
Aceita	bem:	Sim	☐,	Não	☐;	Prefere	alguem	para	dar?	Não	☐,	Sim	☐,	Quem:_______
Come	com	a	familia?	Sim	☐,	Não	☐.	É	tranquilo?	Sim	☐,	Não	☐;	
A	criança	prefere	refeição	de:	sal	☐,	leite	☐,	frutas	☐,	guloseimas☐
Comentários:
A	criança	gosta	de	comer?	Sim	☐,	Não	☐.	Enumerar	as	preferências:
Intolerâncias:	não	☐,	sim	☐.	A	que?:_____________________________________________
Subterfúgios:	não	☐,	sim	☐;	Quais?:
Suplementações Vit	D	dose:								Ui/dia;	 Ferro	dose:									mg/kg/d
Vitamina	D:	sim	☐,	não	☐.	Administração:	adequada	☐,	inadequada	☐,	NSA	☐.
Ferro:	sim	☐,	não	☐.	Administração	adequada	☐,	inadequada	☐,	NSA	☐
Cotidiano	infantil
Higiene	oral:	sim	☐,não	☐.Escovação	dentes:	sim	☐,não	☐	nsa	☐
Chupeta:	não	☐,	sim	☐,	Por	que?	______________________________
Quando?:
Mama	à	noite:	☐	Sim,	☐	Não
Outros	Alimentos
Por	que	dá	à	noite:
nº	ult.	24h:____;	nº	sal:____;	nº	láctea:___;	nº	suco/fruta:___;	nº	gulos.:___.	
Carnes/Ovos:_____	vezes;	Leite/derivados:___;	Verduras/Legumes:_____	
Frutas____	;	Fibras:_____;	Grãos:____,	Cereais,	pães,	tubérculos:____,	Doces	
e	guloseimas:_____.	Quais	guloseimas:______________________________
Criança	≥	6	meses,	
nº	de	refeições	
nas	ultimas	24h
Quem	dá?
Cuidador(es):	Quem,	idade,	parentesco,	tempo	com	a	criança	em	horas/	dia?
Toma	sol:	sim	☐,	não	☐.	Quantas	horas	por	dia	de	exposição	
solar	______	hs/dia
Hábitos,	higiene	e	
cuidados
Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Controle	esfincteres:	sim	☐,	não	☐,	nsa	☐
Dificuldades	com	comportamento:	não	☐,	sim	☐.	Quais?:
Sono Horários:														.Local:													.	Problemas/	dificuldade:
Brinca?	sim	☐,	não	☐.	Quantas	horas	por	dia?	
Com	quem?	 Preferências:
Ouvir/	ler	histórias Gosta?		Sim	☐,	Não	☐.	Quem	conta?	__________________
Frequencia:							vezes/semana;	Preferencias:
Gosta	de	ficar	com	outras	pessoas?	sim	☐,	não	☐.	
Com	quem?_________________.	Prefere	brincar	com	adultos	☐,	crianças	☐.	
Agressividade:não	☐,	sim	☐.	Como	se	manifesta?:
Frequenta?	não	☐,	sim	☐.	Qual?________________________________
Gosta	de	ir?	sim	☐,	não	☐,Por	que?______________________________
Idade	ingresso:_______.	Se	não	frequenta,	por	que?:
Se	é	escolar,	em	que	série	está:_________.	Alfabetizado:	sim	☐,	não	☐,	nsa	☐
Gosta	de	estudar?	sim	☐,não	☐.Estuda	em	casa?	sim	☐,não	☐,nsa	☐
Dificuldade	escolar?	não	☐,	sim	☐.	Qual?	
Dúvidas	e/ou	dificuldades:	não	☐,	sim	☐.	Quais?:___________________
Agressão:	não	☐,	sim	☐.	Quais?:
Vacinas	(assinalar	com	✓ as	vacinas	recebidas)
BCG-1☐ HBV	1☐ HBV	2☐ HBV	3☐ Sabin1☐ Sabin2☐ Sabin3☐ Sabin4☐ Sabin5☐
Penta1☐ Penta2☐ Penta3☐ Penta4☐ DTP15m☐ DTP	4-6a	☐ SRC1☐ SRC2☐
Varicela	☐ Pneu	1☐ Pneu2☐ Pneu3☐ Pneu4☐ Meng1☐Meng2☐Meng3☐ FA	☐
HAV1☐ HAV2☐ Flu1☐ Flu2☐ Rota1☐ Rota2☐ Rota3☐ Pneu23	☐
Outras	vacinas:
Efeitos	adversos: ☐sim,	☐não,	quais?:
Antecedentes	mórbidos:
Idade
Hábitos,	higiene	e	
cuidados
Brincar
Sociabilidade
Escola	/	Creche
Escolaridade
Limites
DNPM
O	desenvolvimento	está	bem?	sim	☐,	não	☐.	Descrever	o	DNPM	nos	
maiores	de	5	anos:
Doença	/	Patologia	/	Problema Medicações Pronto	atendimento Internação
Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Condições	ambientais
Como	é	a	casa	da	criança?
Favela:	sim	☐,	não	☐.	Cortiço:	não	☐,	sim	☐;	Nº	de	cômodos:_____,	
Nº	de	dormitórios:_____.	Nº	pessoas/dormitório:______.	Tipo:	alvenaria	☐,	madeira	☐
outros	☐.	Dormitório	criança:	janela:	sim	☐,	não	☐.	
Insolação:	sim	☐,	não	☐.	Umidade:	sim	☐,	não	☐.	
Agua Filtro:	sim	☐,	não☐,	outras	☐,	Quais?:____________
Limpeza	caixa	d'agua	no	ultimo	ano:	sim	☐,	não	☐
Esgoto Tratado	☐.	Sai	para	o	rio:	☐.	
Exame	físico
PC: Bregma:
FR FC T: PA:
Cabeça	e	pescoço: Olhos Nariz:
Boca: Dentes: Orelhas:
Tórax:
Coração Pulmão
Abdômen:
Membros:
Genito-urinário:
Desenvolvimento	puberal:
Sistema	nervoso:
Afetividade,	humor,	agressividade	da	criança	e	do	acompanhante	durante	a	consulta:
Outros	dados	relevantes:
Peso: Estatura
Semiologia	da	amamentação	(quando	for	o	caso):																																																																											
Criança	está	bem	próxima	ao	corpo	materno:	sim	☐,	não	☐.	Posição	barriga-barriga:	sim☐,	não☐.	
Cabeça	alinhada	com	o	tronco:	sim	☐,	não	☐.	Boca	bem	aberta:	sim	☐,	não	☐.	Abocanha	mamilo	e	
aréola:	sim☐,	não☐.	Mais	aréola	acima:	sim☐,	não☐.	Narinas	liberadas:	sim☐,	não☐.	Queixo	no	
seio:	sim☐,	não☐.	Lábio	inferior	evertido:	sim	☐,não☐.	Mamada	pausada	e	profunda	sim☐,	não☐.	
Troca	de	olhar	entre	bebê	e	mãe:	sim☐,	não☐.Você	acha	que	a	mãe	está	bem?	sim☐,	não☐,	
segura:	sim	☐,não	☐,	satisfeita:	sim☐,	não☐.	Diagnóstico	do	aleitamento	observado:	NSA	☐,	Não	
observado	☐,	Adequado	☐,	Inadequado	☐.
Semiologia	das	mamas:	normais	☐,	dolorosas	☐,	ingurgitadas	☐,	com	fissuras	☐,	
mastite	☐,	NSA	☐
Impressão	geral
Impressão	nutricional:
Pele	e	anexos:
Gânglios:
Unidade	de	Saúde	-	Departamento	de	Pediatria	-	Saúde	da	Criança
Caso	Novo	-	Ambulatório
Diagnósticos,	condutas,	tratamentos	e	encaminhamentos
1.	Nutricional:	☐Eutrofia,	☐	Distrofia.	Z	-	score___________________
Qual:	☐	Anemia,	☐Sobrepeso,	☐Obesidade,	☐	DPC,	☐	Outros
IMC:	
2.	Crescimento:	☐	Adequado,	☐	Inadequado.	Z	-	score:_______________
3.	Desenvolvimento	(DNPM):	☐	Adequado,	☐	Inadequado
Inadequação:
4.	Vacinação:	☐	Adequada,	☐	Atrasada
Inadequação:
6.	Ambiente	emocional:	☐	adequado,	☐	inadequado
Inadequação:
7.	Cotidiano	infantil:	☐	adequado,	☐	inadequado
Inadequação:
8.	Alimentação:	☐	adequada,	☐	inadequada
Inadequação:
9.	Condições	sócio.econômico-culturais:	☐	adequadas,	☐	inadequadas
Inadequação:
10.	Condições	ambientais:	☐	adequadas,	☐	inadequadas
Inadequação:
Doenças	atuais:
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Doenças	anteriores/	crônicas
17)
18)
19)
Retorno:	Tipo	de	consulta:	☐	Agendada,	☐FD,	☐	Reavaliação,	☐	Data	oportuna
Data	da	consulta:						/							/					às					:							horas,	na	sala														.
Responsáveis	pelas	informações	médicas:	☐	Assistente,	☐	Residente,	☐	Acadêmico
Residente/Acadêmico: Assistente:
Resultados	de	exames	e	de	encaminhamentos:
Programação:
Exames	solicitados:
5.	Familiograma	(comentários	sobre	presenças	e	ausências,	autoridades,	figuras	importantes	para	
a	criança,	e	cuidadores	diretos: