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Métodos de avaliação do consumo alimentar Profª Camila Munafó Serpa Ago/2018 Introdução e conceitos: inquéritos alimentares Histórico A relação dieta e saúde vem sendo estudada desde a antiguidade → relação da falta de alimentos com doenças Primeira ação para estabelecer uma recomendação dietética marinha inglesa, 1975 → suco de limão na ração dos tripulantes → escorbuto • O que é o escorbuto? • Qual a necessidade diária do nutriente relacionado ao escorbuto? • Exemplo de como atingir a necessidade diária deste nutriente. Histórico Histórico Para conhecer o estado nutricional e estabelecer as necessidades nutricionais de indivíduos, a etapa inicial e primordial envolve a medição da ingestão de alimentos, suplementos e água → inquéritos dietéticos Inquéritos dietéticos foram utilizados pela primeira vez na década de 1930 → descrever o estado nutricional das populações Avaliação do consumo alimentar Avalia-se a participação de nutrientes na manutenção e prevenção da saúde Estima-se se a ingestão é adequada ou inadequada Verifica-se tendências de ingestão de diferentes alimentos Planeja-se de políticas públicas de intervenção Avalia-se custo- benefício dos programas de alimentação Pesquisa-se a relação entre alimentação e DCNT Avaliação do consumo alimentar Pesquisas de consumo de alimentos constituem instrumentos eficazes e de baixo custo para obtenção de informações sobre as características de consumo alimentar de grande parte da população MAS... devido às limitações de cada método, a escolha do instrumento para medir a informação dietética constitui tarefa complexa. Atividade relâmpago Conforme o artigo disponibilizado na Central do Aluno “Avaliação do consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica” de FISBERG, MARCHIONI e COLUCCI, 2009, leia em dupla a introdução deste e responda em seu caderno: 1. Em que consiste a investigação detalhada dos hábitos alimentares de um indivíduo? 2. Qual a importância desta investigação? 3. Que fatores deve-se levar em conta nesta avaliação? Objetivos da coleta de dados de consumo Estimar a adequação da ingestão dietética de indivíduos ou grupos populacionais Investigar a relação entre dieta, saúde e estado nutricional Avaliar qualitativa e quantitativamente o consumo de alimentos (recente ou habitual) Dimensionar a adequação de nutrientes Avaliar a intervenção nutricional Avaliar programas de suplementação alimentar Escolha do método Não há um melhor método! Depende do tipo de informação que se quer obter (nutrientes, alimentos, grupos de alimentos, padrões, etc) Depende do público- alvo: faixa etária, individual ou grupo, etc... Depende do tempo que tenho para realizar a coleta das informações Fatores que influenciam na coleta dos dados Complexidade da dieta Hábitos alimentares Qualidade da informação Idade (extremas; 12 ou 13 anos) Memória do entrevistado Crenças Comportamento Cultura Status socioeconômico Escolaridade Nível de comprometimento Dificultam o ato de registrar a ingestão de um indivíduo sem exercer influência sobre ele. Definições importantes Dieta atual • média do consumo alimentar em curto período de tempo corrente. Dieta habitual • Dieta habitual – média de consumo alimentar em um período de tempo determinado (meses ou um ano). Método prospectivo •Registra as informações dos alimentos no momento em que são consumidos ou logo a seguir. •Exemplos: •Registro alimentar ou Diário alimentar; •Método da pesagem; •Análise e duplicata. Método retrospectivo •Colhe informações do passado imediato ou de longo prazo do paciente. •Exexmplos: •R24h; •QFCA; •História dietética. Definições importantes Métodos Qualitativos • Avaliam qualidade da dieta • Quais alimentos ou grupos consumidos e com que frequência • EX: QFA Métodos Quantitativos • Descrevem alimentos consumidos e respectivas quantidades • EX: Recordatório 24h ou diário alimentar Métodos Semi- quantitativos ⚫ É incorporada ao QFA uma porção de referência adotada para cada alimento presente no questionário. Definições importantes Quais as vantagens e desvantagens de cada um destes métodos de avaliação do consumo alimentar? Ainda utilizando o artigo “Avaliação do consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica” de FISBERG, MARCHIONI e COLUCCI, 2009, preencha o mapa conceitual a seguir em seu caderno, resumindo suas vantagens e desvantagens: Avaliação quantitativa da ingestão de nutrientes Recordatório de 24 horas (R24h) Diário Alimentar (DA) ou Registro Alimentar Avaliação do consumo de alimentos ou grupos alimentares Questionário de Frequência Alimentar (QFA) Avaliação do padrão alimentar História Alimentar (HA) Avaliação quantitativa da ingestão de nutrientes Recordatório de 24 horas (R24h) Vantagens Desvantagens Diário Alimentar (DA) ou Registro Alimentar Vantagens Desvantagens Avaliação do consumo de alimentos ou grupos alimentares Questionário de Frequência Alimentar (QFA) Vantagens Desvantagens Avaliação do padrão alimentar História Alimentar (HA) Vantagens Desvantagens Recordatório de 24h Recordatório 24 horas - Modelo REFEIÇÃO (Horário e local) ALIMENTOS/ PREPARAÇÕES QUANTIDADE (Medida Usual) Recordatório de 24 horas Entrevista realizada pelo nutricionista, onde o entrevistado ou responsável, deve descrever e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridos no período anterior à entrevista, que pode ser as 24 horas precedentes ou o dia anterior. Avalia o consumo atual. As quantidades consumidas são estimadas em medidas usuais, unidades ou porções de alimentos e transformadas, posteriormente em gramas. Pode fornecer uma avaliação acurada da dieta habitual se coletados mais de 3 (dois dias da semana não consecutivos e 1 de final de semana). Sensível às diferenças culturais – pode descrever os hábitos alimentares. Permite que o entrevistador colete um grande número de informações e detalhes sobre modo de preparo e ingredientes utilizados em receitas usuais de consumo. Recordatório de 24 horas Descrição detalhada de: alimento consumido (modo de preparo e ingredientes); quantidades (medidas caseiras), podendo-se utilizar materiais ilustrativos para auxílio; horário em que os alimentos foram ingeridos; local de consumo. Pontos de atenção: Porcionamento; Receitas; Forma de preparo; Temperos; Alimentos de adição (sal, açúcar); Alimentos fortificados; Suplementos. R24h - Porções dos Alimentos Para a melhor estimativa do tamanho da porção, o participante deverá contar com o auxílio de medidas caseiras tradicionalmente usadas Pode-se usar fotografias de diferentes tamanhos de porções e modelos tridimensionais de alimentos Exemplo de álbum fotográfico Exemplo de álbum fotográfico Exemplo de album fotográfico Exemplo de album fotográfico Recordatório de 24 horas Orientações importantes: Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação do padrão alimentar do indivíduo. Durante o relato do indivíduo não se deve realizar comentários sobre o mesmo. Não induzir as respostas. Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico. Recordatório 24 horas -Modelo É necessária a elaboração de um manual para treinamento dos entrevistadores. Apresentação; Técnicas gerais; Entrevista (atitude neutra); Não induzir respostas Não provocar respostas monossilábicas Não expressar juízo de valor Álbum de fotografias, medidas usuais de consumo; Conhecer hábitos e costumes da população alvo, alimentos e preparações regionais. Exemplo de Manual para aplicação de R24h Observação: Preencher com letra legível e a lápis. Cumprimento: Bom dia, Boa tarde. Apresentação: Meu nome é______. Objetivo: Estou participando ou fazendo um estudo sobre nutrição e saúde (ou iniciando sua consulta de nutrição) e preciso saber do senhor(a)/você quais foram os alimentos consumidos no dia de ontem, desde o momento em que você acordou até a hora em que foi dormir. Natureza das informações: Por favor, não se preocupe, pois as informações são confidenciais, ou seja, não serão divulgadas, apenas utilizadas para o estudo, sem identificação da sua pessoa. Você terá que me informar o horário, tipo de alimento e a quantidade. Início da entrevista (Marcar o horário da entrevista): Pode ser? Você está de acordo? Podemos começar? Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Exemplo de Manual para aplicação de R24h Pergunta (P): Bom, ontem depois que você levantou qual alimento você comeu ou bebeu? Resposta (R): Pão P: Qual tipo de pão? R: Pão francês P: Que quantidade de pão você comeu? R: 2 fatias P: Fatia de qual tamanho? R: Mais ou menos assim (a pessoa mostra o tamanho com 2 dedos da mão) P: Qual o horário? R: 7h O entrevistador deverá anotar: Atenção: os registros devem ser realizados por período e hora sem colocar o nome da refeição. Ao término do questionário, de acordo com os horários, as refeições poderão ser denominadas, ex: 7:00h da manhã é café da manhã; 12:00h é almoço. Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Refeição (Horário e local) Alimentos/ Preparações Quantidade (Medida caseiras/g /unidade) Marca comercial Observações 7 Pão francês 2 fatias - Fatia = 2 dedos Exemplo de Manual para aplicação de R24h P: Você comeu ou bebeu mais alguma coisa? R: Passei manteiga no pão P: Qual a marca da manteiga usada? R: "Doriana com sal" P: Em qual quantidade? R: Um pouco na faca O entrevistador deverá anotar: Atenção: apesar do entrevistado ter dito manteiga, pela informação da marca comercial constatou-se ser margarina. Importante confirmar com o indivíduo. Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Refeição (Horário e local) Alimentos/ Preparações Quantidade (Medida caseiras/g /unidade) Marca comercial Observações 7 Pão francês 2 fatias - Fatia = 2 dedos Margarina 1 ponta de faca Doriana com sal Exemplo de Manual para aplicação de R24h P: O que mais você comeu ou bebeu neste horário de 7h? R: Café com leite P: Quanto de café e quanto de leite? R: Meio copo de café e completei com leite P: Leite de qual tipo e marca comercial? P: Leite de caixinha marca "Vigor”. P: Qual era o tipo do leite? R: Desnatado P: Qual tipo de copo? R: Copo de requeijão Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Refeição (Horário e local) Alimentos/ Preparações Quantidade (Medida caseiras/g /unidade) Marca comercial Observações 7 Pão francês 2 fatias - Fatia = 2 dedos Margarina 1 ponta de faca Doriana com sal Leite desnatado ½ copo de requeijão Vigor Café ½ copo de requeijão O entrevistador deverá anotar: Exemplo de Manual para aplicação de R24h P: Você costuma colocar açúcar ou adoçante no café? R: Uma colher de açúcar P: Qual o tipo de colher? R: Uma colher de sobremesa O entrevistador deverá anotar: Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Refeição (Horário e local) Alimentos/ Preparações Quantidade (Medida caseiras/g /unidade) Marca comercial Observações 7 Pão francês 2 fatias - Fatia = 2 dedos Margarina 1 ponta de faca Doriana com sal Leite desnatado ½ copo de requeijão Vigor Café ½ copo de requeijão Açúcar 1 colher de sobremesa P: Você se lembra de mais alguma coisa nesse horário? R: Não Passar para o horário seguinte P: Após as 7h quais os alimentos que você comeu? R: Não me lembro P: Então vamos mais para frente, tente lembrar quais outros alimentos você comeu. Orientações Gerais Primeiro anotar todos os alimentos citados. Voltar à cada um para informação sobre quantidades e modo de preparo. Sempre que a informação for uma preparação (ex: torta de palmito) procurar obter a receita, ingredientes, quantidades e quanto da receita o indivíduo consumiu, para cálculos posteriores da porção ingerida. A interação durante a entrevista é inevitável; surgirão comentários sobre problemas familiares, receitas, novelas, aconselhamentos. Na medida do possível conversar, mas sempre retornando ao assunto dos alimentos. A relação de confiança se estabelece durante a conversação. Enquanto se desenvolve o diálogo, volte às questões do recordatório sempre que possível visando melhorar a qualidade das informações desejadas. Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Exemplo de Manual para aplicação de R24h Orientações Gerais Tempo: Defina o tempo da entrevista. Quando em domicílio, deve-se permanecer o tempo estritamente necessário. Entrevistas longas cansam e levam a divagações. Dependendo do grupo entrevistado: Mãe de criança menor de seis meses: Informações detalhadas sobre: aleitamento materno, mamadeira (tipo de leite, quantidade, modo de preparo, se sobrou resto na mamadeira) Sopinha (ingredientes, modo de preparo, quanto foi preparado, quanto foi consumido, quanto sobrou) Pré-escolar: Lembrar de perguntar o que a criança comeu na creche. Adolescente: Alimentação fora do domicílio, cantinas, lanchonetes, casa de amigos, eventos... Adultos: Alimentação fora do domicílio e eventos. Elaborado por: Profa Dra Sonia T. Philippi Exemplo de Manual para aplicação de R24h R24h Vantagens •Curto tempo de administração •Facilita a recordação recente do consumo •O procedimento não altera a ingestão do indivíduo •Recordatórios seriados podem estimar a ingestão habitual •Pode ser utilizado em qualquer idade e em analfabetos Desvantagens •Depende da memória do entrevistado •Depende da capacidade do entrevistador em estabelecer canais de comunicação •Um recordatório não estima a ingestão habitual •Não considera variabilidade do consumo alimentar •Dificuldade em estimar o tamanho das porções História Alimentar História alimentar Extensa entrevista com o propósito de gerar informações sobre hábitos alimentares atuais e passados. Avalia o consumo habitual. Informações coletadas: nº de refeições, apetite, preferências alimentares, uso de suplementos nutricionais, R24h, freqüência de consumo dos alimentos e variações sazonais, informações adicionais (fumo, prática de atividade física). História alimentar Na Aplicação do R24h, pergunta-se ao respondente o que ele costuma consumir logo que acorda, ou o que habitualmente compõe o seu café da manhã. Assim pode ser feito para todas as outras refeições e intervalos entre as refeições. Atividade para casa: Busque na internet um modelo de História Alimentar e identifique os tópicos/questões envolvidas na estrutura da mesma – Trazer para discussão na próxima aula História Alimentar Vantagens • Elimina variações do dia-a- dia • Leva em consideraçãoa variação sazonal • Descrição da ingestão habitual em relação aos aspectos qualitativos e quantitativos Desvantagens • Requer nutricionistas treinados • Dificuldades de padronização/variabilidade • Depende da memória do entrevistado • Tempo de administração longo (1 a 2h) Questionário de Frequência Alimentar Questionário de Freqüência Alimentar - QFA O QFA é um questionário que contém uma lista de alimentos onde o respondente é solicitado a relatar com que freqüência cada item é consumido em média, em número de vezes por dia, semana ou mês, em um dado período (últimos 6 ou 12 meses). Avalia o consumo habitual. Os alimentos incluídos na lista são escolhidos por razões específicas (depende do objetivo da pesquisa). Devem ser utilizados por uma proporção significativa dos indivíduos e apresentar o nutriente de interesse. Questionário de Freqüência Alimentar - QFA O QFA resultou da necessidade de avaliar o consumo a longo prazo, como alternativa ao Rec24h ou diário que estimam consumo atual e se tornam caros e trabalhosos quando repetidos por longos períodos. Devido à praticidade de sua análise é adequado para estudos de base populacional. Não leva à alteração do padrão de consumo por se tratar de um método retrospectivo. Não é o método indicado para estudos que requerem estimativas acuradas e absolutas do consumo alimentar (descritivos). Questionário de Freqüência Alimentar - QFA Estudos epidemiológicos Estima ingestão habitual Pode ser autoadministrado Capacidade de classificar os indivíduos em categorias de consumo Rápida digitação Envolve etapas metodológicas de validação e calibração ALIMENTO FREQÜÊNCIA DE CONSUMO Nunca < 1/mês 1-3/mês 1/semana 1/dia Leite Pão Francês QFA – Qualitativo – Exemplo: QFA – Semi-Quantitativo – Exemplo: QFA - Quantitativo QFA – Classificação de Níveis de Consumo de Alimentos Para alimentos Saudáveis ⚫ Excelente = todos os dias •Bom = 5 – 6 vezes/semana •Regular = 3 – 4 vezes/sem •Ruim = 1 – 2 vezes/semana •Péssimo = menos de 1 vez/semana Para alimentos Não saudáveis ⚫Péssimo = todos os dias •Ruim = 5 – 6 vezes/semana •Regular = 3 – 4 vezes/sem •Bom = 1 – 2 vezes/semana •Ótimo = menos de 1 vez/semana QFA – Vantagens e Desvantagens Vantagens • Utilizado em estudos epidemiológicos (grande nº de indivíduos) • Estima a ingestão habitual do indivíduo • Rápido e simples de administrar • Não altera o padrão de consumo • Classifica os indivíduos em categorias de consumo • Minimiza a variação intrapessoal ao longo dos dias Desvantagens • Depende da memória dos hábitos alimentares passados • Limitações em analfabetos e idosos • Informação passada tem como “viés” a informação atual • A validade deve ser testada a cada novo questionário • Dificuldades para o entrevistador pelo número e complexidade da lista de alimentos • Quantidade pouco exata Elaboração de QFA Etapas para desenvolvimento de um QFA: 1. Obtenção do banco de dados (pelo menos 2 rec24h ou diários) 2. Agrupamento dos alimentos do banco de dados 3. Elaboração de listas com os alimentos mais representativos e de maior contribuição para o consumo de nutrientes. 4. Definição do tamanho das porções (com ou sem) 5. Definição do tempo precedente (6 meses ou 1 ano) 6. Determinação da freqüência de consumo (5 a 10 opções) 7. Estrutura final do QFA (ajustes - inclusão ou exclusão de alimentos) Exemplos de QFAS Willet Objetivo: avaliar a relação entre dieta e doenças crônicas não- transmissíveis em estudos epidemiológicos. Possui 131 itens alimentares com 9 categorias de freqüência Classifica os indivíduos de acordo com o nível de ingestão de nutrientes e determinados alimentos no ano anterior. Block Objetivo: relacionar dieta e fatores de risco para câncer. Possui 147 itens alimentares e 9 categorias de freqüência. Exemplos de QFAS No Brasil Sichieri e Everhart (1998) – adultos, 71 itens Cardoso e Stocco (2000) – mulheres de ancestrais japoneses morando no Brasil, 120 itens Slater et al. (2003) – 76 itens – adolescentes Salvo e Gimeno (2002) – adultos com excesso de peso, 90 itens Colucci e Philippi (2003) – crianças de 2 a 5 anos Lima et al. (2003) – estudo caso-controle sobre dieta e câncer de mama, 76 itens. Furlan-Viebig e Pastor-Valero (2004) – 98 itens, estudo de dieta e doenças não transmissíveis em adultos Diário Alimentar Diário alimentar Consiste na descrição detalhada dos tipos e quantidades de alimentos e bebidas consumidas diariamente, discriminados por horários e/ou refeição anotados em formulário próprio. Avaliação da dieta atual. Pode ser feito de duas formas: Pela estimativa do tamanho da porção em medidas usuais Pela pesagem dos alimentos e bebidas Devem ser anotados adição de sal, açúcar, óleos e molhos, se o alimento foi consumido com ou sem casca e se o alimento ou bebida consumido era regular ou light/diet. É necessário que o paciente tenha conhecimento das medidas usuais de consumo (fotografias). Diário alimentar Pode ser repetido durante um certo número de dias, de forma contínua ou não, para estimar o consumo usual. Pode ser aplicado durante 3, 5 ou 7 dias – períodos superiores podem comprometer a aderência ao estudo e a fidedignidade dos dados. Devem ser dias alternados abrangendo um dia de final de semana. 3 dias permitem boa estimativa de energia. Pode haver subestimação do consumo: Sub-relato (principalmente em indivíduos com excesso de peso, com mais idade ou em regime de restrição alimentar); Redução do consumo durante a coleta de dados. Diário alimentar (DA) O DA tem sido utilizado na prática clínica para tratamento da obesidade, como uma ferramenta de intervenção, ou seja, o registro servindo para tomada de consciência e de mudança no comportamento alimentar. Orientações importantes para o preenchimento do DA Motivar o indivíduo para a importância do diagnóstico alimentar Enfatizar que não haja alteração no consumo alimentar em função do preenchimento. Orientar como dever ser preenchido Fornecer orientações por escrito com exemplos Orientar que o paciente faça as anotações assim que acabar de comer para não esquecer nada. Conferir o registro alimentar junto com o entrevistado para esclarecer possíveis dúvidas e obter detalhes importantes. O cálculo do inquérito é feito pela média dos dias registrados. CONSUMO ALIMENTAR – Registro Alimentar (3 dias) REFEIÇÃO (Horário e local) ALIMENTOS/ PREPARAÇÕES QUANTIDADE (Medida Usual) Diário Alimentar – Bulimia nervosa Data Hora O que e quanto comeu? Compulsivo? Purgação? Sentimentos associados Diário Alimentar – Anorexia Nervosa Data Hora O que e quanto comeu? Fome (0 a 10) Sentimentos associados Exemplo de Diário Alimentar Horário Alimento Qtde em medida caseira Sentimento Atividade física (h) marca comercial Associado Duração (h, min) 12h arroz 4 colheres sopa fome 30 minutos de caminhada Feijão 1 concha Bife 1 filé alface 5 folhas refrigerante 1 copo requeijão bala 5 unidades gula 13h sorvete 2 bolas ansiedade Diário alimentar Com uso de balança Método bastante preciso Requer treinamento Esforço e vontade de colaboração Tendência de modificação dos hábitos alimentares, diminuindo o consumo de alimentos para simplificar o registro. Diário alimentar Registro estimado • Quantidades dos alimentos, das bebidas e sobras são estimadas por meio do auxílio de medidas caseiras,fotos de porções, modelos de alimentos. • Menos preciso que o registro do peso • Bem aceito para coletar ingestão de grupos de pessoas • O entrevistado tende a cooperar, pois a responsabilidade de transformar medidas usuais de consumo em gramas é do entrevistador. Por peso • Os alimentos, as bebidas e as sobras são pesados em balanças, sendo o peso anotado. • Mais preciso • Requer cooperação e treinamento dos participantes • Pode alterar o hábito alimentar do indivíduo, preparação mais sofisticada requer mais tempo, e também o indivíduo pode considerar que sua alimentação está inadequada • Custo elevado, pela aquisição e calibração das balanças. Diário Alimentar – Vantagens e Desvantagens Vantagens • Os alimentos são anotados momento do consumo • Não depende da memória • Menor erro quando há orientação • Mede o consumo atual • Maior precisão (registro do peso) e exatidão das porções ingeridas Desvantagens • Consumo pode ser alterado pois o indivíduo sabe que está sendo avaliado • Depende mais do entrevistado • Há dificuldade de estimar as porções • Menor adesão de pessoas do sexo masculino • O número de dias de registro depende do que será avaliado (nutriente) • As sobras são computadas como alimentos ingeridos • Requer tempo Método de Pesagem dos Alimentos Método de pesagem dos alimentos O indivíduo pesa e registra todos os alimentos antes de serem consumidos e também as sobras. A quantidade ingerida é estimada pela diferença. Método de Pesagem dos Alimentos – Vantagens e Desvantagens Vantagens •Aumenta a precisão da quantidade ingerida de alimentos e nutrientes Desvantagens •Pode alterar o hábito alimentar do indivíduo •Exige tempo e cooperação do participante •Custo elevado •É de difícil aplicabilidade na rotina Análise da Duplicata das Porções Análise da Duplicata das porções Os indivíduos coletam em uma vasilha uma porção idêntica aos alimentos por eles ingeridos, durante determinado período de tempo. Esses alimentos são então armazenados na geladeira até serem analisados quimicamente em um laboratório específico Análise da Duplicata das Porções – Vantagens e Desvantagens Vantagens •Resultados bastante fidedignos da quantidade ingerida de alimentos •Análise química dos alimentos •Muito usado em estudos metabólicos Desvantagens •Custo elevado • Ingestão habitual pode ser alterada •Requer mais tempo •Necessita de grande cooperação do entrevistado Fontes de Erros na Avaliação do Consumo Alimentar Principais dificuldades: Dificuldade em estimar o tamanho das porções. Indução das respostas por parte do investigador Obesos subestimação Baixo peso superestimação Algumas soluções: Utilização de modelos de alimentos, álbum com fotografias de alimentos e utensílios de cozinha para ajudar na estimativa das porções. Treinamento do investigador Validade e reprodutibilidade: habilidade do investigador cooperação do entrevistado Referências Fisberg et al. Inquéritos Alimentares: métodos e bases científicos. Barueri, SP: Manole, 2005. Kac G, Sichieri R, Gigante DP. Epidemiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/Atheneu, 2007. Cavalcante AAM, Priore SE, Franceschini SCC. Estudos de consumo alimentar: aspectos metodológicos gerais e seu emprego na avaliação de crianças e adolescentes. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 4 (3): 229-240, jul/set, 2004. Egashira EM, Aquino RC, Philippi ST. Técnicas e métodos para a avaliação de consumo alimentar. In: Tirapegui J. Ribeiro SML. Avaliação Nutriciona - l Teoria e Prática.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Wilson, L. G. The Clinical Definition of Scurvy and the Discovery of Vitamin C. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, Volume XXX, Issue 1, 1 January 1975, Pages 40–60. Disponível em: https://academic.oup.com/jhmas/article- abstract/XXX/1/40/765101?redirectedFrom=fulltext Acesso em 12/08/2018
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