INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

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INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Apesar da carência de dados, estima-se em 2-3 milhões anuais o número de intoxicações agudas no EUA, representando 5-10% dos atendimentos nos serviços de emergência 
- O suicídio corresponde à maioria dos casos que chegam ao PS, primordialmente pela via oral
- A OMS estima que aproximadamente 15-30% da população é intoxicada por ano
- A maior parte das intoxicações ocorrem por ingestão, porém podemos encontrar intoxicação por inalação ou absorção cutânea
- 5-7% dos atendimentos em crianças
- 0,1-0,4% das intoxicações culminam em óbito
- Percentual importante na faixa etária abaixo dos 10 anos (ingestão acidental), e faixa etária dos 11-20 e dos 21-30 anos por tentativa de autoextermínio
- Diversas causas de intoxicação 
· Água sanitária, anticoncepcional, benzodiazepínicos e etc...
ENTENDENDO AS SINDROMES CLÍNICAS
- Excesso de acetilcolina resulta numa síndrome colinérgica, que depende do tipo do receptor em questão estimulado, como nicotínico, muscarínico ou colinérgico em geral.
- Os organofosforados (irreversivelmente) e os carbamatos (reversivelmente) agem inibindo a enzima acetilcolinesterase, assim aumentando os níveis de acetilcolina na fenda sináptica.
· O “chumbinho” ou aldicarb é um inibidor da AChE da classe dos carbamatos.
· Intoxicação por organofosforados pode durar dias e chegar a meses.
· Intoxicação por carbamatos com melhora significativa após as primeiras 36-48h.
- O excesso de nicotina age aumentando o estímulo de ação dos receptores nicotínicos
- Síndrome colinérgica nicotínica – disfunção neuromuscular, taquicardia, hipertensão, fasciculações e paralisia.
· Quando age nos nicotínicos pós-ganglionares e das junções neuromusculares, a acetil colina gera midríase, taquicardia, fraqueza e fasciculações.
- Síndrome colinérgica muscarínica – aumento da diurese e evacuações, dor abdominal, vômitos, lacrimejamento, sudorese, hipersecreção brônquica, dispneia, tosse, miose e visão turva. 
· Síndrome úmida clássica/muscarínica se sobrepõe aos efeitos colinérgicos nicotínicos.
- Os medicamentos anticolinérgicos inibem competitivamente a acetilcolina aos receptores muscarínicos (SNC, coração, musculo liso, glândulas secretoras e corpo ciliar do olho)
· Manifestações proporcionais
DIAGNÓSTICO 
- Emprega os mesmos processos para o diagnóstico de qualquer condição clínica: história (anamnese), exame físico e exames laboratoriais (se necessário)
- Quando suspeitar?
· Início agudo
· Quadro clínico obscuro – não é possível correlacionar
· Disfunção de múltiplos órgãos
· Pacientes encontrados desacordados
· Situações de estresse ou mudança ambiental
· Convulsões, arritmias cardíacas, coma de etiologia desconhecida
- Envenenamento deve ser considerado sempre no diagnóstico diferencial 
- Morte suspeita?
· SVO – se não tiver de fazer a descrição e investigar sinais externos
· Se sinais externos – IML
Importância da história clínica
- História do paciente geralmente é confusa e pouco confiável 
- História breve e dirigida
- Intoxicação conhecida
· Estimar quantidade ingerida
· Intervalo entre ingestão e os primeiros cuidados
· Presença de sintomas (correlacionar com o agente)
· Medidas previamente tomadas
· Doenças prévias significativas (e medicações prévias)
- Substância desconhecida ou suspeita
· Local onde a vítima foi encontrada
· Presença de substâncias junto a ela
· Uso crônico de medicações por algum familiar
· Tipos de substâncias químicas na residência
Exame físico
- Importante
· Dados vitais
· Nível de consciência
· Diâmetro das pupilas 
· Odores
· Intoxicação alcóolica
· Intoxicação por organofosforados (cheiro de alho)
· Cor e integridade da pele e mucosas
- Muitas vezes os pacientes chegam desacordados e sem informações importantes que possamos levar a um diagnóstico
- O exame físico completo se torna um aliado fundamental
- Além de ser completo, devemos procurar alguns sinais e sintomas que juntos podem fechar o diagnóstico
- Olhos
· Miose – colinérgicos
· Narcóticos – opioides (iatrogenia)
· Organofosforados – agricultura
· Carbamatos
· Clonidina – agonista alfa-adrenérgico, maior interação a2
· Fenotiazidas
· Midríase – simpaticomiméticos, anticolinérgicos e síndrome de abstinência
· Atropínicos
· Cocaína – agitação, taquicardia ...
· Anfetaminas
· LSD
- Manifestações cardiocirculatórias
· Taquicardia – cocaína
· Bradicardia – digitálicos (uso aumenta a dose para 8/8h e chega com um BAV)
· Hipertensão – anfetaminas
· Hipotensão – imipramina
- Manifestações gastrointestinais
· Náuseas, Vômitos, Hálito característico, Diarreia, Sialorreia e Dor abdominal
- Manifestações respiratórias
· Alteração de
· Ritmo
· Frequência (Bradipneia no caso do opioide)
· Profundidade
- Manifestações neuropsiquiátricas
· Alucinações (percepção renal de objeto não existente)
· Delírio (interpretação da alucinação) – cocaína, anfetamina, pesticidas
· Agitação – cocaína e álcool
· Convulsões (estricnina)
- Manifestações dermatológicas
· Marcas de agulhas – narcóticos e anfetaminas
· Vesículas tensas – barbitúricos
· Bolhas nos pés – monóxido de carbono
· Pele seca e quente – atropínicos e botulismo
Abordagem geral das intoxicações agudas
- Em geral:
· Reconhecer uma intoxicação
· Identificação do tóxico
· Avaliar o risco da intoxicação 
· Avaliar a gravidade do paciente e estabilizá-lo clinicamente (inclui uso de antídotos)
· Diminuir a absorção do tóxico
· Aumentar a eliminação do tóxico
· Prevenir a reexposição – avaliação psiquiátrica
- Verificar a presença de distúrbios que representem risco iminente de morte
· Condições ventilatórias
· Manter vias aéreas pérvias
· Oferecer O2
· Suporte ventilatório
· Condições cardiocirculatórias 
· Estabilização hemodinâmica
· Condições neurológicas
· Paciente em convulsões – manter vias áreas pérvias, proteger o paciente contra lesões e administrar se necessário e possível, diazepínicos por via endovenosa
Estabelecimento a partir das síndromes
- Os pacientes devem ser classificados em grupos de síndromes tóxicas.
- Síndrome simpaticomimética
· Excesso de atividade simpaticomimética
· Manifestação – agitados, delirantes (ingestão de anfetaminas MDMA), hipertensão, taquicardia, taquipneia e hipertermia.
· Midríase e diaforese podem estar presentes
· Graves – arritmia e queda do DC c/ diminuição do tempo de enchimento diastólico pela taquicardia.
- Síndrome anticolinérgica 
· Midríase, rubor cutâneo, hipertermia, delírio, taquicardia, mucosas e pele seca e agitação psicomotora
· Agentes – atropina e derivados, anti-histamínicos, tricíclicos e beladonas.
· Devido ao bloqueio do tônus colinérgico normal ocorre ativação do sistema simpático.
- Síndrome colinérgica – estimulação parassimpática do sistema nervoso autônomo
· Miose, bradicardia, hipersecreção, vômitos, diarreia e tremores musculares.
· Muscarínicos – aumento da secreção glandular com diaforese, aumento do débito urinário, miose, broncorreia, êmese, diarreia, lacrimejamento, letargia e salivação.
· Nicotínicos – midríase, taquicardia, fraqueza, tremores, fasciculações, convulsões e sonolência.
· Broncorreia grave por evoluir para insuficiência respiratória.
· Agentes – organofosforados, carbamatos, nicotina, fisostigmina e cogumelos.
- Síndrome sedativo-hipnótica – depressão do SNC
· Sonolência, torpor, coma e miose
· Agentes – álcool etílico, barbitúricos e benzodiazepínicos.
- Reação extrapiramidal
· Crise oculogírica, distorção facial, espasmos musculares e parkinsonismo
· Agentes – Fenodiazídicos, haloperidol e metoclopramida
- Síndrome hepatorrenal tóxica
· Disfunção hepática, renal, sintomas gastrointestinais ou neurológicos
· Agentes – Paracetamol e cogumelos
- Síndrome narcótica
· Miose, depressão respiratória e neurológica
· Agentes – opio, elixir pregorico, morfina, meperidina, heroína, fentanil, difeoxilato e loperamida.
· Síndrome opioide – sedação, perda do tônus muscular e reflexos de proteção das vias aéreas (semelhante à sedativo-hipnótica).
· Miose pupilar (quase sempre)
· Diagnóstico confirmado com resposta ao naloxona, mas a ausência deresposta não exclui.
- Síndrome serotoninérgica – excessiva atividade serotoninérgica
· Precipitada pela adição de um novo agente serotoninérgico ou de uma substância que interfere no metabolismo de um agente prévio.
· Ocorre dentro de horas ou dias após a introdução do medicamento.
· Manifestações – estado mental alterado, hipertermia, agitação, hiperreflexia, clônus e diaforese.
· Agentes – ISRS, IMAO, antidepressivos cíclicos e antipsicóticos atípicos.
- Síndrome neuroléptica maligna 
· Hipertermia, alteração da consciência, rigidez muscular e distúrbios autonômicos
· Agentes – clorpromazina e haloperidol 
- Síndrome psicose tóxica 
· Distúrbios psíquicos, cardiovascular e neurológico
· Agentes – cocaína, LSD, maconha e alucinógenos
- Síndrome convulsiva
· Convulsões tônico-clônicas
· Agentes – Estricnina, organofosforados e isoniazida
TRATAMENTO 
Medidas iniciais 
- Diminuir a exposição do organismo ao tóxico – lavagem:
· Se ocular – SF 0,9% l litro no mínimo
· Se cutânea – remover roupas e acessórios, lavar com água morna por 30 minutos. Ênfese nos cabelos, retroauricular, axilas e genitais
· Se inalatória – retirar o paciente do local contaminado, O2 umidificado a 100%, socorrista deve usar máscaras.
- Estabilização – vias aéreas, prioridade para os componentes respiratório e cardiovascular.
Lavagem gástrica
- Indicada quanto o tempo de ingestão for <60 minutos
· No livro da USP fala em até 2 horas
- Método – passagem de uma SNG de grosso calibre 
- Administração por SNG de pequenos volumes de SF 0.9% 100 a 250 mL (máx 6 litros), sonda aberta, em plano inferior ao paciente. Aguarda-se então o retorno do conteúdo gástrico com possíveis resíduos tóxicos.
· Usa uma sonda naso ou orogástrica de 18 a 22 de tamanho para adultos e 10 a 14 em crianças
· Posiciona o paciente em decúbito lateral esquerdo, com cabeça elevada a 20º
· Em crianças usa 10ml/kg até um total de 4 litros ou quando vier um líquido límpido.
- Momento de parar? quando houver retorno apenas de soro (líquido límpido), ou quando fizer o volume total (6 litros em adulto)
- Contraindicações
· Queda do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das vias aéreas sem intubação prévia;
· Só passa a sonda depois de intubado, mas não se recomenda realizar IOT apenas para lavagem (livro da USP)
· Ingestão de substâncias corrosivas como ácidos ou base;
· Ingestão de hidrocarbonetos;
· Risco de hemorragia ou perfuração do TGI, incluindo cirurgias recentes ou doenças prévias;
· Sangramentos;
· Instabilidade hemodinâmica;
· Quando há presença de antídoto para o tóxico.
- Complicações – broncoaspiração, hipotermia, laringoespasmo, lesão mecânica do trato gastrointestinal.
Carvão ativado
- Adsorve (se liga) várias substâncias e previne sua absorção sistêmica
- Indicação – contaminação oral de substâncias em pacientes que se apresentem ao plantão em até 2h
- Dose única de 1g de carvão/kg (25-100g), diluído em água, SF 0,9% ou catárticos (manitol ou sorbitol para evitar constipação)
- Múltiplas doses de 0,5g de carvão/kg de 4/4h (administração seriada)
· Principais tóxicos – fenobarbital, ácido valproico, carbamazepina, teofilina, substâncias de liberação entérica ou de liberação prolongada.
· É feito nessas situações na tentativa de aumentar a adsorção da substância tóxica.
- Eficácia – varia de acordo com o tempo de realização do procedimento após a ingestão (após 2 horas – geralmente é ineficaz)
- Carvão ativado ou Lavagem gástrica? 
· A preferência é pelo carvão ativado (melhor), mas geralmente se faz as duas coisas.
- Contraindicação?
· Intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão;
· Ingestão de substâncias corrosivas;
· Risco de perfuração ou obstrução intestinal;
· Recém-nascidos;
· Gestantes;
· Rebaixamento do nível de consciência sem proteção de via aérea;
· Agitação psicomotora.
- Complicações – broncoaspiração; constipação ou obstrução intestinal; redução da eficácia de antídotos orais
Diurese forçada e alcalinização da urina
- Após a droga absorvidas na corrente sanguínea, é possível estimular a diurese para aumentar a eliminação.
- Hiper-hidratação
· SF 0,9% de 8/8h ou em 6/6h, aumentando-se até atingir um débito urinário de 100 a 400mL/h
· Principais usos – álcool, brometo, cálcio, flúor, lítio, potássio e isoniazida
- Alcalinização – alvo de um pH>7,5 (sérico) e pH urinário de 8.
· Como é feito? 
· Administra 1-2 mEq/kg Bicarbonato de sódio 8,4% em bolus
· Ou infusão contínua de 150mL (150mEq) em SG 5% 850mL.
· Monitorizar pH, K+ e bicarbonato de 2/2 horas até 4/4 horas, e corrigir eventuais distúrbios.
· Essa solução alcaliniza a urina, com concentração fisiológica de sódio (0,9%)
· Dose de 1.000 mL de 8/8h ou 6/6h, monitorizando o pH
· Principais usos – fenobarbital, salicilatos, clorpropramida, flúor, metrexato e sulfonamidas
Diálise
- Quando indicar a diálise?
· Intoxicação grave ou potencialmente grave.
· Dica: pacientes que pioram apesar de suporte intensivo
· Intoxicação grave + disfunção na metabolização do tóxico (insuficiência hepática e/ou renal)
· Alta concentração sérica do tóxico, com potencial fatal ou de causar lesões graves, apesar do paciente estável
· Alta taxa de retirada do tóxico com a diálise
- Hemodiálise x Hemoperfusão (é uma diálise contra um adsorvente, em que há filtros descartáveis que entram em contato direto com tais partículas)
Alta hospitalar 
- Tentativas de suicídio é preciso pesar o risco de alta e encaminhamento para psicologia e psiquiatria
· Se o paciente tiver ideação suicida não dá alta
O que não fazer?
- Induzir vômitos, água morna, salmoura (causa excesso de eletrólitos), detergentes (efeito irritante), estímulos mecânicos com espátula ou cabo de colher, administração rotineira de leite ou substâncias oleosas
- Cremes, gelatinas ou clara de ovos (como antiácidos)
- Suco de limão e vinagre
Antídotos para determinados tóxicos
- Fármacos x antídoto (o que foi dito em aula – tem que saber de tudo)
· Acetaminofeno – acetilcisteína
· Organofosforados – pralidoxima (preferência – ligações irreversíveis), se não tiver pralidoxima, usa a atropina.
· Se tiver os dois, usa os dois
· Carbamatos – pralidoxima e atropina
· Ferro – forma crônica (muitas transfusões
· Heparina
· Dicumarínicos – vitamina K
· Opoide – Naloxone (dilui em 20ml de água destilada)
· Aquele paciente que faz uso de opoide para controle da dor, não é contraindicação para suspender a medicação. Se estiver em cuidados paliativos, pode-se deixar o opioide
· Diazepínico – flumazenil (usado como teste diagnóstico)
AGROTÓXICOS
- Regiões agrícolas há um aumento do risco de depressão, taxas de suicídio e outros transtornos psiquiátricos associados à intoxicação por agrotóxicos
- Dados de 2010 a 2019 – mais de 14 mil tentativas de suicídio por agrotóxicos e mais de 1.5 mil mortes por agrotóxicos
- Recife foi o município com maior registro por intoxicações (2.171 intoxicações)
Paraquat
- Paraquat é um praguicida muito bom, porém muito mortal, é comercialmente conhecido por Gramoxone® (20%), tem um baixo preço, grande eficiência e ausência de efeito poluente para os solos.
· É um bipyridyl, envolvido no processo de formação de radicais superóxido, o que causa danos celulares direto.
- Intoxicação por ingestão, inalação ou contato dérmico, sendo mais frequente e a mais estudada a intoxicação oral
· Por ingestão oral, nota-se a presença de úlceras orais
- Intoxicação fulminante aguda – morte em alguns dias
· Conduta paliativa
- Forma menos severa – várias semanas e conduzindo a uma fibrose pulmonar letal
- Dose letal é baixa – 15-20 mL de solução a 20% ingerida
- Indução de stress oxidativo
· Radical livre instável – oxidação do NADPH – falência dos sistemas antioxidantes
- Edema pulmonar, fibrose pulmonar evolutiva em alguns dias a algumas semanas
· É realmente causa a morte, em poucos dias o paciente evolui para dependência de O2.
- Ansiedade, convulsões, ataxia e diminuição do estado de vigília
- Náuseas, vômitos, dores abdominais altas e diarreia
· Ingestões maciças determina lesões hepáticas graves
- Insuficiênciarenal aguda e síndrome de Fanconi
Medidas 
- Lavagem gástrica abundante (3-5L) se não se verificar a existência de lesões cáusticas graves do tubo digestivo, seguida de administração de carvão ativado (1g/kg), idealmente até 2h
- Hemoperfusão ou hemodiálise – particularmente se puder ser iniciada dentro de 4h após a ingestão (grau 2C – nível de evidência fraca)
- Dexametasona 8mg EV a cada 8horas, por várias semanas e acetilcisteína (300mg/kg por dia durante a hospitalização) (grau 2C – nível de evidência fraca)