Morte Celular - GVGO

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Objetivos GVGO - Morte celular
Explicar a necrose a partir dos fenômenos autólise e heterólise.
Utiliza-se o termo necrose para indicar a morte celular ocorrida em organismo vivo e seguida de fenômenos de autólise. Autólise significa degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas da própria célula liberadas de lisossomos após a morte celular, independentemente de ter havido morte do indivíduo.
Descrever alterações morfológicas celulares observadas na necrose.
Ao ML, as alterações morfológicas decorrem do processo de autólise e só podem ser observadas algum tempo depois de ocorrida a morte celular. Por essa razão, se a necrose ocorre rapidamente e o tecido é fixado logo em seguida, o observador pode não encontrar indícios morfológicos de que ela tenha ocorrido no indivíduo vivo. Isso é importante porque, se uma pessoa tem isquemia miocárdica grave e infarto agudo seguido de morte somática minutos depois, o exame do coração ao ML pode não revelar alterações que permitam saber se houve necrose. O tempo entre a morte celular e o aparecimento de alterações detectáveis ao ML varia de tecido para tecido. Observações experimentais mostram que, no fígado isquêmico, as alterações indicativas de necrose aparecem em torno de sete horas após a morte celular. 
Ao ME necrose pode ser diagnosticada mais precocemente. Como a atividade de algumas enzimas se reduz ou desaparece após a morte celular, o emprego de certos métodos histoquímicos facilita o reconhecimento de uma área necrosada. Os principais achados microscópicos são: (alterações nucleares)
Picnose nuclear: alterações nucleares caracterizadas por intensa contração e condensação da cromatina, tornando o núcleo intensamente basófilo, de aspecto homogêneo e bem menor que o normal.
Cariólise: digestão da cromatina, que faz desaparecer a afinidade tintorial dos núcleos, não mais se podendo distingui-los nas colorações de rotina, facilmente identificada pela ausência de núcleos nas células.
Cariorrexe: o núcleo se fragmenta e se dispersa no citoplasma.
Os três acima citados são decorrentes do abaixamento excessivo do pH na célula morta e da ação de enzimas que digerem a cromatina e fragmentam a membrana nuclear.
Alterações citoplasmáticas são menos típicas. Geralmente há aumento da acidofilia e com a evolução da necrose, o citoplasma toma aspecto granuloso e tende a formar massas amorfas de limites imprecisos, pois nessa fase as membranas se rompem e o material citoplasmático autolisado se mistura, formando uma massa homogênea.
Ao ME, as células necrosadas mostram aspectos diversos conforme o tempo de autólise. Nas fases iniciais, são observadas organelas com alterações variadas, sobretudo vacuolização de mitocôndrias, retículo endoplasmático e complexo de Golgi. À medida que o processo avança, as organelas perdem individualidade e não podem mais ser reconhecidas. Depósitos cristalinos de sais de Ca++ são frequentemente encontrados. Restos de complexos juncionais são às vezes vistos quando outras subestruturas celulares já não são mais distinguíveis, por causa da grande estabilidade do material proteico dos elementos de junção.
*** A células necrótica tem sua eosinofilia aumentada, então a eosina que é um corante ácido, se fica mais nas células e as deixam mais avermelhadas.
*** Elas também apresentam aumento do volume celular
Descrever alguns mecanismos etiopatogenéticos na necrose.
Qualquer agente lesivo pode produzir necrose. O aspecto da lesão varia de acordo com a causa, embora necroses produzidas por diferentes agentes possam ter aspecto semelhante. Os agentes agressores produzem necrose por: 
(1) redução de energia, seja por obstrução vascular (isquemia, anóxia), seja por inibição dos processos respiratórios da célula; 
(2) produção de radicais livres; 
(3) ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula (agentes químicos e toxinas); 
(4) agressão direta à membrana citoplasmática, criando canais hidrofílicos pelos quais a célula perde eletrólitos. 
Caracterizar morfologicamente a necrose coagulativa.
É também chamada de necrose isquêmica (pois sua causa mais frequente é a isquemia). Macroscopicamente, a área atingida é esbranquiçada e faz saliência na superfície do órgão; quase sempre, a região necrótica é circundada por um halo avermelhado (hiperemia – congestão sanguínea - que tenta compensar a isquemia ocorrida). Microscopicamente, além de alterações nucleares, especialmente cariólise (núcleo apagado), as células necrosadas apresentam citoplasma com aspecto de substância coagulada (o citoplasma torna-se acidófilo e granuloso, gelificado). Nas fases iniciais do processo, os contornos celulares são nítidos, sendo possível identificar a arquitetura do tecido necrosado; mais tarde, toda a arquitetura tecidual fica perdida.
*** Preservação da estrutura básica da célula, pois a lesão celular que ocorre na célula também afeta as enzimas lisossomais, que perdem sua propriedade de degradação.
 Exemplificar a necrose coagulativa.
Infarto: A maioria dos infartos (necrose por falta de irrigação do tecido, ou seja, por isquemia) são do tipo coagulativo. Num infarto com necrose coagulativa, ocorre geralmente parada completa da circulação sanguínea nos capilares da área necrótica. Com isso, não chegam neutrófilos nem macrófagos, que são células fagocitárias essenciais para a rápida limpeza dos restos necróticos. As células necróticas permanecem por longo tempo onde estavam.
Necrose caseosa: É um tipo especial de necrose coagulativa que se instala no meio da reação inflamatória provocada por certas doenças, principalmente a tuberculose. A área necrótica fica com aspecto macroscópico de queijo fresco. Microscopicamente, o aspecto é róseo, finamente granuloso. É frequente a calcificação;
Gangrena: É uma forma especial de necrose isquêmica em que o tecido necrótico sofre modificações por agentes externos como o ar ou bactérias.
Exemplo: No cordão umbilical, após o nascimento, fica negro e seco; Nas extremidades inferiores, após obstrução vascular por aterosclerose, especialmente em diabéticos, traumatismo com lesões de vasos, moldes de gesso excessivamente justos, congelamento, etc.
Lesões intensas por agentes físicos (ex: queimaduras graves), ou químicos (ácidos ou bases fortes).
Caracterizar morfologicamente a necrose caseosa.
A área necrosada fica parecendo massa de queijo. Microscopicamente, a principal característica é a transformação das células necróticas em uma massa homogênea, acidófila, contendo alguns núcleos picnóticos e, principalmente na periferia, núcleos fragmentados (cariorrexe); as células perdem totalmente seus contornos e os detalhes estruturais. 
Esse tipo de necrose é comum na tuberculose, mas pode ser encontrado também em outras doenças, como paracoccidioidomicose (micose crônica) e tularemia (doença infecciosa rara que pode atacar a pele, olhos e pulmões). 
A lesão parece decorrer de mecanismos imunitários de agressão envolvendo macrófagos e linfócitos T sensibilizados, apesar de não ser possível afastar hipóxia na sua gênese, uma vez que o granuloma da tuberculose é hipovascular. Embora não existam provas indubitáveis, essa necrose parece depender da ação de linfotoxinas (p. ex., TNF-a) e de produtos citotóxicos de macrófagos. Em granulomas da tuberculose ocorre também apoptose maciça de células inflamatórias. Antes do surgimento de necrose, ocorrem aumento da síntese de proteínas pró-apoptóticas e redução de proteínas antiapoptóticas, da parte central para a periferia dos granulomas. De fato, há cariorrexe evidente na periferia da zona de necrose caseosa, achado muito frequente na apoptose. Na parte mais central da zona caseificada, encontra-se cariólise extensa. Admite-se que, na tuberculose, muitas células iniciam a apoptose e a concluem, enquanto outras iniciam o processo de apoptose mas evoluem para necrose, evidenciada especialmente por cariólise. 
Exemplificar a necrose caseosa.
Tuberculose, paracoccidioidomicose e tularemia
Caracterizar morfologicamentea necrose liquefativa. (SNC)
A zona necrosada adquire consistência mole, semifluida ou mesmo liquefeita. Essa necrose é comum após anóxia no tecido nervoso, na suprarrenal ou na mucosa gástrica. A liquefação é causada por liberação de grande quantidade de enzimas lisossômicas. Em inflamações purulentas, também há necrose por liquefação do tecido inflamado, produzida pela ação de enzimas lisossômicas liberadas por leucócitos exsudados.
*** Degradação das células e liberação do conteúdo intracelular, os limites celulares são perdidos
Exemplificar a necrose liquefativa.
Derrame cerebral: Devido a uma redução acentuada da circulação sanguínea nessa área, é suficiente para matar neurônios, mas não impede completamente a chegada de células sanguíneas ao local da lesão.
Abcessos: Áreas de infecção bacteriana purulenta que produzem uma nova cavidade no tecido. Essa nova cavidade resulta de necrose liquefativa, por ação de enzimas preteolíticas das próprias bactérias, dos neutrófilos atraídos para combate-las.
Caracterizar morfologicamente a necrose gordurosa.
Também denominada esteatonecrose, é uma forma de necrose que compromete adipócitos. Trata-se de necrose encontrada tipicamente na pancreatite aguda necro-hemorrágica, que resulta de extravasamento de enzimas dos ácinos pancreáticos destruídos. Nesse distúrbio, as enzimas pancreáticas que escapam das células cináres e dos ductos liquefazem as membranas dos adipócitos do peritônio, e as lipases dividem os ésteres de triglicerídeos contidos nessas células. Os ácidos graxos liberados sofrem processo de saponificação na presença de sais alcalinos, originando depósitos esbranquiçados ou manchas com aspecto macroscópico de pingo de vela.
   Exemplificar a necrose gordurosa.
Pancreatite aguda necro-hemorrágica
Explicar a patogenia da evolução dos processos necróticos (regeneração, cicatrização, encistamento, eliminação, calcificação, gangrena).
Regeneração: Quando o tecido que sofreu necrose tem capacidade regenerativa, os restos celulares são reabsorvidos por meio da resposta inflamatória que se instala. Fatores de crescimento liberados por células vizinhas e por leucócitos exsudados induzem multiplicação das células parenquimatosas; se o estroma tiver sido pouco alterado, há regeneração completa do tecido. Se o estroma tiver sido pouco alterado, há regeneração completa no tecido, é o que acontece no fígado por exemplo. Mas caso a necrose seja extensa, as fibras reticulares sofrem colapso e embora os hepatócitos se regenerem, eles não conseguem se reorganizar e tendem a formar nódulos que distorcem a arquitetura do órgão.
Cicatrização: É o processo pelo qual o tecido necrosado é substituído por tecido conjuntivo cicatricial. A cicatrização vai ocorrer quando a lesão for extensa e as células não tiverem a capacidade regenerativa. Com a destruição tecidual, são liberados mediadores que iniciam as alterações vasculares e a exsudação celular necessária à reabsorção dos restos celulares. Surge, assim, uma reação inflamatória, os leucócitos migrados para a área digerem os restos teciduais. Por ação de citocinas variadas são liberados estímulos para a proliferação vascular e do tecido conjunto que irá formar a cicatriz. A proliferação fibroblástica e endotelial vai depender da liberação de diversos fatores de crescimento e com isso a área de necrose pode se tornar completamente cicatrizada em poucos dias.
Encistamento: Quando o material necrótico não é absorvido por ser muito volumoso ou por causa de fatores que impedem a migração de leucócitos, a reação inflamatória com exsudação de fagócitos se desenvolve somente na periferia da lesão. Esse fato causa proliferação conjuntiva e formação de uma cápsula que encista o tecido necrosado, o qual vai sendo absorvido lentamente, permanecendo em seu interior material progressivamente mais liquido.
Eliminação: Se a zona de necrose atinge a parede de uma estrutura canalicular que se comunica com o meio externo, o material necrosado é lançado nessa estrutura e daí eliminado, originando uma cavidade. Esse fenômeno é comum na tuberculose pulmonar, em que o material caseoso é eliminado pelos brônquios e forma as chamadas cavernas tuberculosas.
Calcificação: Uma área de necrose pode também calcificar-se. Certos tipos de necrose tendem frequentemente à calcificação, como a necrose caseosa, especialmente na infância. Embora os níveis de Ca" se elevem muito em tecidos mortos, os mecanismos que regulam a calcificação nesses locais não são ainda totalmente conhecidos.
Gangrena: Gangrena é uma forma de evolução de necrose que resulta da ação de agentes externos sobre o tecido necrosado. (Se refere a necrose em todo o membro)
Diferenciar gangrena seca, gangrena úmida e gangrena gasosa.
Gangrena seca
Ocorre por causa da desidratação da região atingida, especialmente quando em contato com o ar.
A área lesada fica com aspecto de pergaminho, semelhante ao observado em tecidos de múmias. 
Ocorre preferencialmente nas extremidades de dedos, de artelhos e da ponta do nariz, na maioria das vezes em consequência de lesões vasculares como as que ocorrem no diabetes melito. 
A zona de gangrena seca tem cor escura, azulada ou negra devido à impregnação por pigmentos derivados da hemoglobina, sendo comum a presença de uma linha nítida (reação inflamatória) no limite entre o tecido morto e o tecido não lesado. 
Gangrena úmida 
Invasão da região necrosada por microrganismos anaeróbios produtores de enzimas que tendem a liquefazer os tecidos mortos e a produzir gases de odor fétido que se acumulam em bolhas juntamente com o material liquefeito. 
É comum em necroses do tubo digestivo, pulmões e pele, onde condições de umidade a favorecem. 
Absorção de produtos tóxicos da gangrena pode provocar reações sistêmicas fatais, induzindo choque do tipo séptico.
Gangrena gasosa
É secundária à contaminação do tecido necrosado com germes do gênero Clostridium que produzem enzimas proteolíticas e lípolíticas e grande quantidade de gás, sendo evidente a formação de bolhas gasosas. 
É comum em feridas infectadas e foi muito frequente na Primeira Guerra Mundial, quando geralmente era fatal.
Conceituar e exemplificar a apoptose.
A célula é estimulada a acionar mecanismos que culminam em sua morte. Diferentemente da necrose, a célula em apoptose não sofre autólise; ao contrário, é fragmentada, e seus fragmentos são endocitados por células vizinhas. Apoptose é uma modalidade de morte celular muito frequente, tanto em estados fisiológicos como patológicos. 
Ex: Em condições normais, é um mecanismo importante na remodelação de órgãos durante a embriogênese e na vida pós-natal. 
Ex: Glândulas mamárias: terminada a fase de lactação, as células dos ácinos que proliferaram e secretaram leite entram em apoptose, restando apenas as células dos duetos mamários. Nesse caso a cessação de estímulos hormonais que mantinham a secreção do leite desencadeia sinais para ativar o processo de apoptose.
Ex: Linfócitos que proliferam após estimulação antigênica tendem a entrar em apoptose cessado o estímulo ou quando o estímulo é inadequado. 
A manutenção do número de células em um tecido é feita pelo controle dos mecanismos de proliferação (mitose) e de apoptose. A apoptose que ocorre em condições patológicas é desencadeada por inúmeros agentes, como vírus, hipóxia, radicais livres, substâncias químicas, agressão imunitária, radiações ionizantes etc. Por outro lado, apoptose tem sido descrita em muitas condições sem que se saiba ao certo o agente indutor, como, por exemplo, no miocárdio (doença de Chagas, cardiopatia dilatada idiopática) e em fibras musculares lisas de artérias (hipertensão arterial, aterosclerose).
Diferenciar a via intrínseca da via extrínseca de ativação da apoptose.
Via intrínseca (mitocondrial): essa via está relacionada a maior parte das apoptoses. É ativada por:
Privação de sinais de sobrevivência
Lesão do DNA (toxinas, radiação, radicais livre)
Proteínas mal dobradas (estressam o RE)
As mitocôndriascontêm uma série de proteínas que são capazes de induzir apoptose; essas proteínas incluem o citocromo c e outras proteínas que neutralizam inibidores da apoptose. A escolha entre a sobrevivência e a morte celular é determinada pela permeabilidade da mitocôndria, que é controlada por uma família de mais de 20 proteínas cujo protótipo é a Bcl-2. Quando ocorre algum tipo de estresse na célula como os acima citados, sensores da família Bcl-2 são ativados (proteínas BH3), que consequentemente, ativam algumas proteínas também dessa família como a Bax e Bak, alteram a permeabilidade da membrana abrindo canais, então ocorre o extravasamento de enzimas como o citocromo c e outras enzimas pró-apoptóticas para o citoplasma que ativam a caspase 9 que vai ativar mais uma série de caspases que farão com que a célula entre em apoptose.
 
Via extrínseca (receptor de morte): Receptores com domínio de morte pertencem à família do TNF. O receptor mais conhecido deste grupo é o TNFR1 e a proteína Fas. Apoptose por esta via inicia-se por ativação do receptor, por exemplo pelo ligante do Fas (FasL). FasL existe na superfície de: 
(a) linfócios T que reconhecem autoantígenos e, portanto, atuam para eliminar linfócitos autorreatores; 
(b) linfócitos T CD8+ que destroem células neoplásicas ou células infectadas por vírus. 
Após estímulo, o receptor altera sua conformação no segmento intracitoplasmático que expõe o domínio da morte, o qual recruta uma proteína de adaptação. Esta expõe sítios para ligação de uma proteína efetuadora do domínio da morte, a qual se liga à pró-caspase ativadora 8 ou 10, por meio de domínios específicos denominados CARD. Caspase 8 ativada ativa as caspases efetuadoras 3, 6 e 7, responsáveis por ativação das proteases que completam o processo. Além de ativar as caspases efetuadoras, a caspase 8 cliva a BID, originando um fragmento que se liga às proteínas BCL-2 e BCL-XL, alterando a permeabilidade mitocondrial e favorecendo a saída do citocromo c, AIF e SMAC, que ativam a caspase 9 ou as caspases efetuadoras (3, 6 e 7). Portanto, a ativação da caspase 8 aciona também o mecanismo mitocondrial de indução de apoptose.
 
Analisar o papel da família Bcl-2, das caspases, e do citocromo c na apoptose, considerando os eventos patogenéticos envolvidos nesse processo.
A família de proteínas Bcl-2 é responsável por regular a permeabilidade da membrana mitocondrial e podem ser pró-apoptóticos e anti-apoptóticos
As caspases são enzimas que possuem cisteína no sítio ativo e que clivam proteínas em locais com resíduos de ácido aspártico. São produzidas como pró-caspases e ativadas por deslocamento da molécula inibidora ou por clivagem proteolitica em sítios com ácido aspártico. Em humanos, são conhecidas 12 caspases, nem todas envolvidas diretamente na apoptose: as caspases 1, 4 e 5 fazem a clivagem da pró-IL-1 e pró-IL-18, e são importantes em processos inflamatórios. As caspases envolvidas na apoptose podem ser separadas em caspases ativadoras (caspases 8, 9 e 10) e caspases efetuadoras (caspases 3, 6 e 7). As caspases ativadoras fazem proteólise das caspases 3, 6 e 7, que, por sua vez, ativam outras proteases que degradam diferentes substratos da célula, inclusive DNA, lâminas nucleares e proteínas do citoesqueleto, do que resultam as modificações morfológicas mais importantes da apoptose.
Quando o citocromo c sai da mitocôndria e chega ao citosol, ele promove a libertação de cálcio armazenado no retículo endoplasmático, elevando a concentração do ion no citosol. Uma das funções do cálcio é a estimulação da libertação de mais citocromo c, ocorrendo assim um loop de feedback positivo. Outra das consequências da presença de citocromo c no citosol é a ativação da caspase 9, que por sua vez ativa as caspases 3 e 7, e o destino da célula fica traçado – morrer por apoptose!
Diferenciar necrose de apoptose.
A necrose é sempre patológica, enquanto a apoptose pode ocorrer também em processos fisiológicos normais.
Na apoptose, a célula não sofre autólise, já na necrose sim.
Na necrose pode haver ruptura da membrana citoplasmática, já na apoptose não.
A morte celular por necrose geralmente atinge várias células ao mesmo tempo numa mesma região, diferentemente da apoptose.
Na necrose pode ter calcificação, na apoptose não.
A necrose desencadeia uma resposta inflamatória, a apoptose não.
Fontes: http://anatpat.unicamp.br/tanecrose1.html 
Mundo da bioquímica
Canal educação em ciências médicas
Canal Resumed