Divertículo do cólon

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DIVERTÍCULO DO CÓLON	
*Ela é consequência da herniação da mucosa do intestino grosso por entre as fibras musculares da parede intestinal. A protrusão ocorre em área de fragilidade da p0arede intestinal onde vasos sanguíneos podem penetrar.
Os divertículos geralmente são múltiplos e na maioria das vezes predominam no cólon sigmoide. No entanto podem ser encontrados em qualquer região do cólon.
Existem teoricamente 2 formas de diverculose colonica:1-forma hipertônica.2-forma simples em massa.
Duas complicações clássicas da doença diverticular do cólon podem ocorrer: diverticulite e HDB. Cerca de 25% dos países com diverticulose desenvolvem diverticulite,enquanto 15% apresentam sangramento.
FALSOS (pseudodivertículos): Quase a totalidades dos divertículos do I.G
 Consistem de herniacao da mucosa e submucosa através da camada muscular revestidos pela serosa
 Não contem camada muscular própria
VERDADEIROS: Raros
 Herniação de todas as camadas do intestino
 Contem todas as camadas da parede intestinal (sendo constituídos por mucosa, submucosa, camada muscular própria e serosa)
PATOGENESE 
Sua patogênese é proveniente do fenômeno da pulsão. Um aumento da pressão intracolonica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando a sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos.
Uma dieta pobre em fibras é o principal fator de risco para o desenvolvimento dos divertículos. A pouca quantidade de fibra presente vai aumentar a pressão intracolonica, por reduzir o volume do bolo fecal: com um lúmen menor, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante os movimentos peristálticos (criando o fenômeno da segmentação). Uma dieta rica em fibras por outro lado reduz a incidência dessa patologia.
O sigmoide é a região de menor calibre do cólon, sendo assim (pela lei de Laplace) o segmento de maior pressão intraluminal. O sigmoide de forma hipertônica apresenta espessamento da musculatura(sem hiperplasia ou hipertrofia das células),com redução do lumen.As diverticuloses em massa simples(geralmente com divertículos distribuídos por todo o cólon) provavelmente devem-se a fraqueza da camada muscular pela alteração na composição de fibras colágenas.
MANIFESTACÕES CLÍNICAS
A maioria dos pacientes com diverticulose não complicada é assintomática. Alguns sintomas podem ser percebidos por dor ou desconforto abdominal em baixo ventre, algumas vezes associados a alterações no hábito intestinal. A presença de sintomas GI em pacientes com diverticulose não complicada deve-se levantar a suspeita da coexistência de SII que tem associação com a forma ``dolorosa`` ou ``hipertônica`` da doença diverticular.
Os portadores de diverticulose complicada evoluem para diverticulite em 15% e em 5% dos casos evoluem para um quadro hemorrágico.
DIVERTICULITE
*Termo utilizado para designar a macro ou microperfuracao de um divertículo, que tanto pode ter repercussões clínicas quanto gradualmente levar a abcesso, peritonite, obstrução, formação de fístulas e peritonite.
Configura-se uma complicação mais frequente em 10 a 20% dos casos e aumenta a probabilidade se: há um maior número de divertículos/há uma distribuição difusa e tendo um aparecimento precoce.
Geralmente ocorre no cólon sigmoide onde a musculatura é espessa e a pressão é maior. Sendo mais comum em pessoas mais velhas, acima dos 50 anos e com deita pobre de fibras, frutas e vegetais.
A causa provável da inflamação do cólon é como já dito, mecânica: restos do conteúdo luminal se alojam no seu interior e se endurecem, formando fecalitos que acabam comprometendo o suprimento sanguíneo da frágil parede do divertículo. Surgem com isso as perfurações, que geram um processo inflamatório pericolonico, na maioria das vezes bloqueado por deflexões do peritônio.
Apesar de o curso ser normalmente benigno, a infecção e o processo inflamatório podem levar a:Microperfuracões na parede dos divertículos, as quais podem gerar abcessos mesentéricos e pericólicos.
Macroperfuracões que se estendem para espaços livres, gerando fístulas para órgãos adjacentes.
Um divertículo ou abcesso podem abrir para a cavidade peritoneal, determinando peritonite generalizada.
Com a inflamação repetida, a parede intestinal se espessa, e a luz se estreita, podendo ocorrer obstrução.
*A diverticulite deve ser suspeitada em todo pct que desenvolva dor em QIE, que piora com defecação, e que eventualmente está associada com sinais de irritação peritoneal e alterações da flora intestinal. Ao exame físico, o pct pode estar com febre, podendo ter também massa palpável no local da dor, geralmente massa em QIE e se a diverticulite for próxima ao reto, ao realizar toque retal pode-se demonstrar uma massa dolorosa.
TRATAMENTO CLÍNICO
Tem recidiva em 1/3 dos casos (90% em 5 anos)
Recidivas não complicadas: 75% dos casos/Recidivas complicadas: 25% dos casos
 Conduta na Diverticulite Não Complicada
A severidade do processo inflamatório e infeccioso é que vai determinar o tratamento da diverticulite. Pacientes com sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação podem ser tratados em casa. Uma dieta liquida sem resíduos e um esquema antibiótico oral, com espectro para bastonetes.
Doentes que exibem sinais de inflamações com febre, leucocitose com desvio à esquerda, descompressão dolorosa em flanco e fossa ilíaca esquerda merecem ser internados. Nestes pacientes, o tratamento consiste em dieta zero com repouso intestinal, hidratação venosa e antibióticoterapia parenteral.
Em pacientes que não complicam, notamos uma melhora das manifestações em 48 a 72hrs. Estes pacientes podem receber alta e completar o esquema antibiótico com fármacos orais em casa por mais 7 a 10 dias. Após o primeiro episódio de diverticulite no qual não houve necessidade de tratamento cirúrgico, a grande maioria dos pacientes pode ser acompanhada clinicamente.
 Conduta na Diverticulite Complicada
Existem 4 complicações possíveis na evolução de uma diverticulite: perfuração, abcesso, obstrução e fístulas. Todas elas deverão ser abordadas clinicamente, independente de ser o primeiro, segundo ou terceiro episódio de doença. A diferença está no momento em que cada uma delas será abordada.
Existe uma classificação, criada por Hinchey, que visa estratificar o estágio evolutivo (e a gravidade) das diverticulites complicadas.
 QUAIS AS CIRURGIAS EMPREGADAS NO TRATAMENTO DA DIVERTICULITE?
Em situações que nos permitam indicar uma intervenção eletiva, o procedimento de escolha é a ressecção do sigmoide com anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou com auxílio do grampeador cirúrgico.
As ressecções em situações emergenciais são geralmente realizadas em dois tempos, que são dispostas em 3 modalidades:
-Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa
-Colostomia terminal e fechamento do colo retal (cirurgia de Hartmann-MAIS UTILIZADA)
-Anastomose primária com proteção dessa anastomose feita através de uma ileostomia ou transversostomia
*Ultimamente a abordarem laparoscopia vem sendo preferida na maioria dos casos, tanto em abordagens eletivas quanto de urgência.*. 
O cólon doente é escalado
O cólon sadio é exteriozado na pele do abdômen (colostomia)
MANIFESTACÕES CLÍNICAS 
DOR ABDOMINAL----Sintomas mais frequentes
 -Contínua
 -Intensidade moderada
 -Q. I.E---Região supra púbica---Q. I.D.
FEBRE--- Segundo sintoma mais frequente 
 -Moderada<38,5ºC
OUTRAS MANIFESTACOES:
 -Náuseas e vômitos 
 -Anorexia
 -Alteração da flora intestinal
 -Disúria
DOR À PALPACAO NA FOSSA ILÍACA ESQUERDA
 -Contratura muscular
 -Massa palpável
 -Distensão e timpanismo
RUÍDOS HIDROAÉREOS------FISIOLÓGICOS => na diverticulite não complicada
 DIMINUÍDOS =>inflamação intensa ou perfuração 
 AUMENTADOS => na oclusão intestinal inflamatória 
EXAME FÍSICO
 Toque Retal--Dor (massa pélvica)
 Outras evidencias de complicações 
 -Piúria
 -Pneumatúria
 -Eliminação de gases e fezes pela vagina
 -Peritonite difusa
 -Pneumoperitonio 
 -Choque Séptico
 -Obstrução intestinal
DIAGNÓSTICO
Enema opaco--Melhor método para avaliação anatômica e distribuição dos divertículos.
 Ele é limitado a determinar a gravidade do processo inflamatório
 Contra-indicado na diverticulite aguda!!!
Sinais Radiológicos--Estreitamento do cólon sigmoide
 Massa na região inflamatória
 Extravasamento de contraste
 Comunicação com outros órgãos (fístulas)
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (ENTERORRAGIA)
Definida pela fonte sangrante após o ângulo de Treitz sendo mais frequente em idosos com fatores de risco principais: Idade avançada, sexo masculino e uso crônico de AINES.
1/3 dos casos apresentam sangramento maciço e mais de 80% o sangue é proveniente do cólon.
A manifestação clássica é a hematoquezia, embora o sangramento do ID e do cólon direito, quando a motilidade colônica é lenta, possam aparecer como melena. Em alguns casos de hematoquezia, a fonte do sangramento está acima do ângulo de Treitz (hemorragia digestiva alta), geralmente quando a hemorragia é volumosa e/ou a motilidade intestinal está exacerbada. No entanto a maioria dos casos é assintomática.
*O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa significativa em pacientes com mais de 50 anos.*
DIAGNÓSTICO
Enema Opaco
Colonoscopia (PADRÃO OURO)
TC com contraste luminal.
Arteriografia Identifica a causa e o local do sangramento
Cintilografia Identifica o local do sangramento >0,1ml/min
 Raramente informa a causa do sangramento
 Indica o quadrante abdominal do sangramento
 Hemácias marcadas com tecnécio
 Se a cintilografia for negativa, o sangramento já parou e, portanto a angiografia será negativa também. 
O OBJETIVO DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO É DESCOBRIR ONDE ESTÁ O SÍTIO SANGRANTE!!! 
NÃO EXISTE ASSOCIACAO ENTRE DOENCA DIVERTICULAR E CANCER COLONICO!!!
TRATAMENTO
As medidas iniciais visam controlar os sinais vitais, ela reposição de soro fisiológico em 2 acessos venosos periféricos. Uma perda superior a 15000ml deve indicar a reposição de um concentrado de hemácias. O hematócrito só irá refletir a perda sanguínea a partir do 3º dia pela fase da hemodiluicao.
Uma vez estável hemodinamicamente, o diagnóstico é feito em conjunto com a terapêutica, já que a maioria das lesões sangrantes no cólon pode ser controlada e tratada pela colonoscopia.
Terapia Colonoscópica-- lesões sangrantes ativas ou coágulos, localizados no colo do divertículo sangrante, poderão receber aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação com dispositivos bipolares. Ainda que não seja possível o controle da hemorragia através do tratamento endoscópico, a localização da área sangrante possibilita adequado planejamento cirúrgico, reduzindo muito a morbimortalidade destes pacientes.
Terapia Angiográfica- Naqueles indivíduos cuja arteriografia consegue localizar o sítio de sangramento recomenda-se a infusão intra-arterial de vasopressina na dose 0,2 U/min. Cerca de 90% dos pacientes terão seu sangramento interrompido temporariamente. Nestes casos, a infusão deve ser mantida por mais de 24hrs. Outra opção de terapia angiográfica é a embolização do sítio sangrante,que também oferece risco (10%) de isquemia mesentérica.
ESTOMAS INTESTINAIS
Significa a produção de um orifício intestinal artificial para a introdução de nutrientes ou para a excreção de dejetos fecais. Também podem ser conceituado como a exteriorização do íleo ou cólon para o meio externo através da parede abdominal ou ainda a abertura entre 2 porções do intestino em uma anastomose. Podem ser temporárias ou definitivas.
INDICACOES:
-Finalidades alimentares 
-Descompressão de obstruções 
-Desvio dos resíduos digestivos
-Exteriorização de lesões traumáticas 
-Finalidades higiênicas 
QUANTO AO SEGMENTO EXTERIORIZADO
-Jejunoestomia
-Ileostomia
-Gastrostomia
-Colostomia: Ceco, transverso, sigmoide, outras.
-Estoma perineal
JEJUNOESTOMIA
TEM FINALIDADE ALIMENTAR E DESCOMPRESSIVA
INDICACOES:
 -Alimentação enteral de pacientes com restrição para alimentação via oral
 -Alimentação suplementar (baixa ingestão)
 -Descompressão de anastomoses proximais 
 -Feitas com sonda e não exteriorizadas à pele!
JEJUNOSTOMIA A WITZEL
 -Sonda inserida na luz jejunal, em sentido caudal, por 10-15cm (Túnel seromuscular de 10cm).
 -Sutura em bolsa com fio inabsorvível
 -Exteriozacão por contra-incisão 
 -Fixada ao peritônio => Quando retira não causa extravasamento para a cavidade.
ILEOSTOMIA
TEM COMO FINALIDADE A DERIVACAO DO TRANSITO GI
Deve ser protuso, entre 2.5 a 4cm do plano da parede abdominal. Evita retração posterior e favorece drenagem do efluente no dispositivo coletor.
NÃO devem ser maturadas rente à pele (e sim na forma de esporão), devido à natureza do efluente ileal.
Efluente direto para a bolsa coletora, evitando irritações!
Derivam todo o colo, substituem os estomas cólicos direitos:
 -Manejo pós-operatório mais fácil
 -Reconstruções mais simples 
Esse tipo de ostomia é mais propensa à desidratação por isso recomenda-se a injeção de 6 a 8 copos de água.
As fezes de uma ileostomia são de uma consistência mais líquida ou semi-líquida de cor castanho-esverdeado
Indicações de Ileostomias:
Estoma em alça 
ILEOSTOMIA A BROOKE
 -Razões para a cirurgia Colite ulcerativa/Doença de Crohn/Polipose Adenomatosa familiar/Problemas gerados pelo câncer 
 -O material fecal presente nesse tipo de técnica consiste em uma drenagem de liquido pastoso que contem enzimas digestivas
 -Para o tratamento é necessário proteger a pele, assim deve-se usar uma bolsa para que bolsa esvaziar o conteúdo saído do íleo.
ILEOSTOMIA QUANTO À FORMA DE EXTERIORIZACAO 
 -Por sonda
 -Terminal
 -Alca 
 -Bocas separadas: Justapostas (cano de espingarda) /Distantes (fístula mucosa)=> Indicacoes: Riscos elevados para reconstituição imediata
-Contaminação fecal/infecciosa severa da cavidade
-Choque
=>Derivação mais completa
=> 2 aberturas na parede
*A técnica de boca separada justa-
posta ou em cano de espingarda é
construído após a excisão de um
segmento cólico. Uma boca é ativa e
a outra é inativa (fístula mucosa). A derivação fecal nesse tipo de estoma não é boa. Em contrapartida, só uma abertura é criada na parede abdominal para exteriorização de ambas as bocas intestinais. Funciona como estoma sem alça.
*A técnica de boca separa distante a derivação fecal é mais completa, mas às custas de 2 aberturas na parede abdominal.
 Estoma em bocas distantes
Estoma em cano de espingarda
ILEOSTOMIA DE KOCH
 -Construção de uma bolsa mamilar dentro da bolsa ileal quando cheia comprime a válvula impedindo o vazamento tendo que intubar para descomprimir.
 -Substituído por anastomoses ileoanais com reservatório ileal: Sem estomas 
 -Mais socialmente aceitas!
 
COLOSTOMIAS
É realizada em qualquer um dos segmentos cólicos.
Utilizada normalmente quando o paciente apresenta qualquer problema que o impede de evacuar normalmente.
A localização da colostomia vai depender da área do intestino afetada,ou em função da melhor localização no abdômen, quando o objetivo é desviar as fezes de uma lesão na região perianal.
Dependendo da localização e da causa da ostomia, ela pode ser temporária ou definitiva.
LOCALIZACAO:
COLOSTOMIA DESCENDENTE:
-No cólon descendente
-É o tipo mais comum
-As fezes são semiformadas e menos irritantes quando entram em contato com a pele.
COLOSTOMIA TRANVERSA:
-No cólon transverso
-As fezes são semilíquidas e irritantes quando em contato com a pele
-Normalmente são temporárias.
COLOSTOMIA ASCENDENTE:
-No cólon ascendente
-Ostomia pouco comum
-As fezes são líquidas a semilíquidas, fluindo quase continuamente, sendo muito irritante para a pele.
TEMPO DE PERMANENCIA:
-Temporária São realizadas para evitar que as fezes passem pelo local operado antes da cicatrização completa.
 São frequentes antes da era dos grampeadores circulares. (Esses grampeadores facilitaram as anastomoses colorretais baixas e coloanais tornando-as mais seguras, diminuindo muito a necessidade das colostomias perineais)
 Essa técnica serve como proteção para a proteção de anastomoses intestinais realizadas a jusante/também para exteriorização de lesões cólicas traumáticas/E em um preparo ruim na cirurgia de Hartmann que causou descompressão intestinal na obstrução.
 Irá depender da doença em questão, sua evolução e o tipo de cirurgia que foi realizada. Varia em média 2 a 6 meses o tempo que o paciente conviverá com a colostomia até seu fechamento.
-Permanente Devido à amputação do reto, cujas causas principais são casos de câncer de colorretal avançados, traumas extensos da parte distal do reto, em mais raramente incontinência fecal acentuada e intratável e casos de doença do intestino irritável. 
 
COMPLICACOES 
Necrose
Retração 
Infecção
Sangramento
Edema
Prolapso
Hérnia
Estenose
Dermatite
*A MAIOR PARTE DELAS TEM TRATAMENTO CORRETIVO*