Clínica Médica 15 - Endócrino

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Clínica Médica XV – Grandes Síndromes Endócrinas
 A Tireoide
Fisiologia:
	I – Produção dos hormônios tireoidianos:
		TPO Tireoperoxidase ou peroxidase tireóidea
Oxidação do Iodo
Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando as iodotirosinas: MIT e DIT
Acoplamento das iodotirosinas formando os hormônios tireóideos: T3 e T4 (Tiroxina)
O MIT e o DIT liberados no citoplasma sofrem ação da enzima Desiodase tipo I, devolvendo iodeto para a célula, um mecanismo de conservação do iodo.
A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção de 20:1. No entanto, o T3 e o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. 
O T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é convertido em T3 pela Desiodase tipo I ou tipo 2, dependendo do órgão.
O T4 é um pró-hormônio e o T3 é o hormônio ativo.
O organismo possui mecanismos capazes de poupar iodo: reabsorção tubular renal de iodo, a captação tireóidea e a reciclagem intra e extratireoidea do iodo.
	II – Regulação pelo eixo Hipotálamo-Hipofisário:
Os neurônios hipotalâmicos sintetizam e liberam o hormônio TRH (hormônio liberador de tireotrofina). Este hormônio estimula as células da adeno-hipófise a produzirem e secretarem TSH (tireotrofina).
O TSH é liberado na circulação sistêmica de forma pulsátil, respeitando o ciclo circadiano.
Seus efeitos são: efeito trófico sobre o tecido tireoidiano, estimulo à síntese de hormônio tireoidiano (aumenta a produção da enzima TPO) e estimulo à liberação de hormônio tireoidiano.
		Funciona como uma alça de retroalimentação negativa.
Agentes que podem suprimir a secreção de TSH: dopamina, somatostatina, glicocorticoides de forma aguda e em doses elevadas, fenitoína.
	III – Transporte dos hormônios tireóideos:
Cerca de 99,5% dos hormônios tireóideos se encontram na forma ligada à proteínas, sendo que 70% estão ligados à TBG (globulina ligadora de tiroxina). No entanto, é a forma livre que possui importância fisiológica.
Aumentam a TBG Estados hiperestrogênicos (gravidez, cirrose hepática, ACO)
			Aumento do T4 total e T4 livre normal
Reduzem a TBG Estados hiperandrogênicos, desnutrição, doença grave, sd. Nefrótica, drogas (Salicilatos, Fenitoína, Diazepam, Heparina). 
			Reduz T4 total e T4 livre normal
	IV – Metabolismo dos hormônios tireóideos:
		Desiodase tipo 1 Converte T4 em T3 Tireoide, fígado, rim
			Doença grave (Sd. Do Eutireoideo doente)
			Hipotireoidismo				Diminuem a D1
			Drogas (Propranolol, Amiodarona, Corticóide)
		Desiodase tipo 2 Converte T4 em T3 Cérebro, hipófise, tecido adiposo
		Desiodase tipo 3 Converte T4 em rT3 (INATIVO) Pele, placenta, feto
	V – Efeitos do Iodo:
Efeito de WOLFF-CHAIKOFF Iodo levando ao HIPOtireoidismo Os pacientes com tireoidite autoimune latente, podem desenvolver hipotireoidismo quando submetidos a uma ingestão excessiva de iodo na dieta ou após a administração de drogas contendo iodo (amiodarona, contraste iodado).
Efeito de JOD-BASEDOW Iodo levando ao HIPERtireoidismo Em regiões com baixa ingestão de iodo, pacientes com Doença de Graves e bócio multinodular, só irão se tornar hipertireoideos quando o iodo for administrado em excesso na dieta ou através de drogas contendo iodo (amiodarona, contraste iodado).
	VI – Investigação da função tireoidiana normal:
		Dosagem sérica do TSH (Principal): HIPER 1º < 0,5 – 5 um/L > HIPO 1ºD
		Fração livre dos hormônios no soro: T3 e T4 livre
Hipertireoidismo – Doença de Graves
Conceitos gerais:
Tireotoxicose É qualquer estado clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide nos tecidos. Pode ser encontrada na tireoide com função normal ou diminuída.
Hipertireoidismo É definido como sendo a hiperfunção da glândula tireoide, ou seja, com um aumento da produção e liberação dos hormônios tireoidianos. O hipertireoidismo leva à tireotoxicose.
A doença de Graves é a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio, com prevalência de 60-90% de todos os casos de tireotoxicose.
Outras causas incluem: Bócio Multinodular Tóxico, Doença de Plummer (Adenoma Tóxico), Struma ovarii, excesso de iodo (Jod-Basedow)
Doença de Graves:
Também chamada de Bócio Difuso Tóxico, é uma desordem autoimune, de causa desconhecida.
É mais comum em mulheres, com pico de incidência entre 20 – 50 anos.
A patogênese envolve a produção de autoanticorpos contra receptores de TSH TRAb = Anticorpo antirreceptor de TSH estimulante, presente em 90-100% dos casos.
Outro anticorpo envolvido é o Anti-TPO (tireoperoxidase), que está presente em 80% dos casos. É uma espécie de marcador de doença tireoidiana autoimune.
Há um aumento uniforme da glândula pela ação do TSH.
Fatores de risco: suscetibilidade genética, infecção, estresse, sexo feminino, gravidez, iodo e medicamentos, radiação.
Manifestações clínicas:
Da tireotoxicose em geral: 
Insônia, cansaço, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, agressividade
sudorese excessiva, intolerância ao calor, pele quente e úmida
distúrbios menstruais (amenorreia ou aligomenorréia), 
perda ponderal, 
tremor fino e sustentado, atrofia e fraqueza muscular, 
desmineralização óssea.
hipertensão sistólica, taquicardia sinusal, fibrilação atrial, 
Da doença de Graves: 
Bócio difuso e simétrico a palpação
Sopro e frêmito sobre a glândula
Oftalmopatia infiltrativa Exoftalmia, retração palpebral, olhar fixo, edema periorbitário.
Dermopatia MIxedema pré-tibial (espessamento de pele em aspecto de “casca de laranja”).
Acropatia ou baqueteamento digital e Unhas de Plummer Descolamento da porção distal da unha do leito ungueal.
	
Diagnóstico:
Função tireóidea: TSH suprimido + T4 normal ou elevado + T3 elevado
Leucopenia, hipercalciúria, hipercalcemia, hiperbilirrubinemia, anemia normo normo
AC. Anti-TPO presente em 80% dos casos
TRAb É O AC CARACTÉRISTICO DA DOENÇA, porem a sua pesquisa não é necessária na maioria dos casos. Indicações:
Pesquisa de doença de Graves em pacientes eutireoideos; no diagnostico de hipertireoidismo apatético (idosos – ausência de sintomas adrenérgicos); no diagnostico diferencial da tireotoxicose gestacional.
Captação com iodo radioativo Captação difusa e elevada = Sela o diagnóstico
	Tratamento:
Cerca de 10-20% apresentam remissão espontânea da doença.
50% dos pacientes torna-se hipotireoideo após 20 a 30 anos da doença, devido à destruição da glândula.
Betabloqueadores Propranolol e Atenolol 
Fases iniciais
Boqueia a conversão periférica de T4 em T3
Antitireoidianos (Tionamidas) Propiltioracil (PTU) e Metimazol (MMI)
Inibem a ação da TPO
Efeitos colaterais: rash cutâneo, prurido, sintomas gastrointestinais, hepatite medicamentosa e Agranulocitose.
Duração do tratamento: 1 – 2 anos de terapia
Outros: Carbonato de Lítio, Radioablação com Iodo radiotivo (EUA)
Tratamento cirúrgico:
Pacientes que não controlam a doença com tionamidas e recusam o iodo radioativo
Doença com bócio volumoso causando deformidade estética ou comprimindo traqueia e trazendo desconforto.
Suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente (nódulo frio)
Gravidas com hipertireoidismo grave não controlado.
Bócio Multinodular Tóxico:
É caracterizado pela formação de múltiplos nódulos de tamanhos variados.
É a segunda causa mais frequente de hipertireoidismo
Predomina em idosos, sendo mais comum em mulheres.
Quase nunca se acompanha de oftalmopatia
Geralmente se apresenta na forma de hipertireoidismo apatético
TSH suprimido, T3 bem mais elevado que o T4
Diagnostico feito pela cintilografia tireoidiana
Tratamento com cirurgia (sintomas compressivos) ou com radioablação
Doença de Plummer (Adenoma Tóxico):
Nódulo tireoidiano autônomo hiperfuncionante que produz quantidades suprafisiológicas de hormônios tireoidianos.
É mais frequente em mulheres e em idosos.
TSH suprimido, T4 e T3 elevados.
Diagnostico pela cintilografia tireoidiana (nódulo quente)
Ausência de oftalmopatia e miopatia.
Tratamento: radioablação, nodulectomia, injeção percutânea de etanol,terapia com laser.
Hipertireoidismo secundário:
Causado por um aumento da produção de TSH por um adenoma hipofisário (macroadenoma) ou por uma hipersecreção não neoplásica idiopática de TSH pela hipófise.
Causa rara de hipertireoidismo
TSH sérico normal ou alto, T4 livre elevado
TC de sela túrcica ou RNM
Tratamento: controle com drogas antitireoidianas seguido pela remoção do tumor.
Hipotireoidismo
É a síndrome clínica ocasionada pela síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos tecidos, resultando em lentificação generalizada do metabolismo.
O hipotireoidismo primário representa 90% de todos os casos de hipotireoidismo, e é bastante comum. 
Tireoidite de Hashimoto Principal em áreas suficientes de iodo
Carencial Principal em áreas carentes de iodo
Iatrogênica, drogas, congênito, dças infiltrativas.
Os principais fatores de risco são: idade > 65 anos, sexo feminino, puerpério, historia familiar, irradiação prévia da cabeça e pescoço, doenças autoimunes, drogas como amiodarona, lítio e tionamidas, síndromes de Down e Turner, dieta pobre em iodo e infecção crônica pelo HCV.
Sinais e sintomas:
Fadiga, lentificação da voz e dos movimentos, intolerância ao frio, ganho de peso
Pele fria e pálida, hiperceratose, hipoidrose, discromias, mixedema (casos graves)
Tendência ao sangramento tipo plaquetário, anemia normo normo
Queda do débito cardíaco, bradicardia, HAS, hipercolesterolemia
Hipoventilação, apneia do sono
Redução da TFG, aumento da creatinina sérica, hiponatremia
Constipação intestinal, redução da libido
Deficit cognitivo, lentificação dos reflexos, polineuropatia periférica, coma mixedematoso
Artralgia, rigidez muscular, mialgia, câimbra, fraqueza muscular
*Aumento do TRH Prolactina e Gonadotropinas
*Aumento dos níveis de paratormônio e vitamina D
Diagnostico: TSH elevado, T4 livre baixo
Tratamento: 
Administração de dose única diária de levotiroxina (T4) de preferencia pela manhã.
Dosar o TSH após 4-6 semanas do inicio do tratamento
Efeitos adversos: tireotoxicose (taquicardia, palpitações, arritmias, elevação da PA)
Bócio Difuso Atóxico ou Bócio Endêmico
A causa mais comum é a deficiência carencial de iodo.
TSH normal e T4 livre baixo
Os sinais e sintomas do bócio dependem do seu tamanho e se ele invadiu ou não a região subesternal. Nestes casos pode-se observar sintomas compressivos da traqueia (tosse), esôfago (disfagia) e nervos laríngeos recorrentes (rouquidão).
Bócio mergulhante é o nome dado ao bócio que invade a região subesternal.
Sinal de Pemberton ao elevar os braços acima da cabeça, o paciente sente fraqueza e tontura, com sinais de congestão facial.
Tratamento Supressão do TSH com Levotiroxina / Cirurgia nos casos de bócio muito grande.
Tireoidites:
É o acometimento inflamatório da tireoide. O mecanismo pode ser infeccioso, autoimune ou trauma, radiação, drogas.
As tireoidites subagudas e crônicas levam à lesão inflamatória do parênquima tireoidiano de forma que o conteúdo coloide dos folículos é extravasado, liberando tireoglobulina, T3 e T4. A fase inicial costuma cursar com tireotoxicose manifesta. 
Após as primeiras semanas instala-se o hipotireoidismo, na maioria das vezes subclínico.
Nas tireoidites subagudas essa fase é autolimitada, já que o tecido tireoidiano se regenera mais tarde. Na tireoidite crônica, como a de Hashimoto, essa fase progride insidiosamente para o hipotireoidismo clinico manifesto.
Tireoidite Hashimoto:
Tireoidite Crônica Autoimune é a causa mais comum de hipotireoidismo permanente em regiões sem deficiência de iodo, correspondendo a mais de 90% dos casos.
A etiologia é desconhecida.
O anticorpo antitireoperoxidase (TPO) está presente em 95-100% dos casos.
A administração de iodo exógeno pode desencadear hipotireoidismo manifesto em pacientes com tireoidite subclínica devido ao fenômeno de Wolff-Chaikoff.
O bócio surge paulatinamente em 75% dos pacientes devido ao efeito trófico do TSH.
É frequente a associação da TH com outras doenças autoimunes: vitiligo, anemia perniciosa, doença de Addison, diabetes mellitus tipo I.
Síndrome de Down e Turner apresentam maior chance de apresentar TH.
A TH aumenta significativamente o risco de desenvolver linfoma de tireoide.
Não há tratamento especifico. A conduta é a reposição adequada de hormônio tireoidiano ad eternum.
Tireoidite de Quervain:
Manifesta-se com um quadro álgico na região da tireoide associada ou não a tireotoxicose transitória. É denominada também de tireoidite subaguda dolorosa ou granulomatosa. Acomete sexo feminino em maior proporção.
É uma doença reativa pós-viral. Uma infecção prévia por determinados vírus (Cocksackie, adenovírus) desencadeia uma reação imunológica (do tipo granulomatosa) a antígenos tireoidianos que possuem reação cruzada com os próprios antígenos virais. 
Cerca de 1-3 semanas após um quadro gripal, instala-se a síndrome álgica tireoidiana. A dor é referida na região cervical anterior, garganta e ouvidos e pode ser muito intensa. É comum mal-estar, mialgia e febre baixa. 
O diagnostico é clinico.
Deve ser instituído prontamente com anti-inflamatório não esteroidais em doses plenas ou aspirina. A ausência de melhora em 24-48h indica o uso de corticoides. Após o desaparecimento da dor, suspender paulatinamente em 6 semanas.
Câncer de tireoide
Representa < 1 % das malignidades
Entre 90-95% dos casos, são bem diferenciados: carcinoma papilífero (principal) e folicular. 5 – 10% são indiferenciados: carcinoma medular da tireoide e anaplásico.
Fatores de risco para um nódulo tireoidiano tornar-se maligno:
Crescimento rápido
Fixação aos tecidos adjacentes
Surgimento de rouquidão
Adenomegalia ipsilateral
1 – Carcinoma Papilífero:
É o tumor maligno mais comum da tireoide (80-90%)
Acomete mais crianças, sexo feminino e possui prognóstico excelente.
Patologia: células com núcleos aumentados, em vidro fosco
Diagnostico pela USG de tireoide seguida pela PAAF
Geralmente não é encapsulado, apresenta crescimento lento e na maioria dos casos invade linfonodos regionais. Metástases à distancia são raras.
O tratamento é fundamentalmente cirúrgico. Lesões que possuem diâmetro > 1cm, ou independente do tamanho, apresentam extensão extratireoidiana, metástases ou se associam à radiação previa ou em pacientes com < 15 anos de idade, devem ser tratadas com tireoidectomia total. Para os microcarcinomas sem esses fatores, a conduta é lobectomia com istmectomia (tireoidectomia parcial). A dissecção linfonodal NÃO costuma ser empregada.
2 – Carcinoma Folicular:
Corresponde a 10-15% dos canceres de tireoide.
Acomete pacientes do sexo feminino entre 40-60 anos.
Este tipo de câncer NÃO pode ter o diagnóstico confirmado pela PAAF. Só pode ser confirmado pela analise histopatológica convencional.
Em geral apresenta-se como um nódulo solitário indolor. É incomum o achado de adenomegalias metastáticas.
A chance de um tumor folicular representar câncer é diretamente proporcional ao tamanho da lesão.
Para lesões unilobares < 2cm, indica-se a Tireoidectomia Parcial. Caso a histologia confirma o achado de ADENOMA, nenhum tratamento adicional é necessário. No caso do achado de malignidade, a conduta será a totalização da tireoidectomia + radioablação com iodo e supressão do TSH com levotiroxina.
3 – Carcinoma de Hurthle
Variedade mais agressiva e menos diferenciada do carcinoma folicular, que afeta uma população mais idosa.
4 – Carcinoma Medular da Tireoide:
Tem origem nas células parafoliculares ou células C, produtoras de calcitonina.
Se apresenta como uma massa palpável, que pode levar à rouquidão, disfagia e sinais de comprometimento respiratório. A diarreia se encontra presente em 30% dos casos, sendo ocasionada por uma maior secreção jejunal de agua e eletrólitos induzida pela calcitonina.
A hipertensão pode ser encontrada devido associação com o feocromocitoma (NEM 2); hipercalcemia e cálculos renais são decorrentes do hiperparatireoidismo(NEM 2A).
O diagnostico é dado pela presença de massa cervical palpável associada a níveis elevados de calcitonina.
O tratamento consiste na tireoidectomia total devido a multicentricidade do tumor. O CMT não é responsivo á radioablação ou terapia supressiva com hormônio tireoidiano.
5 – Nódulos Tireoidianos:
	Historia + Exame físico + TSH
		TSH suprimido Cintilografia Nódulo frio USG Suspeito PAAF
					Nódulo quente Avaliar e Tratar
		PAAF Inconclusiva Repetir PAAF
			 Maligna USG pré-op Cirurgia
			 Indeterminada C. de Hurthle Cirurgia
					 C. Folicular Cintilografia Cirurgia
			 Benigna Seguimento (USG 6 – 6 meses)
	Quando indicar a PAAF de um nódulo:
Todos os nódulos sólidos > 1cm 
Nódulos mistos (sólidos-císticos) se > 1,5cm
Nódulos > 5mm e com características suspeitas (hiperecogênica, margens irregulares, microcalcificações)
Suprarrenal
Os hormônios produzidos derivam do colesterol Esteróides
Os estrógenos não são produzidos nas adrenais, tendo origem nos ovários ou na conversão periférica de androgênios por ação da enzima aromatase.
Cerca de 95% do cortisol circulante está ligado a proteínas, especialmente à transcortina, mas também a albumina.
O cortisol é regulado pelo ACTH produzido pela adenohipófise. O hipotálamo produz o CRH. As secreções de ACTH e CRH ocorrem de forma pulsátil, obedecendo o ciclo circadiano. O EHH contém uma alça de retroalimentação negativa com a adrenal.
O ACTH estimula principalmente as zonas fasciculada e reticular, promovendo secreção de cortisol e androgênio. O ACTH possui efeito trófico sobre a glândula.
A aldosterona (mineralocorticoide) é controlada principalmente pelo SRAA. Possui duas funções básicas: regular o volume do liquido extracelular e excretar o excesso de potássio. Sua síntese é limitada à zona gromelurosa.
O papel fisiológico do cortisol é regular o metabolilsmo intermediário (efeito catabólico e hiperglicemiante), o sistema imunológico (modulando a atividade exacerbada desse sistema) e tem função cardiovascular (efeito permissivo com estimulo para a expressão de receptores para catecolaminas no coração e vasos, de maneira a sustentar a pressão arterial).
O principal androgênio adrenal é o sulfato de diidroepiandrosterona (S-DHEA) e em segundo lugar a androstenediona. Esses 2 hormônios são fracos, necessitando da conversão periférica para testosterona. A testosterona é sintetizada em pequena quantidade na adrenal.
Síndrome de Cushing – Hipercortisolismo
É o conjunto de sinais e sintomas decorrente da exposição crônica do organismo a um excesso de glicocorticoide.
A causa mais comum é a iatrogênica (exógena), sendo as etiologias endógenas bastante infrequentes. 
Dentre as causas endógenas destacam-se:
ACTH-Dependente 80%: 
Doença de Cushing (Adenohipofisário) – 70%
Principal depois da forma iatrogênica. Refere-se a um corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante de ACTH), neoplasia benigna e de pequenas dimensões (microadenoma < 10mm, em 90% dos casos). Atinge mais o sexo feminino, entre 15-50 anos. A hipersecreção de ACTH promove hiperplasia de adrenal bilateral.
Secreção ectópica de ACTH – 10%
Diversas neoplasias não hipofisárias são capazes de secretar ACTH. Até metade dos casos se relaciona ao carcinoma de pequenas células de pulmão (oat cell). Outras neoplasias incluem ca de próstata e ovário. Esta disfunção predomino no sexo masculino entre 40-60 anos.
ACTH-Independente 20%:
Adenoma adrenal – 10%
Costumam ser mais prevalentes que os carcinomas e predominam em mulheres.
Carcinoma adrenal – 8%
Em crianças cerca de 65% dos casos de Sindrome de Cushing possui etiologia adrenal. Destes METADE se relaciona ao CARCINOMA adrenal.
*Na investigação de uma lesão adrenal, o TAMANHO é muito significativo. Os carcinomas quase sempre são grandes (> 6cm) ao passo que os adenomas costumam ser menores (< 3 cm).
Sinais e sintomas:
Obesidade centrípeta progressiva
Face de lua cheia (facies cushingoide)
Gibosidade dorsal e supraclavicular
Estrias cutâneas violáceas largas (abdome e flanco)
Hiperpigmentação (quando ACTH em excesso)
Fraqueza muscular proximal
Osteopenia/osteoporose, Osteonecrose (fraturas patológicas)
Diabetes mellitus e Hipertensão arterial
Insônia, depressão, labilidade emocional
Oligo/amenorreia e anovolução
Virilização/ puberdade precoce
Impotência, diminuição da libido em homens
Diagnóstico:
1º passo Demonstrar laboratorialmente a existência de um excesso de cortisol
Supressão com dexametasona em dose baixa
Cortisol livre na urina de 24h
Cortisol salivar noturno
Pelo menos 2 dos 3 testes devem ser positivos.
2º passo Descobrir a causa da síndrome de Cushing = Dosagem do ACTH plasmático
ACTH suprimido Patologia primária da suprarrenal TC Abdome superior
ACTH elevado Patologia primária do EHH ou secreção ectópica RNM sela túrcica
Teste de Liddle 2 Supressão do ACTH com doses elevadas de dexametasona. Objetivo = diferenciar o corticotropinoma da secreção ectópica de ACTH.
Tratamento:
O tratamento de escolha é a ressecção transesenoidal do corticotropinoma (95% dos casos podem ser curados). Complicações: pan-hipopituitarismo, diabetes insipidus central. Radioterapia não é um tratamento de primeira linha.
A adrenalectomia bilateral e o uso de drogas inibidoras da esteroidogênse são reservados para os casos de secreção ectópica de ACTH.
*Sd. De Nelson Surgimento de um macroadenoma hipofisário localmente invasivo, que aparece em indivíduos submetidos à adrenalectomia bilateral, devido à perda do feedback negativo. 
No caso de tumores suprarrenais, os adenomas devem ser retirados com uma adrenalectomia videolaparoscópica unilateral. Já os carcinomas devem ser retirados pela via cirúrgica laparotômica convencional.
Hiperaldosteronismo primário
Ocorre quando há produção excessiva de aldosterona pela suprarrenal, de maneira independente da estimulação normal pelo SRAA. No tipo primário há supressão da renina. É mais comum em mulheres entre 30-50 anos.
O excesso de aldosterona exacerba a reabsorção de sódio no túbulo coletor, levando à hipervolemia e conquentemente à hipertensão arterial. Também aumenta a excreção renal de potássio e hidrogênio, tendo como resultado hipocalemia e alcalose metabólica.
As principais causas são o adenoma produtor de aldosterona (Sd. De Conn) e a hiperplasia adrenal bilateral idiopática ou congênita (deficiência de 17-alfa-hidroxilase).
Clínica: a principal é a hipertensão arterial, geralmente grave e refratária, porem os pacientes não costumam apresentar edema periférico. Além disso, fraqueza muscular devido a hipocalemia grave, polidpsia e poliúria. O ECG mostra uma sobrecarga do ventrículo esquerdo e presença de ondas U proeminentes.
Diagnostico: bioquímico (teste de sobrecarga oral ou intravenosa de sódio, teste de supressão com captopril) e de imagem (TC de alta resolução do abdome superior).
Tratamento: adrenalectomia unilateral por via laparoscópica. Deve-se corrigir no pre-operatorio o potássio sérico com espironolactona.
Insuficiência Adrenal
	Pode ser primária (Doença de Addison) em consequência da destruição do córtex adrenal ou de falência metabólica na produção renal e Secundária (mais comum), ocorrendo por deficiência da produção hipofisária de ACTH.
Doença de Addison:
É necessário que mais de 90% do córtex adrenal seja destruído.
Etiologias: atrofia adrenal idiopática, infecções (tuberculose, micoses), hemorragia adrenal (trauma, cirurgia), hiperplasia adrenal congênita.
Em 50-60% dos pacientes a doença de Addison pode vir associada a um ou mais distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos (Sd. Poliglandular autoimune)
APS I Hipoparatireoidismo + Candidiase mucocutanea + dça de Addison Autossômica recessiva; mulheres; crianças;
APS II Dça de Addison + Hipotireoidismo (TH) + Diabetes Mellitus tipo I Mais comum; desordem do sistema HLA; adultos;
Clínica: Fraqueza, astenia, perda de peso, náuseas e vômitos,avidez por sal, hiperpigmentação, hipotensão arterial, redução da pilificação em mulheres.
Laboratório: hiponatremia + hipercalemia + tendência à hipoglicemia + acidose metabólica + anemia normo normo + eosinofilia.
Sd. de Waterhouse-Friderichsen: hemorragia adrenal bilateral cursando com insuficiência adrenal como consequência de uma meningocococemia Crise adrenal aguda
Insuficiência Adrenal Secundária
Principal etiologia é o uso de glicocorticoides seguido de suspensão abrupta da droga. Outras causas incluem necrose hipofisária pós-parto (Sd. De Sheeham), tumores pituitários e hipotalâmicos.
Clínica: semelhante à Doença de Addison, porem não há hiperpigmentação devido o ACTH estar reduzido e nem hipercalemia devido a aldosterona estar normal.
Diagnóstico:
Cortisol sérico plasmático das 8h:
< 10 pg/dl Sugestivo
< 3-5 pg/dl Patognomônico
> 18-20 pg/dl Bastante improvável
Teste de estimulação rápida com ACTH:
Pico de cortisol sérico < 18-20pg/dl Confirma o diagnóstico de Insuf. Adrenal
Dosagem do ACTH plasmático:
Doença de Addison Excede o limite superior de normalidade
Causa secundária Encontra-se baixo
Tratamento:
Requer tratamento adequado e imediato
Objetiva-se reverter a hipotensão arterial, corrigir a desidratação, a hipoglicemia e os distúrbios hidroeletrolíticos.
Devem ser infundidos grandes volumes de SF 0,9% e solução glicosada a 10%.
Administrar Hidrocortisona 100mg, EV
Administrar Fludrocortisona para os pacientes com dça de Addison
Hiperplasia Adrenal Congênita
	É um distúrbio autossômico recessivo na esteroidogenese adrenal, caracterizado por uma deficiência de cortisol. Os níveis plasmáticos baixos deste hormônio promovem um aumento a síntese e liberação de ACTH pela hipófise pela redução do feedback negativo. O ACTH elevado age estimulando a adrenal, levando à sua hiperplasia.
	A deficiência de 21-hidroxilase é responsável por 90% dos casos.
	Forma clássica virilizante simples:
O menino encontra-se normal ao nascimento, porem manifesta sinais de puberdade precoce isossexual nos primeiros 6 meses de vida. Este sinais incluem: aumento do pênis, escroto e próstata, aparecimento de pelos pubianos, aparecimento de acne e alteração no timbre de voz. Observa-se músculos desenvolvidos e a idade cronológica óssea encontra-se adiantada.
A menina apresenta o pseudo-hermafroditismo feminino (cariótipo XX). No recém-nato observa-se hipertrofia do clitóris e graus variados de fusão labial, formando uma pseudobolsa escrotal.
	Forma clássica perdedora de sal:
Os sintomas aparecem ao nascimento com perda ponderal progressiva, desidratação, vômitos, anorexia, distúrbios no ritmo cardíaco, cianose e dispneia. Sem diagnostico e tratamento a criança evolui para o óbito. Corresponde à maioria dos casos de deficiência de 21-hidroxilase (66%).
	Tratamento:
Em pacientes com a forma clássica é necessária a reposição de glicocorticoides para o resto da vida, sendo iniciada mediante o diagnostico. A droga empregada é a hidrocortisona VO. O suporte mineralocorticoide é oferecido por meio da fludrocortisona, sendo importante a reposição de cloreto de sódio.
Feocromocitoma
É uma neoplasia das células cromafins (produtoras de adrenalina e noradrenalina), de ocorrência rara, com incidência semelhante em ambos os sexos e maior predomínio entre 30-50 anos. Cerca de 90% dos tumores são benignos, de evolução lenta, unilaterais e de origem não familiar. São tumores vasculares e de tamanhos variados.
Os principais distúrbios hereditários associados ao feocromocitoma são:
NEM-2A Feocromocitoma + Carcinoma Medular da Tireoide + Hiperparatireoidismo primário
NEM-2B Feocromocitoma + Carcinoma Medular da Tireoide + Neuromas de mucosa e fenótipo marfanóide.
*Nesses 	casos, o feocromocitoma apresenta certas peculiaridades: são bilaterais, raramente são malignos, apresentam localização invariavelmente adrenal, produzem tipicamente adrenalina.
*Os feocromocitomas extra-adrenais secretam noradrenalina
Sindrome de Von-Hippel Lindau:
Feocromocitoma + Angioma retiniano + Hemagioblastoma cerebelar + Cistos e carcinomas renais (hipernefroma) + cistos pancreáticos + cistoadenoma de epidídimo.
Neurofibromatose hereditária (dça de Von Recklinghausen):
Feocromocitoma + Neurofibroma + Manchas café-com-leite
Clínica: crises paroxísticas de hipertensão arterial, acompanhadas de cefaleia, sudorese profunda, palpitações, palidez e sensação de morte iminente. 
Suspeitar quando: HAS resistente ao tratamento, historia familiar de NEM, neurofibromatose, SVHL, HAS em pactes jovens.
Diagnóstico bioquímico (dosagem de metanefrinas urinárias) e de imagem (RNM).
*A PAAF está fortemente contraindicada em uma lesão adrenal se a suspeita é de feocromocitoma.
Tratamento:
A cirurgia com retirada total de todos os focos de tecido tumoral constitui o único tratamento definitivo.
Deve ser realizado um controle pré-operatório com bloquei alfa-adrenérgico por um período de 10-14 dias antes do procedimento cirúrgico.
Paratireoides
Hiperparatireoidismo
	Paratormônio (PTH): 
O principal estimulo para a síntese e liberação de PTH é a queda dos níveis séricos de cálcio ionizado. Além de responder ao cálcio as paratireoides também são diretamente influenciadas pelos níveis plasmáticos de calcitriol.
O PTH estimula a atividade dos osteoblastos e osteoclastos. O resultado final é a extração do cálcio para o plasma.
No rim o PTH aumenta a reabsorção de cálcio pelo TCD, aumenta a produção e liberação de calcitriol pelas células tubulares proximais, inibe a reabsorção de fosfato e de bicarbonato no túbulo proximal. Como resultado tem-se uma retenção renal de cálcio e excreção renal de fosfato e bicarbonato.
	Hiperparatireoidismo primário:
Predomina no sexo feminino e na faixa etária > 40 anos.
Tem como fator de risco a exposição prévia à radiação.
É definido como sendo a produção autônoma de PTH por uma ou mais paratireoides. O adenoma solitário, benigno, é a causa mais comum (80-90% dos casos). Quando há o envolvimento de múltiplas glândulas, geralmente há associação com a NEM (1 e 2A).
Cerca de 60-80% dos casos são assintomáticos ao diagnóstico. Os sintomas costumam surgir quando o nível de cálcio total ultrapassa 11,5-12 mg/dl. Os principais sintomas são a fraqueza muscular, mialgia, artralgia, constipação e nefrolitíase. A nefrocalcinose e a nefrolitíase de repetição são complicações renais clássicas da hipercalcemia crônica. Outros sintomas incluem: poliúria e polidipsia (diabetes insipidus nefrogênico), insuficiência renal pré-renal, aumento da incidência de ulcera péptica, convulsões, coma, hipertensão arterial e ECG com intervalo QT curto.
Osteíte Fibrosa Cística é uma lesão óssea característica do hipertireoidismo. Decorre de um estimulo exagerado à reabsorção óssea, acompanhada pela formação de osso novo defeituoso. Os pacientes apresentam dor óssea refratária, deformidades e fraturas patológicas, apresentando múltiplas alterações radiológicas clássicas:
Reabsorção periosteal das falanges da mão
Cistos ósseos – Tumor marrom
Crânio em sal e pimenta
Coluna vertebral em camisa rugger Jersey ou camisa de rugby
Laboratório:
Hipercalcemia (Ca total > 10,5 mg/dl)
PTH elevado
Hipofosfatemia
Acidose metabólica hiperclorêmica
Aumento do VHS, anemia, aumento do risco cardiovascular
Diagnóstico: 
Todo paciente adulto com hipercalcemia crônica assintomática ou oligossintomática deve ter como primeira hipótese diagnóstica o Hiperparatireoidismo primário. Um paciente com cálcio total > 10,5 mg/dl em mais de uma ocasião deve ser investigado.
Um quadro recente de hipercalcemia sintomática em um paciente > 60 anos deve indicar presença de neoplasia maligna, sendo os principais envolvidos: ca de mama, epidermoide de pulmão, mieloma múltiplo e linfomas.
A maioria dos pacientes apresenta níveis elevados de PTH.
Diagnóstico diferencial:	
NEOPLASIAS MALIGNAS
Terapia com carbonato de lítio
Uso de tiazídicosDoenças granulomatosas
Intoxicação por vitamina D
Imobilização prolongada
Insuficiência renal
Tratamento: consiste na retirada do adenoma hipersecretante de PTH Paratireoidectomia. Está sempre indicada nos paciente sintomáticos ou na presença de nefrolitíase ou de Osetíte Fibrosa Cística.
*A cintilografia com TC-sestamibi tem sido utilizada recentemente para localizar o tecido paratireoide hiperfuncionante no pré-operatório.
*Crise hipercalcêmica Hidratação vigora com SF 0,9% + Furosemida + Calcitonina + Pamidronato de sódio (bifosfanato).
Hipoparatireoidismo Primário
A causa mais comum é a retirada ou lesão cirúrgica das paratireoides (Tireoidectomia total).
Pode ocorrer de forma isolada ou associada à outras síndromes endócrinas (Doença poliglandular autoimune Tipo 1 doença de Addison + Hipopara + Candidíase mucocutânea).
Os sinais e sintomas clínicos são decorrentes da hipocalcemia grave. O aumento da excitabilidade neuromuscular caracteriza as principais manifestações da síndrome.
Os sintomas leves são representados por parestesias nas extremidades e região perioral. Nos casos graves o paciente pode apresentar câimbras musculares, espasmos carpopedal, estridor laríngeo e convulsões generalizadas e até coma. Pode levar ao surgimento de disfunções extrapiramidais (calcificações intracranianas nos núcleos da base). A contratura muscular mantida ou prolongada leva o nome de tetania. O Sinal de Trousseau é pesquisado através da insuflação de um manguito pneumático 20mmHg acima da PA sistólica durante 3 minutos. O achado é o espasmo cárpico. O Sinal de Chvostek é a contração do lábio superior e músculos faciais ipsilaterais após percussão do nervo facial abaixo do arco zigomático.
Diagnóstico: presença de hipocalcemia + hiperfosfatemia + níveis baixos de PTH
Tratamento: baseia-se na reposição de cálcio (carbonato de cálcio) e de vitamina D.
Outros Distúrbios Endócrinos
Hiposfosfatemia:
Causa: Alcalose respiratória
Clínica: confusão mental, convulsões, fraqueza muscular generalizada, disfunção miocárdica, rabdomiólise, hipóxia tecidual, acidose metabólica, hemólise.
Hiperfosfatemia:
Causa: liberação celular (rabdomiólise, trauma muscular extenso, hipotermia grave) ou retenção renal (insuficiência renal, hipoparatireoidismo, hipotireoidismo).
Principal consequência: HIPOCALCEMIA sintomática, com tetania e convulsões. 
Hipomagnesemia: 
Causa: redução da absorção intestinal (síndromes disabsortivas) ou perda renal (uso de tiazídicos ou diuréticos de alça, drogas nefrotóxicas).
Clínica: HIPOCALEMIA e HIPOCALCEMIA
Tratamento: Sulfato de Magnésio
Hipermagnesemia:
Causa: retenção renal ou administração exógena em excesso
Clínica: sintomas quando Mg > 4,5 mg/dl Hiporreflexia, arreflexia, fraqueza, bradipneia e parada respiratória.
Tratamento: Gluconato de Cálcio