Resumo Dermato

Prévia do material em texto

Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Dermatologia
Campo Grande 
2018
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Resumo de Dermatologia
Problema 1
Semiologia Dermatológica
A semiologia dermatológica tem sua máxima expressão na inspeção, isto é, ver e
reconhecer as alterações que ocorrem ao nível da pele e mucosas externas. 
Segue-se, em alguns casos, a palpação, método pelo qual se constata a
consistência do elemento eruptivo, se amolecida, endurecida ou pétrea, bem como
temperatura, mobilidade, extensão e profundidade de seus limites e se é doloroso ou não.
Lesões elementares ou eflorescências
Definem-se as lesões elementares como padrões de alteração no tegumento cujo
reconhecimento possibilita a construção de hipóteses diagnósticas. Em algumas
situações deve ser considerado não apenas o aspecto morfológico clínico, mas também o
processo patológico subjacente. As causas desencadeantes podem ser físicas, químicas,
biológicas, imunológicas, psíquicas, e mesmo desconhecidas que induzem à formação de
alterações na superfície do tegumento, constituindo a lesão elementar, o elemento
eruptivo ou a eflorescência. Os mecanismos indutores podem ser de natureza circulatória,
inflamatória, metabólica, degenerativa ou hiperplásica.
Robert William (1808) já compreendera a importância semiológica do elemento
eruptivo e procurou, consequentemente, metodizar o problema; agrupou as eflorescências
em oito itens: pápula, escama, exantema, bolha, pústula, vesícula, tubérculo e mácula.
Outras classificações e agrupamentos seguiram-se a essa sistematização. A classificação
de Schulmann serviu de base e, após tantas modificações, é possível apresentar a atual
(Quadro 5.1) como própria dos autores.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Lesões por Modificações da Cor | Manchas ou Máculas
Mancha ou mácula é toda e qualquer alteração da cor da pele, sem relevo,
independentemente de sua natureza, causa ou mecanismo. A cor da pele decorre
basicamente de sua riqueza em melanina. Entretanto, há outros fatores a considerar,
como:
➔ Maior ou menor número de vasos em determinada região, 
➔ Maior ou menor afluxo de sangue, 
➔ Conteúdo de hemoglobina, 
➔ Espessura da pele, 
➔ Riqueza de seu panículo adiposo, e
➔ Outros de menor importância que contribuem para as nuanças da cor da pele. 
A existência de tantas variáveis justifica afirmar que não existem peles de cor
absolutamente igual dentro de uma mesma raça.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Manchas Pigmentares
Estão relacionadas, primariamente, com a concentração de melanina. São três
tipos fundamentais: 
➔ Mancha acrômica: ausência de melanina;
➔ Mancha hipocrômica: diminuição de melanina;
➔ Mancha hipercrômica: excesso de melanina.
Outros pigmentos endógenos ou exógenos também modificam a cor da pele.
Dentre os pigmentos endógenos, figuram a bilirrubina na icterícia, e a alcaptona na
ocronose (cor escura). Entre os pigmentos exógenos, há os de natureza alimentar,
como o caroteno, que pode imprimir à pele uma tonalidade amarelada (xantocromia)
quando ingerido em excesso, sobretudo em diabéticos, que não metabolizam bem a
vitamina A. Exemplos de pigmento exógeno de natureza medicamentosa são a
clofazimina (cor escura), os antimaláricos (cor amarelada) e a amiodarona
(tonalidade azul-acinzentada). As tatuagens, em geral ricas pelo colorido, também
merecem referência, assim como o asfalto, em casos de acidente.
Endógenos:
➔ Bilirrubina – Icterícia;
➔ Alcaptona – Ocronose;
Exógenos:
➔ Caroteno (vitamina A) – Xantocromia (tom amarelado);
➔ Clofazimina – Cor escura;
➔ Antimaláricos – Com amarelada;
➔ Amiodarona – Tom azul-acinzentado; 
Púrpura
Ocorre nos casos de extravasamento sanguíneo, em geral dérmico e, menos
frequentemente, hipodérmico, levando a uma modificação da cor da pele, do vermelho ao
amarelado e castanho, nuança que depende da evolução decorrente do tempo do evento.
As hemácias infiltradas no interstício tecidual são fagocitadas e metabolizadas pelos
macrófagos, transformando a hemoglobina em hemossiderina. A lesão elementar é, pois,
a púrpura, que, como lesão, pode ser classificada em quatro tipos:
➔ Petéquia – lesão purpúrica puntiforme; em geral múltipla;
➔ Víbice – lesão purpúrica linear; sempre de natureza traumática;
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Equimose – lesão purpúrica em lençol e, portanto, de dimensões maiores que
as duas primeiras;
➔ Hematoma – muitas vezes pode ter a mesma expressão clínica da equimose; é
um termo empregado, sobretudo, nos casos de grandes coleções, quando
ocorre abaulamento local. É, em geral, de origem traumática, sendo foco
frequente de infecção, se não drenado. Quando profundo, o aspecto purpúrico
pode não ser visível.
Excepcionalmente as púrpuras podem ser palpáveis como em muitas
apresentações clínicas das vasculites leucocitocitoclásticas, assim como nas púrpuras
dermatopáticas.
Lesões por Alterações Vasculares
Estão relacionadas com alterações dos vasos sanguíneos e podem ser
subdivididas em dois grupos: o transitório e o permanente.
As lesões vasculares transitórias são de ordem funcional e, por isso, seu
aparecimento e duração variam de acordo com o elemento causal e a natureza do
processo; não apresentam relevo e são agrupadas nos dois tipos apresentados a seguir:
➔ Eritema (na pele) e enantema (nas mucosas) são caracterizados pela cor
avermelhada, mais ou menos intensa, em decorrência de afluxo maior de
sangue arterial consequente a hiperemia ativa (dilatação de arteríolas). O
eritema em áreas extensas recebe o nome de exantema, podendo ser
morbiliforme (sarampo, rubéola) ou escarlatiniforme (escarlatina).
➔ Cianose (na pele) e cianema (nas mucosas) são identificados pela coloração
azulada da pele que se manifesta quando a concentração de hemoglobina
reduzida no sangue está aumentada e com valores superiores a 5 g%, sendo
mais bem observada nas extremidades digitais, no leito ungueal, nas orelhas e
nas conjuntivas. É dita central quando a insaturação arterial está relacionada
com alterações de natureza cardiopulmonar; é dita periférica quando há
consumo aumentado em decorrência de perturbação de natureza circulatória, e
também pode ser decorrente de alterações na hemoglobina, como na
metemoglobinemia.
As lesões vasculares permanentes são de três tipos:
➔ Relacionadas com a proliferação vascular: caracterizam-se pelo aumento do
número de vasos; podem ser planas ou elevadas; dependendo do aspecto ou
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
da cor ganham sua especificação. Exemplos: angioma em vinho do Porto
(mancha), angioma rubi (pápula), hemangioma (tumoração);
➔ Relacionadas com a dilatação vascular: a telangiectasia é uma dilatação
permanente do calibre de pequenos vasos;
➔ Relacionadas com a constrição vascular funcional: o nevo anêmico é
caracterizado clinicamente por mancha hipocrômica que não se torna
eritematosa depois de ser friccionada; é consequência de reatividade vascular
alterada em decorrência da ação local das catecolaminas. Faz diagnóstico
diferencial com o nevo acrômico (ausência de melanina), que se torna
eritematoso à fricção.
Lesões elementares sólidas
São as alterações circunscritas decorrentes de acúmulo de células em determinado
local ou por espessamento cutâneo.
Por acúmulo de células
Pápula
Eflorescência de consistência aumentada, superficial, que mede,em geral, menos
de 5 mm. Provoca certa elevação e, ao involuir, não deixa cicatriz; à palpação, não tem
representação dérmica significativa, pois as alterações estão limitadas à derme papilar, ao
contrário do tubérculo. As pápulas podem ser:
➔ Epidérmicas – ocorrem pelo aumento de células de uma ou das várias
camadas da epiderme
➔ Dérmicas – consequentes ao aumento de células mesenquimais ao nível da
derme papilar
➔ Mistas – decorrem da concomitância das duas anteriores.
A placa é uma lesão elevada, em platô, que surge como consequência da
confluência de numerosas pápulas.
Tubérculo
Eflorescência de consistência endurecida, elevada, medindo, em geral, mais de 5
mm. Resulta da infiltração de células mesenquimais na derme e, consequentemente,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
deixando, muitas vezes, cicatriz ao sofrer involução (espontânea ou terapêutica). Na sua
descrição tem embutida a conotação de que será encontrado na patologia da doença um
processo de natureza granulomatosa. 
Nódulo
Eflorescência de consistência endurecida, de dimensões variáveis, por vezes
visível à simples inspeção, outras vezes reconhecida exclusivamente pela palpação,
decorrente do aumento do número de células na derme, em geral profunda e/ou ao nível
da hipoderme 
Cistos são nódulos de superfície lisa, de consistência não endurecida e, em geral,
circundados por cápsula de linhagem epitelial.
Goma é um tipo peculiar de nódulo por ter evolução dinâmica em quatro fases bem
definidas:
1) Endurecimento: corresponde à infiltração celular da hipoderme; é o nódulo
propriamente dito
2) Amolecimento: corresponde à necrose central
3) Esvaziamento: corresponde à fistulização, isto é, o processo necrótico invade
a epiderme, acabando por abrir-se para o exterior, através de úlceras ou
fístulas, pelas quais se elimina
4) Reparação: corresponde à fibrose que se forma para ocupar o vazio deixado
pelo material necrótico eliminado, constituindo-se, assim, uma cicatriz.
Nodosidade ou tumoração
São empregados como sinônimos e servem para descrever lesões maiores que 3
cm. Nodosidade é termo mais adequado, pois não necessariamente a lesão é de natureza
neoplásica, tumoral.
Vegetação
Eflorescência que cresce para o exterior em função da hipertrofia de algumas
papilas dérmicas (papilomatose); está claro que os cones interpapilares também se
apresentam hipertróficos. Existem dois tipos de lesões vegetantes:
➔ Verrucosa: é seca, pois a epiderme que a recobre está íntegra, inclusive com
grande aumento da camada córnea;
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Condilomatosa: é úmida, porque a epiderme apresenta-se com a camada
córnea normal ou diminuída, tornando possível, assim, que haja exosserose;
ocorre nas mucosas ou nas dobras;
Por Espessamento Cutâneo
Ceratose (ou queratose)
Trata-se de um espessamento superficial da epiderme decorrente da proliferação
exclusiva da camada córnea; suas dimensões são variáveis – ora alguns milímetros,
como nas ceratoses actínicas, ora extensas, como nas ceratodermias palmares e
plantares. A superfície das ceratoses costuma ser áspera e esbranquiçada. O corno
cutâneo é um caso particular de lesão ceratósica em que a altura é maior que a base.
Esclerose
É o endurecimento da pele consequente à proliferação de tecido colágeno que
dificulta o pregueamento.
Liquenificação
É uma lesão, em geral circunscrita, produzida por espessamento da pele, que
passa a evidenciar com maior nitidez todos os seus sulcos e saliências. É consequente ao
ato de coçar prolongado e frequente.
Infiltração
Corresponde a um espessamento circunscrito ou difuso da pele. Quando
decorrente do aumento do número de células, pode ser de natureza tumoral (neoplásica)
ou inflamatória infecciosa (p. ex., hanseníase e leishmaniose); algumas doenças ditas de
depósito caracterizam-se pelo acúmulo de substância na pele (mucina, amiloide, lipídios).
Lesões Elementares de Conteúdo Líquido
As lesões de conteúdo líquido podem ser decorrentes de acúmulo circunscrito ou
não circunscrito.
Lesões formadas pelo acúmulo circunscrito de líquido
Vesícula
Corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimensões (alguns
milímetros), com conteúdo seroso citrino fazendo uma pequena saliência cônica ao nível
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
da pele. Quando de localização intraepidérmica, pode ser formada por um dos dois
seguintes mecanismos: 
➔ Espongiose, isto é, edema intercelular na camada de Malpighi, como nos
eczemas; ou 
➔ Por edema e degeneração intracelular malpighiana (balonização), como nas
viroses.
Bolha (flictena)
Corresponde a um elemento líquido (seroso) de dimensões bem maiores
(centímetros) e costuma ser maior que a vesícula, fazendo saliência em abóbada. A bolha
pode ser intraepidérmica (acantólise), como nos pênfigos, quando é efêmera; ou
subepidérmica, como nos penfigoides (bolhas tensas e maiores).
Pústula
Corresponde a um elemento de conteúdo líquido purulento de dimensões variáveis.
As pústulas podem ser foliculares (foliculite) ou interfoliculares (impetigo). Em geral, o pus
é causado por bactérias, mas também pode ser absolutamente estéril (pustulose
subcórnea), sendo decorrente, sobretudo, do acúmulo de neutrófilos. Abscesso é a
coleção de pus na profundidade dos tecidos.
Lesões formadas por acúmulo não circunscrito de líquido
Urtica
Tem na urticária a sua melhor expressão. É de tamanho variável (alguns milímetros
a centímetros), fazendo saliência na pele, com coloração que varia do eritematoso ao
anêmico, decorrente, em maior grau, de exosserose e, em menor grau, de exocitose. A
fisiopatogenia dessa lesão é decorrente da liberação de histamina e das demais aminas
vasoativas que promovem vasodilatação e aumento da permeabilidade do endotélio
vascular, viabilizando, essencialmente, a saída de plasma. Quando a reação é muito
intensa, a exosserose comprime os vasos, provocando diminuição do eritema central. O
prurido tipicamente está presente. Quando a urticária é na derme profunda, hipoderme,
recebe o nome de angioedema. A seropápula ou ponfo é uma pápula encimada por uma
vesícula ou bolha. É a lesão característica do estrófulo, ou seja, é causada por picada de
inseto.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Edema (quando não mediado por aminas vasoativas)
Os edemas podem ser decorrentes de:
➔ Distúrbios onco-hidrostáticos: nesse tipo, a pele apresenta-se lisa,
normotérmica, indolor, deixando fóvea. Por exemplo: insuficiência cardíaca
congestiva, hipoproteinemias, insuficiência renal;
➔ Insuficiência na rede linfática (linfedema): nesse caso, o edema é duro, e,
portanto, não deixa fóvea. Quando crônico, a pele pode ter aspecto verrucoso
ou musgoso. Ocorre por ausência (doença de Milroy), por obstrução (filariose),
por compressão (tumores) ou por destruição (cirurgias oncológicas, erisipela de
repetição) dos vasos linfáticos;
➔ Inflamação: nesse caso, a pele apresenta-se com calor, rubor e dor. Pode
acompanhar inúmeros processos infecciosos.
Em geral, todos os elementos de conteúdo líquido, ao involuírem, não deixam
cicatriz, a não ser no caso de abscesso.
Lesões por solução de continuidade
Erosão
Trata-se de uma solução de continuidade do tegumento, por mecanismo patológico
superficial que compromete apenas a epiderme. Já a escoriação é a ruptura da
continuidade por mecanismo traumático (corte com objetos, arranhão etc.).
Exulceração
Corresponde a uma erosão mais profunda, acometendo a derme papilar.
Úlcera ou ulceração
É um processoda mesma natureza que o anterior, porém com maior profundidade,
pois pode atingir toda a derme, até mesmo a hipoderme, o músculo e o osso. 
Fissura ou rágade
É uma solução de continuidade linear e estreita.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Fístula cutânea
É uma solução de continuidade de trajeto linear, em geral sinuoso, que muitas
vezes se inicia a partir de estruturas profundas ou mesmo da hipoderme, através da qual
há eliminação de material necrótico e de outros elementos.
Lesões elementares caducas
Correspondem às lesões que tendem à eliminação espontânea. São de três tipos: 
➔ Escama, 
➔ Crosta e 
➔ Escara.
Escama
Corresponde a lamínulas epidérmicas, de dimensões variáveis, desprendendo-se
fácil e continuamente. Essas lamínulas podem ser pequeníssimas, recebendo então o
adjetivo de pitiriásicas, ou em grandes retalhos (escamas laminares).
O processo patológico que conduz à formação das escamas é um distúrbio de
ceratinização cujo epílogo é a permanência de núcleos achatados (paraceratose) ao nível
da camada córnea (lamínulas de citoqueratina, normalmente sem núcleo).
Crosta
Decorre do ressecamento de exsudato, seja seroso, purulento (crosta melicérica)
ou hemático (crosta hemática), facilmente destacável, dependendo do seu tempo de
evolução. 
Escara
Trata-se de uma lesão por necrose do tecido, de cor negra em seu estágio final.
Apresenta graus variáveis de espessura, chegando a planos profundos (osso).
Sequelas
São eflorescências indeléveis, ora primárias, ora secundárias a outra lesão. São de
dois tipos: 
➔ Atrofia e 
➔ Cicatriz.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Atrofia
Redução da espessura da pele em decorrência da diminuição do número ou do
tamanho das células, ao nível de qualquer camada da pele.
Cicatriz
É uma sequela, de dimensões as mais variadas, decorrente da proliferação de
tecido fibroso, e não deve ser confundida com reparação, pois nesta a pele volta a
apresentar suas características originais. As cicatrizes podem ser:
➔ Atróficas, 
➔ Hipertróficas ou 
➔ Queloidianas. 
A diferenciação entre cicatriz hipertrófica e queloide é que nesta a proliferação
fibroblástica ultrapassa os limites do trauma desencadeante e, portanto, atinge maior
dimensão, podendo chegar a grandes dimensões. Dentre as atróficas, figura a cribriforme,
que tipicamente ocorre no pioderma gangrenoso e se caracteriza por alternância de
depressões e elevações.
Atualmente, a escola dermatológica dominante é a americana, que não reconhece
o tubérculo como lesão elementar, portanto, apenas o nódulo é considerado. A escola
francesa entende que o tubérculo tem, por excelência, uma conotação histopatológica de
granuloma. Não são muitas as doenças que o têm como lesão primordial, mas são muito
importantes. São exemplos: hanseníase, sífilis terciária, tuberculose, leishmaniose,
sarcoidose, micoses profundas etc.
Aspectos Clínicos de Interesse Semiológico
A semiologia dermatológica implica a verificação de diferentes parâmetros: tipo de
erupção, tempo de evolução e época de surgimento; bem como distribuição, organização,
morfologia lesional, maneira de progressão e fenômenos envolvidos na fisiopatogenia da
lesão. As alterações dos anexos cutâneos tanto em estrutura quanto em seu
funcionamento também devem ser consideradas (morfofisiologia anexial).
Tipos de erupção, tempo de evolução e época de surgimento
O termo erupção, em sentido estrito, estaria relacionado com o aparecimento mais
ou menos abrupto de um número razoável de lesões disseminadas, ou em grandes áreas
do tegumento. Em sentido amplo, está associado a toda e qualquer aparição de um ou
mais elementos eruptivos (lesões elementares) independentemente da modalidade de
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
seu aparecimento. É possível, então, ter uma erupção de um único elemento eruptivo ou
de inúmeros elementos eruptivos.
Tipos de erupções
As erupções podem ser classificadas em:
➔ Monomorfas – constituídas por um único elemento eruptivo. Por exemplo: o
herpes simples é uma erupção monomórfica vesicular localizada;
➔ Polimorfas – constituídas por vários tipos de elementos eruptivos. Por
exemplo: o lúpus eritematoso sistêmico pode ser uma erupção polimórfica, pois
eritema, púrpura, bolha, atrofia, escara, úlcera etc. podem estar presentes ao
mesmo tempo.
Tempo de evolução
A evolução pode ser:
➔ Aguda, 
➔ Subaguda ou
➔ Crônica.
Época de surgimento
Há dermatoses cujo aparecimento se dá conforme a estação do ano: disidrose,
miliária e fotodermatoses no verão; eritema pérnio e prurido hiemalis no inverno. Outras
predominam em determinada faixa etária (congênita, senil).
Distribuição
Pode ser simétrica ou assimétrica, regional, folicular, segmentar, localizada,
universal (toda a pele está comprometida), generalizada (lesões extensas, porém
intercaladas por pele sã), em áreas expostas, confluentes ou seguindo as linhas de
Blaschko.
Organização
A organização pode ser:
➔ Linear, 
➔ Zosteriforme (linear, mas seguindo um dermátomo); 
➔ Herpetiforme (lesões de conteúdo líquido agrupadas); 
➔ Agminata (agrupadas); 
➔ Reticulada ou retiforme (em rede).
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Arranjo e aspecto lesional
Os arranjos lesionais são: 
➔ Anular (em anel) – granuloma anular, sarcoidose, lúpus vulgar; 
➔ Circinada (em círculo) – dermatofitose; 
➔ Policíclica (confluência de vários círculos) – urticária, dermatofitose, eritema
multiforme; 
➔ Numular (arredondada, formato de moeda) – eczema numular; 
➔ Serpiginosa (lembra o movimento da serpente) – larva migrans; 
➔ Em íris ou em alvo (lesão com centro eritematovioláceo, circundado por halo
mais claro e borda externa mais eritematosa) – eritema multiforme; 
➔ Gutata (em gotas) – psoríase; 
➔ Em placa (elevada e plana) – psoríase, neurodermite; 
➔ Puntiforme (em pontos); 
➔ Lenticular (lembra lentilhas); 
➔ Corimbiforme (lesão central maior com outras satélites, lembra explosão) –
verruga vulgar, sífilis; 
➔ Foliácea (descamação em folhas) – pênfigo foliáceo; 
➔ Discoide (em disco) – lúpus eritematoso; 
➔ Fungoide (lembra cogumelo) – fase tumoral da micose fungoide; 
➔ Miliar (lembra grânulos) – tuberculose; 
➔ Reniforme ou arciforme (lembra rim ou arco) – sífilis terciária, sarcoidose; 
➔ Girata (curva ou giros) – eritema gyratum repens; 
➔ Poligonal – líquen plano; 
➔ Umbilicada (deprimida no centro) – molusco contagioso; 
➔ Pedunculada (quando lembra um saco, é mole e tem base pequena) –
neurofibroma, molusco pêndulo; 
➔ Séssil (lesão não pedunculada, ou seja, firmemente fixada à pele) –
neurofibroma; Acuminada (pontiaguda) – condiloma acuminado; 
➔ Cribriforme (furado como peneira) – pioderma gangrenoso e atrofodermias
foliculares;
Poiquilodermia combina atrofia, telangiectasia e hipo-hiperpigmentação; ocorre na
dermatomiosite, no lúpus, na radiodermite crônica e em algumas raras genodermatoses.
Ainda com relação às lesões elementares, é preciso considerar:
➔ Seu relevo (arredondado, séssil verrucoso, pedunculado, plano, acuminado), 
➔ As características da superfície (rugosa, áspera, lisa), 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ A nitidez das bordas (bem ou mal demarcadas), se são regulares ou
irregulares (geográficas). 
➔ O tipo de exsudato (seroso, hemático, purulento) que também deve ser
analisado.
Figura 5.42 Diferentes arranjos das lesões.
Figura 5.43 Diferentes relevos nas lesões sólidas.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Forma de progressão das lesões
A progressão das lesões pode ser:
➔ Fagedênica (com destruição do tecido),➔ Terebrante (perfurante), centrífuga, 
➔ Serpiginosa (sinuosa, lembra o rastro da cobra).
Fenômenos
Fenômeno de Köebner ou fenômeno isomórfico
Trata-se da reprodução de lesões típicas de uma determinada doença no local e
com a morfologia do agente traumatizante. Ocorre, com certa frequência, em psoríase,
líquen plano, líquen nítido, vitiligo, pênfigo vulgar, vasculite leucocitoclástica, doença de
Kyrle, doença de Darier e sarcoma de Kaposi. A maioria dos compêndios inclui a verruga
vulgar, assim como outras viroses, como capaz de apresentá-lo, porém, na opinião dos
autores deste capítulo, trata-se apenas de uma inoculação direta do vírus em local
previamente traumatizado, o que a diferenciaria das demais doenças que apresentam
esse fenômeno.
Fenômeno isotópico ou isotópico de Wolf e resposta isotópica reversa ou
não resposta isotópica
O fenômeno de Wolf caracteriza-se pelo aparecimento de uma nova doença
dermatológica no local da ocorrência de doença cutânea prévia, já curada e com a qual
não guarda qualquer relação (Figura 5.47). Por exemplo: lesões das placas e pápulas
Figura 5.44 Superfície das lesões.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
urticariformes e pruriginosas da gravidez sobre estrias; sarcoidose sobre cicatriz. O
herpes-zóster é de longe a doença prévia mais frequente. Outras entidades já descritas
são: líquen plano, granuloma anular, metástase, infiltrações específicas de doenças
linfoproliferativas, pseudolinfoma, sarcoma de Kaposi, líquen escleroso, foliculite, entre
outras.
A resposta isotópica reversa ou não resposta isotópica corresponde ao contrário do
descrito anteriormente, ou seja, a ausência de lesão de uma nova doença exatamente
sobre o local de uma dermatose prévia, Exemplos: farmacodermia e herpes-zóster,
dermatose reumatoide neutrofílica e hanseníase, entre outras.
Fenômeno da patergia ou patergia
É o desenvolvimento de pústulas ou piora de lesões preexistentes secundárias a
mínimos traumas (biopsia por punch, testes cutâneos, uso de iodo, injeção de salina). O
teste de patergia consiste na formação de pústula em 24 a 48 h após injeção de 0,1 mL
de solução salina ou mesmo após algumas puncturas com agulha 20G ou menor. Ocorre
no pioderma gangrenoso, na síndrome de Behçet e na síndrome de Sweet.
Alterações dos anexos
Existe uma nomenclatura própria para as alterações anexiais a serem estudadas,
conforme demonstrado a seguir.
Em relação às glândulas sudoríparas
➔ Anidrose – Ausência de secreção sudorípara;
➔ Hipoidrose – Diminuição de secreção sudorípara;
➔ Hiperidrose – Aumento de secreção sudorípara. 
➔ Cromidrose – Suor colorido, devido a ingestão de fármacos; 
➔ Bromidrose – Odor desagradável acompanhando a secreção sudoral.
Em relação às glândulas sebáceas
➔ Asteatose, falta de secreção sebácea;
➔ Esteatorreia ou seborreia, secreção sebácea exagerada.
Em relação aos pelos
➔ Atricose – ausência de pelos em uma determinada área;
➔ Hipotricose – diminuição de pelos em uma determinada área;
➔ Hipertricose – aumento de pelos em uma determinada área;
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Canície é o embranquecimento generalizado dos pelos, enquanto poliose consiste
em ausência segmentar ou diminuição da melanina dos pelos (vitiligo, nevo, piebaldismo).
Tricorrexe corresponde à fratura dos pelos. 
O termo alopecia reserva-se à queda de cabelo por mecanismos variados; podem
ser encontradas alopecia traumática, alopecia em clareira (sífilis recente), alopecia areata,
alopecia ofiásica e alopecia universal. 
Madarose é o termo usado para a queda dos pelos superciliares e ciliares no seu
terço externo (hanseníase, sífilis, hipotireoidismo e alopecia areata).
Em relação às unhas
➔ Anoniquia, falta das unhas; 
➔ Paquioníquia, espessamento das unhas; 
➔ Coiloníquia, unha côncava; 
➔ Platoníquia, unha aplainada; 
➔ Onicogrifose, unha em forma de garra; 
➔ Hepaloníquia, duas ou mais lâminas; 
➔ Leuconíquia, embranquecimento da unha; 
➔ Onicomadese, descolamento da unha a partir da matriz; 
➔ Onicólise, descolamento da lâmina ungueal a partir da borda livre; 
➔ Onicorrexe, unhas excessivamente estriadas em sentido longitudinal; 
➔ Unha hipocrática, unha em baqueta de tambor; 
➔ Linhas de Beau, linhas ou sulcos transversais; 
➔ Distrofia mediana canaliforme, sulco mediano longitudinal; 
➔ Fragilitas unguium, unhas frágeis. 
Denomina-se onicofagia o ato de roer as unhas.
Abordagem ao Paciente
Primeiro contato com o paciente
É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contato,
pois o estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem
como inspirará ao paciente a confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou
indireta, influirá na evolução do caso. Acredita-se que a pele seja o órgão que, pela sua
fronteira com o exterior, melhor se presta aos estímulos psicogênicos, nos dois sentidos,
isto é, a lesão cutânea causando influxos psicogênicos ou o estado mental projetando na
pele a somatização de sua neurose. Se não é tão fácil demonstrar, cientificamente, essa
inter-relação dentro do conceito ortodoxo de causa e efeito, a prática diária demonstra o
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
agravamento ou a melhora da sintomatologia por interferência da esfera emocional do
indivíduo. A abordagem adequada de cada caso já implica benefício do doente. Uma
semiologia bem-feita pode resolver, com o diagnóstico e a terapêutica corretos, um
número razoável de casos, mas é insuficiente em outros. Foi catalogado, em
dermatologia, um número elevado de entidades mórbidas de causa desconhecida e
carentes de tratamento efetivo; isso, por si só, é expressivo e exige, pois, uma boa
relação médico-paciente.
A ortodoxia semiológica exigiria determinada sequência: dados da identificação,
histórias fisiopatológicas pregressas familial e pessoal, anamnese da doença atual,
exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados patológicos internos,
exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico
final, com a consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que
ocorre; a facilidade de acesso ao elemento eruptivo faz com que muitos doentes desejem
mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas, o que leva o
profissional a uma conduta realística não ortodoxa, de inverter a sequência técnica já
referida aqui. Especialidade essencialmente objetiva, com exigência instrumental mínima
para o diagnóstico, a dermatologia promove essa conduta com proveito de tempo, que
deve ser aplicado no desenvolvimento de uma boa relação médico-paciente. O
dermatologista deve, portanto, adaptar o seu exame às condições personalizadas de cada
caso no devido tempo. Assim, o exame objetivo pode preceder a anamnese; em outros
casos, o inverso é o que ocorre; outras vezes, parte da anamnese se faz
concomitantemente ao exame do doente; esta, em geral, é uma boa conduta. Posto isso,
os diversos itens de grande significado propedêutico passam a ser valorizados.
Não se recomenda a realização de procedimentos a não ser com indicação óbvia
na primeira consulta. Procedimentos estéticos devem ser evitados, pois do ponto de vista
legal, o médico pode, inclusive, ser acusado de indução à realização do mesmo.
Identificação do paciente
As exatidões gráfica e oral são importantes; desde o primeiro momento, o
dermatologista deve passar a dirigir-se ao doente pronunciando seu nome para iniciar o
contato com a valorização do paciente, o que o ajuda a sair de sua condição de
inferioridade.
Sexo
Há doenças com predileção por determinadosexo: febrícula, dores articulares,
lesões eritematosas fugazes acometendo mulheres sugerem, com grande probabilidade,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico; estrias atróficas, melasma, síndrome de
Plummer-Vinson são mais comuns no sexo feminino; dermatoses das pernas de origem
vascular, sarcoma de Kaposi, sicose, alopecia androgênica, rinofima, ictiose do varão e
outros incidem com maior frequência no homem.
Idade
Esse elemento é realmente importante. Exemplificando: a congenitalidade em
certas genodermatoses, formações névicas e sífilis congênita; candidíase, necrose da
hipoderme (adipoesclerema e adiponecrose) surgindo nas primeiras semanas de vida; o
eczema seborreico pode estar presente já ao nascimento ou surgir nos primeiros dias de
vida, enquanto o atópico não se inicia antes dos 3 primeiros meses. 
Na primeira infância (2 a 5 anos): estrófulo, certas ictioses, síndrome de
Rothmund-Thompson, epidermólise bolhosa, piodermites, síndrome de Wiskott-Aldrich. 
Na idade escolar: larva migrans, impetigo, tinea (ou tinha) do couro cabeludo,
granuloma anular, eczemátide. 
Na puberdade: acne, dermatofitose marginada, hidradenite, doenças de
transmissão sexual. 
No adulto: líquen, pruridermias, liquenificações, seborreia, pênfigos, micoses
superficiais, psoríase, eritrodermias. 
No idoso: carcinomas, linfomas, penfigoide bolhoso.
Raça
A frequência de epiteliomas e psoríase nos negros é baixíssima em contraposição
à apresentada nos brancos.
As fotodermatoses e o vitiligo são mais frequentes no branco.
O queloide e a sarcoidose são mais frequentes no negro.
Profissão
As dermatoses profissionais representam um vasto campo:
➔ O lavrador pode apresentar certas dermatozoonoses e micoses profundas; 
➔ O pedreiro, eczema ao cimento; elaiconiose, também chamada de acne
ocupacional, induzida por hidrocarburetos; 
➔ Trabalhadores expostos a certas substâncias químicas (fenol, hidroquinona)
podem apresentar hipopigmentação; 
➔ Profissionais da área médica podem ter hipersensibilidade ao látex.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Procedência
Sobretudo na zona intertropical, a procedência auxilia no esclarecimento do
diagnóstico, sabendo-se que o enfermo procede de uma região endêmica. Exemplos:
micose de Jorge Lobo (Amazônia), pênfigo foliáceo (zona rural de certos estados como
Goiás, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro); paracoccidioidomicose (exclusiva de
zona rural), pinta (Amazônia), bouba (Nordeste).
Comorbidades
Conhecer o paciente como um todo é fundamental na compreensão do
aparecimento de certas doenças e na limitação de proposição de alguns procedimentos
ou terapêuticas. Exemplos: associação da necrobiose lipoídica ao diabetes melito,
etilismo com uso de monossulfiram no tratamento da escabiose, procedimentos cirúrgicos
de maior porte em pacientes que fazem uso de antiagregantes plaquetários.
Tratamento prévio
Por vezes, o aspecto clínico da lesão deixa o médico em dúvida. Saber sobre os
tratamentos prévios e as respostas obtidas pode esclarecer o diagnóstico. Exemplo: o
diagnóstico diferencial entre tinea pedis e psoríase plantar. É importante também, na
anamnese, indagar sobre reações alérgicas prévias, sobretudo a medicamentos, para não
os prescrever em hipótese alguma, deixando em destaque na ficha clínica.
Sintomatologia subjetiva
O prurido é um elemento de grande valor quando bem pesquisado, pois há
dermatoses sem prurido algum (sífilis, hanseníase, sarcoidose, leishmaniose), enquanto
em outras há sempre prurido de intensidade variável (dermatofitose, prurigos, eczemas). 
O momento do aparecimento do prurido serve como indicador semiológico de
importância (noturno, na escabiose; coincidência com a ingestão de determinado
medicamento, nas farmacodermias; após exposição solar, como nas fotodermatites; após
o banho, na urticária colinérgica e nos linfomas; o uso de determinadas roupas, como no
eczema de contato às anilinas ou a substâncias sintéticas). 
Não se deve esquecer que há doentes neuróticos que se queixam de prurido,
mesmo quando se trata de uma erupção não pruriginosa. As perturbações da
sensibilidade devem ser investigadas (parestesias no diabetes e em doenças do
colágeno; hipo ou anestesia na hanseníase; dor nas úlceras de natureza vascular).
Outros sintomas subjetivos, como ardência, calor e frio, devem ser pesquisados. A
febre, raramente presente nas dermatoses, tem grande valor diagnóstico no lúpus
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
eritematoso sistêmico, na doença autoagressiva hansênica, na erisipela, nas doenças
exantemáticas, entre outras.
Acometimento extracutâneo
Todos os sinais que ocorrem em outros sistemas que não o cutâneo podem ter
correlação com a doença em apreço. Os itens de maior importância são destacados a
seguir.
➔ Adenopatia – Discreta, generalizada e assintomática na sífilis recente; mais
evidente, regional e/ou generalizada nos linfomas; aguda e regional na
erisipela; subaguda e inguinal no linfogranuloma venéreo; crônica e pétrea nas
metástases; aguda ou subaguda na paracoccidioidomicose; com fístula ou
ulceração no escrofuloderma.
➔ Amiotrofia e/ou dor muscular – Nas partes distais dos membros, na
hanseníase; nos músculos das cinturas pélvica e escapular, acompanhando-se
de dor, na dermatomiosite.
➔ Anemia – Úlcera falciforme, pelagra.
➔ Artropatia – Psoríase, sífilis, doenças do colágeno e doença autoagressiva
hansênica.
➔ Catarata – Eczema atópico, síndrome de Rothmund-Thomson e pênfigo
foliáceo.
➔ Distúrbios gastrintestinais – Pelagra, dermatite de Duhring, pioderma
gangrenoso, acrodermatite enteropática, eritema nodoso.
➔ Espessamento de nervo – Na hanseníase, vários nervos (cubital, auricular,
ciático-poplíteo externo) podem apresentar maior ou menor espessamento. É
importante que se faça a palpação por comparação ao nervo contralateral.
➔ Esplenomegalia e hepatomegalia – Paracoccidioidomicose, linfomas,
leishmaniose.
➔ Fenômeno de Raynaud – Colagenoses.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Linfangite – Partindo da lesão em direção ao interior do organismo, às vezes
apenas em cordão, outras vezes com nódulos ao nível do cordão, a linfangite é
sempre centrípeta, podendo ser ascendente (membro) ou mesmo descendente
(cabeça). Em caso de grande linfangite a partir de pequena lesão ulcerada,
deve-se considerar esporotricose; em caso de linfangite pequena a partir de
lesão ulcerada de maiores dimensões, deve-se pensar em leishmaniose (sinal
de Azulay).
➔ Sialorreia – Paracoccidioidomicose.
➔ Sistema nervoso central – Pode haver manifestações neurológicas em várias
genodermatoses, na sífilis terciária e na pelagra.
Semiologia Armada
Além da inspeção e palpação, que possibilitam a classificação precisa dos
elementos eruptivos, o dermatologista dispõe de uma série de técnicas clássicas de
grande valor semiológico que são apresentadas a seguir.
Biopsia
É de uso corrente em dermatologia, sendo necessária para a confirmação de
hipóteses diagnósticas. Nos tumores é indispensável para um diagnóstico patológico
conclusivo.
Curetagem metódica de Brocq
Com uma cureta, procura-se atritar a superfície de uma lesão eritematoescamosa,
de maneira lenta e pouco agressiva, objetivando o diagnóstico de psoríase. Nesse caso,
destacam-se, inicialmente e sem esforço, escamas micáceas esbranquiçadas, como o
espermacete – é o sinal da vela. Prosseguindo a curetagem, chega-se a um ponto em
que a cureta levantauma película, pondo a descoberto os ápices papilares (membrana de
Duncan); com novos golpes da cureta, fere-se o ápice das papilas e, assim, brota o
orvalho sanguíneo – sinal de Auspitz. Este ocorre por ser a psoríase uma doença com
papilomatose e vasos dilatados em seu topo. Essa curetagem é feita sem que o paciente
acuse dor.
A curetagem (apenas um ou dois golpes de cureta) pode também evidenciar
descamação fina, farinácea, e que ocorre na pitiríase versicolor. Essa manobra também
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
pode ser feita com a unha (sinal da unha) ou por meio do estiramento da pele (sinal de
Zireli ou do estiramento).
Luz de Wood
A emissão da radiação ultravioleta de onda longa da lâmpada de Wood é gerada
por um arco de mercúrio de alta pressão através de um filtro feito de silicato de bário, com
9% de óxido de níquel, denominado filtro de Wood.
Esse filtro é opaco a todas as luzes, exceto para as que se situam na banda entre
320 e 400 nm, com o pico em 365 nm. A fluorescência do tecido ocorre quando o menor
comprimento de onda, nesse caso entre 340 e 400 nm, inicialmente emitido pela luz de
Wood (LW), é absorvido e apenas as radiações de comprimento de onda mais longas,
geralmente no espectro da luz visível, são emitidas. Esse exame deve ser feito em
ambiente escuro.
É útil no diagnóstico presuntivo de vários microrganismos e na detecção de
porfirinas. No couro cabeludo, torna possível o diagnóstico de dermatofitose;
identificando-se por fluorescência verde os cabelos infectados pelo Microsporum canis ou
M. audouini e por verde-palha, os infectados pelo Trichophyton schoenleinii. O método
serve ainda para o diagnóstico da pitiríase versicolor – a Malassezia furfur apresenta
fluorescência róseo-dourada e o eritrasma, vermelho-coral (Figura 5.48). A infecção por
Pseudomonas pyocyanea produz uma fluorescência verde-amarelada em função da
piocianina produzida pela bactéria.
A LW serve, ainda, para detectar porfirina (róseo-avermelhada ou amarelo-
avermelhada) nas fezes, na urina, no líquido de bolha, nos dentes (porfiria eritropoética) e
no sangue (protoporfirina). O carcinoma espinocelular apresenta fluorescência vermelho-
brilhante (aspecto em brasa), provavelmente, em função das proto e coproporfirinas, o
que não ocorre no carcinoma basocelular. Tal aspecto serve para orientar o local de
escolha da biópsia.
Capilaroscopia periungueal
Técnica de exploração não invasiva da microcirculação cutânea digital. Sua
metodologia é semelhante à descrita para a dermatoscopia. As anomalias da morfologia
da densidade capilar e das vênulas pós-capilares visualizadas nas pregas periungueais,
bem como os extravasamentos de sangue desses vasos, são consideradas
características de determinadas doenças cutâneas ou sistêmicas, como as
acrossíndromes vasculares e as colagenoses, principalmente a esclerodermia.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Diascopia, vitropressão e digitopressão
Consiste na pressão de uma lesão por meio de uma lâmina de vidro e, até mesmo,
pelo dígito; torna possível distinguir um eritema (a lesão desaparece) de uma púrpura (a
cor permanece); em certos casos, há diminuição da intensidade da cor – trata-se de lesão
mista, eritematopurpúrica, o que não é infrequente. A vitropressão é usada, ainda, em
lesões tuberosas – pequenos pontos com aspecto de geleia de maçã, observados em
casos de lúpus vulgar ou outras estruturas tuberculoides. Também serve para distinguir
uma lesão hipocrômica de um nevo anêmico, que desaparece pela vitropressão.
Pesquisa do sinal de Darier
Pelo simples atrito de uma pápula ou mácula (em caso de mastocitose), ocorre a
formação de uma lesão ponfosa, decorrente da liberação de histamina e demais aminas
vasoativas pela degranulação dos mastócitos com o atrito – é o sinal de Darier,
patognomônico da mastocitose.
Pelo atrito linear com um objeto rombo, ou mesmo com a unha, provoca-se uma
lesão ponfosa linear eritematosa, com ou sem prurido – o dermografismo. Existe, ainda, o
chamado dermografismo branco, cuja resposta é anemiada e sem urticação; decorre de
uma constrição arteriolar e é observado na dermatite atópica.
Pesquisa do sinal de Nikolsky
Pela pressão com um dedo ou mesmo com um objeto rombo, em pele perilesional,
pode-se provocar descolamento parcial ou total da epiderme – o sinal de Nikolsky. É
classicamente encontrado nos pênfigos, porém pode ocorrer também em outras buloses,
assim como na necrólise epidérmica tóxica. É de grande valor semiológico, pois torna
possível, até certo ponto, pressupor o nível da lesão. Quando o descolamento é
intraepidérmico, como no caso de pênfigo resultante de acantólise, o soalho fica
discretamente seroso e de tonalidade róseo-amarelada. Quando a clivagem ocorre ao
nível da junção dermoepidérmica (penfigoide bolhoso, herpes gestationis etc.), toda a
epiderme descola-se, deixando o soalho hemorrágico e de tonalidade róseo-avermelhada.
Por outro lado, quanto mais superficial for o processo acantolítico (pênfigo foliáceo), mais
facilmente será obtido o sinal de Nikolsky. Uma variante desse sinal é o sinal de Asboe-
Hansen, que consiste na aplicação vertical de pressão sobre a bolha, que é positivo se
ela aumentar perifericamente.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Pesquisa da sensibilidade superficial
É de grande valor no diagnóstico da hanseníase, quando ocorre alteração da
sensibilidade. A ordem de instalação da hipo ou anestesia é a seguinte: térmica, dolorosa
e tátil. A térmica é obtida pela comparação com tubo de água fria e água quente (em torno
de 45°, pois acima desse limite passa a ser dolorosa); pode-se fazê-la, ainda, com um
algodão embebido com água e outro com éter. A dolorosa se faz comparativamente com a
ponta de um lápis e a ponta de uma agulha. A tátil, fazendo-se passar levemente o
algodão sobre a pele. Para evitar erros de interpretação bilateral (médico e paciente),
convém realizar as provas repetidamente na área comprometida e em área contralateral
sã.
Provas farmacológicas
Em determinados casos, são utilizadas como valiosos testes semiológicos.
Prova da histamina
É feita colocando-se uma gota de solução de cloridrato de histamina a 1:1.000;
com uma agulha fina, atravessa-se essa gota e punciona-se a pele discreta e
superficialmente, evitando-se o sangramento. Normalmente, ocorre a tríplice resposta de
Lewis: 
1) Eritema inicial no local da picada, no máximo com 10 mm, 20 a 40 s após a
picada; decorrente da ação direta do trauma;
2) Eritema pseudopódico com 30 a 50 mm, surgindo no espaço de 30 a 60 s;
decorrente da vasodilatação arteriolar por ato reflexo axônico;
3) Seropápula, 2 a 3 min após a picada; resultante da ação direta da histamina
sobre a parede capilar, dilatando-a e viabilizando a exosserose.
É muito útil no diagnóstico de manchas hipocrômicas hansênicas iniciais, pois
nelas falta o eritema pseudopódico. Nesse caso, a resposta é dita incompleta, e não
negativa. Na ausência de histamina, essa prova pode ser provocada apenas por uma ou
mais picadas; nesse caso, o trauma leva à liberação da histamina, e o resultado é
praticamente o mesmo. A prova da histamina pode processar-se quer no interior de uma
mancha, quer na pele sadia perilesional; nesse caso, o halo eritematoso pseudopódico
ocorre na pele normal contígua, porém é decapitado nos limites da lesão.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
É provocada pela injeção intradérmica de 0,1 mL de solução de cloridrato de
pilocarpina a 1%; normalmente, ocorre, em 2 min, desencadeando sudoresena área da
picada. Para a evidenciação da sudorese, utiliza-se um artifício de grande valor: pincela-
se a área, antes da picada, com tintura de iodo; deixa-se secar, injeta-se a pilocarpina e,
em seguida, polvilha-se com amido; se houver resposta fisiológica, o suor molha o amido
que, em presença de iodo, passa pela reação do amido, gerando um pontilhado de
coloração azulada. Nas lesões hansênicas, a prova é negativa por comprometimento da
inervação glandular écrina. Essa prova tem grande valor, sobretudo em melanodérmicos,
nos quais há dificuldades de observação da tríplice resposta de Lewis à histamina. Ambas
as provas devem ser feitas em áreas sadia e doente, preferentemente simétricas; ambas
são, ainda, de grande utilidade no diagnóstico diferencial entre o quadro neurológico da
hanseníase e o de outras afecções neurológicas centrais e periféricas, pois nestas a
resposta é normal.
Prova da metacolina
Consiste na injeção intradérmica de 0,1 mL de solução de acetil-betametilcolina a
1:5.000. Na urticária colinérgica e em outras doenças nas quais haja um componente
colinérgico, ocorre eritema imediato, com diâmetro superior a 20 mm.
Prova do ácido nicotínico
Aplica-se ácido nicotínico, em creme ou solução, sobre a pele. Normalmente,
ocorre eritema; na dermatite atópica, a pele não se torna eritematosa ou fica
esbranquiçada (dermografismo branco químico).
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Prova da acetilcolina
Consiste na injeção intradérmica de acetilcolina. A resposta normal é
ponfoeritematosa; na dermatite atópica, desenvolve-se, de 3 a 30 min, uma zona
anemiada persistente (persiste até 1 h).
Temperatura das lesões
Pela palpação leve, com o dorso dos dedos, verifica-se a temperatura da lesão. Em
certos estados flogísticos, como erisipela, eritema nodoso, abscessos, a lesão encontra-
se mais quente em comparação com a área simétrica, ao passo que o contrário ocorre em
estados com hiperemia passiva, como na acrocianose.
Prova do papel de cigarro
A aposição do papel de cigarro a uma superfície discretamente exsudante pode
demonstrar um pontilhado na mesma, o que traduz a existência dos “poços eczemáticos
de Divergie”. Tem valor semiológico no diagnóstico do eczema.
Prova do laço (teste de Rumpel-Leede)
Consiste em provocar petéquias na face flexora do antebraço, após o
represamento da circulação por um garrote ou, melhor ainda, pelo manguito do aparelho
de pressão (mediana entre a sistólica e a diastólica), durante 5 min. Em um círculo de 2,5
mm de diâmetro, ocorrem, normalmente, menos de 10 petéquias; quando há nítida
fragilidade capilar, o número de petéquias é superior a 20.
Diagnóstico regional
Além dos vários aspectos já descritos, a regionalidade lesional ajuda muito no
raciocínio diagnóstico. Determinadas dermatoses incidem mais ou quase exclusivamente
em determinadas regiões. Na listagem proposta, procurou-se seguir a frequência, de
maior para menor, dentro de certa relatividade.
➔ Couro cabeludo – Dermatite seborreica, psoríase, pediculose de cabeça,
ceratose seborreica, foliculite queloidiforme da nuca, cistos, tumores dos
anexos, esclerodermia linear, alopecias, tinea e lúpus eritematoso discoide.
➔ Conduto auditivo externo – Dermatite seborreica, psoríase, lúpus eritematoso
discoide, condrodermatite e furúnculo.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Face – Acne rosácea, dermatite seborreica, dermatite atópica, ceratose
actínica, lúpus eritematoso, melasma, herpes simples e zóster, impetigo, nevos
de vários tipos, xeroderma pigmentar, hanseníase, carcinoma basocelular,
cistos, verruga plana, pênfigo foliáceo, fotodermatoses, vitiligo, tricoepitelioma,
siringoma, doença de Pringle e leishmaniose.
➔ Pálpebra – Eczemas, dermatomiosite, xantelasma, carcinoma basocelular,
siringoma e alopecias.
➔ Lábios – Queilites de várias naturezas, herpes simples, candidíase,
leucoplasia, carcinoma espinocelular, edema angioneurótico, cisto mucoso,
lúpus eritematoso discoide, paracoccidioidomicose, síndrome de Peutz-Jeghers,
doença de Fordyce e cancro sifilítico.
➔ Boca – Língua geográfica, glossite mediana romboidal, aftas, angiomas,
candidíase, paracoccidioidomicose, leishmaniose, pelagra, difteria, placas
mucosas (sífilis), língua escrotal, leucoplasia, epúlide, pênfigo vulgar, estomatite
traumática, macroglossia, rânula, gengivite hipertrófica, língua negra pilosa,
eritema fixo por fármaco, eczema de contato, amigdalite, síndrome de Behçet.
➔ Tronco – Pitiríase versicolor, psoríase, dermatite seborreica, acne, ceratose
seborreica, herpes-zóster e simples; nevos, epiteliomas, melanomas,
esclerodermia, pediculoses, eczema de contato, vitiligo, lúpus eritematoso
discoide, líquen, parapsoríase, candidíase, urticária, urticária pigmentosa,
doença de Darier, neurofibromatose, linfomas e doença de Paget.
➔ Axilas – Dermatite seborreica, candidíase, psoríase invertida, eczema de
contato, eritrasma, hidrosadenite, pseudoxantoma elástico, tricomicose e
vitiligo.
➔ Genitália e circunvizinhanças – Pruridermias, candidíase, dermatofitose,
herpes simples, eczema de contato, balanites e vulvites de várias naturezas;
escabiose, pediculose, sífilis recente, epitelioma espinocelular, angioceratoma,
linfogranuloma inguinal, granuloma venéreo e eritroplasia de Queyrat.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Mãos e braços – Eczema de contato, verruga, nevo, ceratoses senil e
seborreica, líquen, disidrose, púrpura senil, fotodermatose, porfiria,
ceratodermia palmar, granuloma anular, epitelioma espinocelular, melanoma,
esporotricose, leishmaniose, erisipeloide e granuloma piogênico.
➔ Pernas – Angiodermatites pigmentar e purpúrica; úlceras vasculares, úlcera
tropical, psoríase, ictiose, púrpura, dermatofibroma, foliculite, esporotricose,
leishmaniose, amiloidose, eritema nodoso, necrobiose lipoídica, poliarterite
nodosa, vasculite, carcinoma espinocelular, melanoma e mixedema pré-tibial.
➔ Pés – Dermatofitose, candidíase, tilose, ceratodermia, disidrose, eczema de
contato, psoríase, verruga, larva migrans, sarcoma de Kaposi, epidermólise
bolhosa e granuloma anular.
➔ Unhas – Onixites e perionixites; onicomicose, unha azul, síndrome da unha
amarela, psoríase, melanoma, tumor glômico e fibroma subungueal.
➔ Erupções generalizadas – Psoríase, pitiríase rósea, eritema polimorfo,
eczemas, sífilis secundária, líquen, parapsoríase, micose fungoide,
hemossiderose, hemocromatose, dermatite esfoliativa e doenças
exantemáticas.
Sinopse do diagnóstico dermatológico
Todos os parâmetros já descritos, quando reunidos com lógica, promovem um
diagnóstico muito acurado em bases clínicas. Em alguns casos, como nas dermatoses de
etiologia desconhecida e que não apresentam característica laboratorial importante, o
diagnóstico fica restrito exatamente a essas bases clínicas (p. ex., rosácea, liquenificação,
dermatite seborreica). Nos casos em que a etiologia é conhecida ou há alguma outra
prova laboratorial peculiar, o diagnóstico clínico deve ser completado pela busca da
etiologia, como: pesquisa de cocos (piodermites), M. leprae (hanseníase), Leishmania
(leishmaniose) ou por exames de real valor diagnóstico como: sorologia na sífilis e nas
colagenoses, imunofluorescência nas buloses, histopatologia nos processos hiperplásicos
benignos ou malignos, buloses, líquen, pseudoxantoma elástico e vasculites.
O reconhecimento adequado das lesões cutâneas pode revelar numerosas
manifestações de doenças sistêmicas.Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Correlação morfológica
A seguir são listados alguns exemplos de dermatoses cujo diagnóstico é facilitado
pelo reconhecimento clínico das lesões elementares. O ponto de partida é o
reconhecimento do elemento eruptivo.
Quando o elemento eruptivo é uma mancha
Hipocrômica ou acrômica
Congênita
➔ Localizada – nevo anêmico ou acrômico
➔ Total ou parcial – albinismo
➔ Com comprometimento ocular e propensão a infecções – síndrome de Chédiak-
Higashi
➔ Com hipoacusia, alopecia e uveíte – síndrome de Vogt-Koyanagi.
Adquirida
➔ Localizada ou generalizada, porém com predileção por face, genitália, mãos e
pés – vitiligo
➔ Com alterações da sensibilidade superficial – hanseníase
➔ Lenticulares e em torno do pescoço (colar de vênus) – sífilis recente
➔ Em torno de nevos – nevo Sutton ou nevo halo
➔ Com morfotopografia sui generis (sandálias japonesas, sutiãs) – leucodermia
por borracha.
Hipercrômica
Congênita ou hereditária
➔ Castanho-azulada na região lombossacra – mancha mongólica
➔ Na região orbital – nevo de Ota
➔ Castanho-claras e lenticulares em áreas expostas ao sol – efélides
➔ Várias, de tamanho em torno de 1,5 a 12 cm – neurofibromatose de
Recklinghausen
➔ Com pelos – nevo melanócito congênito
➔ Manchas tendendo ao preto e com pigmentação na urina – ocronose.
Adquirida
➔ Na face, em mulheres – melasma
➔ No pescoço e reticulada – melanose de Riehl
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Com morfotopografia sui generis e após exposição solar – fitofotodermatite
➔ Com sintomatologia própria – doença de Addison
➔ Com tendência à universalização – hemocromatose
➔ Após uso de certos remédios – argiria (prata), criíase (ouro), arsenical.
Quando o elemento eruptivo é o eritema
➔ Lenticular no tronco, sem prurido – sífilis secundária (roséolas)
➔ Com morfologia variada – eritema polimorfo
➔ Com morfologia variada, bolhas e comprometimento oral, ocular e genital –
síndrome de Behçet
➔ Com comprometimento uretral e articular – síndrome de Reiter
➔ Com nódulos – eritema nodoso
➔ Com púrpura, arredondada, recidivante no mesmo ponto – eritema fixo ao
fármaco
➔ Acompanhado de alteração de sensibilidade – hanseníase.
Quando o elemento eruptivo é eritematoescamoso
Congênito ou hereditário
➔ Atingindo parcial ou totalmente o tegumento – bebê colódio
➔ Com comprometimento do sistema nervoso – neuroictioses.
Adquirido
➔ Universal, com prurido intenso – eritrodermia esfoliativa
➔ Generalizado ou localizado e simétrico sem prurido – psoríase
➔ Com preferência pelas áreas seborreicas e com prurido – eczema seborreico
➔ Lenticulares disseminados no tronco, com discreto prurido – pitiríase rósea
➔ Em placas grandes, pouco numerosos – parapsoríase
➔ Disseminados com discreta vasculite – doença de Mucha-Habermann
➔ Com espículas córneas no dorso dos dedos – pitiríase rubra pilar.
Quando o elemento eruptivo é a púrpura
➔ Com deficiência plaquetária – púrpuras trombocitopênicas
➔ Sem alteração plaquetária, porém com sintomatologia reumatoide – púrpura
anafilactoide (Henoch-Schönlein)
➔ Com hiperglobulinemia – púrpura hiperglobulinêmica
➔ Dos membros inferiores de evolução lenta – angiodermite de Favre
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Nos membros inferiores anulares – púrpura de Majocchi
➔ Nos membros inferiores, progressivamente ascendente – púrpura de
Schamberg
➔ Nos membros inferiores com elementos liquenoides – púrpura de Gougerot-
Blum
➔ Nos membros inferiores com aspecto eczematoide – púrpura de Doukas-
Kapetanakis.
Quando o elemento eruptivo é o ponfo e/ou urtica
➔ Seropápulas pequenas (alguns milímetros), pruriginosas, em adolescentes e
adultos – prurigo simples
➔ Em crianças (2 a 6 anos) – prurigo estrófulo
➔ Seropápulas grandes (alguns centímetros) ou placas urticadas; sem prurido e
herança autossômica dominante – edema angioneurótico familiar
➔ Com prurido e em áreas de pressão – dermografismo
➔ Com prurido – urticárias.
Quando o elemento eruptivo é a pápula
Com prurido
➔ Pápulas eritematovioláceas poligonais mais frequentes nos punhos, podendo
ser disseminadas – líquen plano
➔ Pápulas acastanhadas chatas que originam ponfo, quando atritadas –
mastocitose (urticária pigmentar).
Sem prurido
➔ Disseminadas pelo tronco com adenopatia discreta generalizada – sífilis
secundária
➔ Pequenas e brilhantes, em pequenos grupos, sobretudo no pênis e no dorso da
mão – líquen nítido
➔ Dispostas linearmente – líquen estriado
➔ Foliculares, em grupos, em tuberculosos e no tronco – líquen escrofuloso
➔ Pequenas, eritematosas, na face – tubercúlides micropapuloides
➔ Com necrose central (papuloide), em face extensora dos membros com
cicatrizes deprimidas – tubercúlide papuloide necrótica
➔ Foliculares disseminadas após uso de óleo – elaioconiose
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Planas, pequenas, 1 a 3 mm, sobretudo na face e no dorso das mãos, quase
imperceptíveis – verruga plana.
Quando o elemento eruptivo é o tubérculo
➔ Isolado, geralmente face de crianças em contato de hanseníase multibacilar –
hanseníase tuberculoide infantil
➔ Isolado, em geral após trauma em piscina – granuloma da piscina
➔ Agrupado em placas anulares ou circinadas com anestesia – hanseníase
tuberculoide
➔ Em disposição arciforme, sem anestesia, em geral com lesões pouco
numerosas ou lesão única – sífilis tardia
➔ Disseminado e/ou agrupado, em geral com adenopatia hilar frequente –
sarcoidose
➔ Em placa, com inoculação central, em geral na face anterior da perna –
necrobiose lipoídica.
Quando o elemento eruptivo é o nódulo
➔ Eritematosos e múltiplos – eritema nodoso
➔ Na panturrilha, em geral de mulheres, podendo ulcerar – eritema endurado de
Bazin ou vasculite nodular de Montgomery
➔ Grandes, justarticulares, face extensora – nodosidade justarticular (Jeanselme,
na sífilis)
➔ Pequenas, evanescentes e recidivantes, acompanhadas de quadro reumático –
nódulo reumatoide
➔ Dolorosa e na borda da hélice – condrodermatite nodular da hélice
➔ Após injeção de alguns medicamentos – oleoma
➔ Com consistência pétrea – calcinose cutânea (depósito de cálcio), osteose
cutânea (formação de osso)
➔ Mais palpáveis que visíveis, eventualmente constituindo placas – paniculites.
Quando o elemento eruptivo é a infiltração
➔ Difusa e de bordas pouco nítidas – hanseníase virchowiana
➔ Em placa, mais ou menos circunscrita – linfomas.
Quando o elemento eruptivo é a esclerose
➔ Em placa, arredondada ou oval – esclerodermia em placa
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Em disposição linear – esclerodermia em golpe de sabre
➔ Em disposição segmentar – esclerodermia segmentar
➔ Forma lentamente progressiva até se universalizar – esclerodermia difusa
➔ Em geral, com sintomatologia vasoespástica, iniciando-se pelas extremidades e
com comprometimento visceral – esclerodermia sistêmica.
Quando o elemento eruptivo é a vesícula:
➔ Pruriginosas e inúmeras, confluentes, acompanhadas de eritema – eczema
➔ Com prurido discreto ou sensação de queimação, reunidas em pequenos
aglomerados (em torno de 10 elementos) – herpes simples
➔ Sem prurido, com hiperestesia e com disposição metamérica – herpes-zóster
➔ Erupção generalizada assestando-se em outra dermatose preexistente –
erupção variceliforme de Kaposi
➔ Erupção aguda ao nível das regiões palmares e plantares – disidrose
➔ Erupção vesiculopustulosa acompanhada, em geral, de lesões
eritematoescamosas sem prurido – psoríase pustulosa.
Quando o elemento eruptivo é a bolhaHereditária
➔ Bolhas tensas, sanguinolentas, em áreas de traumatismo – epidermólise
bolhosa simples
➔ Idem, com involução atrófica e cistos epidérmicos – epidermólise bolhosa
distrófica
➔ Idem, com êxito letal in utero ou até 4 meses de idade – epidermólise bolhosa
letal
➔ Em bebês do sexo feminino, precedendo o aparecimento de lesões verrucosas
ou hipercrômicas – incontinência pigmentar.
Adquirida
➔ Bolhas não tensas (acantolíticas) com lesões de mucosa oral – pênfigo vulgar
➔ Bolhas rasas (acantolíticas), sem lesões orais e tendência ao estado foliáceo –
pênfigo foliáceo
➔ Bolhas praticamente inaparentes; lesões eritematoescamosas em região
centrofacial, esternal e/ou interescapular – pênfigo eritematoso (Senear-Usher)
➔ Início por bolhas (acantolíticas) orais, com evolução para lesões vegetantes –
pênfigo vegetante
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Vesículas, bolhas, placas urticadas e prurido – dermatite de Duhring-Brocq
➔ Bolhas tensas subepidérmicas, às vezes comprometendo a mucosa oral, em
pessoas idosas – penfigoide bolhoso
➔ Vesículas, bolhas, lesões urticadas e prurido em gestantes – herpes gestationis
➔ bolhas tensas com formação sinequiante de mucosas (ocular, oral) – penfigoide
cicatricial
➔ Lesões eritematopapulosas e vesiculobolhosas de morfologia variada, algumas
em íris ou alvo – eritema multiforme
➔ Lesões eritematopapulosas e vesiculobolhosas, com intenso comprometimento
de mucosas e estado geral grave – síndrome de Stevens-Johnson
➔ Bulose generalizada com intenso descolamento epidérmico (como grande
queimado) – necrólise epidérmica tóxica.
Quando o elemento eruptivo é a ceratose
Hereditária
➔ Localização palmoplantar – ceratodermias
➔ Palmoplantar e ceratodermia em outras localizações com periodontose –
síndrome de Papillon-Lefèvre
➔ Pápulas ceratósicas, em geral no dorso das mãos e dos pés – acroceratose
verruciforme
➔ Pápulas ceratósicas foliculares simétricas nas áreas seborreicas com aspecto
de pele suja – doença de Darier
➔ Anulares e ceratósicas, com “muralha” – poroceratose de Mibelli
➔ Lesões eritematoceratósicas; as lesões eritematosas são variáveis, mas as
ceratósicas são fixas, com tendência à progressão – eritroceratodermia
variabilis.
Adquirida
➔ Palmoplantar, em mulheres na menopausa – ceratodermia climatérica
➔ Pápulas córneas foliculares – ceratose pilar
➔ Ceratose sobre eritema ou sobre lesões acastanhadas, em áreas expostas à
luz, medindo alguns milímetros – ceratose actínica
➔ Pápulas ceratósicas, serpiginosas, com perfuração epidérmica – elastose
perfurante
➔ Palmoplantar, surgindo na idade madura, associada a câncer de esôfago ou
brônquico – ceratodermia palmoplantar paraneoplásica.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Quando o elemento eruptivo é a vegetação
➔ Seca e ceratósica, papuloverrucosa, mais ou menos vegetante, dependendo do
tipo – verruga
➔ Úmida, na região genital, acuminada – condiloma acuminado
➔ Úmida na região genital, achatada – condiloma plano (sífilis recente)
➔ Nos membros inferiores, unilaterais, isoladas ou confluentes – cromomicose ou
leishmaniose verrucosa
➔ Em geral na face, única – esporotricose verrucosa, paracoccidioidomicose
verrucosa
➔ Nas mãos, em geral em portadores de tuberculose ou de trato com material
tuberculoso – tuberculose verrucosa
➔ Membros inferiores com surtos de repetição de erisipela – elefantíase
➔ Membros inferiores, crônica, em lavradores – cromomicose.
Quando o elemento eruptivo é a liquenificação
➔ Área circunscrita, alguns centímetros, rugosa e pigmentada – liquenificação
vulgar circunscrita
➔ Difusa na zona de extensão dos membros ou troncos – liquenificação vulgar
➔ Placas confluentes verrucosas na face anterior das pernas – liquenificação
verrucosa
➔ Localizada nas dobras – dermatite atópica do adulto.
Quando o elemento eruptivo é a pústula
➔ Lesões bulopustulosas em crianças, em geral circunscritas – impetigo
➔ Pústula centrada por pelo – foliculite estafilocócica (impetigo de Bockhart)
➔ Pústula centrada por pelo, na nuca, com formações queloidiformes – foliculite
queloidiana
➔ Pústula centrada por pelo, na região da barba – sicose
➔ Pústula centrada por pelo, com desenvolvimento centrífugo e depilação
definitiva dos folículos afetados – foliculite decalvante
➔ Foliculite e perifoliculite com túneis intercomunicantes, couro cabeludo –
foliculitis capitis abscedens et suffodiens
➔ Foliculite profunda com necrose do folículo – furúnculo
➔ Foliculite profunda com necrose de vários folículos contíguos – carbúnculo
(chamado de antraz na literatura francesa)
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
➔ Pústulas com abscedação ao nível dos poros sudoríferos, em criança –
periporite
➔ Pústulas com nódulos e abscedação nas axilas e na genitália – hidrosadenite
➔ Pústulas com comedões na face – acne
➔ Vesicopústulas recidivantes (estéreis), axilas, tronco e abdome – pustulose
subcórnea (Seneddon-Wilkinson)
➔ Vesicopústulas palmares e/ou plantares com lesões eritematodescamativas, às
vezes generalizadas – psoríase pustulosa.
Quando o elemento eruptivo é a escoriação
➔ Após trauma – escoriação traumática
➔ Produzida pelo doente em áreas alcançáveis – escoriação neurótica ou
psicogênica.
Quando o elemento eruptivo é a erosão:
➔ Áreas pequenas, com lesões-satélite pustulosas, com escama, em áreas de
umidade – candidíase
➔ Em dobras naturais da pele – intertrigo.
Quando o elemento eruptivo é a exulceração:
na genitália, bordas nítidas, fundo cor de presunto, única, com adenopatia-satélite –
cancro sifilítico
na cavidade oral, com odor e material necrótico, única ou poucas – afta vulgar
oral e/ou genital, com febre, lesões de eritema multiforme, comprometimento articular e
ocular – síndrome de Behçet
oral, pouco ou nada dolorosa, em pessoas idosas, com aparecimento posterior de bolhas
cutâneas – pênfigo vulgar
oral, faringiana e/ou laringiana, indolor, com pontilhado hemorrágico, em lavrador –
paracoccidioidomicose
oral, faringiana e/ou laringiana, sem pontilhado hemorrágico, porém com certo grau de
infiltração, em lavrador, ou pessoas que vivem perto de zonas de selva – leishmaniose
tegumentar
lábio inferior, com infiltração, em pessoa de idade, em geral fumante – carcinoma
espinocelular
genitália masculina, com aspecto vermelho velvético – eritroplasia de Queyrat.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Quando o elemento eruptivo é a ulceração
➔ Na genitália, uma ou mais, com exsudato purulento, 5 a 10 mm com borda
talhada a pique – cancro mole
➔ Em mucosa orificial, em tuberculoses da região correspondente – tuberculose
ulcerosa
➔ Lábio inferior ou mucosa oral, com infiltração e tendência a adenopatia regional
– carcinoma espinocelular
➔ Membro inferior, em geral única, aguda, dolorosa, com necrose – úlcera tropical
➔ Membro inferior, com crosta e exsudato seropurulento – ectima
➔ Terço inferior, face interna da perna em ambiência eritematopurpuricopigmentar
– úlcera angiodérmica
➔ Poucas ou numerosas no tronco e/ou nas pernas – leishmaniose
➔ Maciço central da face, aguda e necrosante – granulomatose de Wegener
➔ Maciço central da face, crônica – leishmaniose ou bouba
➔ Com necrose e bordas descoladas em extremidades – úlcera por M. ulcerans.
Quando o elemento eruptivo é a crosta
➔ Em geral, resultante da vesicopústula – impetigo
➔ Recobrindo lesão ulcerada de membro inferior – ectima.
Quando o elemento eruptivo é a escara
➔ Em extremidade distal, evolução lenta e progressiva – afecçõesvasculares
trombosantes, diabetes
➔ No maciço central da face – linfoma NK/células T (granulomatose de Wegener)
➔ Nos membros e, menos frequentemente, no tronco – vasculites necrosantes e
poliarterite nodosa.
Quando o elemento eruptivo é a atrofia
Hereditária
➔ Brilhante, hipocrômica, tronco e membros superiores – atrofia muscular
hereditária
➔ Com depressão, podendo ir até a hipoderme, azulada ou ardosiada, tronco e
membros – atrofia nevoide (Kogoj-Farkas).
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
Adquirida
➔ Arredondada (1 a 2 cm), deprimida em saco de hérnia, sem inflamação prévia –
anetodermia tipo Schweninger-Buzzi
➔ Arredondada (1 a 2 cm), deprimida em saco de hérnia precedida de inflamação
– anetodermia tipo Ja-dassohn-Pellizari
➔ Arredondada (1 a 2 cm), deprimida em saco de hérnia precedida de outra
patologia – anetodermia secundária
➔ Irregular de cor branco-perolada, na extremidade inferior da perna, em
ambiência de angiodermite; em geral mulheres – atrofia branca (Milian)
➔ Linear, múltipla, regional, com outros estados (gravidez, obesidade, Cushing) ou
após corticosteroide local e/ou geral – estria atrófica
➔ Lenticular, hipocrômica, face extensora de membros – leucodermia actínica
➔ Branco-porcelânica, diâmetro de milímetros, em geral confluente com
localizações preferenciais (pescoço, nuca, lombossacra e genitália) – líquen
escleroatrófico
➔ Precedida de eritema e edema, dorso dos membros, extensa e difusa –
acrodermatite crônica e atrofiante
➔ Precedida de quadro de eritema multiforme, em criança – eritema multiforme
atrofiante infantil
➔ Com prurido, escleroatrófico, vulvar – craurose vulvar.
Discromias
A cor da pele é dada pela melanina (cor vermelha, marrom até preta), pelos tecidos
constituintes da pele e subcutâneo e pelo sangue dos vasos da derme. Há duas formas
de mela-nina nos mamíferos: a eumelanina e a feomelanina, ambas derivadas da tirosina,
pela ação da tirosinase. A tirosinase é sintetizada no Complexo de Golgi e forma a
melanina nos vacúolos citoplasmáticos que formam os melanossomas que são injetados
nos queratinócitos. A unidade melânica epidér-mica é constituída por um melanócito que
alimenta cerca de 36 queratinócitos. A cor da pele é controlada por 3 a 6 genes. A
principal função da melanina é a filtragem das radiações principalmente entre 200 e 800
nm. 
Além disso, ao absorver a radiação ultravioleta (UV), não somente diminui a
penetração dessas radiações na pele, como também elimina radicais de oxigênio reativo
que, a exemplo das radiações UV, também produzem dano ao DNA. Por outro lado, a
melanina ativada pelas radiações UV pode produzir radicais livres capazes de eliminar
células alteradas por mecanismo fototóxico. Os raios UV, ao atingirem os in-divíduos cuja
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
pele contém mais melanina, determinam maior absorção de calor, levando a aumento da
temperatura, o que resulta em maior sudorese.
A produção de melanina é influenciada pelas radiações UV e por fatores
endócrinos, parácrinos e autócrinos. 
As radiações UV induzem a produção de fatores de cresci-mento e citocinas que
provocam proliferação de melanócitos ou maior melanogênese. Doses elevadas de
radiação UV pro-vocam inibição da proliferação na fase G2 do ciclo celular por aumento
da produção de p53, mas há aumento da atividade da tirosinase com consequente
aumento da melanogênese. Para-lelamente, as radiações UV aumentam o tamanho dos
melanó-citos e de seus dendritos.
Os fatores endócrinos que atuam sobre os melanócitos por estímulo à
melanogênese são os estrogênios, como é evi-dente na gravidez, e as melanocortinas
produzidas pela hipó-fise, que estão aumentadas na doença de Addison.
Mediadores inflamatórios como IL-1α e IL-1β, PGE2 e
PGF2α aumentam a melanogênese (os melanócitos também sintetizam essas
substâncias – ação autócrina e parácrina), e os leucotrienos C4 e D4 são mitógenos para
melanócitos. Esses fatores intervêm nas pigmentações pós-inflamatórias.
O fator básico de crescimento de fibroblastos tem ação parácrina sobre os
melanócitos por se ligar a seus receptores de tirosinocinase, induzindo sua proliferação.
As endotelinas também têm ação parácrina sobre os melanócitos, estimulando sua
proliferação e diminuindo sua apoptose. 
Discromias são alterações de cor da pele resultantes da diminuição (leucodermias)
ou do aumento da melanina (melanodermias) ou da deposição, na derme, de pigmentos
ou substâncias de origem endógena ou exógena (hipercromias).
Vitiligo
Leucodermia adquirida relativamente frequente afetando em torno de 0,5 a 2% da
população, caracterizada pelo aparecimento de lesões acrômicas devidas à destruição de
melanócitos.
Patogenia
A causa não está esclarecida. Há componente genético, pois em 30% dos casos
encontra-se ocorrência familiar. Eventualmente, há noxa desencadeante, com o vitiligo
surgindo após traumas ou queimaduras de sol. 
Há três teorias para explicar a destruição dos melanócitos: imunológica, citotóxica e
neural. É possível também uma etiologia multifatorial. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2018
A teoria imunológica admite que o vitiligo é uma doença autoimune com
participação da imunidade humoral e celular. É assinalada a associação com doenças
imunológicas como tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, doença de Addison,
diabetes insulino-dependente, anemia perniciosa, alopecia areata, psoríase, doença
inflamatória intestinal, lú-pus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, síndrome de
Down, insuficiência idiopática das adrenais e miastenia grave. Doentes de
endocrinopatias familiares e candidose muco-cutânea podem desenvolver anticorpos
antimelanócitos, não citotóxicos. Anticorpos antimelanócitos são encontrados no vitiligo e
também no melanoma maligno, mas não em outras discromias. Relatos recentes referem
ação deletéria in vitro e in vivo de soro de doentes de vitiligo sobre células de melanoma
maligno. A injeção de soro de doentes de vitiligo provoca destruição dos melanócitos em
enxertos de pele normal em camundongos nus. No nevo halo há eliminação das células
névicas e melanócitos ao redor determinando o halo acrômico. Nesses nevos, além de
anticorpos antimelanócitos, existe participação dos linfócitos T. Há grande infiltrado
linfocitário composto predominantemente por linfócitos T CD8 citotóxicos (4CD8+:1CD4+)
que se admite exercerem efeito citotó-xico direto sobre as células névicas e melanócitos
epiteliais da periferia do nevo. Também se encontram células-T CD8 citotóxicas na
periferia de lesões de vitiligo comum; nos doentes de vitiligo também são encontradas
células T circulantes melanócito-específicas. Cerca de 10% dos doentes de melanoma
metastático têm vitiligo. Em linfomas, especialmente micose fungoide, Hodgkin e mieloma
múltiplo, pode surgir vitiligo. Portanto, os anticorpos imputam imunidade humoral, mas
estudos histológicos e a presença de célula T no sangue sugerem também componentes
de imunidade celular. 
 A teoria citotóxica baseia-se no fato de que derivados da hidroquinona são
tóxicos in vitro para melanócitos. As estruturas de derivados da hidroquinona são
similares às estruturas da dopaquinona ou de indóis formados durante a síntese da
melanina. É possível que esses metabólitos intermediários possam destruir as células
melanocíticas. Atualmente, valoriza-se como forma de citotoxicidade o chamado estresse
oxidativo. Verificou-se que a pele vitiligosa apresenta acúmulo de pteridinas