manejo do paciente neurocrtico

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Manejo do Paciente Neurocrítico: 
Estratégia Ventilatória Neuroprotetora
Caio Veloso da Costa
Espec ia l i sta em Urgênc ia e Emergênc ia pe la Res idênc ia Mult iprof i ss iona l em 
Atenção Hosp i ta lar – UNIFESP
Espec ia l i sta em F is ioterap ia em Terap ia Intens iva – Adul to – ASSOBRAFIR
F is ioterapeuta da UTI Gera l do Hospi ta l Gera l do Estado - AL
Introdução
Janeiro de 2010 a junho de 2015 - 572.268 internações hospitalares e 
54.332 óbitos por TCE;
Homens > Mulheres (2:1);
Jovens;
Acidentes automobilísticos/motociclísticos, quedas e agressões
Datasus, 2015
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Mecanismo de Hipertensão Intracraniana
Teoria de Monro – Kellie
O volume intracraniano 80% cérebro, 10% líquor e 10% sangue.
O aumento de um compartimento (Líquor, Sangue ou Encéfalo) deve ser compensado pela 
diminuição do outro compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana.
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PIC Normal – Abaixo de 10 mmHg;
PIC Aceitável – Até 20 mmHg;
Hipertensão Intracraniana – Acima de 20 mmHg.
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1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
PPC=PAM-PIC
• Normal = 70 a 100 mmHg
•Valor mínimo para adequada perfusão cerebral=60 mmHg
2. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
FSC=PPC/Resistência Vascular Cerebral
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Indicação de Suporte Ventilatório
1. Comprometimento do nível de Consciência
• Glasgow < 8;
• Perda dos reflexos protetores de VA
2. Perda de força ou coordenação muscular respiratória
• Garantir níveis apropriados de oxigenação e CO2
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Como Ventilar?
Ponto importante:
•Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos 
três dias subseqüentes.
Hiperventilação PaCO2 Vasoconstrição FSC PIC
• A hiperventilação pode provocar redução do FSC, agravando o déficit perfusional Isquemia
(principalmente nas primeira 24 h).
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VCV x PCV
VOLUME CONTROLADO
• Vantagem:
Garante volume minuto
Mantém níveis seguros de PaCO2
(melhor controle da PaCO2)
•Desvantagem:
Se houver obstrução no tubo pode 
provocar aumento da Ppico, 
aumentando a PIT
PRESSÃO CONTROLADA
•Vantagem:
Limita Ppico
•Desvantagens:
Não assegura volume corrente
Menor controle da PaCO2
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• 851 pacientes retrospectivos com TCE – 24 meses
• Ventilação alvo - PaCO2 entre 30 e 39 mmHg
• Mortalidade = 21,2% X 33,7%, p=0,03
• Conclusão - Resultado ideal é alcançado quando o paciente está no intervalo 
de ventilação de destino na chegada e permanece dentro dele.
J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7
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Hiperventilação
• Hiperventilação Profilática PaCO2 < 35 mmHg - Deve ser evitada principalmente nas 
primeiras 24h.
Pacientes hiperventilados profiláticamente apresentaram pior prognóstico após 6 meses 
de lesão
• Hiperventilação otimizada - Reservada para casos em que haja herniação cerebral, e HIC 
de difícil controle.
Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar o fator causal e iniciar 
o tratamento, voltando após para a normoventilação.
Crit Care Med .2000,3361-2
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PEEP x PIC
PEEP PIT Retorno Venoso Cerebral PIC
1. PEEP = 0 - 12 cmH2O - Sem alteração significativa da PIC e PPC
2. PEEP = limitada a 15 cmH2O 
3. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de
monitorização da PAM, PIC e PPC
Anaesth. 2007;99:32-42
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Fisioterapia Respiratória
• Vibrocompressão e Aspiração
• Vibrocompressão sem efeitos na PIC
• Aspiração possui capacidade de aumento da PIC.
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Rev Bras Ter Intensiva.2008;20(4)
Posicionamento
1. Cabeça sempre em posição mediana
2. Manter decúbito em 30º
3. Cuidado com a Posição da DVE
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Desmame
1. PIC <20 mmHg por 48 horas
2. Retirar sedação e avaliar o nível de consciência
3. Discutir traqueostomia precoce se for esperado comprometimento 
neurológico prolongado
Chest 2005,127;1812-1827
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Considerações Finais
1. Níveis de PaO2 e PaCO2 interferem diretamente no FSC e PIC
• Manter adequada oxigenação (PaO2: 80-100mmHg) e normoventilação (PaCO2 entre 
35-39 mmHg) como estratégia inicial
• Hiperventilação otimizada apenas em casos reservados e com monitorização
2. A escolha do modo ventilatório dependerá do quadro clínico do paciente
3. PEEP = limitada a 15 cmH2O
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Considerações Finais
4. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja 
acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC
5. Manter posicionamento adequado
6. Higiene Brônquica – Aspiração com uso de BNM*
7. Avaliação Constante
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Blog - fisioterapiahospital.blogspot.com.br
Fanpage – Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar
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Contato
caiovelosodacosta@yahoo.com.br
LinkedIn: Caio Veloso da Costa
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Muito Obrigado
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