Câncer de cabeça e pescoço

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SERÁ QUE O CÂNCER DE 
CABEÇA E PESCOÇO POUCO 
VARIA DE ACORDO COM SEU 
SÍTIO ANATÔMICO E 
OFERECE POUCAS OPÇÕES DE 
TRATAMENTO?
CÂNCER DE 
CABEÇA E 
PESCOÇO
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
CASO CLÍNICO
o Messias
o 37 anos
CASO CLÍNICO
੦ nódulo cervical há 3 meses com aumento 
progressivo em região de nível III esquerdo, 
indolor, móvel, endurecido, medindo 3 cm no 
maior eixo
੦ nega disfagia ou odinofagia. Refere discreta dor 
cervical esporádica em região da garganta, 
porém não sabe referir exatamente a topografia
੦ nega tabagismo ou etilismo
CASO CLÍNICO
1. qual a hipótese diagnóstica?
2. quais exames a serem solicitados 
para prosseguir com a avaliação?
3. qual o melhor tratamento?
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO
SÍTIOS ANATÔMICOS
੦ couro cabeludo
੦ pele de face
੦ partes moles do pescoço
੦ fossas nasais / seios paranasais
੦ cavidade oral
੦ faringe (naso / oro / hipo)
੦ laringe
੦ glândulas salivares
੦ tireoide e paratireoides
SEIOS PARANASAIS E CAVIDADE NASAL
CAVIDADE 
NASAL
ETMOIDAL
MAXILAR
FRONTAL
SHAH (2012)
SEIOS PARANASAIS E CAVIDADE NASAL
SHAH (2012)
Seio frontal
Seio etmoidal
Seio esfenoidal
੦ principais tipos histológicos:
CEC, adenocarcinoma, linfoepitelioma,
Ca adenoide cístico, estesioneuroblastoma, etc.
੦ fatores de risco:
Tabagismo, exposição a agentes químicos (poeira 
de couro, poeira de madeira)
SEIOS PARANASAIS E CAVIDADE NASAL
DIAGNÓSTICO
Sinais e sintomas:
Obstrução nasal, secreção nasal, epistaxe, dor em 
face. Alterações neurológicas (TUs mais avançados)
Menor taxa de metástase regional ou à distância
Exame físico: cavidade nasal, cavidade oral, déficits 
pares cranianos, palpação cervical
Exames de imagem: nasofibroscopia flexível + 
biópsia guiada por endoscópio rígido
+ TC e RNM de face e pescoço
SEIOS PARANASAIS E CAVIDADE NASAL
NASOFIBROSCOPIA
TRATAMENTO: DEPENDE DO ESTADIAMENTO
੦ tumores iniciais: cirurgia ou RT
੦ tumor avançado: cirurgia + RT
cirurgia + RT/QT
੦ tumor irressecável: RT definitiva ou RT/QT
SEIOS PARANASAIS E CAVIDADE NASAL
NASOFARINGE
S: osso esfenoide
P: corpos vertebrais do atlas e axis e se estende da base do crânio
até o palato mole
A: coana
I: orofaringe / borda livre do palato mole
SHAH (2012)
NASOFARINGE
CLASSIFICAÇÃO:
੦ carcinoma indiferenciado
੦ carcinoma diferenciado queratinizado
੦ carcinoma diferenciado não queratinizado
੦ linfomas
੦ carcinoma adenoide cístico
੦ adenocarcinoma
੦ incidência: população asiática (China, Filipinas, Vietnã etc.)
੦ fatores de risco: tabagismo, EBV, ingesta de certos tipos de 
alimento (NITROSAMINAS - peixe salgado)
NASOFARINGE
੦ massa cervical indolor
• 90% - unilateral
• 50% - bilateral
• LFN jugulares altos, retrofaríngeos e cervical posterior
੦ obstrução nasal
੦ epistaxe
੦ perda auditiva / otorreia
੦ cefaleia
NASOFARINGE
EXAMES DE IMAGEM:
੦ nasofibroscopia
੦ TC de pescoço com contraste
੦ RNM
MONTGOMERY (2009)
NASOFARINGE
੦ dificuldade de obtenção de margens livres
੦ complexidade no acesso
੦ morbidade estética e funcional
੦ ótima resposta a RT
• CIRURGIA
• RADIOTERAPIA
• RADIOTERAPIA X QUIMIOTERAPIA
#CAI NA PROVA
ADENOMEGALIA CERVICAL
MANIFESTAÇÃO MAIS COMUM DO 
CARCINOMA DE NASOFARINGE
CAVIDADE ORAL
੦ lábios
੦ mucosa jugal
੦ rebordo alveolar
੦ assoalho oral
੦ língua oral
੦ palato duro
੦ trígono retromolar
CAVIDADE ORAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
ERITROPLASIA
੦ placa vermelha que não pode ser diagnosticada 
clínica ou patologicamente como qualquer outra 
condição
CAVIDADE ORAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
LEUCOPLASIA
o placa branca que não pode ser diagnosticada
clínica ou patologicamente como qualquer outra
condição
CAVIDADE ORAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
QUEILITE ACTÍNICA
o geralmente oriunda de exposição solar crônica
o associação ao tabagismo eleva taxa de 
malignização
o graus variados de displasia em histologia
CAVIDADE ORAL
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
LEUCOPLASIA VERRUCOSA
FIBROSE SUBMUCOSA
CAVIDADE ORAL
PRINCIPAL TIPO HISTOLÓGICO: CEC (90% 
DOS CASOS)
INCA (2020)
CAVIDADE ORAL
FATORES DE RISCO
੦ principais:
• tabaco
• álcool
੦ outros:
• imunodeficiência
• má higiene oral
• desnutrição
• exposição solar
• lesões orais potencialmente malignas
CAVIDADE ORAL 
DIAGNÓSTICO
੦ sinais e sintomas:
• feridas que não cicatrizam após 15 dias
• dor, sangramento, crescimento progressivo, 
disfagia, trismo, adenomegalia cervical
੦ exame físico: inspeção + palpação
੦ exames de imagem:
• nasofibrolaringoscopia
• EDA
• TC de pescoço com contraste
#IMPORTANTE
Depth of invasion (DOI)
੦ traça-se a medida microscópica de linha 
horizontal partindo da camada basal. A DOI será 
o ponto mais profundo de invasão tumoral em 
relação a esta linha
੦ altera escolha de tratamento
੦ altera prognóstico (> DOI = pior prognóstico)
CAVIDADE ORAL
CAVIDADE ORAL
CAVIDADE ORAL
CATEGORIA T CRITÉRIO T
Tx Tu primário não pode ser acessado
Tis Carcinoma in situ
T1 Tu < = 2 cm E DOI < = 5 mm
T2
Tu < = 2 cm, E DOI 5 – 10mm
ou
Tu 2 – 4 cm e DOI < = 10 mm
T3 Tu > 4 cm ou DOI > 10 mm
CAVIDADE ORAL
CATEGORIA T CRITÉRIO T
T4a
Doença moderadamente avançada
Lábio: Tu invade cortical do osso ou n. inferior
alveolar, pele da face
Cavidade oral: Tu invade apenas 
estruturas adjacentes (cortical da mandíbula ou
maxila, seio maxilar, pele da face)
T4b
Doença muito avançada localmente
Tu invade espaço mastigatório, placa pterigoide ou
base de crânio e/ou envolvendo carótida interna
CAVIDADE ORAL
TRATAMENTO
Preferencialmente cirúrgico
੦ pescoço N0: esvaziamento níveis I-III 
(esvaziamento supraomohióideo = ESOH)
੦ pescoço N+: esvaziamento cervical níveis I a V + 
estruturas acometidas
ACOMETIMENTO DE LINHA MÉDIA →
ESVAZIAR CONTRALATERAL
OROFARINGE
੦ amigdalas
੦ palato mole
੦ úvula
੦ base da língua
੦ valécula
੦ paredes laterais 
e posteriores
OROFARINGE
OROFARINGE
TIPOS HISTOLÓGICOS
੦ 90 % CEC
• verrucoso: crescimento lento e 
oligossintomático
੦ linfomas → tonsila e folículos linfoides da base da 
língua
੦ tumores de glândulas salivares → palato mole, 
úvula, tonsila
OROFARINGE
੦ lesões com aspecto submucoso, vegetantes ou ulceradas
੦ associação com infecções bacterianas concomitantes
੦ tumoração cervical uni ou bilateral
Otalgia reflexa → dor referida profunda na orelha ipsilateral →
lesões de base da língua → n. glossofaríngeo atravessa o gânglio
petroso junto com o nervo timpânico nesta região
OROFARINGE
HPV POSITIVO
੦ mudança de faixa etária de incidência (pacientes 
mais jovens)
੦ melhor resposta a RTX + QTX > melhor 
sobrevida
੦ pesquisa de P16 + em mais de 80% da amostra
੦ desfecho depende de associação com 
tabagismo (piora prognóstico)
OROFARINGE
HPV NEGATIVO
੦ tabagismo e etilismo
੦ faixa etária 50 – 60 anos
੦ mais comorbidades, pior nível socioeconômico
੦ pior prognóstico e resposta a terapêutica
OROFARINGE
DIAGNÓSTICO
੦ exame físico: inspeção e palpação
੦ exames de imagem: nasofibrolaringoscopia, 
TC (RNM) de pescoço com contraste, FDG PET 
scan, EDA
#IMPORTANTE
੦ nasofaringe
੦ base de língua
੦ tonsilas
੦ recesso piriforme
PRIMÁRIO OCULTO
UPDATE
OROFARINGE HPV POSITIVO
CATEGORIA N CRITÉRIO N
Nx Linfonodos regionais não puderam ser acessados
N0 Ausência de metástase linfonodal
N1 Um ou mais linfonodos ipsilaterais < ou = 6,0 cm
N2 Linfonodos contralaterais ou bilaterais < ou = 6,0 cm
N3 Linfonodos > 6,0 cm
UPDATE
OROFARINGE HPV NEGATIVO
CATEGORIA N CRITÉRIO N
Nx Linfonodos regionais não puderam ser acessados
N0 Ausência de metástase linfonodal
N1
Linfonodo único, ipsilatera, l < = 3 cm, sem 
extravasamento
N2
N2a – linfonodo único, ipsilateral, 3 – 6 cm, sem 
extravasamento
N2b – múltiplos linfonodos, ipsilaterais,< = 6 cm, sem 
extravasamento
N2c – linfonodos bilaterais ou contralaterais, <= 6 cm, 
sem extravasamento
N3
N3a – linfonodo > 6 cm, sem extravasamento
N3b – linfonodo com extravasamentoOROFARINGE
FATORES QUE AFETAM A ESCOLHA DO TRATAMENTO
FATORES 
TUMORAIS
FATORES PACIENTE
RESULTADOS 
FUNCIONAIS
੦ localização
੦ estadiamento
੦ histologia
੦ macroscopia
੦ perf. status
੦ comorbidades
੦ hemoglobina
੦ preferências
੦ logística / problemas 
sociais
੦ preservação
de órgãos
੦ xerostomia
੦ disfagia
OROFARINGE
ESCOLHA DO TRATAMENTO
੦ T1/ T2 – CIRURGIA OU RADIOTERAPIA
੦ T3/ T4 – TRATAMENTO COMBINADO
DENIS, et al. J Clin Oncol (2004)
FRANCESCHI, et al. Am J Surg (1993)
HAFFTY, et al. Hematol Oncol Clin North Am (1999)
JOHANSEN, et al. Acta Oncologica (2000)
KOVÁCS, et al. Strahlenther Onkol (2005)
OROFARINGE
TUMORES DE OROFARINGE
Tumores endofíticos, infiltrativos
Tumores com invasão óssea
Baixa taxa de resposta a QT/RT
Cirurgia
SHAH (2012)
OROFARINGE
OROFARINGE
OROFARINGE
O que é TORS?
HIPOFARINGE
HIPOFARINGE
HIPOFARINGE
HIPOFARINGE
੦ principal tipo histológico: CEC
੦ fatores de risco: tabagismo, etilismo
੦ sinais e sintomas: disfagia, odinofagia, 
disfonia (quando acometimento de laringe), 
pode se manifestar com adenomegalia cervical
HIPOFARINGE
DIAGNÓSTICO
੦ exame físico: palpação dos níveis cervicais
੦ geralmente estádios mais avançados, 
diversas comorbidades, abuso de álcool, 
problemas nutricionais
੦ exames de imagem: nasofibrolaringoscopia, 
TC (RNM) de pescoço, EDA, FDG PET scan
HIPOFARINGE
TRATAMENTO
੦ tumores iniciais – unimodal
Cx ou RT exclusiva
੦ tumores avançados – multimodal
RT/qt concomitante
Cx + RT – RT/QT adjuvante
#IMPORTANTE
LARINGE
SHAH (2012)
LARINGE
LARINGE
੦ tipo histológico:
• CEC (85 – 90%) / Ca verrucoso (1 – 4%)
੦ fatores etiológicos:
• tabagismo e etilismo
੦ a prevalência de HPV no câncer de laringe varia 
de 4,4 a 58% e seu significado permanece 
controverso
੦ outros (asbestos, alterações genéticas, radiação, 
DRGE)
LARINGE
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS 
੦ displasia ocorre em 35% a 54% dos casos de 
leucoplasia e o risco de transformação é de 3,8 a 
8,2%
੦ a presença de eritroplasia aumenta o risco de 
transformação
LARINGE
SINAIS E SINTOMAS
੦ Supraglóticos
• odinofagia
੦ Glóticos
• rouquidão
੦ Subglóticos
• dispneia
• disfagia, tosse, hemoptise, 
massa ou LND cervicais
LARINGE
AVALIAÇÃO CÍNICA/RADIOLÓGICA
੦ laringoscopia indireta com espelho de Garcia
੦ videolaringoscopia
੦ videonasolaringoscopia
੦ estroboscopia
੦ tomografia computadorizada / ressonância 
magnética
LARINGE
SHAH (2012)
LARINGE
SHAH (2012)
LARINGE
SHAH (2012)
#IMPORTANTE
੦ opções x diversidade
੦ seleção de pacientes
• comorbidades
• KPS
੦ experiência do serviço (reprodutibilidade)
੦ equipe multidisciplinar
TRATAMENTO
#IMPORTANTE
੦ estadio clínico I e II
੦ opções terapêuticas
• cirurgia aberta
• radioterapia
• cirurgia endoscópica
੦ FAZER O TRATAMENTO DE UMA CORDA VOCAL 
POR VEZ PARA EVITAR SINEQUIAS
TRATAMENTO
LARINGE
Cordectomia subepitelial (Tipo I) Cordectomia subligamentar (Tipo II)
Cordectomia transmuscular (Tipo III)
LARINGE
Cordectomia total ou completa (Tipo IV)
Cordectomia estendida (Tipo Va, b, c e d)
#IMPORTANTE
Estadio clínico III-IV
੦ LT + EC (+ RxT) – gold standard
• cirurgias parciais em casos selecionados
੦ RxT versus RxT + QT (cetuximabe como opção)
• sobrevida semelhante com menor preservação
de órgão
• hipofracionada (RTOG)
LARINGE
#IMPORTANTE
PESCOÇO
੦ no tratamento cirúrgico
• N0 - Esvaziamento seletivo II-IV (VI se 
extensão subglótica)
• N+ - Esvaziamento radical (modificado)
੦ no tratamento não-cirúrgico
• esvaziamento programado (N3) (CHO et al, 
2009)
• seguimento - papel do PET scan
LARINGE
#IMPORTANTE
Laringofissura com cordectomia
Verticais
੦ hemilaringectomia (sem envolvimento 
de comissura anterior ou aritenoide)
੦ frontal (lesão em comissura anterior)
੦ frontolateral (lesão acometendo 
comissura anterior)
੦ hemilaringectomia estendida (acometimento 
de aritenoide)
TIPOS DE LARINGECTOMIA PARCIAL
#IMPORTANTE
Horizontais
੦ supracricoide (com reconstrução a CHEP ou CHP)
TIPOS DE LARINGECTOMIA PARCIAL
TIPOS DE LARINGECTOMIA PARCIAL
SUPRAGLÓTICA
TIPOS DE LARINGECTOMIA PARCIAL
SUPRACRICOIDE
TIPOS DE LARINGECTOMIA PARCIAL
SUPRACRICOIDE
TIPOS DE LARINGECTOMIA PARCIAL
SUPRACRICOIDE – TIPOS DE RECONSTRUÇÃO
CRICOHIOIDOEPIGLOTOPEXIA CRICOHIOIDOPEXIA
LARINGECTOMIA TOTAL
LORE & MEDINA (2009)
LARINGECTOMIA TOTAL
LORE & MEDINA (2009)
LARINGE
FARINGOLARINGECTOMIA TOTAL CIRCULAR
੦ microcirúrgico de jejuno
੦ tubo gástrico / cólon
੦ peitoral maior
LARINGE
SHAH (2012)
LARINGE
SHAH (2012)
LARINGE
GLÂNDULA SALIVAR
NORTON (2018)
GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES
PARÓTIDA
SUBMANDIBULAR
SUBLINGUAL
GLÂNDULA SALIVAR
Quanto menor a glândula, maior a chance de 
malignidade
੦ benignos: adenoma pleomórfico, tumor de 
Warthin
੦ malignos: Ca mucoepidermoide, CEC, Ca 
adenoide cístico, carcinoma ex-adenoma 
pleomórfico
GLÂNDULA SALIVAR
RISCO DE MALIGNIDADE
੦ parótida (20%)
• mucoepidermoide
੦ submandibular (50%)
• Ca adenoide cístico
੦ gl. salivar menor (80%)
• Ca adenoide cístico
*** TU em gl. sublingual geralmente é maligno
SHAH (2012)
GLÂNDULA SALIVAR
੦ anamnese / exame físico
• assintomáticos
• nódulo palpável 
indolor
• crescimento lento
੦ sinais de alerta para 
malignidade
• dor / paralisia facial / 
crescimento rápido
SHAH (2012)
GLÂNDULA SALIVAR
FATORES DE RISCO
੦ benignos – sem fatores relacionados
• tumor de Warthin associado a tabagismo 
(30% bilateral)
੦ exames complementares:
• US / raios X / TC
• PAAF?
• biópsia incisional é contraindicada em gl. 
salivares maiores
GLÂNDULA SALIVAR
TRATAMENTO
੦ cirúrgico
੦ adjuvância em casos de tumores de alto grau
GLÂNDULA SALIVAR
SKANDALAKIS (2016)
CÂNCER DE TIREOIDE
੦ tumores bem diferenciados –
90% dos casos
• carcinoma papilífero
• carcinoma folicular
• carcinoma de cel. Hürthle
੦ tumores pouco diferenciados
• carcinoma medular
੦ tumores indiferenciados
• carcinoma anaplásico
੦ outros: linfoma, metástases
SHAH (2012)
#CAI NA PROVA
Glomus carotídeo, nervo vago, VJI
੦ glomus carotídeo (corpo carotídeo): conjunto de 
células de origem neuroendócrina, localizadas na 
adventícia da bifurcação carotídea, funcionando 
como órgão quimiorreceptor. Pode ser estimulado 
por acidose, hipóxia e hipercapnia, desempenhando 
papel no controle autonômico da pressão, 
frequência cardíaca, respiração e temperatura 
sanguínea, em resposta a mudança desses 
parâmetros apontados
੦ incidência 50 – 70 anos (1 H : 1,9 M)
੦ funcionantes ou não
PARAGANGLIOMA
PARAGANGLIOMA
੦ uni ou bilateral (4 – 30%), mais comum a direita
੦ 10% podem ser malignos
੦ sinais e sintomas: massa cervical anterolateral 
pulsátil, geralmente assintomática ou provoca efeito de
massa (disfagia, odinofagia, disfonia, estridor). Raro 
(quando funcionante) palpitação, cefaleia, hipertensão,
rubor
੦ exame físico: fibroelástico, geralmente móvel para lateral e
fixo verticalmente
੦ exames de imagem: USG cervical, TC/RNM pescoço, 
angiografia
PARAGANGLIOMA
PARAGANGLIOMA
PARAGANGLIOMA
PARAGANGLIOMA
CLASSIFICAÇÃO DE SHAMBLIN
PARAGANGLIOMA
੦ embolização pré-operatória
੦ ressecção da lesão
੦ estudo do polígono de Willis
੦ preparo para reconstrução vascular/shunt
TUMORES ODONTOGÊNICOS
AMELOBLASTOMA
੦ epitélio de origem ectodérmica
੦ segundo tumor odontogênico mais comum
੦ mandíbula (80%)
੦ maxilar (20%)
TUMORES ODONTOGÊNICOS
੦ benigno com comportamento agressivo (cístico 
ou septado)
੦ raramente maligno (quando há metástase 
linfonodal ou à distância) - < 1%
੦ tratamento
• cirúrgico (por vezes, mandibulectomia com 
reconstrução com retalho microcirúrgico -
melhor opção)
CASO CLÍNICO
o Messias
o 37 anos
CASO CLÍNICO
o nega tabagismo ou etilismo
o nódulo cervical há 3 meses com aumento 
progressivo em região de nível III esquerdo, 
indolor, móvel, endurecido, medindo 3 cm no 
maior eixo
o nega disfagiaou odinofagia. Refere discreta dor 
cervical esporádica em região da garganta, 
porém não sabe referir exatamente a topografia
CASO CLÍNICO
1. qual a hipótese diagnóstica?
2. quais exames a serem solicitados 
para prosseguir a avaliação?
3. qual o melhor tratamento?
SERÁ QUE O CÂNCER DE 
CABEÇA E PESCOÇO POUCO 
VARIA DE ACORDO COM SEU 
SÍTIO ANATÔMICO E 
OFERECE POUCAS OPÇÕES DE 
TRATAMENTO?
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES
IMAGENS
੦ SHAH, J. Head and neck surgery and oncology. Mosby, 4 ed, 2012.
੦ MONTGOMERY, P. Q. Principles and Pratices of Head and Neck Surgery and 
Oncology, CRC Press, 2ed, 2009.
੦ BRASIL. Estimativa 2020: Incidência de Câncer no Brasil. Ministério da Saúde, INCA, 
2020.
੦ LORE, J.; MEDINA, J. An Atlas of Head and Neck Surgery. Oklahoma City: Sauderns, 4 
ed, 2009.
੦ NORTON, N. S. Netter - Atlas de Cabeça e Pescoço. Elsevier, 3 ed, 2018
੦ SKANDALAKIS, L. J. Anatomia e técnica cirurgica: manual prático. Thieme Revinter, 4 
ed, 2016.
CONTEÚDO
੦ DENIS, et al. J Clin Oncol, v. 22, n. 1, p. 69-76, 2004.
FRANCESCHI, et al. Am J Surg, v. 166, n. 4, p. 360-365, 1993.
HAFFTY, et al. Hematol Oncol Clin North Am, v. 13, n. 5, p. 719-725, 1999.
JOHANSEN, et al. Acta Oncologica, v. 39, n. 4, p. 985-994, 2000.
KOVÁCS, et al. Strahlenther Onkol, v. 181, p. 26-34, 2005.
੦ SHAH, J. P. et al. Head and Neck: Surgery and Oncology. Philadelphia: Elsevier, 
Mosby, 4 ed, 2012.