Classificação de Cormack e Lehane e Via Aérea Difícil

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Classificação de Cormack e Lehane
A finalidade da laringoscopia é expor a glote - intubação. 
Estrutura cilíndrica, com uma fenda central em forma de “V” invertido, cujas bordas são as cordas vocais por onde se visualiza a traquéia.
Existem algumas dificuldades anatômicas, que pode restringir a imagem.
Cormack e Lehane propuseram em 1984 uma classificação prática, de acordo com as estruturas laríngeas observadas ou não durante a laringoscopia.
Na classificação de Cormack e Lehane, a laringoscopia é dividida em quatro categorias de acordo com as estruturas visualizadas: 
Classe I - glote bem visível; 
Classe II - somente a parte posterior da glote é visualizada (aritenóides); 
Classe III - somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível;
Classe IV - nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas.
Classificação de Cormack e Lehane
Via Aérea Difícil
Não é possível visualizar nenhuma parte das cordas vocais pela laringoscopia convencional. ™
A intubação requer mais de uma tentativa, a troca da lâmina, um adjunto da laringoscopia direta ou o uso de alternativas. 
Quando há a necessidade de mais de 3 tentativas, ou duração superior a 10 minutos, para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando-se de laringoscopia convencional.
A decisão sobre quando realizar uma intubação ou qualquer outra via aerea avançada baseia-se em três parâmetros fundamentais: 
falha em manter a vir aérea protegida/pérvia? 
falha na ventilação ou oxigenação? 
há necessidade de se antecipar a um possível desfecho clínico desfavorável? 
Um outro modo de racionalizar as indicações de intubação é de acordo com as seis indicações do ABCDEG das vias aéreas:
A ar/via aérea: há obstrução de vias aéreas? Estática ou dinâmica? 
B breathing/ respiração: háa falha na ventilação ou ou oxigenação? 
C circulação: o paciente da indícios de fadiga da musculatura respiratória por estar no limite de sua resposta metabólico hemodinâmica? 
D deficiência: há falha em manter a via aérea protegida/ pérvia ? 
E sequência esperada: há necessidade de se antecipar um possível desfecho clínico desfavorável? 
G geral : O paciente está muito agitada e somente com estabelecimento de via aérea avançada suas doenças serão tratadas melhor maneira possível. 
Via Aérea Difícil
Via aérea difícil x Via aérea falha
Via aérea difícil é aquela em que a avaliação pré procedimento identifica atributos que predizem laringoscopia, intubação, ventilação com bolsa válvula máscara, uso de dispositivos supraglóticos ou via aérea cirúrgica mais difíceis do que em outros pacientes sem esses atributos. 
Via aérea falha ocorre quando o plano principal escolhido para estabelecer a via aérea avançada falha e é necessário lançar mão de planos de resgate. 
Acontece na seguinte condições
Falha em manter a oxigenação adequada durante o após uma mais laringoscopia
falha de três tentativas de intubação orotraqueal por um médico experiente, mesmo se a saturação de oxigênio permanecer adequada.
Diante da deterioração rápida do quadro clínico.
Via Aérea Falha
Na clínica a via aérea falha pode apresentar se de duas maneiras:
Não intubo, não ventilo: não há tempo suficiente para planos de resgate e a via aérea dever ser obtida imediatamente, devido á incapacidade de se manter uma oxigenação adequada.
Não intubo, mas ventilo: há tempo para avaliar a situação e decidir sobre as próximas decisões a serem tomadas.
Obrigação de agir: refere a condição clinica do paciente 
Sequencia rápida de indução: consiste na realização de medicação indutora seguida imediatamente de um bloqueador neuromuscular de ação rápida com o objetivo de inconsciência e paralisia muscular para a realização da intubação traqueal.
Sequencia estagiada de indução: há separação temporal entre a realização da indução e do bloqueio neuromuscular objetivando um estado dissociativo, mantendo o drive respiratório e proteção da via aérea.
Intubação acordada: técnica de laringoscopia não precedida de indução e bloqueio neuromuscular.
Preditores da Via aérea Difícil
Preditores da Via aérea Difícil
A - LEMON
L: Look Externally: impressão do médico sobre a dificuldade da intubação. Essa impressão pode ser devido á deformidades anatômicas, sangramentos, obesidade, paciente agitado, pescoço curto, entre outros.
E: Evaluate: Avaliação 3-3-2, que remete á abertura adequada da boca- 3 cm, distância tireomentoniana – 3cm- distância entre o osso hioide e tireoide – 2cm. A avaliação prediz a possibilidade de deslocamento adequado da língua e a glote estar á uma distancia que permita visualização direta das cordas vocais
M = Mallampati: a hipofaringe deve ser adequadamente visualizada. Isso pode ser realizado da forma tradicional, usando a classificação de Mallampati. 
O: Obstruction: obstrução da via aérea superior é um marcador importante de via aérea difícil. Olhar os sinais cardinais: voz abafada, salivação excessiva, estridor e dispneia.
N: Neck mobility: possibilidade de hiperextensão adequada do pescoço.
B – ROMAN
R: Radiation/ Restricition: radioterapia cervical recente ou pacientes com complacência baixa ou resistência alta – asma, DPOC, edema pulmonar, etc.
O: Obesidade/ Obstrução/ Apneia do Sono: IMC>26, gestantes, angioedema, abscessos, tumores, sexo masculino e Mallampati III ou IV.
A: Age: pacientes com mais de 55 anos tem mais chance de dificuldade de ventilação com BMV por tônus muscular das vias aéreas superiores.
N: No teeth: ausência de dentes dificulta vedação adequada na mascara na face.
Preditores da Via aérea Difícil
C: RODS
R: Restricted mouth opening: dificuldade varia com o dispositivo escolhido.
O: Obstruction/ obesity: pode interferir no acoplamento do dispositivo ou dificultar ventilação e oxigenação devido alta resistência/ pressão necessária para ventilação.
D: Distrupted or Distorted airway: interferem no acoplamento do dispositivo.
S: Stiff: alta resistência da via aérea dificulta ventilação através do dispositivo.
Preditores da Via aérea Difícil
D: SMART
S: Surgery: distorção da anatomia e perda de referenciais anatômicos.
M: Mass: massas, hematomas ou abscessos podem dificultar referenciais anatômicos.
A: Access/anatomy: obesidade, enfisema subcutâneo, infecção de partes moles, edema, pescoço curto.
R: Radiation: distorção da anatomia ou alteração da consistência dos tecidos.
T: Tumor: Distorção da anatomia e aumento do risco de sangramento.
Preditores da Via aérea Difícil
Agentes de Indução: Sedação
Agentes de Indução: Analgesia
Agentes de Indução: Relaxante Muscular
Acesso Venoso
Acesso Venoso
Tipos de acesso venoso:
Cateter venoso periférico: Usualmente inserido em veias nos membros superiores; é o dispositivo vascular de curta duração mais utilizado;
Cateter arterial periférico: Para uso de curta duração; comumente utilizado para monitorizar o estado hemodinâmico e análises gasométricas em pacientes críticos;
Tipos de acesso venoso:
Cateter Venoso Central: Inserido percutaneamente em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclávias); é o tipo de CVC mais utilizado;
Tipos de acesso venoso:
Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): É introduzido pela veia subclávia ou jugular interna, atravessa as valvas tricúspide e pulmonar, chegando na artéria pulmonar para monitorar condições hemodinâmicas do paciente, permanecendo em média somente três dias.
Tipos de acesso venoso:
Cateter Central de Inserção Periférica (PICC): Cateter periférico que é inserido nas veias cefálica, basílica ou braquial e atinge a veia cava superior;
Tipos de acesso venoso:
Cateter umbilical: Inserido na veia ou artéria umbilical; tem taxas de infecção semelhantes entre veia e artéria umbilical;
Tipos de acesso venoso:
CVC totalmente implantado: Cirurgicamente implantado tunelizado abaixo da pele, tem um bolsa subcutânea (“Port”) com membrana auto-selante que pode ser acessada por agulha inserida através da pele. Usualmente é implantado nas veias jugular ou subcláviae é retirado via procedimento cirúrgico;
Tipos de acesso venoso:
É o procedimento cirúrgico de implantação de cateter vascular em veias periféricas para inserção de cateteres centrais. Normalmente este procedimento é realizado somente na impossibilidade de acesso venoso central em urgência. É uma opção de curta duração (usualmente 4 a 5 dias em populações adultas) e alto risco de complicações infecciosas.
Tipos de acesso venoso:
Acesso venoso central
O acesso venoso central é de extrema importância para o intensivista. 
Avaliadas as possibilidades complicações, deve ser decisão baseada no benefício. Para grandes infusões volumétricas, o ideal ainda é o acesso venoso periférico, preferencialmente a veia cubital.
Na Uti a manutenção do acesso periférico torna-se muitas vezes inviável em virtude das hipotensões graves que ocasionam o calapso da circulação periférica, dificultando punção, e a permanência por períodos maiores de três dias do acesso, que muitas vezes não é permitida
A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger, com complicações que variam de 0,5 a 10%. 
Quanto maior o número de punções do profissional, menor a possibilidade de complicações.
O Acesso pode ser realizado de três formas:
        Veia Jugular Interna ( VJI );
        Veia Subclávia ( VSC );
        Dissecção de veia periférica
Acesso venoso central
O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica com alta dependência de peep ou pressões inspiratórias. 
A punção esquerda deve ser evitada por Ter a passagem do ducto torácico. 
As contra-indicações:
coagulopatia e possibilidade de sangramento
pneumopatas graves para acesso subclávio
deformidades anatômicas localizadas
pós uso de  trombolítico ou em uso de heparinização 
Na necessidade, avaliando riscos, as punções devem ser realizadas na região cervical a qual permite compressão mecânica local. 
Antes de punção eletiva, faz-se necessário a contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contra-indicada a punção, e solicitar coagulograma com medidas de TP e TTPA.
Acesso venoso central
Referências
PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre,: Artmed, 2001.
ARREGUY-SENA, Cristina A trajetória e validação do(s) diagnóstico(s) trauma vascular relacionado ao procedimento de punção venosa periférica e risco para trauma vascular relacionado ao procedimento a punção venosa periférica. Ribeirão Preto, SP; EERP-USP, 2002. Tese (Doutorado)-284p. Aun, R. et al Acessos Vasculares In:Knobel, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 1994, p.235
Martins RHG, Dias NH, Braz JRC et al - Complicações das vias aéreas relacionadas à intubação endotraqueal. Rev Bras Otorrinolaringol, 2004;70:671-677.