RESSUCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

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RESSUCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
INTRODUÇÃO
- História de manobras de reanimação – época do império romano.
- Parada cardiorrespiratória – conceito:
· É a cessação súbita e inesperada da circulação, com inconsciência, respiração agônica ou apneia e ausência de pulso nas grandes artérias 
· Checar pulso até 10 segundos, o braquial em bebes e carotídeo ou femoral em crianças.
Ritmos em PCR
- PCR extra-hospitalar - ritmo chocável (TVSP e FV)
· Fora do hospital a principal causa é FV (geralmente infarto)
- PCR hospitalar – ritmo não-chocável (assistolia ventricular e AESP)
· Hospitalar a principal causa é assistolia. 
· A assistolia na maioria das vezes é secundária, por uma evolução tardia de FV/TV, ou via final de hipóxia prolongada, acidose ou necrose miocárdica.
Introdução 
- A RCP durante muito tempo foi caótica e desorganizada, o ACLS veio para padronizar o suporte durante a PCR.
- A AHA e ACC criaram o SBV e SAVC – universal, simplificado com cadeia de sobrevivência de PCR.
- Time de ressuscitação
· Sinais de alerta iniciais
· Resposta rápida
· Emergências médicas
- Cadeias de sobrevivência
- Suporte básico de vida (SBV) pode ser feito por qualquer profissional de saúde ou até por leigos treinado
· Ênfase em compressões torácicas;
· Abordagem pré-hospitalar 
· Desfibrilação com desfibrilador externo automático (DEA)
· C-A-B (Prioridade para a compressão)
· Em ambiente externo (via pública) é garantir a segurança do ambiente
- Suporte avançado de Vida Cardiovascular (SAVC) envolve procedimentos complexos (exige a participação do profissional de saúde/médico)
· Abordagem hospitalar
· Medicações, desfibrilação, via aérea definitiva e diagnóstico diferencial
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Sequência CABD
C 
- São 5º C – o 1º é Checar o ambiente e segurança
2. Checar responsividade; 
3. Chamar por ajuda; 
4. Checar respiração e pulso carotídeo (>=5 a =<10 seg); 
5. Compressões torácicas
- Responsividade e respiração – gasping e apneia
- Manda alguém ligar e solicitar um DEA/Desfibrilador. Se sozinho, faça você mesmo.
- Pelo menos 5 segundos, mas não mais de 10 segundos
- Compressões torácica (quando não intubado, são 30 vezes:2 ventilações), compressões 5 cm não mais de 6 cm, precisa retornar o tórax.
· Braços esticados, usar a base das mãos, e ombro sobre as mãos, usar o tronco com o peso do corpo.
· Frequência de 100-120/min
· Retorno total do tórax
· Trocar funções a cada 2 minutos
· Minimizar interrupções
· Profundidade 5-6 cm
· Crianças >1 ano – 5cm
· Crianças <1 ano – 4cm
· Relação compressão/ventilação 30:2 (não intubado).
· Superfície rígida – facilita a massagem, é colocada em baixo do paciente
A – Abrir via aérea
- Manobra de elevação do queixo
- Manobra de tração da mandíbula
B – Boa ventilação (2 ventilações de 1 seg)
- BVM – Bolsa válvula – máscara
- Duas ventilações de 1 segundo cada
- Elevar o tórax
- Evitar hiperventilação
- “Você para a compressão e faz a ventilação”
- Ventilação no SBV
· Só deve ser feita se houver socorrista capacitado a fazê-lo
· Não deve atrasar a compressão 
· Relação 30 compressões para 2 ventilações
· Abertura adequada das vias aéreas
· Em pacientes intubados, fazer uma ventilação a cada 6 segundos (em PCRIH)
· Não deve postergar compressão ou desfibrilação
D – Desfibrilação
- Apenas 1 choque assim que disponível, indicada em casos de FV ou TV sem pulso.
· Um choque dentro dos primeiros 3 a 5 minutos de PCR pode elevar para 40-75% o índice de reversão.
- Reiniciar compressões torácicas imediatamente. Manter 30:2
- SBV Desfibrilação
- Iniciada o mais precoce possível. Em locais sem suporte, iniciar o RCP enquanto o desfibrilador é providenciado
- Feito com desfibrilador – por médico
- Feito pelo DEA – basta ligar e seguir a orientação
Ressuscitação cardiopulmonar 
- A chance de reversão cai de 7-10% por minuto de desfibrilação postergada
· Em vigência de massagem cardíaca, diminui 3-4% por minuto.
- Massagem cardíaca prolonga o tempo da FV – evita a degeneração para assistolia
- Após o choque, reiniciar RCP – ciclo de compressões torácicas e ventilação (30:2) por 2 minutos.
- Se não houver DEA, deve-se monitorar o paciente pelas pás do desfibrilador 
· AESP – pular para ABCD secundária
· Assistolia – verificar se é assistolia mesmo (verificar cabos, ganho e mudar derivação), e se FV final, desfibrilar.
Conclusão do SBV
- Bom SBV leva a um bom SAVC
- SBV inclui as intervenções que podem ser realizadas por profissionais de saúde ou leigos treinados para:
· Reconhecimento das emergências comuns
· Vias aéreas;
· Respiração e oxigenação;
· Circulação adequada;
· Desfibrilação (DEA);
· Acesso rápido ao SAVC.
- O que o leigo reconhece como parada?
· Paciente não responsivo, sem respiração ou com respiração anormal (apenas com gasping)
- O que o profissional reconhece como parada?
· Devem checar pulso carotídeo, do mesmo lado do socorrista, por não mais de 10 segundos.
- Parou? Chame ajuda e solicite um DEA
- Iniciar as compressões o mais rápido possível
· Comprimir com frequência e profundidade adequadas:
· 100-120 compressões/min
· 2-2,4 polegadas (5-6 cm) de profundidade. Em crianças maiores de 1 ano (5cm) e menores de 1 ano (4cm).
· Retorno completo do tórax entre as compressões
Suporte Básico de vida para profissionais de saúde – algoritmo
- SBV (Desfibrilar se indicado)
· Ritmo chocável (Sim) -> RCP por 2 minutos
· Monitoração
· Acesso venoso periférico
· Ritmo não-chocável (Não) -> RCP por 2 minutos
· Monitoração
· Acesso venoso periférico
· Via aérea avançada
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA CARDIOVASCULAR
- SAVC envolve procedimentos complexos:
· Abordagem hospitalar
· Medicações, desfibrilação, via aérea definitiva e diagnóstico diferencial
- ABCD secundário – A (Via aérea avançada), B (Ventilação), C (Monitorização, acesso venoso e drogas), D (Desfibrilação e diagnóstico diferencial)
· Acesso venoso periférico e monitorização cardíaca;
· Via aérea definitiva só deve ser prioritária em caso de PCR por assistolia/AESP;
· Intubação durante as compressões, se possível;
· Demora maior que 30s para intubar -> 1 ciclo de RCP antes de nova tentativa.
A – Via aérea avançada
- Tubo orotraqueal
- Máscara laríngea – protege via aérea
- Comitubo (protege de broncoaspiração)
- Capnógrafo – é o padrão-ouro para avaliar a posição correta do tubo orotraqueal (medida da fração do CO2 exalado)
· Caso não disponível, na prática usa a ausculta, de estômago, bases e ápices pulmonares.
· <10mmHg numa RCP de 20 minutos é sinal de mal prognóstico
B – Ventilação
- Dispositivo bolsa-valva-máscara.
- Relação 30:2 se não houver via aérea definitiva.
- Com a via aérea avançada, 1 ventilação a cada 6s.
- PCR por ritmo chocável e duração maior que 6min, recomenda-se por uma VAD.
- Baixo teor de ETCO2 em pacientes intubados após 20 minutos de RCP – baixa probabilidade de ressuscitação
· Incapacidade obter um ETCO2 >10mmHg, se for abaixo de 10 mmHg é um sinal de mal prognóstico
· Essa ETCO2 é encontrada no Capnógrafo
· Sinal de boa RCP – Capnografia PETCO2 >10mmHg (ideal>20 mmHg);
· O aumento abrupto do PETCO2 para 35-40 mmHg é razoável que houve RCE.
C – Monitorização, acesso venoso e drogas
- Ponto crucial na RCP
- Com via aérea definitiva, perde a relação entre compressão e ventilação, devendo ser realizadas compressões ininterruptas por 2 minutos. Troca a cada 2 minutos.
- Frequência de 100-120/min
- As medicações são indicadas para PCR refratárias, podendo ser feita via EV ou IO.
· Pode-se usar a droga no tubo
- Adrenalina é a 1ª droga a ser usada
· 1mg (ampola com 1mg), usada em qualquer tipo de PCR
· Intervalo entre as doses de 3-5 minutos.
- A vasopressina foi reintroduzida no algoritmo apesar de não apresentar vantagem em relação à epinefrina (ACLS 2019).
- Amiodarona indicada em FV/TV sem pulso, aquele paciente que é refratário à adrenalina.
· 300mg, 150mg no intervalo de 3-5 minutos (intercalada no ciclo)
· Outra opção – Lidocaína
- Sulfato de magnésio se PCR por torsade des pointes ou por HipoMg
· 1-2g MgSO4 diluído em 10ml de SG 5% (2-4mL de MgSO4 50%)
- Gluconatode cálcio 10% se o paciente parou por uma hipercalemia
- As medicações são seguidas de 20mL de solução salina. Além disso, deve-se elevar o membro após as medicações por 10-20 segundos.
· As medicações e a solução salina devem ser preparadas em seringas separadas.
· Sempre administrar em bolus.
· É preciso preparar as medicações antes de necessitar delas, pois o tempo é crucial numa PCR.
D – Desfibrilação/diagnóstico diferencial
- Em FV/TV sem pulso – desfibrilação (ou seja, o ritmo é chocável.
- Choque a 120-200J (bifásico) ou 360J (monofásico)
· Desfibrilação pediátrica 2-4J/kg;
· Subsequentes 4J/Kg.
- Iniciar o mais precoce possível o diagnóstico diferencial 
- Muitas das patologias são graves e não tem tratamento específico
· O RCP eficaz é o único tratamento a ser feito
- Acesso venoso periférico e monitorização cardíaca
- Via área definitiva só deve ser prioritária em caso de PCR por assistolia/AESP
- Intubação durante as compressões se possível 
- Demora mais que 30s para intubar – 1 ciclo de RCP
Ritmos – Exemplos
Ritmo não chocável – Atividade elétrica sem pulso (AESP) e Assistolia
- Como identificar uma assistolia?
· Ausência de atividade elétrica
- Como identificar uma AESP?
· É uma atividade elétrica organizada (que não é uma taquicardia ventricular) é observada no monitor, mas o paciente não responde, não responde e não tem pulso.
Ritmo chocável – TV e FVSP
- Como identificar uma TV?
· Três ou mais complexos ventriculares prematuros sucessivamente em uma frequência maior que 100bat/minuto. O complexo QRS fica alargado
- Como identificar uma FV?
· Sinal elétrico de alta frequência, irregular e desorientado, sem evidência de ondas R ou T
PCR por ritmo chocável
PCR por ritmo não chocável 
Diagnostico diferencial
- Causas reversíveis
· 5H’s – Hipoxia, Hipovolemia, Hipercalemia/Hipocalemia, Hidrogênio (acidose) e Hipotermia.
· 5T’s – Tamponamento cardíaco, Tóxicos, Tensão no tórax, Trombose coronariana e Trombose pulmonar.
- Tratamento para causas de reversíveis de PCR
- Soco precordial – finalização de TV instável em paciente monitorizado.
NOVAS MUDANÇAS
- ECMO – Muito usado na época do COVID-19 para pacientes muito debilitados que precisavam de circulação extracorpórea
· Indicado para casos de parada prolongada
· P. ex. paciente com hipotermia
Importante saber
Parâmetros de boa compressão:
1. Capnografia PETCO2 >10mmHg (ideal>20 mmHg);
2. Pressão arterial diastólica (PAD) >20 mmHg (se <20 é razoável considerar melhorar qualidade da RCP).
São fatores que significam bom prognóstico no pós-PCR: 
1. Tempo curto de PCR;
2. Desfibrilação precoce em ritmos chocáveis;
3. RCP de alta qualidade;
4. Ausência de hipertermia;
5. Recuperação precoce no nível de consciência.
CUIDADOS PÓS-PCR
- Lembrar:
· Quem tem pulso, tem pressão;
· Quem tem pressão, tem pulmão;
· Quem tem pulmão, tem saturação.
- Hipotenso com pulmão limpo – hidratar
- Hipotenso com estertores – inotrópico
- Normotenso com pulmão limpo – suporte
- Normotenso com estertores – diuréticos/inotrópico
- Cuidados pós-PCR
· Suporte em UTI
· Evitar febre
· Vigilância
· Assistência ventilatória
· Manter SatO2 >= 94%
· Exames – laboratório, ECG, Radiografia de tórax e sondagem vesical
· CATE de urgência em PCR provável de origem isquêmica
· Controle direcionada de temperatura
· 32-36º por 24horas
· A Modulação Terapêutica da Temperatura é uma medida eficaz para oferecer melhora na recuperação neurológica (evita Encefalopatia Hipóxica) e deve ser considerada para comatosos.
· Metas hemodinâmicas
· Evitar PAS <90mmHg e PAM <65 mmHg
Manutenção
- Amiodarona – manutenção de 150mg/10min;
· 1mg/min em 6h e 0,5mg/min em 18h
· O Ataque de 150mg/10min só se não foi usada a amiodarona durante a RCP.
· Após a parada – fazer em bomba contínua 900mg em 24horas, onde 360mg em 6h e 540mg nas 18horas restantes.
· Não fazer se a causa de parada foi Torsades de Pointes
- Dopamina
- Dobutamina
- Epinefrina
- Norepinefrina
- Os betabloqueadores (VO ou IV) podem ser considerados em casos de pacientes hospitalizados pós-PCR por FV/TVSP.
· Reduz mortalidade 72 horas após e em 6 meses, porém pode levar a piora hemodinâmica e exacerbar sinais de IC e causar arritmias
· Fraca evidência de uso pós-PCR de rotina 
Cuidados pós-PCR na Pediatria
- Fornecer oxigenação e ventilação adequadas
- Fornecer suporte a perfusão tecidual e à função cardiovascular
- Corrigir desequilíbrios de ácido-base e eletrólitos
- Manter a concentração de glicose adequada
- Considerar o uso de hipotermia terapêutica após RCE
PCR DURANTE A GRAVIDEZ
- Prioridades – RCP de alta qualidade e o alívio da compressão aorta-cava. 
· O deslocamento manual do útero para a esquerda pode ser benéfico durante às compressões torácicas.
- A massagem não muda
- Não é mais recomendado o uso da inclinação lateral.
- Cesariana de emergência – deve ser considerada após 4 minutos do início da PCR materna ou dos esforços de ressuscitação (para PCR não presenciada) se não houve RCE materna
- Complexidade relacionada ao nível de treinamento da equipe, etiologia da PCR, idade gestacional e dos recursos do sistema de saúde local.
PROGNÓSTICO PÓS-PCR
- Prognóstico após PCR
· O período mínimo para reavaliar é de 72h, ou mais, se efeito residual da sedação
- A doação de órgãos é individualizada
- Quem tem prognóstico ruim?
· PETCO2 <10mmHg;
· Reflexos oculares ausentes;
· Descerebração ou ausência de resposta motora à dor (glasglow motor<2);
· Ausência de reflexo vestíbulo-coclear por mais de 24h (em pacientes não hipotérmicos);
· Redução ou ausência de potenciais evocadas do tronco cerebral após 24hrs;
· Padrão de sofrimento cortical difuso por mais de 24-72h do evento.
QUESTÕES ÉTICAS NA RCP
- Quando não iniciar ou interromper uma PCR?
· Tema polêmico e controverso;
· Medico decide a partir do tempo de parada, comorbidades ou prognóstico;
· Condição inapropriada para manobras pode ser causa de não início da RCP;
· Ordem expressão de não ressuscitar contraindica a RCP.
- Todos os critérios forma atendidos:
· PCR não presenciada pelo profissional do SME ou primeiro socorrista;
· Ausência de RCE após 3 ciclos completos de RCP e análises do DEA;
· Nenhum choque aplicado com o DEA (Assistolia ou AESP).
- Encerramento dos esforços de ressuscitação antes do transporte por ambulância, se todos os seguintes critérios forem atendidos:
· PCR não presenciada (por qualquer pessoa);
· RCP não administrada por nenhuma pessoa presente;
· Ausência de retorno da circulação espontânea após cuidados completos de SAV em campo;
· Nenhum choque aplicado.