Diabetes melito tipo 1

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DIABETES MELITO TIPO 1
Camila Anete
Giovanna Salerno
Giuliana Monteiro
João Pedro Kim
Letícia Basuino
Nicole Dib
1 - PATOGENIA
O diabetes tipo 1 representa 5 a 10% dos casos de diabetes e resulta da destruição das células beta das ilhotas pancreáticas, mediada por processos autoimunes ou por origem idiopático, levando a uma deficiência completa ou quase completa de secreção de insulina. Embora tradicionalmente considerado uma doença presente em crianças e adolescentes, o diabetes tipo 1 pode acometer qualquer idade. A primeira anormalidade fisiológica detectável nos indivíduos acometidos consiste na perda da primeira fase da secreção da insulina estimulada pela glicose; podendo ocorrer antes disso, uma detecção de autoanticorpos contra células das ilhotas no soro. A destruição das células beta ocorre durante um período de vários meses a anos, e quando mais de 80% é atingida, observa-se o desenvolvimento da hiperglicemia, e o diagnóstico clínico é confirmado. Além disso, os sintomas mais comuns relatados são: várias semanas de poliúria e polidipsia, fadiga e perda de peso frequentemente abrupta e significativa. 
2 - TERAPIA
Insulinoterapia:
Base do tratamento, a insulina pode ser administrada via EV, intramuscular ou subcutânea. A injeção subcutânea é o tratamento a longo prazo. A insulina injetada é levada na circulação periférica. A concentração porta/periférica não fisiológica pode afetar o metabolismo hepático. Resulta em glicemia normal ou quase normal.
2 - TERAPIA
Preparação e química da insulina:
A insulina humana é feita por DNA recombinante e é solúvel em água. O pH neutro estabiliza e conserva, em temperatura ambiente, a curto prazo. Suas medidas são expressas em UI. 1 UI de insulina é a quantia necessária para reduzir a glicemia dum coelho, em jejum, para 45 mg/dL. As preparações são fornecidas em solução ou suspensão, de 100 u/mL ou 500 u/mL. 
3 - FORMULAÇÃO DE INSULINA
Formulações de insulina
- As preparações de insulina são classificadas, de acordo com sua duração de ação, em preparações de ação curta e longa.
- Duas abordagens para modificar a absorção e o perfil farmacocinético da insulina, dessa forma, seu comportamento é acelerado ou prolongado.
- A primeira abordagem baseia-se em formulações que retardam a absorção após a injeção subcutânea. 
- Outra abordagem modifica a sequência de aminoácidos ou a estrutura proteica da insulina, de modo que ela retenha a sua capacidade de ligar-se ao receptor de insulina. 
 
Insulina regular de ação curta
- As moléculas de insulina nativa estão associadas na forma de hexâmeros em solução aquosa, em pH neutro, e essa agregação retarda a absorção após a injeção subcutânea.
- A insulina regular deve ser injetada 30-45 min antes de uma refeição.
- Também pode administrada por via intravenosa ou intramuscular.
 Análogos da insulina de ação curta.
- Mantêm uma configuração monomérica ou dimérica.
- São absorvidos mais rapidamente do que a insulina regular a partir dos locais subcutâneos -> ocorre uma elevação mais rápida da concentração plasmática de insulina e uma resposta mais precoce.
- Devem ser injetados 15 min antes de uma refeição.
Insulina Lispro
- É idêntica à insulina humana, exceto em duas posições, que foram invertidas para corresponder à sequência do IGF-1, dessa forma ela não se autoassocia. 
- Ao contrário da insulina regular, ela dissocia-se quase instantaneamente em monômeros -> sua absorção é mais rápida e tem duração de ação mais curta.
Insulina Asparte 
- É formada pela substituição da prolina pelo ácido aspártico, diminuindo assim a autoassociação. 
- Ela sofre rápida dissociação em monômeros após a sua injeção.
 - A comparação da insulina asparte com a da insulina lispro revelou um perfil semelhante da insulina plasmática, além disso exerceram efeitos semelhantes sobre o controle da glicose e a frequência da hipoglicemia, com taxas mais baixas de hipoglicemia noturna, em comparação com a insulina regular.
 Insulina glulisina 
- É obtida pela substituição da lisina por ácido glutâmico e substituição da asparagina pela lisina, reduzindo a autoassociação e ocorre rápida dissociação em monômeros. 
- O tempo ação dela assemelha-se ao da insulina asparte e insulina lispro.
 
Insulinas de ação longa
Insulina com protamina neutra de hagedorn (NPH; insulina isófana) 
- É uma insulina nativa com zinco e protamina em tampão de fosfato. 
- Ela se dissolve de modo mais gradual e sua duração de ação é prolongada. 
- É administrada 1 vez/dia (ao deitar) ou 2 vezes/dia, em combinação com uma insulina de ação curta. Em pacientes com diabetes tipo 2, ela é administrada ao deitar para ajudar a normalizar a glicemia em jejum.
Insulina glargina
- Tem ação longa, produzida após duas alterações da insulina humana.
- Quando injetada no pH neutro do espaço subcutâneo, ocorre agregação dela (por ter pH de 4,0), resultando em absorção prolongada. Devido ao seu pH ácido, ela não pode ser misturada com preparações de insulina de ação curta, que são formuladas em pH neutro.
- Exibe um perfil de absorção sem pico e proporciona uma melhor cobertura de insulina durante 24 h do que a insulina NPH. Além disso apresenta menor risco de causar hipoglicemia em comparação com a insulina NPH. 
- Pode ser administrada em qualquer momento durante o dia com eficácia equivalente e não se acumula depois de várias injeções. 
- Normaliza os níveis de glicemia em jejum (pós-absortivos) após sua administração 1 vez/dia a pacientes portadores de diabetes tipo 2. Pode ser necessário fracionar a dose de glargina em pacientes com diabetes tipo 1 muito sensíveis à insulina para evitar a hipoglicemia. 
- Ao contrário das insulinas tradicionais, o local de administração não influencia o perfil de tempo-ação da glargina. De modo semelhante, o exercício não influencia a sua cinética de absorção peculiar.
 Insulina detemir
- É modificada pela adição de um ácido graxo saturado. Quando é injetada liga-se à albumina através de sua cadeia de ácido graxo. 
- Em pacientes com diabetes tipo 1, quando administrada 2 vezes/ dia, a insulina detemir apresenta um perfil de tempo-ação mais uniforme e redução da prevalência da hipoglicemia, em comparação com a insulina NPH.
 - Os perfis de absorção das insulinas glargina e detemir são semelhantes, porém a insulina detemir frequentemente exige ser administrada 2 vezes/dia.
 
 
Outras formulações de insulina: dispõe-se de combinações misturadas e estáveis.
4 - ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA 
 A maioria das insulinas é injetada por via subcutânea. Os injetores do tipo caneta preenchidas com insulina regular, lispro, NPH, glargina, protamina lispro-lispro pré-misturadas ou protamina asparte-asparte pré-misturadas demonstraram ser populares entre muitos pacientes diabéticos. Dispõe-se de sistemas de injetor a jato, que permitem ao paciente receber injeções subcutâneas de insulina sem agulha. As infusões intravenosas de insulina mostraram-se úteis para pacientes com cetoacidose ou quando as necessidades de insulina podem mudar rapidamente, como, por exemplo, durante o período perioperatório, durante o trabalho de parto ou em situações de cuidados intensivos.
Infusão de insulina subcutânea contínua (IISC)
 As insulinas de ação curta constituem a única forma do hormônio utilizado em bombas de infusão subcutânea. Dispõe-se de diversas bombas para terapia com IISC. As bombas de infusão permitem uma infusão basal constante de insulina e fornecem a opção de diferentes taxas de infusão durante o dia e a noite, ajudando a evitar o fenômeno do amanhecer (elevação do nível de glicemia que ocorre exatamente antes do despertar) e as injeções intravenosas diretas programadas de acordo com o volume e a natureza das refeições. A seleção dos pacientes mais apropriados é de suma importância para o sucessoda terapia com IISC. A terapia com o uso de bomba é capaz de produzir um perfil mais fisiológico de reposição de insulina durante o exercício (quando a produção do hormônio está diminuída) e, portanto, menos hipoglicemia do que as injeções subcutâneas tradicionais de insulina.
5 - REAÇÕES ADVERSAS
A hipoglicemia constitui a reação adversa mais comum durante a insulinoterapia. A insulina é um hormônio anabólico, e o tratamento do dia betes tipos 1 e 2 com insulina está associado a um ganho modesto de peso. Paradoxalmente, a melhora do controle glicêmico pode levar inicialmente à deterioração da retinopatia em raros casos, porém isso é seguido de redução a longo prazo das complicações relacionadas ao diabetes. A atrofia da gordura subcutânea no local de injeção da insulina (lipoatrofia) era um efeito colateral raro das preparações mais antigas de insulina. A lipo-hipertrofia (aumento dos depósitos de gordura subcutânea) tem sido atribuída à ação lipogênica das altas concentrações locais de insulina.
5- TRATAMENTO DA CETOACIDOSE E DE OUTRAS SITUAÇÕES ESPECIAIS COM A INSULINA 
A infusão de insulina inibe a lipólise e a gliconeogênese por completo e produz estimulação quase máxima da captação de glicose. Na maioria dos pacientes com cetoacidose diabética, os níveis de glicemia caem ~ 10% por hora, enquanto a acidose é corrigida mais lentamente. À medida que o tratamento prossegue, é frequentemente necessá- rio administrar glicose em conjunto com insulina para evitar o de- senvolvimento de hipoglicemia e permitir a depuração de todas as cetonas.
Os pacientes com estado hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico podem ser mais sensíveis à insulina do que aqueles com cetoacidose. A reposição apropriada de líquidos e eletrólitos constitui uma parte integrante da terapia em ambas as situações, visto que existe sempre um grande déficit. 
6-Tratamento da diabetes em pacientes hospitalizados
 A hiperglicemia é comum em pacientes hospitalizados, as estimativas de prevalência de elevação dos níveis de glicemia entre pacientes internados com e sem diagnóstico prévio de diabetes variam de 20-100% para pacientes tratados em unidades de terapia intensiva (UTI) e de 30-83% fora da UTI. Enquanto a maioria desses indivíduos terá diabetes reconhecido, aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados apresentarão níveis elevados de glicemia sem diagnóstico prévio de diabetes;
 Os pacientes hospitalizados frequentemente apresentam vários desafios para a regulação da glicose além daqueles enfrentados por pacientes ambulatoriais diabéticos ;
 O estresse da doença tem sido associado a uma resistência à insulina, possivelmente como resultado da secreção de hormônios contrarreguladores, citocinas e outros mediadores inflamatórios.
Problema : Os medicamentos administrados no hospital, como glicocorticoides ou soluções intravenosas glicosadas, podem exacerbar a tendência à hiperglicemia. Por fim, o balanço hídrico e a perfusão tecidual podem afetar a absorção da insulina subcutânea e a depuração da glicose. O tratamento da hiperglicemia no paciente hospitalizado precisa ser ajustado para essas variáveis.
‘’A insulina constitui a base do tratamento da hiperglicemia em pacientes hospitalizados (Moghissi e cols., 2009).’’ 
Pacientes em estado crítico e para aqueles com pressão arterial, edema e perfusão tecidual variáveis, a insulina por via intravenosa constitui o tratamento de escolha. 
Para os pacientes que estão mais estáveis, o método- padrão consiste em esquemas de insulina por via subcutânea utilizando combinações de insulina basal e prandial. 
 Os agentes orais desempenham um papel limitado no tratamento de pacientes hiperglicêmicos hospitalizados, devido ao início de ação lento, potência insuficiente, necessidade de integridade da função GI e efeitos colaterais. 
A administração intravenosa de insulina também é muito apropriada para o tratamento de pacientes diabéticos durante o período perioperatório e durante o parto. Todavia, existem controvérsias quanto à via de administração ideal da insulina durante a cirurgia. Embora alguns médicos defendam a administração subcutânea de insulina, a maioria recomenda a infusão intravenosa de insulina.
Para pacientes com diabetes tipo 1, a falta de administração de alguma insulina basal pode precipitar cetoacidose diabética.
 É uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. Ocorre principalmente no diabetes melito tipo 1. Causa náuseas, vômitos e dor abdominal e pode evoluir para edema cerebral, coma e morte. É diagnosticada pela detecção de cetonemia e acidose metabólica com intervalo de ânions positivo, na presença de hiperglicemia. O tratamento envolve expansão de volume, reposição de insulina e prevenção de hipopotassemia