ROTEIRO PARA ANAMNESE Lívia

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ROTEIRO PARA ANAMNESE: 
1) IDENTIFICAÇÃO: 
NOME:____________________________________ IDADE:____________SEXO:____________ETNIA: ____________ 
NASCIMENTO:___/___/______ PROFISSÃO:________________________LOCAL DE TRABALHO:__________________ 
NATURALIDADE:_________________________________ RESIDÊNCIA:______________________________________ 
NOME DA MÃE:_____________________________ RELIGIÃO:_________________ESTADO CIVIL:________________ 
2) QUEIXA PRINCIPAL: ________________________________________________________________________ 
3) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
 SINTOMA GUIA:___________________________________________________________________________ 
 CARACTERIZAÇÃO DO SINTOMA GUIA: 
o TEMPO: 
 INÍCIO:______________________________________________________________________ 
 MODO DE INÍCIO:_____________________________________________________________ 
 DURAÇÃO: __________________________________________________________________ 
 CONTÍNUO/DESCONTÍNUO:_____________________________________________________ 
 FREQÜÊNCIA:________________________________________________________________ 
 AGUDO/CRÔNICO:____________________________________________________________ 
o LUGAR: 
 LOCALIZAÇÃO:_______________________________________________________________ 
 IRRADIAÇÃO:________________________________________________________________ 
 ADJACÊNCIAS:________________________________________________________________ 
o TIPO OU QUALIDADE:________________________________________________________________ 
o INTENSIDADE: ______________________________________________________________________ 
 ESCALA (0-10):_______________________________________________________________ 
 INTERFERÊNCIA EM ATIVIDADES ROTINEIRAS:______________________________________ 
o EVOLUÇÃO: súbita ou insidiosa, relacionar com fator causal,aumentou lentamente? Em quanto tempo? A dor 
continua com a mesma intensidade? Diminuiu? Em quanto tempo? Tomou algum remédio? Ela alterna com 
altas e baixas intensidades? Quanto tempo dura cada fase? Ela começou em um ponto e depois irradiou? O 
tipo de dor mudou? Demorou quanto tempo para isso acontecer?) 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
o SINTOMAS ASSOCIADOS: (sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão, mal-estar, náusea, 
vômitos...)__________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
o FATORES AGRAVANTES E ATENUANTES: comer (tipo de alimento), jejum, repouso, posição, postura, 
movimento, medicamentos (nome, dose, duração do tratamento), distração__________________________ 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
o FATORES AMBIENTAIS:_______________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
4) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: 
 DOENÇAS SOFRIDAS PELO PACIENTE: 
o DOENÇAS DA INFÂNCIA: sarampo, varicela, coqueluxe, caxumba, moléstia reumática, amigdalites, 
diarréias freqüentes... ______________________________________________________________ 
o DOENÇAS DA VIDA ADULTA: pneumonia, hepatite, malária,pleurite, tuberculose, diabetes, 
hipertensão,asma, doença por HIV, hanseníase... __________________________________________ 
o DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS: ________________________________________________________ 
 ALERGIAS:_____________________________________________________________________________ 
 CIRURGIAS: data, tipo, diagnóstico, hospital____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
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 TRAUMATISMOS:_______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 TRANSFUSÕES SANGÜÍNEAS:_____________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 VACINAÇÃO___________________________________________________________________________ 
 MEDICAMENTOS: ______________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
5) HISTÓRIA FAMILIAR:menção do estado de saúde de pais, irmãos, cônjuge e filhos; natureza de doenças; causa e idade 
de óbito;__________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
Doenças de caráter familiar: enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, câncer, alergias, úlcera pépticas, colelitíase, 
varizes... __________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ 
6) HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: 
 ALIMENTAÇÃO: avaliação quantitativa e qualitativa; que tipo de carne, grãos, verduras, legumes, líquidos, quem 
prepara, muito sal?, muito açúcar?; indagar se houve ganho ou redução de peso e o período em que isso ocorreu. 
o ( ) Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada; 
o ( ) Déficit calórico global; 
o ( ) Insuficiente consumo de proteínas,com alimentação à base de carboidratos; 
o ( ) Consumo de calorias acima das necessidades; 
o ( ) Alimentação com alto teor de gorduras; 
o ( ) Reduzida ingestão de frutas e verduras; 
o ( ) Alimentação puramente vegetariana; 
o ( ) Alimentação láctea exclusiva. 
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ 
 HABITAÇÃO: condições da casa e do meio ambiente envolvido; 
o LOCAL: zona urbana ou zona rural________________________________________________________ 
o CASA: alvenaria, madeira, pau-a-pique, palafita, edifício..._______________________________________ 
o SANEAMENTO BÁSICO: água potável, coleta e tratamento de esgoto, limpeza urbana, manejo de resíduos 
sólidos, controle de pragas ou qualquer tipo de agente patogênico_________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
o ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO:_____________________________________________________________ 
 ATIVIDADES FÍSICAS: 
o ( ) Pessoa sedentária; 
o ( ) Pessoa que exerce atividades físicas moderadas; 
o ( ) Pessoa que exerce atividades físicas intensas ou constantes; 
o ( ) Pessoa que exerce atividades físicas ocasionais. 
 VÍCIOS: 
o TABAGISMO: tempo de duração, natureza e quantidade habitualmente usada... ______________________ 
__________________________________________________________________________________ 
o ALCOOLISMO: tipo de bebida e quantidade habitualmente ingerida...______________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 ( ) Pessoa abstêmia; 
 ( ) Uso ocasional, em quantidades moderadas; 
 ( ) Uso ocasional, em grandes quantidades, chegando ao estado de embriaguez; 
 ( ) Uso freqüente em quantidade moderada; 
 ( ) Uso diário em pequena quantidade; 
 ( ) Uso diário em quantidade capaz de causar embriaguez; 
 ( ) Uso diário em quantidadeexagerada,estado avançado de embriaguez; 
o DROGAS ÍLICITAS, ANABOLIZANTES, ANFETAMINAS:________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
 OCUPAÇÃO ATUAL E OCUPAÇÃO ANTERIORES: natureza do trabalho, substâncias em contato, muito esforço 
físico? Local de trabalho: ar condicionado, bebe pouca água? fica muito tempo sentado ou no 
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computador?___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
 CONDIÇÕES CULTURAIS: escolaridade_______________________________________________________ 
 VIDA CONJUGAL E AJUSTAMENTO FAMILIAR: investigar relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e 
entre marido e mulher...___________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 ATIVIDADE SEXUAL: quantos parceiros, freqüência, usa camisinha, pílulas anticoncepcionais..._______________ 
_____________________________________________________________________________________ 
 VIAGENS:_____________________________________________________________________________ 
 CONTATO COM ÁGUA DE LAGO, RIOS, MATAS:_______________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 
7) REVISÃO DE SISTEMAS: 
 SINTOMAS GERAIS: febre, astenia, fadiga, alteração de peso, sudorese, calafrios, náusea, vômito, prurido, 
tontura, vertigem________________________________________________________________________ 
 PELE E FÂNEROS: lesão, áreas de anestesia ou perda de sensibilidade, petéquias, equimose, temperatura_______ 
_____________________________________________________________________________________ 
 CABEÇA E PESCOÇO: 
o Cabeça: dor, movimento, cabelo______________________________________________________ 
o Olho: dor, visão, olho seco, fotofobia___________________________________________________ 
o Ouvido: dor, secreção,audição________________________________________________________ 
o Seios e nariz: dor, espirros, obstrução, corrimento, olfato, epistaxe ____________________________ 
o Boca: dor, apetite, sangue __________________________________________________________ 
o Pescoço: dor de garganta, disfagia, odinofagia, tosse (seca ou produtiva), ronco (frequência, duração)___ 
_______________________________________________________________________________ 
 TÓRAX: 
o Dor (lembrar de relacionar com movimentos do tórax), dispnéia (esforço, decúbito), expectoração (cor, 
volume, aspecto, consistência, pus), soluço, palpitações, pirose (alimentos, medicação, horário), 
regurgitação, hematêmese, hemoptise._______________________________________________ 
o Seios: dor, nódulo_________________________________________________________________ 
 ABDOME: 
o Dor, volume, e forma (maior, menor, tumoração?, hérnia?); dispepsia, evacuação (frequência, 
constipação?), diarréia, fezes (consistência, coloração, quantidade, odor), flatulência______________ 
_______________________________________________________________________________ 
 SISTEMA GENITO-URINÁRIO: 
o Dor, edema_____________________________________________________________________ 
o Micção: incontinência, dificuldade de urinar, jatos, ardência, noctúria, frequência, volume____________ 
_______________________________________________________________________________ 
o Urina: cor, cheiro, faz espuma?_______________________________________________________ 
o Homem: dor, hemosperma, corrimento, disfunção sexual____________________________________ 
o Mulher: ciclo menstrual (data da menarca, duração do ciclo), corrimento, prurido, disfunção sexual, 
menopausa (data)_________________________________________________________________ 
 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: 
o Dor (osso, músculo, articulação), inflamação (edema, dor, cor, temperatura), limitação de movimento, 
fraqueza, espasmo, cãibras____________________________________________________________ 
 SISTEMA NERVOSO: 
o Ausência, convulsão (perguntar o que fazia antes e depois), tontura, vertigem, amnésia transitória 
(álcool ou trauma relacionados?)_________________________________________________________ 
o Sono: insônia, sonolência, sonambulismo, pesadelos, bruxismo, enurese noturna______________________ 
8) DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO ________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________