Retocolite Ulcerativa

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DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INESPECÍFICAS DO INTESTINO GROSSO
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DEFINIÇÃO
Colite Ulcerativa é uma doença crônica, caracterizada pela inflamação da mucosa e da submucosa do intestino grosso. (# Crohn )
Ocorre mais nos países desenvolvidos - sugere uma influência ambiental.
Todas faixas etárias e sexos são susceptiveis.
Tabagismo = fator protetor (# Crohn )
FATORES DE RISCO:
<30 e >60
Mulheres que fazem uso de aco
Pcts submetidos a apendicectômia
HF de DII
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PATOLOGIA
Processo patológico de natureza inespecífico, mas, com achados patológicos característicos, os quais podem ser distinguidos de outros tipos de DII. Ex: Doença de Crohn, Colite transmural e colite indeterminada. 
MACROSCOPIA : “ mucosa hiperêmica “
 * Envolve mucosa e submucosa ( sem comprometimento da cam. Musc. ) # Crohn
 * Reto sempre vai estar envolvido = Proctite = fecha diag. 
Processo de inflamação é continuo ( ininterrupto) – começando no reto distal e se estendendo proximalmente por uma distancia variavel. (# Crohn )
Pode envolver todo o colón ( inclusive ceco e apêndice)
Não envolve o ileo terminal (# Crohn ) exceto em casos especificos. 
Nem sempre ocorre ulceração, se ocorrer pode não ser evidente.
Casos mais graves é comum : mucosa friável e granular .
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PATOLOGIA
A parede intestinal comumente é normal à palpação, mas em casos de longa evolução pode existir encurtamento do cólon com ausência das flexuras hepática e esplênica. 
Em caso de doença ativa, a mucosa está difusamente friável e hemorrágica, com coloração violácea.
Processo crônico: Desenvolve-se pseudopólipos ou pólipos inflamatórios, que são ilhas de mucosa inflamada envoltas por áreas de mucosa desnuda (úlceras). Os pseudopólipos são produzidos pela regeneração da mucosa ulcerada, que produz granulação seguida de reepitelização. 
ESTENOSES ( 5 a 12% ) – deve- se descartar carcinoma como causa.
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Existem 3 distribuições predominantes comuns da doença: 
Doença do todo o cólon
Colite localizada predominantemente no lado esquerdo
Doença envolvendo o cólon sigmóide e o reto. 
Dependendo da extensão do intestino envolvido, o processo pode se limitar a uma proctite, uma proctossigmoidite ou pancolite. Não é incomum que as alterações macroscópicas cessem na região da flexura hepática do cólon. 
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HISTOPATOLOGIA
O aspecto histológico varia com o estágio da doença
ATIVA
CRÔNICA
A mucosa é infiltrada por linfócitos, células plasmáticas, eosinófilos e mastócitos. A superfície é irregular e congesta. O número de células caliciformes está diminuido. Pode apresentar abcessos crípticos. (originados pela coleta de neutrófilos no interior da cripta de Lieberkuhn) 
A mucosa demonstra perda das criptas. O número de células caliciformes pode aumentar novamente. As criptas se tornam distorcidas e agregados linfóides são caracteristicamente observados nesta fase. 
Não são especificos. Pode ocorrer na Crohn e
Na CI
 Ramificações das 
criptas 
pANCA
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QUADRO CLÍNICO
Semelhante com a D. Crohn 
Diarréia sanguinolenta = com maior urgência ! - quadros de remissão e exacerbações. 
Desconforto abd ( menos intenso que na Crohn)
Pode ocorrer massa abd sensível ( mais comum na Crohn )
Doença Crônica Debilitante: Aparecimento dos sintomas lento, quase irreconhecível. Indolor e crônico. 
Colite Aguda Fulminante: Aparecimento dos sintomas de forma extremamente aguda, com sintomas severos. 
Exacerbações: Urgência e aumento da frequência intestinal, também pode ocorrer incontinência fecal intensa. Perda de apetite e peso relacionado à dor abdominal tipo cólica (melhora com evacuação), anemia, febrícula.
Proctite ou proctossigmoidite: Podem apresentar pequeno sangramento, e ser erroneamente interpretado como hemorróidas. 
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MANIFESTAÇÕES EXTRACOLÔNICAS 
Podem proceder, acompanhar ou se seguir à colite. Normalmente envolvem a pele, articulações, olhos e boca. 
Eritema Nodoso (5% se inicia com aspecto de furúnculo e posteriormente se torna úlcera profunda e escavada) e o pioderma gangrenoso sendo caracterizado pela presença de nódulos elevados, vermelhos e doroloros, normalmente localizados na face anterior das pernas ( Assoc com Dii) 
Poliartrite : Ocorre em 25%, sendo a espondilite anquilosante um achado ocasional. 
Manifestações Orais: Ocorrem em aproximadamente 10%, estas lesões incluem: úlceras aftosas, pioestomatite vegetante, estomatite angular e irritação da língua, que ocorrem em pacientes com doença intestinal ativa. Sua presença está relacionada à gravidade do surto. 
Outros: Conjuntivite, episclerite recorrente e uveíte; 
CEP : Assoc. com DII, aumenta 5x o risco de Ca de colon, pode ser assintomatica , e é progressiva e finalmente fatal a menos que se faça um transplante hepático - COLECTOMIA não resolve, diferente das demais .
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DIAGNÓSTICO
Colonoscopia :
Eritema difuso com ausência do padrão vascular submucoso normal (alteração mais precoce da colite ulcerativa)
Com a progressão da doença, a mucosa vai se tornando mais granular e sangra com mais facilidade, ao passo que, quando a doença for mais severa, o sangramento da mucosa pode ocorrer sem qualquer evidência de contato instrumental. 
O edema do intestino aumenta com a gravidade da doença. 
Úlceras de tamanhos variados podem ser evidentes, podendo existir também exsudato purulento saindo da mucosa. 
Exames Laboratoriais: As alterações são inespecíficas e incluem: Aumento da proteína C reativa, aumento de plaquetas, VHS, redução do hematócrito e leucocitose com desvio nuclear à esquerda. 
Exame Radiográfico: Enema Opaco. Se o megacólon tóxico ou dilatação tóxica estiver presente, é contra-indicado este exame. 
OBS: EXAME DE FEZES – bacterias que imitam CU.
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DIAGNÓSTICO
A radiografia fornecerá dados a respeito da gravidade do processo. 
Avaliação da parede intestinal quanto a existência de encurtamento e perda das haustrações do cólon. 
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TRATAMENTO CLÍNICO
Objetivo: remissão da fase aguda e prevenção de complicações 
A perda sanguínea pode levar a anemia. Quando for crônica uma das medidas é a suplementação com sulfato ferroso. Em casos de hemorragia aguda pode ser necessário transfusão. 
Administrar líquidos e monitorizar para evitar desidratação. 
Medicamentos são agrupados em 3 categorias: Aminosalicilatos, Corticosteróides e Imunomoduladores.
FASE AGUDA -> Corticosteroides ( VO, intravenoso ou tópico )
Altamente eficazes na fase ativa 
Exemplo : prednisona e budesonida (menos efeitos colaterais )
Atuam bloqueando a fosfolipase A e assim, diminuindo as prostaglandinas e os leucotrienos.
Efeitos colaterais : DM,hipertensão,osteoporose e maior susceptibilidade a doenças. = inviabilizam o tto por longo periodo  
Tópico: enemas de hidrocortisona – 2 a 3x dia – muito eficazes, se limitado ao reto e ao lado esquerdo do colon. 
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TRATAMENTO CLÍNICO
Fase Crônica -> aminosalicilatos 
Na fase crônica, o preferível é a retirada total da prednisona, mas alguns pacientes não toleram e voltam a ter surtos, para estes, é aceitável uma pequena dose diária.
Tambem podem ser usados na doença ativa em doses mais altas.
É eficaz na manutenção da remissão ( doses mais baixas )
Exemplo: sulfassalazina ( composta por uma molecula de 5-ASA e sulfapiridina )
Sua utilidade é limitada pela toxidade.
ASACOL E PENTASACA = medicamentos novos que não contem a sulfapiridina, então tem menos efeitos.
Efeitos colaterais são: náuseas, vômitos, desconforto abd e cefaleia. 
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TRATAMENTO CLÍNICO
Fase crônica -> Medicações Imunossupressoras: 
Exemplos : Azatioprina e 6-mercaptopurina 
Tto da fase crônica e para manutenção da remissão (com objetivo de reduzir o uso de corticoides.) 
Efeitos Colaterais: supressão reversivel da medula e pancreatite 
CICLOSPORINA: tem serios efeitos colaterais – reservada para CU grave aguda e D. crohn refratária.
 USO DE SINTOMÁTICOS :
São utilizadasmedicações antidiarréicas como loperamida e difenoxilato.
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INDICAÇÕES DE CIRURGIA 
 Falta de resposta ao tratamento clínico
A indicação mais comum é para pacientes refratários ao tratamento clínico.
Pacientes são frequentemente desnutridos, apresentam efeitos colaterais das medicações e não conseguem ter uma vida satisfatória.
Em crianças, apenas a cirurgia antes da puberdade permitirá que a criança atinja estatura normal. 
Hemorragias:
Hemorragias severas são geralmente acompanhadas por colite fulminante. 
Carcinoma ou Displasia: Indicado tratamento cirúrgico
Manisfestações Extra-Intestinais:
Não são determinantes para cirurgias, a não ser se forem severas.
Colite Fulminante:
Se for grave pode necessitar de tratamento cirúrgico de urgência. Principais indicações: deterioração importante do estado geral, choque endotóxico, perfuração colonica e sangramento colônico.
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COLITE FULMINATE
Associada ou não á dilatação do cólon, é considerada uma complicação potencialmente letal .
QC: Diarréia sanguinolenta profusa , edema, anemia, alterações do sensorio, perda de peso, dor abd (mais intensa e continua á medida que se instala o quadro tóxico – distensão abdominal) , febre , taquicardia, diminuição do numero de evacuacões ( má sinal )
Não devem ser realizadas biopsias no reto na fase aguda pelo risco de perfuração
Colite tóxica sem dilatação: é adequadamente tratada pela colectomia e ileostomia, enquanto na presença de dilatação significativa as tentativas para realizar colectomia resultarão em contaminação fecal da cavidade peritoneal; uma ileostomia associada a colostomia descompressiva é o procedimento de escolha nesses casos que o cólon está dilatado.
Tratamento individualizado
Medicações antibacterianas 
Adrenocorticosteróides 
Tratamento Cirúrgico: Proctocolectomia com ileostomia terminal permanente; Proctocolectomia com ileostomia continente; Coectomia com anastomose ileorretal; Proctolectomia com reservatório pélvico e anastomose ileoanal. 
TRATAMENTO
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
PROCTOCOLECTOMIA E ILEOSTOMIA:
Exérese de todo o cólon e reto com a confecção de uma ileostomia cura a doença. 
Desvantagem: Uso de bolsa coletora externa. 
Pode levar à disfunção sexual, por lesão dos nervos pélvicos autônomos. 
COLECTOMIA SUBTOTAL E ILEOSTOMIA:
Normalmente realizado em pacientes com colite fulminante.
Permite ao paciente recuperar, com a realização de proctectomia em momento mais oportuno. 
ILEOSTOMIA E COLOSTOMIA DESCOMPRESSIVA:
Morbidade e mortalidade relacionada com cirurgia por megacólon tóxico são principalmente devido à sepse que pode ser decorrente da perfuração intestinal. 
Ileostomia em alça e colostomia descompressiva para evitar peritonite generalizada por perfurações iatrogênicas e permite rápida melhora do paciente. 
CONTRA-INDICADO: Se a perfuração livre já estiver presente quando o abdomen for aberto. 
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
COLECTOMIA E ANASTOMOSE ILEORRETAL:
Colectomia: ressecção total ou parcial do colón
Na colite ulcerativa há comprometimento do reto e cólon esquerdo, na maioria das vezes
Pacientes com pouco comprometimento do reto faz AI ( sem ulcerações extensas e com reto distensível)
ILEOSTOMIA CONTINENTE:
É a exteriorização do íleo na parede abdominal, formando um novo trajeto e reservatório para as fezes. Podendo ser de forma definitiva ou provisória.
Permite ao paciente permanecer continente sem o uso da bolsa coletora externa
Complicações: disfunção da válvula, abscesso intra-abdominal, inflamação do reservatório, obstrução e fístula intestinal.
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RESERVATÓRIO PÉLVICO E ANASTOMOSE ILEOANAL
Última tentativa adotada para se obter continência com uma via normal de evacuação após proctocolectomia.
Contraindicações: Colite de Crohn (devido complicações mais frequentes pós cirurgia) ; Pacientes com ânus relaxado devido à idade ou a cirurgia passada (um bom esfíncter é essencial porque as fezes são líquidas).
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CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Colite Ulcerativa Colônica Distal: O problema de grande importancia é o prognóstico e a possibilidade de extensão mais proximal da doença. Potencial de extensão proximal e de degeneração maligna. 
Colangite Esclerosante: É a manifestação hepatobiliar mais comum da colite ulcerativa. Incluem elevação de fosfatase alcalina, prurido, febre, dor abdominal, icterícia e imagem radiográfica típica. Prognóstico pode ser relativamente benigno e não ocasiona necessariamente cirrose biliar secundária. 
Colite Ulcerativa na Criança: Similar ao adulto, mas com características peculiares, como retardo no crescimento (presença de doença crônica) e risco de subsequente desenvolvimento de câncer de cólon. 
Colite Ulcerativa na Gestante: A colite não exerce efeitos adversos sobre a evolução da gestação concomitante.