Artrite reumatóide

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Artrite Reumatóide
Definição:
É uma doença inflamatória de etiologia desconhecida marcada por uma poliartrite simétrica. 
Acomete, principalmente, as articulações das mãos e dos pés, com costume de poupar esqueleto axial. 
A manifestação articular é o que sugere o diagnóstico. 
Frequentemente leva à lesão articular e à incapacidade física, quando não há tratamento adequado com drogas que bloqueiem a progressão da doença. 
É uma doença sistêmica, por isso, além de acometer articulações possui manifestações extra-articulares, como: 
Fadiga 
Vasculites 
Febre 
Sudorese 
Perda de peso
Nódulos subcutâneos 
Envolvimento pulmonar 
Pericardite 
Acometimento cerebral 
Anormalidades hematológicas 
Epidemiologia: 
Prevalência 
Mundial em torno de 1%
Brasil em torno de 1,5%
Mais comum em mulheres 
Faixa etária de 30 a 50 anos 
História familiar de doença auto-imune em parentes de primeiro grau aumentam as chances em 2-10 vezes mais que na população em geral Panus: lesão inflamatória da sinóvia, que leva à hipertrofia e granulação fibrovascular, que invade cartilagem e osso. É a sinovial inflamada hiperplásica. (marca histológica de inflamação da sinóvia)
Correlação com HLA 
A incidência aumenta em pessoas com história familiar de artrite reumatoide. 
Fatores ambientais (gatilhos):
Tabagismo 
Infecções 
Pré-disposição genética
Fator ambiental (gatilho)
 
Fisiopatologia:
O líquido sinovial é responsável por nutrir e lubrificar as articulações, e é produzido pelos sinoviócitos, que se localizam numa fina camada ao redor da articulação. 
Na artrite reumatoide há uma hipertrofia da camada celular, ficando mais espessa, e inflamada. Esse processo inflamatório gera edema, aumentando a articulação, causando dificuldade de movimentação. 
O aumento da pressão dentro da sinovial vai levar à dor, por ser uma região dotada de muitos nociceptores. O 1º evento da artrite reumatoide é a SINOVITE (inflamação da sinóvia), que leva às manifestações de dor, calor, hipotência funcional e edema. 
Obs.: Por mais que a vermelhidão possa acontecer na artrite reumatoide, quando associada a um quadro de sinovite leva-se a pensar em quadros de infecção. 
A sinovite acontece pela ativação de célula T por um antígeno ainda não conhecido no tecido sinovial, dando origem a proliferação de células sinoviais, com liberação de citocinas por macrófagos e fibroblastos, que leva à uma inflamação crônica, hiperplasia sinovial e formação de panus (tradução inflamatória clínica da sinovite). 
Quadro clínico: 
Dor articular 
Localização: 
Mãos e pés – pequenas articulações 
Interfalangianas
Joelhos 
Ombros 
Cotovelos 
***Poupa esqueleto axial (Ex.: não há dor lombar)
Simétrica 
Proximais 
Bilaterais 
Difusa 
Deformante – quando não houver intervenção
Pode ser monoarticular ou se expandir em mais articulações (poliarticular). 
Rigidez pós-repouso (matinal)
Duração de mais de uma hora 
Melhora após atividade física 
Acorda com dificuldade de movimentar a mão 
Manifestações extra-articulares:
Nódulos subcutâneos (30% dos pacientes)
Endurecidos 
Indolores 
Em superfície extensora 
Cotovelos 
Antebraço 
Occiptal 
Pode se relacionar a um prognostico pior, porque pode representar maior atividade de doença. 
Costuma estar associada à presença de fator reumatoide. 
Síndrome de Sjogren 
É a doença autoimune que destrói as glândulas salivares e lacrimais, causando xerostomia (disfagia- dificuldade de deglutir) e xeroftalmia (seroconjuntivite seca – sensação de areia nos olhos). 
**Procurar outras doenças autoimunes. 
Nódulos pulmonares
Obs.: Artrite reumatoide associada a nódulos pulmonares e pneumoconiose é indicativo de síndrome de Caplan. 
Derrame pleural 
Dispneia 
Dor torácica 
Atrito pleural 
Bronquiectasia 
Bronquiolite 
Fibrose pulmonar 
Pericardite e miocardite 
Valvulopatias 
Insuficiência mitral 
Linfoma 
Sintomas sistêmico:
Emagrecimento 
Febre 
Sudorese 
Depressão 
Mal estar 
Obs.: A maior causa de morte de pacientes com artrite reumatoide é a coronariana com IAM, tendo sua incidência aumentada e relação clara com aterosclerose. 
História natural: 
Inicial: 
Geralmente, sem sintomas constitucionais ou sistêmicos. 
Dificuldade de movimentação 
Edema da articulação 
 
Intermediária 
Acometimento de punhos, articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais. 
Tardia 
Destruição da articulação 
Deformidades 
Desvio cubital – característica clássica de doença agressiva 
Irreversibilidade crônica 
Pescoço de cisne – hiperextensão da interfalangeana proximal com flexão da interfalangeana distal 
Indica quadro bem avançado. 
Subluxações 
Deformidades em C 
Flexão do 1º dedo (polegar)
Desvio ulnar da metacarpofalangiana 
 
 
Obs.: Em caso de acometimento de articulações interfalangianas distais, leva-se a pensar em artrite psoriática. 
Diagnóstico: 
Clínico:
Duração dos sintomas: acima de 6 semanas 
Quantidade de articulações acometidas 
Laboratorial 
Hemograma completo 
Anemia normocítica e normocrômica.
PCR aumentado – é um bom marcador para acompanhamento e noção de regressão pelo tratamento. 
VHS aumentado, mas não há um aumento tão grande quando no LES. 
Não é indicado como parâmetro de acompanhamento. 
Trombocitose 
Leucositose 
Neutropenia 
 Obs.: Síndrome de Felty é a artrite reumatoide associada a nódulos reumatoides, esplenomegalia e neutropenia. 
Glicemia de jejum 
Ureia e creatinina 
É importante para fazer diagnóstico diferencial com LES. 
Fator reumatoide 
São anticorpos IgM dirigidos contra um IgG. 
Não é exclusivo da artrite reumatoide. 
Anticorpo anti-CCP 
Mais específico para a artrite reumatoide. 
Pode estar presente antes de desenvolvimento da clínica. 
É independente do fator reumatoide, sendo útil nos pacientes com fator reumatoide negativo. 
Importante para diagnóstico precoce e diagnóstico diferencial com outras colagenoses, já que não costuma estar aumentado nessas.
 
Análise do líquido sinovial 
Neutrófilos 
Leucócitos 
Fator reumatoide pode ser positivo 
Anticorpo anti-CCP
Ausência de cristais – diagnóstico diferencial com a gota. 
Glicose normal – exclui diagnóstico diferencial com artrite séptica. 
Imagem: 
RX 
Diminuição do espaço articular 
Erosão óssea marginais 
Perda da continuidade 
Osteopenia ou osteoporose periarticular 
Esclerose condral 
Seta 1: osteopenia justa-articular
Seta 2: erosão óssea
Seta 3: subluxação
Desvio cubital
Ultrassonografia da articulação 
Transutor específico
Ressonância magnética da articulação 
Sinovial inflamada 
Edema 
Tomografia computadorizada
Nódulos pulmonares de tamanhos variados bilateral 
Diagnóstico Diferencial: 
Neoplasias pulmonares 
Quando associado a uma história de tabagismo 
Quadros infecciosos 
Quando associados a nódulos pulmonares 
Tuberculose 
Pneumonia 
Gota – tofo gotoso 
Quando houver nódulos subcutâneos. 
Tratamento: 
Analgésicos: fazem parte do tratamento inicial para alívio dos sintomas. 
Paracetamol 
Dipirona 
Drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DMARDS): 
Metotrexato 
É o imunomodulador mais constantemente utilizado. 
Sulfassalazina – anti-inflamatório 
Hidroxicloroquina e cloroquina (cloquinol – 400 mg) 
Terapia biológica com anticorpos monoclonais 
Subcutâneos ou intravenosos 
Anti-TNF – interferem na ação das interleucinas 
Bloqueadores de leucócitos B 
Rituximabe
Corticoides 
Devem ser utilizados na menor dose possível com duração menor possível. 
Fisioterapia e atividade física 
Suporte psicológico