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do efeito desejado. Midazolam (5 mg/mL): preparar solução decimal a 1,5 mg/mL (3 mL de midazolam em 7 mL de AD) e administrar 2 mL até obtenção do nível de sedação desejado. Propofol (10 mg/mL): 20 a 50 mg EV (2 a 5 mL); repetir doses de 20 mg até obtenção do nível de sedação desejado. Após a CVE o paciente deve ser mantido sob oxigenioterapia até despertar. Caso haja demora na recuperação da sedação ou depressão respiratória, utilizar: Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 13 Naloxone (Narcan 0,4 mg em 1 mL; antagonista de opióides): 0,4 mg ou 1 ampola EV com incrementos de 0,1 a 0,2 mg (2,5 a 5 mL da solução decimal) a cada 2 a 3 minutos. Flumazenil (Lanexat 0,5 mg/5 mL; antagonista de benzodiazepínicos): 0,2 mg ou 4 mL da solução decimal EV a cada 1 minuto até o despertar ou até o máximo de 1 mg (02 ampolas). FIBRILAÇÃO ATRIAL E FLUTTER ATRIAL 1. FA com duração menor que 48 horas Pense em causas agudas tratáveis: IAM Hipóxia Embolia pulmonar Distúrbios eletrolíticos Toxicidade medicamentosa (particularmente digoxina ou quinidina) Tireotoxicose Com instabilidade hemodinâmica: use cardioversão elétrica FA <48h Instável CVE Estável Função cardíaca normal Controle da FC Metoprolol Verapamil Conversão do ritmo Propafenona Amiodarona Função cardíaca alterada Amiodarona ≥48h Anticoagulação Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 14 1.1. Paciente hemodinamicamente estável, função cardíaca normal Controle da frequência cardíaca: Metoprolol: 5 mg EV infundido em 2 a 5 minutos; pode ser repetido intervalos de 5 a 10 minutos (máximo 15 mg) Contra-indicações absolutas: hipotensão, broncoespasmo, bradicardia, bloqueio cardíaco Verapamil (Dilacoron 5 mg em ampolas de 2 mL): 5 a 10 mg (0,075 a 0,15 mg/kg) em infundido em 2 minutos; dose de repetição de 10 mg infundido em 30 minutos após a dose inicial caso a resposta não tenha sido satisfatória. Observar precauções e contraindicações detalhadas no tópico a seguir ―Taquicardia Supraventricular‖. Diltiazem (Balcor 25 e 50 mg, liofilizado): 0,25 mg/kg (15 a 20 mg) em 2 a 3 minutos; pode ser repetido após 15 minutos na dose de 0,35 mg/kg (20 a 25 mg) em 2 a 3 minutos. Conversão do ritmo Propafenona (Ritmonorm, comprimidos 300mg e ampolas com 70 mg em 20 mL). Considerar uso antes da amiodarona em pacientes com coração normal ou na presença de cardiopatia mínima. Em comparação a outros agentes, a propafenona apresenta maior eficácia para reversão de episódios agudos de FA e na prevenção de recorrências. Doses: 600 mg (02 comprimidos) VO ou 2 mg/kg EV em 10 a 20 minutos. Efeitos colaterais: hipotensão, flutter atrial com alta resposta ventricular. Contraindicações: esse agente não deve ser empregado em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e insuficiência coronariana devido aos riscos de efeitos pró-arrítimicos. Amiodarona (Ancoron ampolas de 150 mg) Ataque: 5 a 10 mg/kg (150 a 300 mg) EV em cerca de 20 minutos – 02 ampolas em 100 a 250 mL de SG 5% (evitar concentrações < 150 mg/250 mL devido ao risco de precipitação) Manutenção: 900 mg/dia – 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2 mg/mL) 360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto) 540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto) Dose máxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g Efeitos colaterais: vasodilatação, hipotensão, prolongamento do intervalo QT, inotropismo negativo. Contra-indicações: BAV, bradicardia severa, choque, hipotensão severa. 1.2. FA em paciente hemodinamicamente estável, disfunção cardíaca (FE< 40% ou ICC) Os consensos do American College of Cardiology, da American Heart Association e da European Society of Cardiology recomendam a amiodarona como agente de primeira-linha para fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca. Controle da frequência cardíaca Amiodarona: 5 a 10 mg/kg (150 a 300 mg a cada dose). Deslanosídeo (Cedilanide 0,2 mg): 0,4 a 0,8 mg. Conversão do ritmo Em pacientes com disfunção ventricular severa, a amiodarona é preferível aos outros agentes antiarrítmicos para arritmias atriais ou ventriculares. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 15 2. FA com duração maior ou igual a 48 horas ou de tempo indeterminado Eventos embólicos podem ocorrer nesta situação em 1 a 7% dos pacientes submetidos à CV elétrica sem anticoagulação profilática. Pacientes com FA de duração maior ou igual a 48 horas ou de tempo indeterminado devem iniciar anticoagulação imediatamente: Enoxaparina subcutânea 1 mg/kg a cada 12 horas, associada a varfarina 5 mg/dia por via oral , além de controlar a resposta ventricular. O momento da CV poderá ser após 3 semanas de anticoagulação plena com INR terapêutico (entre 2,0 e 3,0) ou após ser submetido ao ecocardiograma transesofágico sem evidência de trombos intracavitários. Nessas duas situações, após a CV, a anticoagulação deverá ser mantida por no mínimo 4 semanas. 3. FA em paciente com síndrome de Wolf-Parkinson-White: Amiodarona ou CVE Não usar adenosina, beta-bloqueador, bloqueador de canal de cálcio ou digoxina, pois estes fármacos atuam principalmente sobre o nó AV e podem favorecer a condução pela via acessória. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE REENTRADA Antigamente denominada taquicardia paroxística supraventricular. É um ritmo que se origina nos átrios ou no nó atrioventricular, resultando em resposta ventricular rápida. Algumas vezes as manobras vagais podem abortá-las. A adenosina é a segunda melhor escolha. Se a TSV de reentrada recidiva ou se a adenosina falha, e se a pressão arterial tolerar, o verapamil é a próxima escolha. Se a pressão arterial for muito baixa para tolerar o verapamil, então deve-se realizar a cardioversão elétrica. Manobras Vagais Aumentam o tônus parassimpático e lentificam a condução através do nó AV. Massagem do seio carotídeo: feita com muita cautela e monitorização de ECG; evitada em idosos e contra-indicada em pacientes com sopros carotídeos (optar por indução do vômito). Complicações: AVC, síncope, bradicardia, assistolia, agravamento de bloqueios AV e taquiarritmias paradoxais em quadros de intoxicação digitálica. Acesso EV, sulfato de atropina, lidocaína e monitoração eletrocardiográfica contínua devem estar disponíveis para uso imediato. Vire a cabeça do paciente para a esquerda e massageie o seio carotídeo direito, na bifurcação carotídea, próximo ao ângulo da mandíbula. A massagem deve ser firme, durante não mais que 5 a 10 segundos. Pode-se repetir a massagem várias vezes, após pausas breves, e então, pode ser massageado o seio carotídeo esquerdo. NUNCA FAÇA MASSAGEM BILATERAL SIMULTÂNEA! Adenosina (Adenocard; ampolas de 6 mg) Pode ser dada sem perigo numa TV equivocadamente confundida com TSV de reentrada. Permite a diferenciação de uma taquicardia de complexo largo de origem incerta: TSV de reentrada pausa de assistolia TV não ocorre assistolia A adenosina não aborta arritmias como a fibrilação atrial, flutter atrial ou taqucardias atriais ou ventriculares, uma vez que estas arritmias não se devem a mecanismo de reentrada envolvendo o nó AV ou nó sinusal. Contudo, o bloqueio AV transitório produzido pode esclarecer o ritmo subjacente. Kelson Nobre Veras
