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FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 13 Desenvolvimento pré-natal do comportamento motor Duas visões do desenvolvimento motor durante o período fetal Planos de movimento e alinhamento postural Desenvolvimento motor durante a lactância Primeiro trimestre: alinhamento da cabeça Segundo trimestre: levantando e sentando Terceiro trimestre: movimentação constante Quarto trimestre: finalmente andando Comportamento motor durante a primeira infância Desenvolvimento das habilidades locomotoras Desenvolvimento Motor Normal Cindy Goldberg e Ann Van Sant Outras habilidades fundamentais da infância Mudanças no desempenho das habilidades adquiridas na lactância Desenvolvimento das habilidades motoras durante a segunda infância e a adolescência Resultados contemporâneos no desenvolvimento motor Seqüências do desenvolvimento Reflexos como componentes fundamentais do comportamento motor Nova teoria do desenvolvimento motor que é desenvolvimento motor? Por que o estudo do desenvolvimento motor é importante para os fisioterapeutas? Por que eu deveria estudar desenvolvi- mento motor se não espero trabalhar com crianças? Algu- mas dessas informações se relacionam à prática clínica fora do campo da pediatria? Tais questões são freqüentemente feitas por estudan- tes de fisioterapia quando eles começam a estudar o de- senvolvimento motor. São questões muito importantes, e cada uma será respondida posteriormente. O que é desenvolvimento motor? Desenvolvimento mo- tor é o processo de mudança no comportamento motor, o qual está relacionado com a idade do indivíduo. O foco na relação entre a idade e o comportamento motor torna o estudo do desenvolvimento motor único sob outros pon- tos de vista. O desenvolvimento motor inclui mudanças relacionadas à idade tanto na postura quanto no movi- mento, dois ingredientes básicos do comportamento mo- tor. Embora este capítulo se concentre no desenvolvimento motor de bebês e de crianças, o processo de desenvolvi- mento ocorre durante toda a vida. Adolescentes, adultos jovens e pessoas com 30, 40 anos ou mais também apresen- tam contínuas mudanças no comportamento motor. O que causa essas mudanças? Por muitos anos, os fi- sioterapeutas atribuíram muitas das mudanças que vemos no comportamento motor a mudanças que ocorrem no sistema nervoso central (SNC). Pensava-se que as mudan- ças do desenvolvimento nas habilidades motoras refle- tiam a maturação do SNC. Recentemente, entretanto, co- meçamos a perceber que o sistema nervoso não é a única estrutura que determina as mudanças do desenvolvimen- to. Mudanças em outros sistemas do corpo, como as do sistema musculoesquelético e cardiorrespiratório, também influenciam o desenvolvimento motor. Naturalmente, o ambiente no qual vivemos exerce uma influência muito forte e sistemática no desenvolvimento motor. Por conse- guinte, as causas do desenvolvimento motor são muitas. Cada sistema — tanto um sistema do corpo quanto um sistema ambiental específico — interage de um modo com- plexo e fascinante para realizar mudanças no comporta- mento motor conforme envelhecemos. Por que é importante que os fisioterapeutas entendam o desenvolvimento motor? As mudanças que ocorrem no de- senvolvimento motor dos bebês são realmente notáveis. Ao nascer, o bebê é totalmente dependente, mas no pri- meiro ano a criança adquire um impressionante grau de independência física. Ela muda da impotência para a com- petência em atividades motoras amplas, como sentar, en- gatinhar e levantar-se, e em habilidades motoras finas, que incluem a manipulação de vários tipos de objetos. 14 JAN STEPHEN TECKLIN Muitas crianças já andam em seu primeiro ano de vida. O padrão natural de progressão em direção à independên- cia física pode ser um guia muito útil na preparação de um plano de tratamento para ajudar os indivíduos a supe- rarem suas limitações e a ganharem independência. O pla- nejamento do tratamento é facilitado pela compreensão do processo natural pelo qual a independência física é adquirida. Por que devo estudar o desenvolvimento motor se não pretendo trabalhar com crianças? Algumas dessas informa- ções se relacionam à prática clínica fora do campo da pedia- tria? Deficiências físicas resultantes de doença ou trauma podem afetar a independência funcional em qualquer ida- de. Quando a independência é alterada, o padrão natural pelo qual os indivíduos ganham pela primeira vez a auto- suficiência é um guia muito útil para recuperar a inde- pendência física. O conhecimento sobre desenvolvimento motor é tão importante para aqueles que trabalham com adultos jovens ou idosos quanto para aqueles que traba- lham com crianças ou adolescentes. Entender como se consegue controlar a postura e os movimentos por meio da aquisição de habilidades que são parte da nossa vida diária é uma informação útil para terapeutas em todos os tipos de prática. O que sabemos sobre as mudanças do desenvolvimento em um período da vida pode ser usado para ajudar indivíduos em todas as idades. Este capítulo aborda o comportamento motor carac- terístico do período pré-natal e da primeira e da segunda infâncias. Começando com o período pré-natal, a discus- são dos variados e claramente bem-adaptados movimen- tos dos fetos estabelece a etapa para a compreensão da grande mudança a que o indivíduo se submete, como a força da gravidade imediatamente experimentada ao nas- cimento. O notável progresso da infância no alcance de um grande grau de independência física durante o pri- meiro ano pós-natal será descrito em linhas gerais. A dis- cussão irá explorar a extensão de fatores conhecidos por influenciar o comportamento motor durante os períodos iniciais do desenvolvimento. Os ganhos motores da infân- cia serão abordados e as realizações mais importantes se- rão resumidas. Finalmente, na conclusão do capítulo, dis- cutiremos brevemente algumas idéias contemporâneas sobre o desenvolvimento motor, úteis para todos os tera- peutas que estão tentando entender os fatos que funda- mentam o comportamento motor, independentemente da idade dos indivíduos com os quais poderão vir a traba- lhar. �DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL DO COMPORTAMENTO MOTOR Uma linguagem distinta tem sido desenvolvida para des- crever os períodos e as características do desenvolvimen- to motor antes do nascimento. O período pré-natal do de- senvolvimento é também conhecido como período gestacional. Esse período dura tipicamente entre 38 e 40 semanas, o que significa aproximadamente nove meses de gravidez. A etapa pré-natal é um momento de rápidas mudanças de desenvolvimento. A idade do indivíduo em desenvolvimento antes do nascimento é medida usando-se uma variedade de con- venções. Idade menstrual (IM) é o termo usado quando a idade do indivíduo é calculada a partir do primeiro dia do último período menstrual da mãe. A idade menstrual é tipicamente medida em semanas. O termo idade gestacio- nal (IG) tem sido mais usado recentemente e é quase equi- valente à idade menstrual. A fase pré-natal do desenvol- vimento pode ser dividida em três períodos: o período germinal, o período embrionário e o período fetal. O período germinal começa no momento da fertiliza- ção e dura duas semanas. É durante essa fase que o ovo fertilizado — denominado zigoto — submete-se a uma rápida divisão celular. O zigoto viaja pela tuba uterina para o útero e, ao final do período germinal, liga-se à parede uterina. O período embrionário começa duas semanas de- pois da concepção e dura cerca de seis semanas. Durante essa fase, o indivíduo em desenvolvimento é conhecido como embrião. O período embrionário é caracterizado por rápidas mudanças morfológicas. Durante essa etapa, as células dividem-se rapidamente, crescendo e diferencian- do-se para assumir funções especializadas. No final do período embrionário, o indivíduo em desenvolvimento tem cerca de 5 cm de comprimento e é reconhecidocomo ser humano. O período fetal começa na sétima semana da IM e termina ao nascimento. É nessa fase que o comporta- mento motor aparece pela primeira vez. Durante o perío- do fetal, o indivíduo em desenvolvimento é referido como feto. A Tabela 1.1 mostra um panorama das característi- cas do desenvolvimento. Duas visões do desenvolvimento motor durante o período fetal Antes dos anos 70, nosso conhecimento do desenvolvi- mento durante o período fetal estava limitado por não podermos visualizar o feto. Os métodos usados para re- gistrar a atividade fetal incluíam relatos maternos dos movimentos fetais, escuta por meio da parede uterina com um estetoscópio ou, em algumas ocasiões, ecocardiogra- mas ou eletromiografias para detectar movimentos por meio do abdômen da mãe. Sem a possibilidade de visualizar o feto no útero, médicos e pesquisadores propuseram que o comportamen- to motor de bebês abortados poderia ser estudado para entender o movimento fetal. Hooker (1944), um anato- mista e pesquisador, estudou fetos abortados que não eram capazes de manter as funções vitais necessárias para a vida extra-uterina. Sua pesquisa serviu como um embasa- mento clássico para a compreensão de como o comporta- mento motor humano evolui antes do nascimento. Teóri- FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 15 TABELA 1.1 Desenvolvimento embrionário* Idade gestacional Características do desenvolvimento Primeiro mês 2 1/2 semanas A forma e o comprimento são determinados. Início da placa neural para o cérebro. O coração começa como um único tubo; pode bater; ainda não há sangue circulando. 3 semanas As células diferenciam-se em três camadas: 1. Ectoderme — camada externa: transforma-se em pele, pêlos, unhas, glândulas sensoriais e de pele e todo tecido nervoso. 2. Mesoderme — camada média: transforma-se em músculos, órgãos circulatórios ósseos e algumas das glândulas endócrinas. 3. Endoderme — camada interna: transforma-se em órgãos digestivos, fígado, trato alimentar, revestimentos e na maioria das glândulas endócrinas. 28 dias A região da cabeça é diferenciada, tomando 1/3 do comprimento do corpo. Comprimento de O cérebro e a medula espinal primitiva são desenvolvidos. 0,50 cm Olhos, ouvidos e nariz rudimentares aparecem. O broto inicial dos membros aparece. Segundo mês O embrião fica com uma aparência mais humana com as características tornando-se mais identificáveis. 6 semanas Formação dos dentes decíduos. 8 semanas O embrião agora se torna um feto. Comprimento 2,54 cm Os órgãos tornam-se funcionais. Peso 18,9 g Final do terceiro mês Começa maior atividade: Comprimento 7,6 cm O feto gira a cabeça, dobra o cotovelo, fecha o punho, mexe os dedos dos pés e move os quadris. Peso 21,2 g Os movimentos não são detectados pela mãe, entretanto soluços serão sentidos. Quarto mês Aparecem as impressões digitais. Comprimento 15,2 cm A mãe começa a sentir os movimentos. Peso 113,4 g Quinto mês O feto move-se e gira facilmente. Comprimento 30,4 cm Padrões regulares de vigília e sono desenvolvem-se. Peso 500 g O reflexo de sucção está presente. O batimento cardíaco torna-se regular. Sexto mês O cabelo cresce mais espesso. Comprimento 35,5 cm Os olhos abrem e fecham-se. Peso 1 kg Sétimo mês Comprimento 40,6 cm Peso 1,5 kg Oitavo e nono meses Começa uma fase mais intensa de crescimento. Os movimentos fetais começam a ficar mais lentos. *Adaptada de Kaluger G, Kaluger MF: Human Development: The Span of Life. St. Louis: CV Mosby, 1974. cos pioneiros em fisioterapia, como Margaret Rood e Do- rothy Voss, estudaram os achados de Hooker para enten- der mais detalhadamente as formas primitivas do movi- mento humano. Elas aplicaram o que aprenderam de Hooker às suas avaliações do comportamento motor, as- sim como à seqüência de habilidades motoras que incluí- ram em seus programas de tratamento. Desenvolvimento das respostas motoras à estimulação De acordo com Hooker (1944), o comportamento motor pode ser evocado na idade de aproximadamente oito se- manas de IM. Em seus estudos, o feto foi mantido em so- lução isotônica sob temperatura corpórea. Ele usou a ponta 16 JAN STEPHEN TECKLIN de um fio de cabelo para aplicar estimulação tátil à pele do feto. Ele filmou e registrou cuidadosamente qualquer resposta motora à estimulação tátil. As respostas mais precoces foram obtidas apenas quando o toque era apli- cado em torno da boca, a área perioral. As respostas mo- toras foram caracterizadas por movimentos de retirada. O feto fletia lateralmente e rodava a cabeça de modo que a boca se movia em direção oposta ao local do estímulo. Hooker nomeou esses reflexos como reações de esqui- var-se. Na aplicação do estímulo em fetos mais velhos, ele achou que a área sensível à estimulação tátil se tinha es- palhado da boca para todas as direções: para cima em direção ao nariz, para as laterais da face, para o queixo e, mesmo em indivíduos mais velhos, para o pescoço e parte superior do tórax. A área expandida da sensibilidade cu- tânea foi acompanhada por um aumento cada vez maior da variedade da amplitude de resposta de retirada. Em fetos mais velhos, foram vistas não apenas flexão e rota- ção de pescoço, mas também o tronco e a pelve fletiam lateralmente e rodavam para o lado oposto da estimula- ção. Essas respostas de variedade de amplitude foram cha- madas de “respostas corporais completas”. Em um feto de 11 semanas, quando as palmas das mãos eram tocadas, ocorria um fechamento parcial dos dedos. Em fetos da mesma idade ou ligeiramente mais velhos, o toque na sola do pé resultava em flexão plantar dos dedos. Assim como as primeiras respostas vistas na área perioral, as respos- tas dos membros superiores e inferiores eram de maior variedade de amplitude em fetos mais velhos, envolven- do flexão e retirada do estímulo aplicado na palma ou na sola. Em fetos mais velhos, as áreas de sensibilidade cutâ- nea eram encontradas em áreas mais proximais dos mem- bros, incluindo eventualmente todo o membro superior ou inferior. As respostas de fetos mais velhos abrangeram um cres- cente número de regiões do corpo, e o caráter das respos- tas também mudou. Ao contrário da retirada da região do estímulo, houve um aumento na freqüência de respostas que moviam a face em direção ao estímulo. Essa mudan- ça gradual na direção — de movimentos contrários ao estímulo por volta da oitava semana, para o movimento em direção ao estímulo na 12a semana — tem importan- tes conseqüências. O feto que se move para longe do estí- mulo está demonstrando o que pode ser interpretado como uma função de sobrevivência muito primitiva de proteção contra lesões. Mesmo depois do nascimento, o indivíduo não pode retirar-se de todos os toques recebidos na área perioral, pois a alimentação seria impossível. Em um pe- ríodo de tempo relativamente curto, na idade de 14 a 15 semanas de IM, todos os movimentos de alimentação pre- liminares, incluindo abertura e fechamento de boca, ma- nutenção dos lábios fechados e movimentos da língua, estavam presentes. Em fetos de 29 semanas de IM, foi observada sucção audível. O caráter de resposta de tron- co e membros em fetos mais velhos também foi diferente. Em vez de continuar a se espalhar, como as respostas cor- porais completas, algumas ações ficaram restritas a áreas locais e as respostas foram variadas. Em fetos de 14 a 15 semanas de IM, Hooker descreveu as características dos movimentos como graciosos e delicados. Nessa idade, as respostas que envolviam a ação de todo o corpo poderiam incluir seqüências completas de ação. Por exemplo, movi- mentos como a extensão da cabeça e do tronco eram segui- das por rotação e flexão. As seqüências de ação foram des- critas como “antecipatórias” da vida pós-natal, uma vez que elas pareciam incluir padrões de ação tipicamente vistos depois do nascimento como o ato de rolar ou de alcançar. Os estudos de Hookerforam considerados pelos fisio- terapeutas uma importante fonte de informação em rela- ção ao desenvolvimento motor durante o período pré-na- tal. A suposição de que fetos abortados demonstram um comportamento típico do comportamento fetal intra-ute- rino ainda tem sido questionada. Alguns argumentam que o ambiente de fetos abortados é drasticamente diferente do ambiente intra-uterino e que o comportamento motor observado fora do útero não é representativo do desen- volvimento motor normal que ocorre no ambiente intra- uterino. Uma segunda crítica a esses estudos é a de que os fetos estudados estavam morrendo durante o estudo. Fe- tos nascidos tão prematuros quanto os que Hooker estu- dou não poderiam respirar para manterem-se vivos. Mui- tas das reações observadas podem ter sido decorrentes da diminuição de oxigênio no sangue. Além disso, os fetos abortados podem ter tido sérias anormalidades que pro- vocaram o nascimento prematuro. Se foi esse o caso, os movimentos observados e descritos por Hooker podem não ser típicos da população normal de bebês nascidos a ter- mo ou com 37 a 42 semanas de IG. Desenvolvimento dos movimentos espontâneos Os movimentos espontâneos representam uma classe di- ferente dos movimentos de respostas reflexas. Em vez de serem evocados, os movimentos espontâneos surgem sem um estímulo aparente. Reflexos são respostas evocadas, e seu início depende de um estímulo. Os movimentos es- pontâneos surgem sem estímulos externos e podem ser considerados como auto-iniciados, não sendo necessaria- mente “voluntários”. Na verdade, o termo “movimento voluntário” pode ser problemático ao se discutir o desen- volvimento inicial. Vontade implica intenção e propósito, e não temos uma maneira confiável de determinar a in- tenção de um indivíduo muito jovem. Até recentemente, os pesquisadores e os médicos con- centravam-se na descrição de reflexos ou respostas evo- cadas do feto e de bebês e ignoravam as ações espontâ- neas. Essa tendência em concentrar-se nos reflexos é pro- vavelmente um resultado de nossa cultura científica, que valoriza experimentos bem-controlados. A preferência pela FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 17 abordagem de experimentos controlados para documen- tar o comportamento humano pode ter levado à crença geral de que os bebês conseguem executar apenas “movi- mentos reflexos”. Em uma abordagem experimental ao estudo do movimento, os movimentos espontâneos foram considerados eventos aleatórios e sem propósito que in- terferiam no estudo. Na década de 1970, o avanço tecnológico da monito- rização ultra-sonográfica do feto trouxe uma revolução em nosso entendimento do desenvolvimento do movimen- to durante o período fetal. Milani-Comparetti, um neu- ropsiquiatra infantil italiano, observou e interpretou os registros ultra-sonográficos de mais de mil mulheres grá- vidas. Essas gestantes continuaram a esperar bebês nor- mais e saudáveis. Milani-Comparetti, até o período de seu estudo com o ultra-som, tinha sido um firme adepto dos reflexos como unidade fundamental do comportamento motor humano. Entretanto, suas observações dos regis- tros ultra-sonográficos dos fetos em desenvolvimento nor- mal mudaram seus conceitos mais básicos do desenvolvi- mento motor. Milani-Comparetti ficou impressionado com a natureza espontânea e freqüente dos movimentos fetais iniciais. Ele não achou estímulos que evocassem os movi- mentos naturais do indivíduo em desenvolvimento. Ele descreveu o aparecimento seqüencial de ações espontâneas durante o período fetal e contribuiu para uma grande compreensão do movimento humano pela descri- ção de padrões de movimentos primários (PMPs). De acor- do com Milani-Comparetti, os PMPs são dados fundamen- tais de ação a partir dos quais todos os movimentos humanos se desenvolvem. Os padrões de ação surgem de forma espontânea e posteriormente se tornam ligados a estímulos sensoriais para formar automatismos primários. Um automatismo primário é similar a um reflexo. Seu con- ceito de que os movimentos espontâneos surgem antes dos automatismos primários foi revolucionário, sobretudo para aqueles que achavam que o reflexo era a unidade básica do comportamento motor a partir da qual todos outros movimentos se originariam. A rica e vívida descrição de Milani-Comparetti dos movimentos bem-adaptados do feto é um excelente exem- plo de como a tecnologia moderna pode ser aplicada para nos ajudar a compreender o movimento humano. Ele des- creveu os movimentos precoces como “saltitantes”, os quais apareciam espontaneamente em fetos de aproximadamen- te 10 semanas de IG. Uma série de saltos continuava em sucessão até o feto atingir uma nova posição de descanso no assoalho uterino. A forma mais precoce de salto envol- via a extensão dos membros inferiores e a flexão dos mem- bros superiores. Mais tarde, aparentemente devido ao cres- cimento fetal dentro do espaço intra-uterino restrito, os membros superiores eram trazidos para a frente e esten- diam-se para baixo em frente ao corpo durante os saltos. Os movimentos locomotores que capacitam o feto a movimentar-se dentro da placenta foram descritos como uma parte do comportamento motor na 17a semana de IG. Milani-Comparetti descreveu uma grande variedade de movimentos fetais muito bem-adaptados, incluindo a exploração da face e do corpo com as mãos, agarrar e mover o cordão umbilical e assim por diante. A sucção espontânea do polegar e a deglutição foram documenta- das. Respostas a estímulos visuais e auditivos apareciam antes do nascimento. Sons ou luzes foram aplicados na parede abdominal da mãe para examinar as respostas aos estímulos. Inicialmente, respostas de alarme foram obser- vadas, com ambas as mãos sendo levantadas para prote- ger a face aparentemente em um padrão de proteção. Milani-Comparetti discutiu como as respostas mais precoces eram usadas, em última instância, “para nascer”. A locomoção era usada a fim de mover-se para a posição de nascimento com a cabeça para baixo, encaixada na saída pélvica. Os movimentos de salto eram usados a fim de empurrar a parede uterina para iniciar ou cooperar no processo de nascimento. Os movimentos de respiração, sucção e deglutição eram preparatórios para a alimenta- ção depois do nascimento, e as respostas visuais e auditi- vas preparavam o bebê para receber informações sobre o novo ambiente pós-natal. Não se pode ler o trabalho de Milani-Comparetti sem a impressão geral de que o feto se comporta de modo a refletir a adaptação progressiva ao ambiente uterino, assim como antecipa o processo de nas- cimento que ocorre ao final do período gestacional. Resumo Existem duas visões distintamente diferentes do período fetal e, desse modo, das origens dos movimentos huma- nos. Um ponto de vista baseia-se na pesquisa conduzida em fetos fora do ambiente uterino, e outro, na pesquisa conduzida acerca de como os fetos funcionam dentro do útero. Esta última, um estudo mais natural dos movimen- tos pré-natais, revela movimentos fetais muito ativos e espontâneos. A pesquisa conduzida em um ambiente ex- tra-uterino mostra os movimentos fetais como reflexos. Tais pontos de vista foram influenciados pela tecnologia disponível aos pesquisadores na época em que eles con- duziam seus estudos, mas também foram influenciados pelas perspectivas predominantes na época em que foram desenvolvidos. Recentemente, fisioterapeutas vêm-se in- teressando em movimentos autoproduzidos, depois de um longo período de concentração nos reflexos e nas reações dos pacientes. Pode-se perceber agora o quanto é impor- tante encorajar ações auto-iniciadas, uma vez que são uma parte integral do movimento humano desde o princípio. Como resultado, o trabalho de Milani-Comparetti na des- crição dos movimentos auto-iniciados mais precoces é de grande interesse para os terapeutas e é, por natureza, re- volucionário. A perspectiva única de Milani-Comparetticoloca em contraste direto a visão tradicional de que o feto é um ser reflexo e passivo. 18 JAN STEPHEN TECKLIN �PLANOS DE MOVIMENTO E ALINHAMENTO POSTURAL Antes de discutir os padrões e as habilidades específicos associados com o desenvolvimento motor normal, parece útil apresentar o esquema pelo qual o movimento é fre- qüentemente descrito. O corpo humano tem uma grande variedade de combinações de movimento disponíveis. Como resultado dessas combinações, uma pessoa pode escolher movimentos em segurança nos variados tipos de terrenos, em superfícies com pouco atrito e, nas situações em que o equilíbrio é perdido, a pessoa pode tanto recu- perar uma posição ereta quanto usar as mãos para se pro- teger durante a queda. O desenvolvimento de força equi- valente ou balanceada na oposição de grupos musculares é considerado por muitos como algo importante para se obter uma boa postura. A falha do desenvolvimento de força equivalente pode distorcer o alinhamento apropria- do que, em última análise, leva a movimentos ineficientes e à resistência reduzida. As estruturas do corpo precisam suportar grandes esforços e uma carga mecânica aumen- tada quando os músculos não estão equilibrados e quan- do os ossos e as articulações estão impropriamente ali- nhados. Em termos de movimento, o corpo é dividido em três planos: frontal, sagital e transverso. O plano frontal divi- de o corpo em porções anterior e posterior, o plano sagital divide o corpo em porções direita e esquerda e o plano transverso divide o corpo em porções superior e inferior. O movimento dentro do plano sagital ocorre mediante fle- xões e extensões contra a gravidade. Os movimentos anti- gravitacionais também ocorrem durante a flexão lateral dentro do plano frontal. No plano transverso, os movi- mentos ocorrem com rotação sobre o eixo do corpo. Os pontos de referência mudam quando o movimento ocorre por meio do plano de movimento. O movimento que cru- za o plano frontal torna-se anterior e posterior; movimen- tos que cruzam o plano sagital tornam-se paralelos ou la- terais. Em função de a movimentação normal raramente ser unidimensional, para se obter um alinhamento postu- ral apropriado, é essencial combinar e controlar todos os movimentos dentro e por meio dos planos. O tônus muscular postural normal também é impor- tante para suavizar os movimentos por meio dos planos de movimentos. O tônus muscular tem sido descrito por muitos como a condição do músculo que, embora sem uma contração ativa, determina a postura do corpo, a amplitu- de de movimento das articulações e a sensação dos mús- culos. O tônus muscular normal é alto o suficiente para permitir movimentos contra a gravidade, e baixo o sufici- ente para dar completa liberdade de movimento pelos vários planos e em resposta a vários estímulos. �DESENVOLVIMENTO MOTOR DURANTE A PRIMEIRA INFÂNCIA A primeira infância é considerada o período do nascimento até a criança ser capaz de ficar em pé e andar. Tipicamente, a primeira infância dura aproximadamente um ano. Esse pe- ríodo é muito instrutivo para os fisioterapeutas. O neonato, essencialmente incapaz de encarar a gravidade, desenvolve de forma gradual a habilidade de alinhar os segmentos do corpo, tanto um segmento em relação ao outro quanto em relação ao ambiente, alcançando o que é chamado de “pos- tura normal” da posição ereta. O ambiente gravitacional no qual o bebê tem que viver é quase completamente conquista- do durante o primeiro ano. O bebê recém-nascido, capaz de manter a cabeça apenas por alguns instantes, ganha a habili- dade de segurar a cabeça em uma postura crescentemente vertical. A postura fletida dos recém-nascidos dá lugar à pos- tura estendida da posição ereta. Com o passar do tempo, os bebês adquirem habilidades locomotoras: primeiro rolando, depois rastejando-se e engatinhando, então andando com apoio, até finalmente alcançar a importante marca da loco- moção independente, como mostra a Tabela 1.2. Na discussão a seguir, os ganhos motores do primeiro ano de vida serão discutidos em cada um dos quatro trimes- tres durante o primeiro ano pós-natal. Um trimestre abrange um período de três meses. A divisão do primeiro ano em quatro períodos é útil para entender as rápidas aquisições motoras do bebê. Em cada trimestre, seu comportamento será discutido para cada uma das quatro posições: a posição supina, a posição prona, sentada e em pé. Em vez de focali- zar uma seqüência mensal de marcos motores, os ganhos motores do bebê serão resumidos por trimestre. Primeiro trimestre: alinhamento da cabeça O recém-nascido é chamado de neonato — período que dura duas semanas. A postura do neonato é caracterizada pela flexão, que, acredita-se, é derivada da postura fleti- da imposta dentro do útero durante o período pré-natal. Depois do sétimo mês de gestação, há um espaço limita- do para os movimentos do feto. A postura fletida também tem sido atribuída aos níveis de desenvolvimento do sis- tema nervoso. Especificamente, acredita-se que as re- giões do cérebro responsáveis pelas habilidades motoras envolvidas na extensão do corpo contra a força da gravi- dade não estão completamente desenvolvidas nesse pe- ríodo. Como resultado da postura fletida, quando o bebê é colocado na posição prona, os braços e as pernas enro- lam-se sob o tronco, fazendo com que, desse modo, o peso do bebê vá em direção à cintura escapular. Embora essa FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 19 postura flexora inicial coloque a criança em uma posição que dificulta seus movimentos, o bebê pode desenvolver uma das mais importantes e básicas habilidades — a de levantar e girar a cabeça de um lado para o outro. Esse é o primeiro movimento ativo da criança contra a gravidade e é realizado usando uma combinação de músculos que estendem e giram o pescoço. Esse é o principal ganho do primeiro trimestre. A posição supina Quando o bebê está em posição supina, a cabeça e a parte superior do tronco descansam em uma superfície de apoio com a cabeça virada para um lado (Figura 1.1). A parte inferior do tronco em geral está fletida, de modo que as nádegas não tocam completamente a cama. Tanto os mem- bros superiores quanto os inferiores são mantidos em uma postura relativamente simétrica de flexão durante os pri- meiros dias depois do nascimento. Os pés podem estar posicionados perto das nádegas, e as mãos com freqüên- cia estão em contato com o tronco. Os quadris são tipica- mente mantidos em flexão e continuamente impedidos de se aproximar da superfície de apoio pela ação dos músculos adutores do quadril. Os joelhos estão fletidos e os tornozelos são mantidos em um ângulo agudo de dor- siflexão. Os braços são mantidos em flexão junto ao cor- po. Os cotovelos e as mãos estão fletidos. Por causa da predominância da flexão, é encontrada alguma resistência quando os membros do bebê são mo- vidos passivamente em extensão. Os cotovelos, os joelhos e os quadris voltam à flexão depois de serem estendidos passivamente. A tendência a manter uma postura fletida e a voltar a ela quando liberado de uma posição estendida é chamada de “tônus flexor”. Os mecanismos fisiológicos responsáveis por esse fenômeno não são claramente com- preendidos. Acredita-se que a postura reflete a elasticida- de dos tecidos moles que ficaram confinados em uma pos- tura flexora no final do período fetal e a atividade do sistema nervoso central (SNC) nesse ponto inicial do de- senvolvimento pós-natal. A postura fletida do recém-nascido é normal, mas decresce gradualmente. Ao final do primeiro trimestre, o grau de flexão dos membros diminui. Os pés e os braços deixam de manter distância da superfície de apoio. Acre- dita-se que essa mudança resulte de movimentos exten- sores ativos do bebê e da ação da gravidade. A postura dos membros superiores do bebê muda du- rante o primeiro trimestre. Depois de cerca de um mês, quan- do a cabeça estána posição relativamente central ou na linha média, a flexão dos membros superiores começa a dar lugar a uma postura de abdução e de extensão de braços. Inicial- mente, essa postura é vista quando o bebê está dormindo TABELA 1.2 Marcos do desenvolvimento motor para o primeiro ano de vida* Idade média de aquisição Variação normal de idade Conquistas funcionais (em meses) (em meses) Mantém a cabeça ereta e firme 0,8 0,7-4, Vira-se da posição lateral para a posição supina 1,8 0,7-5, Senta-se com apoio 2,3 1-5 Vira-se da posição supina para a posição lateral 4,4 2-7 Senta-se sozinho (momentaneamente) 5,3 4-8 Rola da posição supina para a posição prona 6,4 4-10 Senta-se sozinho (firmemente) 6,6 5-9 Primeiros movimentos de passos (com apoio) 7,4 5-11 Puxa-se para a posição em pé 8,1 5-12 Anda com auxílio 9,6 7-12 Em pé sozinho 11,0 9-16 Anda sozinho 11,7 9-17 *De Bayley N. Bayley Scales of Infant Development, New York: Psychological Corp.: 1969 FIGURA 1.1 Primeiro trimestre, posição supina. 20 JAN STEPHEN TECKLIN ou quando todo seu corpo se move em expressão de prazer ou felicidade. Quando o bebê chora, uma postura flexora aguda reaparecerá. Quando a cabeça é virada completamen- te para a direita ou para a esquerda, uma postura assimétri- ca de membros superiores e inferiores pode ser vista. O membro superior para o qual a face é virada é freqüente- mente abduzido para o lado, com o cotovelo estendido. O membro inferior no lado da face é estendido. O outro mem- bro superior é abduzido e rodado lateralmente, de modo que ele fica sobre a cama com o cotovelo fletido. Essa pos- tura de membros superiores é comumente chamada de pos- tura reflexa tônico-cervical assimétrica. Os movimentos do primeiro trimestre envolvem pe- ríodos de extensão, chutes e empurrões das extremidades e rotações e inclinações da cabeça e do tronco. A freqüên- cia e o grau de movimentos estão relacionados com o “es- tado do bebê”. Antes da alimentação, os bebês tendem a ser mais ativos. Eles ficam mais quietos e sonolentos de- pois das refeições. O bebê consegue focalizar objetos man- tidos a uma curta distância de sua face e seguirá o objeto, levando a cabeça para a posição da linha média, porém não além dela. Os bebês não conseguem seguir objetos além da linha média até o final do primeiro trimestre. Não é incomum para um bebê rolar de uma posição supina para uma posição deitada de lado durante o pri- meiro trimestre. O rolar geralmente resulta da combina- ção da rotação de cabeça com a extensão da cabeça e do tronco. Um rolar da posição supina para prona é geral- mente um evento acidental no começo do segundo tri- mestre. Um rolar consistente não aparecerá até o final do segundo trimestre ou durante o terceiro trimestre. Ao ficar na posição supina, o bebê ocupa-se muito brincando com as mãos e com os pés e começa a explorar seu corpo. O esquema corporal do bebê melhora confor- me ele brinca com as suas mãos, dá estímulo sensorial aos pés e explora seu corpo na preparação de atividades pos- teriores. O bebê envolve-se nessas atividades mais comu- mente com a cabeça na linha média do que se movendo de um lado a outro. A orientação da linha média permite a convergência dos olhos e das mãos, que se unem para a exploração corporal. A posição prona Na posição prona, o recém-nascido permanece em flexão com a cabeça virada para um lado. O neonato tem a capa- cidade de levantar e de virar a cabeça de um lado a outro. Um recém-nascido colocado em posição prona consegue manter o nariz e a boca desobstruídos e livres para a res- piração. No início do primeiro trimestre, os membros su- periores são mantidos relativamente perto do corpo em uma posição fletida. Os membros inferiores curvam-se sob o bebê, mantendo o abdômen inferior afastado da cama. Os quadris e os joelhos ficam fletidos em ângulo agudo e os pés, em dorsiflexão. Quando acordado e em posição prona, o bebê passa bastante tempo estendendo ativamente a cabeça e o tron- co contra a força da gravidade. O bebê levanta a cabeça repetidamente. Ele parece estar procurando uma orienta- ção da linha média, mas a cabeça está em geral fora do centro e oscila para cima e para baixo. Ocasionalmente, os esforços são tão grandes que a parte superior do tronco é levantada também, de modo que o bebê suporta seu peso nos antebraços, que estão em rotação medial e do- brados sob o tronco (Figura 1.2). A habilidade do bebê em levantar a parte superior do tórax da superfície de apoio depende da ação balanceada de flexores e extensores tra- balhando juntos. Essa postura “nos cotovelos” torna-se cada vez mais freqüente durante o primeiro trimestre. Com a freqüência aumentada da extensão ativa da cabeça e do tronco surge a tentativa de arrumar os cotovelos sob o corpo e de apoiar o peso da parte superior do tronco nas mãos. O bebê freqüentemente empurra para cima e então cai, balançando para frente o tronco com os braços fleti- dos e para trás em retração. Essa seqüência de empurrar para cima e então cair em posição prona torna-se pro- gressivamente comum ao redor do fim do primeiro tri- mestre. Sentar e ficar em pé Durante o primeiro trimestre, o bebê não pode sentar ou ficar em pé sozinho. Isso não é um problema de força, uma vez que o bebê consegue desenvolver tensão sufi- ciente nos músculos para sustentar completamente o peso do corpo em pé. É necessário ajudar o bebê, pois ele não possui habilidade e reações de balance*. O controle e a coordenação sofisticados dos músculos que mantêm o balance ainda não estão desenvolvidos. Ao ser mantido na posição sentada, o bebê tem as costas curvas (Figura 1.3). A cabeça é tipicamente manti- FIGURA 1.2 Primeiro trimestre, posição de apoio nos cotovelos. *N. de T. Reações de balance: nome que se dá so conjunto das rea- ções de retificação, reação de proteção e reação de equilíbrio. FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 21 da em uma posição fletida adiante da vertical. Entretan- to, a menos que o bebê esteja muito sonolento, o queixo não se inclina; ao contrário, ele é mantido afastado do tórax pela contração ativa dos extensores do pescoço. A cabeça balança, com intermitente perda de sua posição. O balançar da cabeça visto na posição sentada é similar ao intermitente levantar de cabeça observado na posição prona. Durante o curso do primeiro trimestre, a estabilidade da cabeça aumenta. No final desse período, a maioria dos bebês segura sua cabeça estavelmente e em alinhamento com o tronco. A habilidade de manter o alinhamento da cabeça é chamada de “controle da cabeça”. Primeiro, os bebês endireitam a cabeça em relação ao tronco; mais tar- de, eles desenvolvem a habilidade de manter a cabeça ali- nhada em relação à gravidade. Isto é, o bebê pode manter a cabeça em posição normal. Embora incapaz de levantar-se sozinho, quando dado apoio para o equilíbrio, o recém-nascido consegue man- ter-se em pé. Essa habilidade é referida como posição ver- tical primária (Figura 1.4). Tipicamente, o padrão da po- sição vertical é caracterizado pelos pés cruzados e pela assimetria nos membros inferiores. O bebê pode ficar na ponta dos dedos. Ao redor do fim do primeiro trimestre, o padrão de posição vertical primária começa a diminuir e é cada vez mais difícil de ser demonstrado. Nessa ocasião, o bebê progride para um período de astasia. Astasia signi- fica, literalmente, “sem postura”. Quando alguém tenta levantá-lo, as pernas cedem e o bebê cai gradativamente em flexão, não agüentando ou mantendo o peso nos mem- bros inferiores. A astasia pode aparecer no fim do primei- ro trimestre e durar até o segundo trimestre. Em resumo, sentar e ficar em pé não são posturas independentes no primeiro trimestre. Mas o bebê mostra sinais do que está para acontecer. Lutando contra a gravi- dade, ele adquire controle da cabeça e dá um grande pas- so para vencer a força da gravidade que o havia deixado tãofisicamente dependente no momento do nascimento. Segundo trimestre: empurrando e sentando O segundo trimestre é marcado por grandes progressos no combate à força da gravidade. O bebê começa esse trimestre com a capacidade de manter a cabeça alinhada em relação ao corpo e avança até a habilidade de sentar sozinho por curtos períodos de tempo e de empurrar as mãos e os joelhos. Essas posturas são a base de realiza- ções posteriores, mas, independentemente disso, permi- tem uma grande série de interações com o mundo em sua volta. Sentar e levantar-se com as mãos e com os joelhos são importantes marcos no caminho da independência fí- sica. As realizações nas posições supina, prona, sentada e em pé serão esboçadas nos itens a seguir. A posição supina Quando o bebê está em posição supina, uma grande quan- tidade de atividades pode ser observada. O bebê freqüen- temente levanta as pernas da superfície de apoio, levan- do-as para as mãos e para o rosto. Ele alcança os pés com as mãos e tenta levá-los até a boca para explorá-los (Figu- ra 1.5, p. 22). FIGURA 1.3 Primeiro trimestre, sentado com apoio. FIGURA 1.4 Primeiro trimestre, posição vertical primária com apoio. 22 JAN STEPHEN TECKLIN Embora o bebê não role consistentemente da posição supina, as posições extremas envolvendo o levantamento dos membros inferiores e a extensão com rotação da cabe- ça e do pescoço são precursores para a capacidade de rolar. Essa luta pode levar à perda da posição supina. O peso das pernas, quando transferido para a direita ou para a esquerda, pode virar o bebê para a posição deitada de lado. Essa aparente perda do controle dos membros infe- riores durante o levantamento pode ser um dos fatores que levam à capacidade de rolar a partir da posição supi- na. A maioria dos bebês tenta rolar ativamente durante esse período e alguns podem vir a adquirir essa habilida- de durante o segundo trimestre, mas eles a adquirem, em geral, no terceiro trimestre. O bebê também coloca os pés na superfície de apoio com os quadris e com os joelhos flexionados. Essa postura serve como posição inicial para grandes arrancadas de extensão que levantam as nádegas e o tronco da superfí- cie. Esse movimento é chamado de “ponte” (Figura 1.6). Alguns bebês empurram-se para longe em seus berços por meio de uma série de movimentos em ponte. Outras ve- zes, o bebê demonstra forte rotação de cabeça e de pesco- ço para um lado, juntamente com extensão, como se olhas- se por cima do ombro. A ação de virar e olhar também pode levar ao rolamento da posição supina para a postura deitada de lado durante o segundo trimestre. Embora o bebê não role consistentemente da posição supina, as pos- turas extremas envolvendo o levantamento de membros inferiores e extensão com rotação de cabeça da cabeça e do pescoço são precursores da capacidade de rolar. A posição prona O levantamento e o balanceio intermitentes da cabeça associados ao esforço em ganhar uma postura ereta na posição prona durante o primeiro trimestre começam gra- dualmente a envolver a musculatura do tronco. No início desse trimestre, o bebê luta na posição prona para elevar o tronco da superfície de apoio, levantando primeiro os cotovelos e, em seguida, empurrando-se com as mãos. O bebê passa bastante tempo empurrando-se (Figura 1.7) e caindo de volta à posição prona, girando em torno do eixo do estômago com os braços e as pernas elevados da su- perfície de apoio. Essa postura-pivô é chamada de “pivo- tear” ou posição de avião (Figura 1.8). O bebê aprende a aproveitar a extensão dos braços ao tentar alcançar brinquedos e tenta transferir o peso mediante uma série de direções laterais. Essa transferên- cia de peso está mais madura em qualidade e é caracteri- zada pelo alongamento no lado que suporta o peso. No final desse período, quando o bebê se aproveita da posi- ção de extensão dos braços, há menos perda de controle da posição anterior (cefálica), uma vez que o centro de gravidade do bebê se move caudalmente, dando à criança maior controle nessa posição. O bebê pode transferir o peso naturalmente enquanto está com os braços estendi- dos; entretanto, em função de essa tarefa ser difícil, o bebê pode voltar a apoiar-se nos cotovelos a fim de alcançar FIGURA 1.5 Segundo trimestre, posição supina, alcançando os pés. FIGURA 1.6 Segundo trimestre, posição de ponte. FIGURA 1.7 Segundo trimestre, empurrando-se com as mãos. FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 23 um objeto. Quando o centro da gravidade se transfere la- teralmente, não é incomum a criança sair da postura ali- nhada das mãos e dos joelhos. Uma tendência ao balan- ceio parece ser um exercício de equilíbrio auto-iniciado e eventualmente leva a uma postura bastante fixa e estável de mãos e joelhos. Não é incomum para o bebê empurrar-se com as mãos, dando um impulso na superfície de apoio enquanto está em posição prona. Isso é chamado de rastejamento, defi- nido como o padrão locomotor de movimentos para a fren- te ou para trás, puxando e empurrando com as extremi- dades enquanto o abdômen está em contato com a superfície de apoio. O rastejamento começa durante o se- gundo trimestre. O engatinhar é um padrão locomotor ca- racterizado pela elevação do abdômen da superfície de apoio. Tipicamente, os bebês rastejam antes de engati- nhar. O rastejamento é uma aquisição do segundo trimes- tre, ao passo que o engatinhar geralmente aparece no ter- ceiro ou no quarto trimestres. Quando rastejam, os bebês tendem primeiro a empur- rar-se para trás, desenvolvendo mais tarde a capacidade de mover-se para a frente. As tentativas iniciais de rastejamento são caracterizadas pela falta de coordenação dos movimen- tos das extremidades. Logo, desenvolve-se um padrão con- sistente, muito efetivo para movimentar-se no chão. Os bebês norte-americanos tendem a gastar muito tempo na posição prona, sobretudo quando comparadas às crianças britânicas, que são colocadas mais freqüente- mente na posição supina para brincar. Experiências em uma posição comum ou preferida são importantes deter- minantes da seqüência da aquisição de habilidades moto- ras. Com freqüência, crianças que passam mais tempo em uma postura predileta demonstram avanços no alcance dos ganhos motores realizados naquela postura, enquan- to as habilidades em outras posturas podem ser ligeira- mente tardias. É importante lembrar que alguns bebês preferem a posição supina, ao passo que outros preferem ficar sentados. Nessas ocasiões, as habilidades na postura predileta freqüentemente superam as habilidades de ou- tras posturas. As diferenças nas aquisições motoras entre as posturas em geral refletem as preferências das crian- ças. Acredita-se que tais diferenças sejam uma expressão da individualidade dos bebês e são parte do desenvolvi- mento normal. O bebê também começará a empurrar-se com as mãos e com os joelhos durante o segundo trimestre. Geralmen- te, esse movimento é realizado primeiro empurrando-se com as mãos e, então, flexionando a espinha lombar e os quadris, levantando (aproximando) os joelhos sob o tó- rax. Inicialmente, a posição de joelhos e mãos está em uma postura instável, mas, com o tempo, a criança torna- se bastante competente em empurrar-se para trás na pos- tura mãos e joelhos e passa a ocupar-se em seqüência de balanceio: transferindo o peso repetidamente para trás e para frente, das mãos para os joelhos. Em função de a criança não ter um bom controle dos quadris, se o peso for transferido de um lado para o outro, não será inco- mum que a criança caia da postura mãos e joelhos. A ação de balanceio parece ser um exercício auto-iniciado de equi- líbrio e eventualmente leva a uma postura mãos e joelhos bastante fixa e estável. A posição sentada O segundo trimestre é o período no qual o bebê desen- volve uma postura sentada estável e ereta. A crescente habilidade do bebê em controlar o troncosuperior é fre- qüentemente ilustrada pelo posicionamento da mão da mãe enquanto ela apóia o bebê na posição sentada. É como se a mãe soubesse intuitivamente quanta liberda- de deve permitir para que a criança trabalhe contra a força da gravidade. A experiência de movimentar-se com certa dificuldade em uma posição sentada protegida, mas desafiadora, ajuda a criança a desenvolver competência para sentar. Primeiro, o bebê senta sozinho enquanto se apóia à frente com as mãos (Figura 1.9). A postura do tronco e das extremidades superiores é muito similar à postura al- cançada quando ele se empurra nas mãos na posição pro- na (compare as Figuras 1.7 e 1.9). Tanto na posição prona empurrando-se para cima quanto na posição sentada com apoio, a cabeça está posicionada verticalmente em rela- ção à gravidade. O tronco superior está inclinado adiante da vertical e o peso fica nas mãos. Na posição sentada com apoio, as pernas em geral são mantidas em posição circular, com os quadris abduzidos e em rotação lateral e com os pés em oposição um ao outro. Em um ambiente com apoio e proteção, o bebê estenderá o tronco, retrain- do a cintura escapular e flexionando os cotovelos para trazer os braços na chamada postura de “proteção supe- rior” por breves instantes de independência na posição sentada (Figura 1.10). Durante o segundo trimestre os bebês desenvolvem a capacidade de sentar com apoio por até 15 a 20 minutos. Períodos de independência na posi- ção sentada são vistos até o terceiro trimestre. A capaci- dade de estender os braços para a superfície de apoio a FIGURA 1.8 Segundo trimestre, posição pivô-prona. 24 JAN STEPHEN TECKLIN fim de segurar e proteger o corpo contra quedas desen- volve-se simultaneamente à habilidade de manter o tron- co estável na posição vertical. Essa é a chamada reação “pára-quedas” ou “extensão protetora”, caracterizada por braços abduzidos com extensão dos cotovelos, punhos e mãos. As reações protetoras são fundamentais para uma posição sentada segura e independente (Figura 1.11). A posição em pé Durante o segundo trimestre, o bebê começa novamente a suportar o peso nos membros inferiores e é capaz de ficar em pé com apoio. A postura em pé que se segue ao período de astasia é denominada “em pé secundária”. A postura em pé secundária é caracterizada por pernas ab- duzidas, joelhos estendidos e postura plantígrada dos pés (Figura 1.12). Na postura plantígrada, as solas dos pés estão em total contato com a superfície de apoio. A postu- FIGURA 1.9 Segundo trimestre, sentado sozinho com apoio à frente nas mãos. FIGURA 1.10 Segundo trimestre, posição sentada independente de “proteção superior” por breves instantes. FIGURA 1.11 Segundo trimestre, posição “pára- quedas” ou “extensão protetora”, vista de cima. FIGURA 1.12 Segundo trimestre, em pé com apoio. FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 25 ra em pé secundária difere da postura em pé primária observada durante o primeiro trimestre. Durante a postu- ra em pé primária, os pés estão freqüentemente cruzados e em geral ficam na ponta dos pés, com os tornozelos em flexão plantar. Em contraste, a postura em pé secundária é caracterizada por membros inferiores abduzidos e por uma postura plantígrada dos pés. As atividades na posição em pé aumentam durante o segundo trimestre. Quando apoiada sob os braços, a crian- ça primeiro pula para cima e para baixo ao ficar em pé; no fim do trimestre, a criança começa a transferir o peso de um lado para o outro, levantando e pisando primeiro em uma perna e, então, com a outra. Resumo As aquisições do segundo trimestre são impressionantes: o bebê move-se na superfície de apoio pela posição de ponte ou por rastejamento, senta-se com apoio, levanta-se com as mãos e com os joelhos e fica em pé com apoio. O bebê está ganhando o controle do corpo em posturas fundamentais que levarão a uma maior amplitude de mobilidade. O am- biente de apoio oferece oportunidades para o bebê explo- rar o corpo e vencer a força da gravidade evidenciada pelo aumento de posturas elevadas e verticais. Terceiro trimestre: movimento constante Durante o terceiro trimestre, o bebê torna-se móvel e de- senvolve a habilidade de movimentar-se pelo ambiente. A exploração torna-se uma atividade dominante. O impulso para mover-se contra a força da gravidade parece fortale- cer-se, de modo que, no final do terceiro trimestre, os be- bês são capazes de puxar-se para levantar. O mundo está à sua espera para ser descoberto. A posição supina A preferência pela posição supina diminui, sobretudo quan- do o bebê desenvolve a capacidade de rolar da posição supina para a prona. O primeiro rolar é freqüentemente realizado com um forte padrão de extensão de cabeça e da parte superior do tronco e de rotação com os braços levantados acima e sobre os ombros (Figura 1.13), ou com um padrão de flexão bilateral dos membros inferiores, le- vando as pernas para cima e para o lado (Figura 1.14). Alguns bebês param na posição deitada de lado antes de completar o rolar para prona. Alguns passam grande tem- po deitados de lado, com a parte superior das pernas mo- vendo-se de trás do corpo para uma posição em frente ao corpo. Acredita-se que o bebê esteja aprendendo a equili- brar-se na posição deitada de lado. Alguns bebês usarão o rolar como meio de locomoção, mas o engatinhar é visto com mais freqüência. A posição prona O terceiro trimestre começa com a criança em posição prona, pivoteando em círculos sob o estômago. A posição prona torna-se muito estável para o bebê. Como resulta- do dessa estabilidade aumentada, o bebê pode usar pa- drões de movimento de extremidades superiores e infe- riores mais dissociados ao brincar na posição prona. A fle- xão lateral do tronco é um forte componente do movi- mento e o bebê pode brincar na posição deitada de lado. A posição sentada A manutenção de uma posição sentada sem suporte é agora realizada com facilidade. A postura é estável e ereta (Fi- gura 1.15), com o bebê sentando-se ereto por mais de meia hora. A criança ocasionalmente se inclina para a frente sobre as mãos para apoiar-se. É mais típico que as mãos estejam empenhadas em uma variedade de atividades re- creativas: alcançando e agarrando objetos, batendo pal- mas e sendo levadas à boca para exploração. FIGURA 1.13 Terceiro trimestre, rolando com extensão da cabeça e da parte superior do tronco. FIGURA 1.14 Terceiro trimestre, iniciando o rolar usando as pernas fletidas. 26 JAN STEPHEN TECKLIN O bebê brinca na posição sentada, usando ambas as mãos para manipular um brinquedo. Se o brinquedo não estiver ao alcance, o bebê irá transferir seu peso lateral- mente na tentativa de recuperá-lo. Pode estar faltando uma mobilidade adequada dos quadris; entretanto, isso previ- ne que o bebê se mova para uma posição sentada de lado. As extremidades inferiores ainda podem ser usadas para estabilidade, como é mostrada pelo bebê ao usar a base alargada na posição de sentar em “círculo”. Algumas crianças escorregam ou “fogem” na posição sentada. A criança apóia-se em uma mão e gira lateralmen- te a perna daquele lado para a superfície de apoio enquan- to a outra perna está elevada com os pés em postura plan- tígrada. Em seguida, a criança move-se rapidamente com a perna elevada, fixa o pé e, simultaneamente empurra-se com a outra perna, deslizando as nádegas pelo chão. Posição quadrúpede No final do terceiro trimestre, o movimento da posição sentada para posição quadrúpede (de gatas) também é adquirido com facilidade. Fazendo uso dos padrões de mo- vimento das extremidades superiores, que também ser- vem como extensão protetora ou reação pára-quedas, a criança vira-se para o lado com os braços e transfere o peso das nádegas para as mãos (Figura 1.16). A parte in- ferior do tronco e as nádegas são levantadas da superfície de apoio e rodadas para o lado em uma posturasimétrica em quatro apoios. A criança assumirá a posição quadrúpede (de gatas) durante o terceiro trimestre e provavelmente irá envol- ver-se, em grande parte do tempo, em um comportamen- to de balanceio. O balanceio fornece intensos estímulos sensoriais para as extremidades superiores e inferiores e também ao aparelho vestibular. Algumas crianças assu- mem uma posição que lembra um urso andando (pés e mãos), o que requer grande controle da musculatura do quadril. Uma criança nessa posição pode usar sua cabeça como um estabilizador enquanto alcança um brinquedo com uma mão. Posição em pé A posição em pé é a favorita dos bebês durante o terceiro trimestre. Eles ficam tão fascinados por essa postura que passam grande parte do tempo e direcionam seus esfor- ços movendo-se da posição ajoelhada para a posição em pé (Figura 1.17). Inicialmente, a postura em pé é caracte- rizada por uma posição fletida e instável do quadril. Pos- teriormente, os quadris são tracionados para frente, na linha dos ombros, e a posição em pé torna-se cada vez mais estável. Inicialmente, a criança não tem habilidade para voltar a sentar-se quando está na postura em pé. É possível encontrar a criança em um dilema sobre como se sentar após estar em pé. Com o tempo a criança descobre como cair, empurrando as nádegas para trás e sentando. O bebê também pratica a movimentação da posição ajoelhada para a posição vertical. Em função de a exten- são dos quadris não estar com o seu componente muscu- lar fortemente desenvolvido, a força nas extremidades superiores torna-se importante quando a criança tenta elevar-se. As atividades de mover-se para ajoelhar ou fi- FIGURA 1.15 Terceiro trimestre, sentado sem apoio. FIGURA 1.16 Terceiro trimestre, transferindo o peso das nádegas para as mãos. FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 27 car em pé e brincar com os movimentos dentro e fora da posição sentada fornecem grande quantidade de estímu- los sensoriais para as extremidades superiores e para a cintura escapular. O bebê usa a força das extremidades superiores para impulsionar e proteger seu corpo, enquan- to continua a desenvolver mais mobilidade e controle da pelve e dos quadris. Depois de levantar, a criança gasta grande energia perturbando ativamente o equilíbrio. Esse balanceio gra- dualmente dá lugar à transferência de peso de um lado para o outro seguido do andar lateral segurando-se na mobília. Esse é o chamado cruzamento e é a primeira for- ma de locomoção independente (Figura 1.18). Ao final desse trimestre, a criança pode começar a subir degraus baixos, aproveitando-se, desse modo, da maior habilida- de em fletir os quadris e de liberar uma extremidade infe- rior do peso. Quando apoiado em uma posição vertical, o bebê pode segurar seu peso com os pés fixos; entretanto, quando em pé apoiando na mobília e quando percorrendo, o centro de gravidade é freqüentemente jogado para frente, levan- do o bebê a segurar o peso na ponta dos pés. O bebê usa de modo alternado os pés fixos e uma postura de flexão plantar dos pés ao movimentar-se. Quarto trimestre: finalmente andando As posições supina e prona Quando o bebê está acordado, as posições prona e supina tornaram-se posturas principalmente transitórias. A crian- ça fica pouco tempo nessas posturas, as quais são vistas principalmente transmitindo pontos de estabilidade em direção a posturas mais altas. A postura de “gatas” é a base para engatinhar. Esse padrão locomotor abrange a ação alternada de braços e pernas opostas na mobilidade anterior. Alguns bebês tor- nam-se engatinhadores muito habilidosos e preferem essa forma de locomoção por meses. Mesmo o início da mar- cha não evitará a preferência de algumas crianças pelo engatinhar. O engatinhar plantígrado torna-se parte do repertó- rio da criança. Essa forma de locomoção envolve o engati- nhar com braços e pernas estendidas, com os pés em pos- tura plantígrada (Figura 1.19). O engatinhar plantígrado é o próximo passo na gradual elevação do tronco contra a força da gravidade. A extensão completa dos membros superiores conduzida pela postura de “gatas” e agora a FIGURA 1.17 Terceiro trimestre, movendo-se para ficar em pé. FIGURA 1.18 Terceiro trimestre, percorrendo uma cerca. 28 JAN STEPHEN TECKLIN extensão dos membros inferiores levam a uma posição de engatinhar plantígrado. A posição sentada A posição sentada é uma posição muito funcional nesse período. A facilidade com a qual a criança se move da posição sentada e de volta para essa posição é bastante notável tanto ao mover-se da posição sentada para a pos- tura de “gatas” quanto ao mover-se da posição sentada para ajoelhada e, então, em pé. As habilidades de equilí- brio tornam-se muito bem desenvolvidas na posição sen- tada. A criança com freqüência gira em círculos enquanto sentada, usando as mãos e os pés para propulsão. Ela sen- ta fácil e confortavelmente em uma cadeira alta com as pernas fletidas e os pés apoiados. Pode mover-se para a posição prona a partir da posição sentada quando brin- ca ou como parte dos movimentos usados para levantar- se do chão. Além disso, o aumento da mobilidade e do equilíbrio oferecem a ela a oportunidade de usar várias posições sentadas, como a sentada de lado e a sentada “em W”. A posição em pé A posição em pé é a postura preferida pela maioria das crianças durante o quarto trimestre. Mover-se para a po- sição em pé apoiando-se nos móveis leva a percorrer a borda dos móveis enquanto segura-se. A sua habilidade em recuar para sentar-se a partir da posição em pé é de- senvolvida no começo desse trimestre, e, no final do tri- mestre, surge a habilidade de mover-se para uma postura agachada a partir da posição em pé (Figura 1.20). As crianças sobem pelos móveis a partir da posição em pé. Elas em geral conseguem levantar-se em cadeiras ou me- sas baixas sem dificuldades no final do quarto trimestre. Os passos iniciam-se na direção diagonal para frente ou na direção lateral. Esse padrão inicial de passos pode ser visto nos primeiros passos que a criança dá com as mãos sendo seguradas (Figura 1.21). Os pais, ao anda- rem atrás delas segurando suas mãos, estão na melhor posição para observar o padrão diagonal de passos, que leva a criança primeiro para um lado e depois para o ou- tro. Apenas com o tempo a criança faz os movimentos corretos de perna para uma direção mais dianteira. Ela progride da locomoção com as duas mãos apoiadas para a locomoção com apenas uma das mãos para apoio. Com encorajamento, eventualmente se solta e dá passos sozi- nha. Os primeiros passos independentes naturalmente também são na diagonal, levando a uma base de apoio alargada. Durante as primeiras tentativas de locomover-se, a criança pode estar na ponta dos pés, com pouco ou ne- nhum contato dos calcanhares com o chão. O bebê anda em uma postura de pés mais aplainados enquanto usa pas- sos exageradamente posteriores na tentativa de manter o equilíbrio. O padrão de marcha ainda é imaturo, com a tendência à flexão lateral de tronco para avançar a perna em vez de usar um padrão maduro de transferência de peso. Os braços são mantidos em “proteção superior” (Fi- gura 1.22), o que ajuda a manter a estabilidade e o con- trole. A criança tem grande dificuldade com o equilíbrio ao tentar carregar um brinquedo em uma mão. Uma FIGURA 1.19 Quarto trimestre, “engatinhando” com braços e pernas estendidas. FIGURA 1.20 Quarto trimestre, movendo-se para trás a partir da posição em pé para sentar. FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 29 criança nessa idade achará impossível usar as duas mãos para carregar um objeto por causa da necessidade do uso das extremidades superiores para estabilização. Quando a criança tenta carregar um objeto, freqüentemente há o retorno à locomoção na ponta dos pés na tentativa de aumentar o apoio e a estabilidade. O padrão de locomo- ção na ponta dos pés deslocao peso do corpo anterior- mente, o que a impossibilita de usar um padrão mais ima- turo e rígido, que dá a ela maior estabilidade. Uma vez que as extremidades superiores estejam livres novamen- te, a criança retorna à posição de pés aplainados. A posi- ção em pé independente torna-se uma característica con- sistente no repertório motor da criança, causando, desse modo, mais quedas — porém, ela aprende a recuperar-se rápida e habilidosamente para terminar a atividade ante- rior. Um notável aumento na estabilidade e no controle ocorre no final do primeiro ano. As posições de proteção superior e apoio externo são menos necessárias. A criança consegue carregar brinquedos mais facilmente enquanto anda, consegue abaixar-se para recuperar um brinquedo do chão sem apoio externo e pode tentar levantar-se na ponta dos pés para alcançar um objeto no alto. Quando empurrada para trás, é mais provável a manutenção do equilíbrio sem dar um passo para trás, como costumava fazer. Além de levantar-se na ponta dos pés e agachar-se, ela consegue levantar uma perna como se fosse subir um degrau. Esse ato envolve flexão excessiva dos quadris e uma transferência lateral do peso que, combinadas, po- dem causar uma perda do equilíbrio e fazer a criança pro- curar por apoio. Considerando-se que as tentativas iniciais de loco- moção do bebê mostram um equilíbrio precário, os gan- hos no primeiro ano pós-natal são bastante notáveis. Em pouco tempo, o bebê progride da incapacidade para a mobilidade independente e a exploração ativa do mun- do. A locomoção tornar-se-á progressivamente suave e coordenada. Podem ser observados um progressivo es- treitamento da base de suporte e passos na direção dian- teira, com um padrão calcanhar-ponta de contato dos pés. Os braços movem-se da proteção superior para a mediana e finalmente para a proteção inferior, com um FIGURA 1.21 Quarto trimestre, padrão de passos anteriores e laterais. FIGURA 1.22 Quarto trimestre, passos independentes com mãos em posição de proteção superior. 30 JAN STEPHEN TECKLIN natural balanceio alternado de braços aparecendo even- tualmente. Com o início de melhores habilidades na loco- moção e na escalada, mais descobertas estarão ao alcan- ce da criança. Dentro de poucos meses depois do início da locomo- ção, a criança ganhará a habilidade de levantar-se inde- pendentemente, rolando da posição prona, subindo com as mãos e com os joelhos, assumindo a posição plantígra- da e então empurrando-se com os braços para alcançar um posição em pé independente. Subir e descer dos obje- tos e engatinhar para cima e para baixo de degraus tor- nam-se uma rotina. Resumo A transição da incapacidade e da dependência física para a independência durante o primeiro ano depois do nasci- mento é muito importante para a criança e para a família. Uma vez que a criança ganha controle sobre seu corpo e é capaz de resistir à força da gravidade, novos mundos es- tarão abertos para exploração e o bebê estará menos de- pendente dos pais para ser segurado e carregado. O con- trole antigravitacional começa com o levantamento e alinhamento da cabeça durante o primeiro trimestre. Esse controle prossegue a partir da cabeça abaixada sobre a região superior do tórax, com os braços estendidos contra a força da gravidade e com a sustentação do peso da par- te superior do tronco no segundo trimestre. O tronco infe- rior estende e a criança procura a postura vertical sentada durante o terceiro trimestre. Os membros inferiores são gradualmente estendidos assim que a criança alcança a postura plantígrada de engatinhar e empurra-se para le- vantar. Com o crescente gasto de tempo na posição em pé, ela desenvolve a habilidade de equilibrar-se nessa pos- tura e abandona o apoio para sair e andar. A progressão cefalocaudal da extensão antigravitacional a fim de mo- ver-se para a postura vertical e o concomitante desenvol- vimento do equilíbrio na série progressiva de posturas representam um importante padrão de aquisições que le- vam à independência física. �COMPORTAMENTO MOTOR DURANTE A INFÂNCIA A primeira infância é período dos 2 aos 6 anos. Até este ponto do capítulo, a maioria das discussões centralizou- se na aquisição de novas habilidades motoras. O desen- volvimento motor durante a primeira infância leva ao al- cance de novas habilidades, mas não necessariamente a novos padrões de movimento. Acredita-se que a criança tenha adquirido todos os padrões de movimento funda- mentais e que, a partir de então, esteja aprendendo a co- locá-los em uso em atividades significativas. Desenvolvimento das habilidades locomotoras A criança continua a praticar e a refinar muitas das habi- lidades motoras adquiridas durante o primeiro ano de vida. A posição em pé torna-se mais ereta. O agachar pode ser feito por períodos mais longos, embora uma larga base de apoio possa ser usada. Subir escadas com as mãos e com os joelhos torna-se uma tarefa mais fácil, e muitas crian- ças divertem-se pulando. Na primeira infância, o padrão locomotor do caminhar é refinado e novas habilidades locomotoras são adicionadas, incluindo correr, pular, sal- tar e andar saltitando. Tais habilidades requerem crescen- tes graus de equilíbrio e controle de força para um desem- penho bem-sucedido. O desenvolvimento de destreza para cada habilidade parece depender da combinação entre prá- tica, crescimento do corpo e maturação do SNC. Quanto mais refinada uma habilidade, maior deve ser a prática para o desenvolvimento do controle necessário. As crianças precisam de oportunidades para exerci- tar suas habilidades em desenvolvimento dentro das ha- bilidades motoras fundamentais. O correr é geralmente adquirido entre os 2 e os 4 anos. O correr difere do andar, especialmente por causa da “fase de vôo”, durante a qual não há apoio do corpo. A fase de vôo acontece pela forte porém cuidadosa aplicação de força propulsiva durante a fase de apoio do padrão de marcha. Entretanto, o grau de controle na corrida, como a habilidade de começar e pa- rar e mudar de direção com facilidade, não é alcançado até a idade de 5 ou 6 anos. O pular desenvolve-se primei- ro como a habilidade de descer pulando de lugares mais altos. A criança pulará pela primeira vez de uma caixa de aproximadamente 30 cm de altura por volta dos 22 meses de idade. Essa habilidade é mais característica de um pa- drão de descida do que de um pulo verdadeiro com os dois pés saindo do chão simultaneamente. Com o tempo, surge a habilidade de pular para alcançar um objeto aci- ma da cabeça e, mais tarde, a habilidade de pular a dis- tância. Durante a infância, a altura e a distância do pulo aumentam. Além disso, a forma dos movimentos usados para pular torna-se mais eficiente. Os saltadores inician- tes demonstram um agachamento preparatório muito su- perficial, enquanto os saltadores mais avançados demons- tram agachamentos mais profundos. Inicialmente, os braços parecem mover-se para a posição de proteção su- perior nas crianças mais novas, ao passo que, nas mais velhas e experientes, os braços tendem a ser usados para dar impulso, sendo estendidos para o alto e acima da cabe- ça durante o pulo. Saltadores novos e inexperientes demons- tram cabeça e tronco flexionados durante o pulo. Em con- traste, crianças mais velhas e experientes utilizam a extensão de cabeça e de tronco durante ações que incluam o pular. O saltar com uma só perna parece ser uma extensão da habilidade de equilibrar-se enquanto de pé em uma só FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA 31 perna. O saltar com uma perna só é definido como a ele- vação do corpo do chão com a subseqüente aterrissagem usando um único pé. O saltar com uma perna só aparece por volta dos 30 meses, mas não é bem-desempenhado até a criança ter aproximadamente 6 anos de idade, quan- do cerca de 10 saltos podem ser realizados em seqüência. Depois de poder realizar uma série de saltos,a criança tende a incorporá-los em jogos, como a amarelinha, ou em passos de dança. O andar saltitante é um padrão complexo de locomo- ção que envolve um passo e um salto em uma perna, se- guido de um passo e um salto da outra perna. O andar saltitante não é realizado pela maioria das crianças até os 6 anos de idade. Assim como muitas outras habilidades locomotoras, a prática parece ser um fator importante na aquisição dessa habilidade. Indivíduos mais velhos que não tiveram a oportunidade de praticar essa habilidade freqüentemente não conseguem demonstrar alguns pa- drões mais sofisticados de locomoção. Outras habilidades fundamentais da infância Arremessar e bater são duas habilidades adicionais que se submetem às mudanças do desenvolvimento durante a primeira infância. Embora o arremessar seja uma habili- dade tipicamente adquirida durante o primeiro ano de vida, o arremessar com habilidade ainda está em desen- volvimento durante a primeira infância. Seqüências de mudanças nos padrões de movimento usados para reali- zar as tarefas de arremessar e de bater têm sido esboça- das para o tronco e para os membros inferiores. Diferen- tes passos no desenvolvimento do padrão de movimento são descritos para a ação dos braços no arremesso e no bater. Ao decorrer da infância, a distância do arremesso torna-se maior. O aumento na distância é atribuível pro- vavelmente à emergência de padrões de movimento que aplicam força com mais eficiência no objeto a ser arre- messado ou golpeado. O agarrar e o chutar são duas habi- lidades adicionais que vêm sendo estudadas sob uma pers- pectiva de desenvolvimento. O agarrar começa a se desenvolver por volta dos 3 anos de idade. A criança inicialmente mantém os braços estendidos na frente do corpo sem ajustá-los à direção ou à velocidade do objeto a ser pego. Eventualmente, os bra- ços são usados para levar o objeto ao corpo e, gradual- mente, a criança pode ser vista movendo e ajustando a posição do corpo a fim de interceptar o objeto que está sendo arremessado. Com idade e experiência, a criança antecipa o vôo do objeto, movendo-se para chegar a tem- po de interceptá-lo, e usa as mãos para agarrar com uma “elasticidade” que absorve a força do objeto. Chutar requer equilíbrio em um pé enquanto a força é transferida a um objeto, como uma bola de futebol. No iní- cio do desenvolvimento dessa habilidade, há pouco balan- ço posterior ou desvio (finalização) preparatório na perna que chuta. Com o tempo, aparece o balanço posterior, pri- meiro no joelho e, mais tarde, envolvendo o quadril. Gra- dualmente, o desvio e a inclinação anterior do tronco tor- nam-se parte da ação de chutar. Essas características são tipicamente vistas em crianças por volta dos seis anos. Mudanças no desempenho das habilidades adquiridas na lactância As mudanças relacionadas à idade nos padrões de movi- mento usados para desempenhar habilidades primeira- mente adquiridas durante a lactância continuam durante a primeira e a segunda infâncias e a adolescência. Uma série de estudos tem documentado os padrões de movi- mento esperados nas tarefas, como rolar de supino para prono, mover-se da posição sentada em uma cadeira para posição em pé e levantar de supino para ficar em pé. Rolando de supino para prono Durante a primeira infância, os padrões de movimentos usados para rolar de supino para prono estão relaciona- dos com a idade. Se a criança rolava de supino para prono para o lado esquerdo, o rolamento seria caracterizado por alguns padrões. A criança empurra-se com o membro in- ferior direito, conduzindo-se com o lado direito da pelve e levantando e estendendo o membro superior direito aci- ma do nível do ombro esquerdo. Levantando de uma cadeira Ao levantar-se de uma cadeira, a criança mais nova pri- meiro levanta as pernas do assento e então as coloca no chão. O tronco é fletido anteriormente até que as nádegas se levantem da cadeira ao mesmo tempo em que a exten- são de cabeça e tronco começa a levar a criança para a postura em pé. Em crianças com menos de 6 anos de ida- de, pode-se esperar que se empurrem do assento da ca- deira, mas crianças mais velhas usam normalmente seus braços para empurrar as pernas enquanto se levantam. Levantando de uma posição supina As crianças mais novas levantam para posição em pé indo para a frente a partir da posição supina, usando um pa- drão de flexão com rotação da cabeça e do tronco. Um braço estende-se para a frente enquanto o outro empurra a superfície de apoio, e os membros inferiores assumem uma posição de agachamento rodada medialmente com a base alargada. A partir do agachamento, a criança esten- de-se para vertical. Esse padrão de levantamento alcança um pico de freqüência por volta dos 7 anos de idade e, 32 JAN STEPHEN TECKLIN então, declina gradualmente em freqüência durante a se- gunda infância. Desenvolvimento de habilidades motoras durante a segunda infância e adolescência A segunda infância é tipicamente o período entre 7 e 10 ou 12 anos de idade. Durante a segunda infância, adoles- cência e durante o resto da vida humana, as mudanças na forma do movimento estão relacionadas com a idade. Pa- rece que o indivíduo está constantemente procurando a forma mais eficiente de movimento dentro das habilida- des que ele já alcançou, uma vez que o seu crescimento e o seu estilo de vida mudam. As crianças têm forte tendência em desenvolver a auto- estima, a serem aceitas socialmente, a tornarem-se habi- lidosas e a explorarem os limites de seu ser físico. Na es- cola e em várias atividades recreativas, a criança encontra-se em situações nas quais a competição e a coo- peração são fortes componentes da atividade física. A se- gunda infância é um período de lento porém estável cres- cimento físico que permite uma maturação gradual das habilidades motoras. As habilidades são aperfeiçoadas e estabilizadas antes da adolescência. Surgem as preferên- cias por vários esportes e atividades atléticas. Meninos e meninas tendem a socializar-se diferente- mente nas atividades físicas. Apesar das mudanças do currículo escolar nas últimas duas ou três décadas, que oferecem mais oportunidades para as meninas participa- rem de atividades físicas, os meninos ainda têm mais opor- tunidades disponíveis para adquirir um estilo de vida ati- vo. Entretanto, ambos serão mais ativos se seus pais lhes proporcionarem ocasiões para exercitarem-se fisicamen- te. Meninos e meninas demonstram desempenho melhor dentro de todas as habilidades fundamentais na primeira infância. Entretanto, os meninos demonstram velocidade e força tipicamente maiores em todas as idades quando comparados com as meninas. A adolescência começa com mudanças físicas que marcam a puberdade e termina quando o crescimento fí- sico cessa. A idade do começo da adolescência é aproxi- madamente 11 para 12 anos em meninas e 12 para 13 anos em meninos. O estirão de crescimento provavelmen- te leva ao surgimento de novos padrões de movimento dentro das habilidades já adquiridas. Mesmo que o pro- cesso de mudanças do comportamento motor relaciona- do com a idade continue durante a adolescência e a idade adulta, as habilidades motoras que permitem a indepen- dência física são adquiridas principalmente durante o pri- meiro ano depois do nascimento. Os períodos posteriores de desenvolvimento parecem dar oportunidade para um maior refinamento e para o desenvolvimento do controle e da coordenação, levando a um melhor desempenho das habilidades. �IDÉIAS CONTEMPORÂNEAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO MOTOR Os conceitos dos fisioterapeutas sobre o desenvolvimento foram submetidos a grandes mudanças nos últimos 10 a 15 anos. As seqüências de desenvolvimento são vistas de forma bastante diferente nos dias atuais. Não mais consi- deramos os reflexos como componentes fundamentais do comportamento motor e vemos pacientes assumirem pa- péis cada
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