Via aérea ATLS

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CIRURGIA DO TRAUMA
ATLS 2018
Via aérea e Manejo ventilatório
Uma via aérea protegida e não obstruída com uma ventilação adequada é crítico para prevenir hipoxemia.
Assegurar uma via aérea pérvia, um delivery de O2 e um suporte de ventilação é uma prioridade no manejo dentre todas as condições. 
Oxigênio suplementar deve ser administrado em todos os pacientes com lesões graves traumatizados.
Via aérea
Identificar todos os sinais de obstrução de via aérea e identificar qualquer trauma ou queimadura envolvendo face, pescoço e laringe.
Reconhecimento da via aérea
· O comprometimento das vias pode ser repentino e completo, insidioso e parcial e/ou progressivo. Muitas vezes é relacionada a dor e/ou ansiedade. Taquipneia pode ser sinal sutil mas precoce de comprometimento.
· Na avaliação inicial, um paciente que fala fornece garantia momentânea de que a via está desobstruída e não comprometida. Portanto a medida de avaliação mais importante é conversar com o paciente e estimular uma resposta verbal. 
· Falha em responder ou resposta inadequada sugere nível alterado de consciência que pode ser resultado da via aérea ou da ventilação comprometida – ou ambos.
· Pacientes com níveis de consciência alterados risco maior de comprometimento de vias aéreas e podem requerir uma via aérea definitiva tubo na taqueia com balonete insuflado abaixo das cordas vocais – conectado a uma forma de ventilação assistida com O2. 
· Inconscientes com lesão de cabeça, intoxicação por álcool/drogas e lesões torácicas – esforço ventilatório comprometido. Intubação endotraqueal serve para fornecer via aérea e apoiar a ventilação. 
· Intubação preventina em pacientes queimados!!
· Conteúdo gástrico na orofaringe – risco de aspiração. Girar o paciente para posição lateral enquanto se restringe o movimento da coluna cervical.
Trauma maxilofacial
Ocorre geralmente quando o paciente é arremessado no painel em acidentes de veículos. O trauma na face media pode comprometer a nasofaringe e orofaringe. 
Fratura da mandíbula, especialmente corporais bilaterais podem causar perda do suporte estrutural das vias aéreas e pode ocorrer obstrução se o paciente estiver em posição supina
Fornecer anestesia geral, sedação ou relaxante muscular pode levar a perda total das vias aéreas devido ao tônus muscular diminuído ou ausente. 
Trauma de pescoço
Pode ocorrer ruptura da laringe ou traqueia, resultando em obstrução e sangramento grave para a árvore tranqueobronquica via aérea definitiva urgente. 
Trauma de laringe
Obstrução aguda de vias aéreas pode ocorrer com uma tríade de sinais clínicos rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável. Se intubação não for bem sucedida, fazer traqueostomia de emergência seguida de correção cirúrgica – se a traqueostomia for difícil na emergência devido ao sangramento abundante, pode ser feita uma cricotireoidotomia cirúrgica. 
Respiração ruidosa obstrução parcial de vias aéreas
Ausência de sons respiratórios obstrução completa
SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA
1. Observar o paciente para determinar se está agitado (sugere hipóxia) ou entorpecido (hipercapnia). Cianose indica hipoxemia por O2 inadequado e pode ser vista por inspeção no leito ungueal e na pele perioral. Cianose é um achado tardio de hipóxia – pode ser difícil de detectar em pele pigmentada. Pesquisar retrações e uso de músculos acessórios – evidencia de comprometimento de via aérea. Oximetria pode auxiliar.
2. Ouvir sons anormais. Respiração ruidosa – obstrução. Ronco, gorgolejo, estridor podem estar associados a oclusao parcial de faringe/laringe. Rouquidão implica obstrução funcional da laringe.
3. Avaliar o comportamento. Pacientes agressivos podem estar hipóxicos, não assumir intoxicação. 
VENTILAÇÃO
Alterada por obstrução de vias aéreas, mecânica ventilatória alterada e/ou depressão do SNC. Se a limpeza das vias não melhorar a respiração, outras causas devem ser procuradas. 
Trauma direto no tórax – principalmente com fraturas de costelas causa dor na respiração e leva a ventilação rápida e superficial causando hipoxemia. 
Idosos e pacientes com disfunção pulmonar preexistente possuem risco elevado de insuficiência ventilatória nessas circunstâncias. 
Lesão da medula espinhal cervical pode gerar paresia ou paralisia dos músculos respiratórios! Quanto mais proximal a lesão, maior probabilidade de comprometimento respiratório. Lesões abaixo de C3 possuem manutenção da função diafragmática mas perda dos músculos intercostais e abdominais para respiração padrão de respiração em gangorra = abdome é empurrado para fora com a inspiração, enquanto a caixa torácica inferior é puxada para dentro – respiração abdominal/diafragmática padrão ineficiente que resulta em respirações rápidas e superficiais atelectasia e insuficiência respiratória.
SINAIS OBJETIVOS DE VENTILAÇÃO INADEQUADA
1. Procurar subida/descidas simétricas do tórax e excursão adequada da parede torácica. Assimetria sugere imobilização dos arcos costais, pneumotórax ou tórax instável.
2. Ouvir movimentos do ar em ambos os lados do peito. Sons respiratórios diminuídos ou ausentes em um ou ambos os hemitórax devem alertar lesão torácica. Frequência respiratória rápida – taquipneia pode indicar dificuldade respiratória.
3. Usar oxímetro de pulso para medir SatO2 e perfusão periférica. Baixa Sat pode indicar hipoperfusao ou choque.
4. Use capnografia em pacientes com respiração espontânea e nos entubados para valiar ventilação. Pode ser usada para confirmar se o tubo está no lugar certo.
MANEJO DA VIA AÉREA
Sempre restringir os movimentos da coluna cervical nos traumatizados pelo risco de lesão da coluna, até que este tenha sido excluído por imagens.
Oxigênio de alto fluxo antes e imediatamente após a instituição de medidas de controle de vias
Dispositivo de sucção rígido deve estar disponível
Lesões faciais podem ter fratura de lâmina cribriforme – inserção de tubos pelo nariz pode resultar em passagem pela abóboda craniana. 
PREDIÇÃO DE VIA AÉREA DIFÍCIL
· Lesão na coluna cervical
· Artrite grave na coluna cervical
· Trauma maxilofacial ou mandibular significativo
· Abertura limitada da boca
· Obesidade
· Variações anatômicas (recuo do queixo, sobremordida e pescoço curto+musculoso)
· Pacientes pediátricos
Mnemônico LEMON avalia o potencial de intubação difícil – útil na avaliação pré-anestésica. 
Prioridades no manejo das vias aéreas
· Garantir oxigenação xontínua enquanto se restringe o movimento da coluna vervical
· Posicionamento: elevação do queixo (chin-lift) ou manobra de impulso da mandíbula (jaw-thrust). Um membro passa o tubo endotraqueal, enquanto outra pessoa restringe o movimento da coluna. Se o tubo não puder ser inserido, tentar ventilação por máscara laríngea ou outro dispositivo extraglótico. Se falha, realizar cricotireoidotomia. 
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS
· Diminuição do nível de consciência: língua pode cair para trás e obstruir a hipofaringe. Usar manobras de elevação do queixo (chin-lift) ou elevação da mandíbula (jaw-thrust). Manter via nasofaríngea ou orofaríngea. 
Manobra de elevação do queixo (Chin-Lift):
Coloca-se os dedos de uma das mãos sob a mandíbula e em seguida levanta suavemente para trazer o queixo para frente. Com o polegar pressione o labo inferior para abrir a boca. Não hiperextender o pescoço. 
Manobra de elevação da mandíbula (Jaw-Thrust):
Segurar os ângulos da mandíbula com uma mao de cada lado e deslocar a mandíbula para frente. Posicao utilizada para uso de dispositivo bolsa-máscara. Não estender o pescoço do paciente.
Via aérea nasofaríngea
Inseridas na narina e passadas para a orofaringe posterior. Deve ser bem lubrificada e inseridas na narina que está desobstruída (ou pareça estar). Se obstrução durante a introdução das vias, experimentar outra narina. Não tentar nos pacientes com suspeita de fratura de placa cribiforme.
Via aérea orofaríngea
Inseridas na boca atrás da língua. Técnica preferida é inserir a via aérea oral de cabeça para baixo, com sua parte curva voltada para cima, até tocar o palatomole girar o dispositivo 180 graus de modo que a curva fique voltada para baixo e deslize-o no lugar sobre a língua. NÃO usar esse método em crianças pois pode danificar a boca e faringe – usar lamina de língua para deprimir a língua e inserir o dispositivo com o lado curvo para baixo, cuidando para não empurrar a língua para traz bloquearia as vias aéreas. Ambas técnicas podem induzir engasgo, vomito e aspiração pacientes devem estar conscientes. Pacientes que toleram via aérea orofaríngea tem alta probabilidade de necessitar de intubação. 
Dispositivos extraglóticos e supraglóticos
Usados em pacientes que necessitam via aérea avançada, mas nos quais a intubação falhou ou não pode ser feita. Incluem máscara laríngea, máscara laríngea para intubação, tubo laríngeo, tubo laríngeo para intubação, e via aérea esofágica multilúmen.
Via aérea com máscara laríngea e intubação com máscara laríngea
A máscara laríngea para via aérea (LMA) e a máscara de intubação (ILMA) tem se mostrado eficazes no tratamento da via aérea difícil, principalmente se a intubação endotraqueal ou a ventilação com máscara-reservatório estão falhando. A máscara laríngea não fornece via aérea definitiva e a colocação adequada é difícil. A máscara laríngea para intubação é um APRIMORAMENTO que permite a intubação. Paciente tem máscara, mesmo a de intubação, instalada na chegada ao PA, os médicos devem planejar uma via definitiva.
Em alternativa a máscara laríngea pode ser usado o dispositivo i-gel supraglótico que não necessita de insuflação.
Tubo laríngeo e intubação com tubo laríngeo
O tubo é um dispositivo extraglótico com recurso semelhante a máscara laríngea para fornecer ventilação. O tubo para intubação é uma evolução do tubo laríngeo. Não é um dispositivo definitivo para vias, portanto deve-se planejar via aérea definitiva. É colocado sem visualização direta da glote e não requer manipulação significativa da cabeça e pescoço.
Via aérea esofágica multilúmen
Usado no pré-hospital para fornecer O2 e ventilação quando a via aérea definitiva não é viável. Uma das portas se comunica com o esôfago e outra com as vias aéreas. A porta esofágica é ocluída com um balão, e a outra, das vias aéreas, é ventilada. Uso de detector de CO2 fornece evidencias da ventilação. 
Deve ser removido, e deve-se fornecer via aérea adequada após a avaliação.
VIAS AÉREAS DEFINITIVAS
Tubo colocado na traqueia com balonete insuflado abaixo das cordas vocais. O tubo é conectado a ventilação assistida enriquecida com oxigênio e a via fixada no lugar com método de estabilização apropriado. Três tipos de vias aéreas definitivas tubo orotraqueal, nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidotomia e traqueostomia). 
Critérios para estabelecer via aérea definitiva:
A incapacidade de manter a via do paciente por outros meios, em que há comprometimento das vias aéreas (após lesão por inalação, fraturas faciais ou hematoma retrofaríngeo por exemplo).
B incapacidade de manter a oxigenação adequada por suplementação de O2 por máscara facial ou presença de apneia.
C obtundacao ou combatividade resultante de hipoperfusao cerebral
D obtundaçao que indica presença de traumatismo craniano e que requer ventilação assistida (Glasgow de 8 ou menos), atividade convulsiva sustentada e necessidade de proteger as vias aéreas inferior da aspiração de sangue ou vomito. 
A urgência da condição do paciente e as indicações para as intervenções de via aérea ditam o apropriado método para ser usado. Ventilação assistida contínua pode ser auxiliada por sedação suplementar, analgésicos ou relaxantes musculares, conforme indicado. Avaliação da clínica e uso de oximetro de pulso são uteis para determinar necessidade da via definitiva, a urgência da necessidade e a eficácia das colocações. 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Não pesquisar com exames fratura de coluna cervical antes de estabelecer via definitiva, quando o paciente claramente precisar. Glasgow de 8 ou menos requerem intubação imediata. Se não houver necessidade imediata, obter avaliação radiológica da coluna cervical. Um exame normal não exclui a possibilidade de lesão. 
A via orotraqueal é preferida para proteger vias aéreas.
Nasotraqueal pode ser alternativa para pacientes com respiração espontânea.
Ambas as técnicas são seguras, embora a orotraqueal seja mais comumente usada e resulte em menos complicações na UTI (ex sinusite e necrose por pressão). Se o paciente apresentar apneia, é indicada a intubação orotraqueal.
Fraturas de face, de seio frontal, de crânio basilar e placa cribriforme são CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS a intubação nasotraqueal. Evidencias de fratura nasal, olhos de guaxinim (equimoses bilaterais na região periorbital), sinal de Battle (equimoses pós-auriculares) e possíveis vazamentos de LCR (rinorreia ou otorreia) são sinais dessas lesões. 
Restringir o movimento da coluna cervical no momento da intubação! 
Pressão cricoide durante intubação pode reduzir risco de aspiração, embora também possa reduzir a visão da laringe. Manipulação laríngea por pressão para trás, para cima e para direita (BURP) na cartilagem tireoide pode ajudar na visualização das cordas. 
Intubação por máscara laríngea: máscara introduzida tubo endotraqueal é inserido técnica de intubação as cegas. O introdutor de tubo traqueal de Eschmann (ETTI), também conhecido como Goma Elástica Bougie (GEB), pode ser usada quando uma pessoa tem via aérea problemática. O GEB é usado quando as cordas vocais do paciente não podem ser visualizadas na laringoscopia direta – permite uma intubação mais rápida. 
O GEB, conforme a sua ponta distal chega nos anéis traqueais cartilaginosos faz cliques em 65-90% dos casos. Um GEB inserido no esôfago ultrapassará seu comprimento total de resistência. 
Após confirmação do local do GEB – passar tubo endotraqueal lubrificado sobre Bougie além das cordas vocais. A confirmação da colocação adequada do tubo é sugerida (não é confirmada) ouvindo sons respiratórios uniformememtne destruídos e não detectando nenhum outro ruído. Borborigmo no epigástrico com a inspiração sugere intubação esofágica e deve-se retirar o tubo.
Um capnógrafo é sugerido para confirmar a intubação. CO2 no ar exalado indica que a via foi intubada com sucesso, mas o tubo ainda pode estar no tronco da taqueia. Se CO2 não for detectado intubação esofágica. Posicionamento adequado do tubo na traqueia é confirmado por RX de tórax. 
Intubação orotraqueal não é bem sucedida na 1ª tentativa ou se cordas forem difíceis de visualizar usar um GEB e iniciar manejo.
INTUBAÇÃO ASSISTIDA POR DROGAS
Anestésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares para intubação endotraqueal em pacientes com trauma é perigoso. Indicada em pacientes que precisam de controle das vias mas tem reflexos GAG intactos, especialmente os que sofreram trauma craniano.
A técnica para intubação assistida por medicamento é:
1. Ter um plano em caso de falha para realizar via aérea cirúrgica
2. Certificar-se que a sucção e capacidade de fornecer ventilação com pressão positiva estão prontas
3. Pré-oxigenar o paciente com O2 a 100%
4. Aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide
5. Adm medicamento de indução (Etomidato 0,3mg/kg) ou sedativo (protocolos locais)
6. Adm 1-2mg/kg de Succinilcolina IV
Depois que o paciente relaxa:
7. Intubar o paciente via orotraqueal
8. Inflar o manguito e confirmar colocação do tubo auscultando o tórax e determinando presença de CO2 no ar exalado
9. Liberar pressão cricoide
10. Ventilar o paciente
Medicamentos:
O Etomidato (Amidato) não afeta negativamente a pressão arterial ou pressão intracraniana mas pode deprimir função adrenal e não esta disponível todos os locais. Fornece sedação adequada. Em seguida administrar Succinilcolina, que é droga de acao curta. Tem início rápido de paralisia (<1 minuto) e duração de 5 minutos ou menos. 
Complicação mais perigosa no uso de sedação e bloqueadores neuromusculares é incapacidade de estabelecer via aérea. 
Intubação endotraqueal não é bem sucessidade ventilar com máscara-reservatório até resoluçãoda paralisia.
Drogas de longa acao não são rotineiramente usadas. 
Succinilcolina potencial de hipercalemia usada com cautela em pacientes com lesões graves por esmagamento, queimaduras e lesões elétricas. Extrema cautela: insuficiência renal crônica pré-existente, paralisia crônica e doença neuromuscular crônica.
Agentes de indução – Tiopental e sedativos: perigosos em trauma com hipovolemia. 
VIA AÉREA CIRÚRGICA
Incapacidade de intubar a traqueia é indicação clara para plano alternativo de vias máscara laríngea, tubo laríngeo ou via cirúrgica. 
Exemplos de vias cirúrgicas cricotireoidotomia ou traqueostomia indicadas na presença de edema de glote, fratura da laringe, hemorragia orofaríngea grave que obstrui a via aérea ou incapacidade de colocar tubo endotraqueal através das cordas vocais. 
Cricotireoidotomia cirúrgica é preferível a traqueostomia para a maioria dos pacientes que precisam de via de emergência mais fácil de realizar, associada a menor sangramento e requer menos tempo de execução do que traqueostomia. 
Cricotireoidotomia com Agulha
· Envolve inserção de uma agulha através da membrana cricotireoidiana na traqueia em situação de emergência para fornecer O2 em curto prazo até que via aérea definitiva possa ser colocada. 
· Fornece O2 suplementar temporário para que a intubação possa ser realizada após 
· Técnica de oxigenação transtraqueal percutânea (PTO) canula de plástico de grande calibre (12-14 em adultos e 16-18 em crianças) pela membrana cricotireoidiana na traqueia abaixo do nível de obstrução canula é conectada ao O2 a 15L/min. Paciente pode ser oxigenado por 30-45 minutos usando essa técnica. Há expiração inadequada por meio dessa técnica, e o CO2 se acumula lentamente limitando o uso da técnica especialmente no trauma craniano. 
Cricotireoidotomia Cirúrgica
· Incisão na pele através da membrana cricotireoidiana. Inserir pinça hemostática curva ou cabo de bisturi para dilatar a abertura e inserir um pequeno tubo endotraqueal ou tubo de traqueostomia. Cuidado em crianças para evitar danos a cartilagem cricóide. 
· Não é recomendada em crianças menores de 12 anos. 
· Uso de tubo endotraqueal – deve-se prender para evitar mau posicionamento como escorregar para dentro dos pulmões. 
Manejo da oxigenação
· Ar oxigenado é melhor fornecido por máscara facial com reservatório de O2 bem ajustado com fluxo de pelo menos 10L/min. 
· Como as mudanças de oxigenação ocorrem rapidamente e são impossíveis de detectar clinicamente, a oximetria de pulso deve ser usada em todos os momentos. 
· Saturação de 95% ou mais pela oximetria é forte evidencia corroboradora de oxigenação arterial periférica adequada (PaO2 > 70mmHg). Porém a oximetria requer perfusão periférica intacta e não consegue distinguir os tipos de hemoglobina, o que limita sua utilidade em pacientes com vasoconstricao grave e com intoxicação por monóxido de carbono. Anemia profunda (Hb <5g/dL) ou hipotermia (<30 graus) diminuem a confiabilidade da oximetria. 
Manejo da ventilação
· Assistência ventilatória pode ser necessária antes da intubação em muitos pacientes com trauma. Pode ser efetiva com sistema máscara-reservatório. Dois pares de mãos são melhores do que uma pessoa sozinha fazendo a técnica. 
· Intubação de pacientes com hipoventilacao e/ou apneia pode não ser bem sucedida inicialmente e exigir varias tentativas – ventilar o paciente periodicamente durante os esforços de intubação. Após intubação da traqueia, usar técnicas de respiração com pressão positiva para fornecer a ventilação assistida. 
Referência:
ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a. Ed 2018