_Câncer de cabeça e pescoço para o cirurgião geral (Capítulo de Livro)

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Quais são as principais
características das
neoplasias malignas do
trato aerodigestivo que
são relacionadas à
Cirurgia de Cabeça e
Pescoço?
2.1 INTRODUÇÃO
O termo “câncer de cabeça e pescoço” refere-se às neoplasias
malignas do trato aerodigestivo superior e compreendem as
neoplasias que acometem os lábios, cavidade oral, cavidade
nasal, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe e glândulas
salivares (Figura 2.1).
O carcinoma espinocelular (CEC) é responsável por 90% dos
tumores desta região e os principais fatores de risco para estas
neoplasias são tabagismo, etilismo, infecções virais (HPV, EBV),
bebidas quentes, exposição solar, má higiene bucal e próteses
mal adaptadas. O consumo de álcool quando associado ao
tabagismo possui efeito sinérgico, potencializando a chance de
desenvolver uma neoplasia nesta região. É importante sabermos
reconhecer tais fatores, e é fundamental que a equipe
multidisciplinar oriente a cessação do vício. Este passo é
importante, pois há menor resposta à radioterapia (RT) nos
pacientes tabagistas, e o estímulo permanente do cigarro no
epitélio já comprometido – a chamada cancerização de campo –
aumenta significativamente a chance de segunda neoplasia. O
papilomavírus humano (HPV) é um importante fator de risco nos
casos de tumores de orofaringe. Sua infecção se dá
principalmente por meio do sexo oral. Os pacientes com
neoplasias ocasionadas por este agente se apresentam em idade
mais jovem, em geral, não são tabagistas e etilistas e apresentam
melhores resultados ao tratamento, motivo pelo qual houve
mudança no estadiamento dos tumores em pacientes HPV
positivo. Estudos recentes demonstraram que a vacinação contra
o HPV (em meninas e meninos que ainda não iniciaram a vida
sexual) diminui significativamente o risco de infecção e
provavelmente diminuirá a incidência desses tumores em longo
prazo.
Figura 2.1 Anatomia da faringe e laringe
Fonte: adaptado de Luciano Cosmo.
#importante
Os tumores de cabeça e pescoço com
frequência apresentam metástases
locorregional para os linfonodos
cervicais, o principal fator de mal
prognóstico para esses tumores.
2.2 ESTADIAMENTO TNM
O estadiamento clínico é feito pelo American Joint Committee on
Cancer (AJCC), que está em sua oitava edição, de 2017.
O estadiamento (T), que é relacionado ao tamanho e extensão da
doença, varia de acordo com o sítio primário da doença.
O estadiamento linfonodal (N) é o mesmo para os tumores da
cavidade oral, laringe, hipofaringe e orofaringe, assim como o
estádio agrupado.
A oitava edição do TNM, proposto pela AJCC, contempla várias
mudanças: alguns tumores estão divididos usando o grupo de
estadiamento e prognóstico de acordo com a presença ou não do
vírus HPV. Há evidências de que os tumores HPV positivos
apresentam melhor prognóstico em comparação aos tumores
associados ao tabaco e álcool. Já os tumores com extensão
extracapsular estão separados em um grupo de pior prognóstico.
A classificação dos tumores quanto ao local de acometimento
dos linfonodos também muda, não sendo mais relevante a
classificação antes utilizada. Também houve alteração quanto ao
estadiamento T do tumor, classificação e abordagem dos
tumores primários ocultos etc.
Do ponto de vista anatomopatológico, a expressão tecidual da
proteína p16, reconhecida por imuno-histoquímica, quando
presente no tecido, pode confirmar uma lesão induzida por HPV
em casos duvidosos. A atualização da classificação TNM
considera a p16 negativa ou positiva nos estadiamentos de
tumores de orofaringe.
Quadro 2.1 Classificação TNM agrupada para cavidade oral, hipofaringe, laringe e
orofaringe com p16 negativo
Fonte: adaptado de TNM Classification of Malignant Tumors, 2017.
Quadro 2.2 Estadiamento agrupado para tumores de cavidade oral, laringe,
hipofaringe e orofaringe com p16 negativo
Fonte: adaptado de TNM Classification of Malignant Tumors, 2017.
Quadro 2.3 Estadiamento T em tumores de orofaringe – p16 positivo com
superexpressão de p16 (superior a 70%) em imuno-histoquímica
.
Fonte: adaptado de TNM Classification of Malignant Tumors, 2017.
Quadro 2.4 Estadiamento clínico linfonodal em tumores de orofaringe – p16
positivo com superexpressão de p16 (superior a 70%) em imuno-histoquímica
Fonte: adaptado de TNM Classification of Malignant Tumors, 2017.
Quadro 2.5 Estádio clínico, câncer de orofaringe – pT16 positivo
Fonte: adaptado de TNM Classification of Malignant Tumors, 2017.
2.3 CÂNCER DA CAVIDADE ORAL
▶ A cavidade oral é definida como o espaço compreendido desde
a mucosa labial até o istmo orofaríngeo, além de ser revestida
totalmente por epitélio não queratinizado. Compreende os
tumores de lábios, gengivas, mucosa jugal, palato duro, língua oral
e soalho bucal;
▶ Os sítios mais comuns de acometimento de câncer são a borda
lateral da língua e o assoalho da boca;
▶ Tem predomínio a partir da quinta década e é mais comum em
homens;
▶ Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de
cavidade oral, em homens, é o quinto câncer mais frequente no
Brasil;
▶ Os principais fatores de risco são: tabagismo, etilismo, má
higiene oral, uso de próteses mal adaptadas; exposição ao sol
(câncer de lábio);
#importante
Existe efeito sinérgico entre o tabagismo
e etilismo. Entre os indivíduos que
fumam e bebem, o risco de desenvolver
o câncer de cavidade oral é 30 vezes
maior que os que não o fazem.
▶ Leucoplasias, eritroplasias e queilite actínica são lesões pré-
malignas;
▶ Carcinoma epidermoide (CEC) é o tipo histológico mais comum
– 90% dos casos. Outros tipos histológicos: sarcomas, melanoma
de mucosa, tumores de glândulas salivares menores;
▶ As lesões benignas em geral se apresentam com bordas
elevadas e regulares, sem ulceração;
▶ Lesões malignas apresentam bordas em geral irregulares,
aspecto infiltrativo e ulcerado ou vegetante, friáveis e
endurecidas a palpação;
#importante
Toda lesão de cavidade oral que persiste
por 15 dias deve ser biopsiada,
principalmente em pacientes com mais
de 40 anos, tabagistas e etilistas.
▶ O tratamento é cirúrgico, com ressecção da lesão com margens
oncológicas e esvaziamento cervical profilático ou terapêutico a
depender do acometimento linfonodal. Pacientes que possuem
tumores que chegam ou cruzam a linha média devem ser
submetidos ao esvaziamento bilateral, pela possibilidade de
drenagem cruzada.
2.4 CÂNCER DA NASOFARINGE
▶ O carcinoma de nasofaringe é uma neoplasia rara, relacionada
ao consumo de peixe salgado (nitrosaminas), solventes, fumaça
industrial e ao vírus Epstein-Barr;
▶ Inicialmente, há poucos sintomas, como obstrução nasal,
sensação de ouvido entupido, zumbido, perda auditiva, coriza e
epistaxe;
#importante
A queixa inicial mais frequente é a
linfonodomegalia cervical, indolor.
▶ O diagnóstico é feito com história clínica, rinoscopia anterior
com espéculo, posterior com espelho de Garcia e/ou
telerrinoscopia rígida ou flexível com nasofibroscopia, biópsia,
sorologia para o vírus Epstein-Barr, tomografia ou ressonância e
PET scan;
▶ O tratamento consiste em radioterapia exclusiva para tumores
iniciais ou RT/QT concomitante para os casos avançados. Com
bom controle loco regional. O tratamento cirúrgico é utilizado
apenas para casos de resgate.
2.5 CÂNCER DE OROFARINGE
▶ Compreende os tumores da loja amigdalina, base de língua,
parede posterior da faringe, palato mole e úvula. Os carcinomas
de orofaringe são comuns e frequentemente malignos, sendo o
carcinoma epidermoide o mais usual. Tabagismo, etilismo e HPV
são os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento;
▶ O local mais comum de aparecimento do carcinoma de
orofaringe é a loja amigdaliana;
▶ São relativamente assintomáticos, com 70% dos casos em
estágios avançados ao diagnóstico. Pode haver odinofagia ou
desconforto cervical e massa cervical, além de evolução com dor
intensa, sangramento, odor fétido, otalgia, disfagia e até trismo;
▶ O diagnóstico é feito com história clínica, exame físico,
visualização direta da cavidade oral e orofaringe, laringoscopia
direta ou indireta,biópsia e tomografia ou ressonância;
▶ O tratamento pode ser feito com cirurgia, radioterapia ou uma
combinação das duas modalidades. O acesso pode ser um
desafio, sendo utilizada a abordagem transoral com laser de CO2
ou com métodos robóticos (TORS).
2.6 CÂNCER DE HIPOFARINGE
▶ O câncer de hipofaringe tem associação intrínseca com o baixo
nível socioeconômico e de escolaridade, e está relacionado ao
tabagismo, etilismo e a mulheres portadoras de síndrome de
Plummer-Vinson;
▶ Os carcinomas epidermoides são maioria e aparecem,
principalmente, no seio piriforme;
▶ Apresentam história de odinofagia, disfagia, otalgia reflexa,
disfonia ou massa cervical, além da tríade clássica;
▶ O diagnóstico é feito com história clínica, exame físico,
faringolaringoscopia, esofagoscopia, biópsia e tomografia ou
ressonância;
▶ Tem a pior sobrevida entre as neoplasias de cabeça e pescoço,
com sobrevida global em torno de 30%. O risco de segundo
tumor primário no trato aerodigestivo é maior nos pacientes
tratados de câncer de hipofaringe que na população em geral;
▶ O tratamento é principalmente cirúrgico, com baixa resposta ao
tratamento radioterápico;
▶ Em caso de faringolaringectomia total circular a melhor opção
para reconstrução é microcirúrgico de jejuno, se não houver
disponibilidade, reconstruir com retalho miocutâneo de peitoral
maior ou tubo gástrico.
2.7 CÂNCER DE LARINGE
▶ É mais frequente em homens acima de 40 anos e um dos mais
frequentes na região da cabeça e pescoço;
▶ A laringe é formada por três cartilagens únicas (epiglote,
tireoide e cricoide) e três cartilagens duplas (aritenoide,
corniculada e cuneiforme), faz a conexão entre a faringe e a
traqueia e é responsável por nossa voz e proteção de via aérea
inferior durante a deglutição;
▶ Anatomicamente, a laringe é dividida em três subsítios
(supraglote, glote e subglote) e os sintomas relacionados a esta
neoplasia dependerá do sítio inicialmente acometido;
▷▷ Supraglote: um terço dos casos – sodinofagia é o principal
sintoma, pode haver disfagia, disfonia, otalgia, entre outros.
Cinquenta porcento das vezes terão metástases linfonodais,
bilaterais;
▷▷ Glote: dois terços dos casos – rouquidão é o principal sintoma.
Por isso é diagnosticado precocemente. Raro ter metástases
linfonodais;
▷▷ Subglote: raros, menos que 1% dos tumores de laringe.
Cursam com dispneia, hemoptise em casos mais avançados.
Metástases linfonodais em 20% dos casos.
▶ Em geral, os tumores de supraglote e subglote são
diagnosticados mais tardiamente por serem menos sintomáticos;
▶ Os principais fatores de risco são tabagismo e etilismo. O tipo
mais incidente e prevalente é o carcinoma espinocelular;
▶ Disfonia por mais de 15 dias deve sempre ser investigada;
▶ O diagnóstico é clínico, identificado em laringoscopia direta ou
nasofibroscopia. Biópsia deve ser feita para confirmação
diagnóstica e exames de imagem, em geral tomografia de
pescoço e tórax para estadiamento, além de Endoscopia
Digestiva Alta (EDA). Tumores subglóticos devem ter também
broncoscopia para avaliar extensão em traqueia;
▶ O tratamento pode ser feito unimodal em tumores iniciais
(cirurgia ou radioterapia exclusiva) com o mesmo resultado
oncológico e vocal:
▷▷ Laringectomias parciais podem ser realizadas em tumores
moderadamente avançados;
▷▷ Protocolo de preservação de órgãos (com RT/QT
concomitante) em pacientes com laringe funcionante pode ser
tentado;
▷▷ Paciente com tumores avançados com extensão para
cartilagens laríngea (T4) devem ser submetidos a laringectomia
total e adjuvância com radioterapia ou RT/QT a depender de
características tumorais (margens comprometidas e/ou extensão
extracapsular);
▷▷ Após laringectomia total a reabilitação vocal pode ser feita
com uso de prótese traqueoesofágica, laringe eletrônica ou voz
esofágica;
▷▷ Tumores verrucosos não devem ser submetidos a radioterapia,
pois há piora da lesão.
▶ As glândulas salivares formam um grupo de glândulas exócrinas
cuja função é a produção de saliva, e existem dois tipos:
▷▷ As glândulas salivares maiores, que compreendem os pares de
parótidas, de submandibulares e de sublinguais;
▷▷ As glândulas salivares menores, que são glândulas
microscópicas presentes na cavidade oral;
▷▷ Essas glândulas são sede de inúmeros processos neoplásicos
benignos ou malignos, além de processos inflamatórios
(sialoadenites);
▷▷ As parótidas são as maiores glândulas salivares, localizadas
em região pré-auricular, bilateralmente. A relação mais
importante das parótidas se dá com o nervo facial (VII par
craneano), que emerge do crânio por meio do forame
estilomastóideo, e se divide em cinco ramos no interior da
glândula. Desta maneira, a própria glândula é dividida em duas
porções: superficial (ao nervo facial), correspondente a cerca de
80% do parênquima glandular, e profunda;
▷▷ As submandibulares são um par de glândulas que se localizam
na borda inferior do ramo horizontal do arco mandibular, entre os
ventres anterior e posterior do músculo digástrico; possuem
relação com o nervo lingual e nervo hipoglosso (XII par craneano);
▷▷ As sublinguais estão localizadas na submucosa do assoalho da
boca, posteriormente ao arco mandibular;
▷▷ Ao identificar nódulos em glândulas salivares o risco de
malignidade é de 25% na parótida, 50% na submandibular e 80%
nas glândulas salivares menores.
▶ Neoplasias benignas de glândulas salivares:
▷▷ Adenoma pleomórfico: tipo histológico mais comum, presente
em 80% dos tumores parotídeos;
▷▷ Tumor de Warthin (ou cistoadenoma papilífero linfomatoso);
▷▷ Outros: adenomas monomórficos, de células basais,
canalicular.
▶ Neoplasias malignas de glândulas salivares:
▷▷ Carcinoma mucoepidermoide: tumor maligno mais frequente
das glândulas salivares;
▷▷ Carcinoma adenoide cístico: mais comum na glândula
submandibular e glândulas salivares menores; neurotropismo;
linfonodos regionais são incomuns; metástases pulmonares
frequente;
▶ Doenças salivares não tumorais:
▷▷ Cistos simples;
▷▷ Cistos linfoepiteliais (comuns entre pacientes com HIV);
▷▷ Mucoceles;
▷▷ Linfonodomegalias reacionais.
▶ O quadro clínico dos tumores salivares tem crescimento lento e
progressivo de um nódulo na topografia da glândula relacionada;
se malignos, pode haver massas de crescimento rápido,
dolorosas, com otalgia reflexa, ulceração cutânea,
linfonodomegalias atípicas e acometimento de nervo;
▶ O diagnóstico é feito com exame físico, ultrassonografia,
amilase, PAAF e tomografia ou ressonância;
▶ Os tumores de glândulas salivares são de tratamento
exclusivamente cirúrgico, cada região com sua especificidade,
podendo ser usado até tratamento radioterápico complementar;
▶ Doenças inflamatórias das glândulas salivares são as
sialoadenites, que ocorrem nas glândulas submandibulares e nas
parótidas. Podem ter etiologia viral, como a caxumba, inflamatória
inespecífica ou autoimune, como a síndrome de Sjögren;
▶ O quadro clínico cursa com aumento difuso da glândula,
doloroso, que pode piorar com a estimulação da salivação;
▶ As sialoadenites são divididas em calculosas e não calculosas,
com tratamentos distintos; se o cálculo for passível de ressecção,
pode ser feito através da sialoendoscopia ou por cirurgia
convencional com manutenção da glândula, caso contrário o
tratamento é feito com ressecção da glândula — mesmo
tratamento realizado para as sialoadenites não calculosas,
quando indicado cirurgia.
Quais são as principais
características das
neoplasias malignas do
trato aerodigestivo que
são relacionadas à
Cirurgia de Cabeça e
Pescoço?
As neoplasias malignas do trato aerodigestivo superior
compreendem os carcinomas escamosos da boca,
nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe e glândulas
salivares. Os principais fatores de risco para os tumores
de cabeça e pescoço são o tabagismo e o etilismo, no
entanto, o HPV é um importante fator de risco nos
casos de tumores de base de língua e amígdalas. Sua
infecção se dá principalmente por meio do sexo oral.
Em relação aos tumores de cavidade oral, devemos
destacar o carcinomaepidermoide, ou de células
escamosas (CEC), que é o câncer de cabeça e pescoço
de maior incidência. Os sítios mais acometidos são a
borda lateral da língua e o assoalho da boca. Os
diagnósticos diferenciais em lesões da cavidade oral
são, principalmente, as doenças granulomatosas, como
a tuberculose, e as doenças fúngicas. O diagnóstico é
clínico, com confirmação por biópsia, além de
tomografia para caracterização da extensão e
programação terapêutica. A cirurgia é o principal
recurso terapêutico, seguida ou não de tratamento
adjuvante. Esses tumores constituem um grupo
epidemiologicamente importante, ainda negligenciados
e diagnosticados em fases avançadas.
Os tumores de nasofaringe atingem pacientes mais
jovens, se comparados aos demais tumores de cabeça
e pescoço. Têm relação etiológica com vírus Epstein-
Barr, são mais comuns no sexo masculino e inicialmente
produzem poucos sintomas, como obstrução nasal,
sensação de ouvido entupido, coriza ou epistaxe. O
tratamento com radioterapia e quimioterapia é
inicialmente preconizado, e a cirurgia é recomendada
para casos selecionados não responsivos às terapias
anteriores.
Dos tumores de orofaringe, o CEC representa mais de
90% dos tumores dessa região; os outros 10% são
divididos entre linfomas, sarcomas, melanomas,
tumores de glândula salivar menor e carcinoma de
pequenas células. O principal fator de risco é o
tabagismo e, entre os não fumantes, a infecção pelo
HPV. O local mais comum de aparecimento é a loja
amigdaliana, seguida por base da língua, parede da
orofaringe e palato mole. Para esse diagnóstico, a
biópsia da lesão é extremamente importante, e para o
tratamento é possível fazer cirurgia, radioterapia ou
uma combinação de ambas as modalidades.
O câncer de hipofaringe é mais frequente entre os
homens, e a idade média dos pacientes acometidos é
por volta dos 55 anos para homens, e dos 60 anos para
as mulheres. Sua etiologia relaciona-se diretamente ao
uso excessivo de tabaco e álcool, cabendo lembrar que
portadoras da síndrome de Plummer-Vinson têm maior
risco de desenvolver esse câncer, mesmo sem
exposição ao cigarro e ao álcool. Nessa região, 90% dos
tumores são CEC. Cerca de 70% aparecem no seio
piriforme, 25% na parede posterior da hipofaringe, e o
restante, na região retrocricoide. A esofagoscopia é
fundamental para a detecção de invasão esofágica e
para um melhor planejamento terapêutico, assim como
a pesquisa de segundo tumor primário, que ocorre em
até 20% dos casos. Para o tratamento desses tumores,
a abordagem cirúrgica ainda é a mais adequada.
Classicamente, a laringe divide-se em três regiões:
glote – basicamente o nível das pregas vocais, com
drenagem linfática pobre; supraglote – localizada ao
nível do ventrículo e apresenta rica drenagem linfática
bilateral; e subglote – vai das pregas vocais verdadeiras
até o início da traqueia e apresenta drenagem linfática
bilateral. Os tumores da laringe representam cerca de
30% das neoplasias malignas do trato aerodigestivo
superior e, em sua grande maioria, são do tipo CEC.
A glote é a região mais acometida, e os principais
fatores de risco relacionados são o tabagismo e o
etilismo, cujas ações são sinérgicas.
O câncer da região glótica tem, como principal
característica, a disfonia, e o tratamento depende do
estadiamento; com isso, pode ser cirúrgico ou
radioterápico, e, devido à pobre drenagem, dificilmente
apresenta metástase, ainda que o tumor possa cruzar a
linha média. A cirurgia, basicamente, divide-se em duas
opções: as laringectomias totais ou as parciais.
O câncer da região da supraglote apresenta, como
quadro clínico, alteração da deglutição, disfagia e
odinofagia como sintomas iniciais e, no geral,
diferentemente dos tumores de glote, linfonodomegalia
cervical por ter uma rica vascularização e drenagem
local. No tratamento cirúrgico, um importante aspecto a
considerar é o fato de que o pescoço deve ser sempre
abordado (esvaziamento de princípio), mesmo que seja
negativo, pela alta incidência de metástases linfonodais
conhecida.
Quanto à subglote, os tumores primários dessa região
são extremamente raros, e a sua principal característica
é a obstrução da via aérea causada pelo estreitamento
da luz. O diagnóstico dessas lesões é clínico e
histológico.
As glândulas salivares formam um conjunto de
glândulas exócrinas, cuja função é produzir saliva, sendo
divididas em glândulas salivares maiores (pares de
parótidas, submandibulares e sublinguais) e menores
(glândulas microscópicas presentes na cavidade oral).
As neoplasias benignas mais frequentes dessas
glândulas são o adenoma pleomórfico (mais frequente
de parótida) e o tumor de Warthin; e, entre os tumores
malignos, os mais frequentes são o carcinoma
mucoepidermoide, o carcinoma adenoide cístico – o
mais frequente na submandibular – e o carcinoma de
células acinares. O diagnóstico é realizado com a clínica
somada ao uso de ultrassonografia cervical e PAAF. O
tratamento é, em geral, cirúrgico, e as principais
complicações são relacionadas com o tipo de glândula
acometida. É importante ressaltar que o diagnóstico
diferencial deve ser feito com as lesões não tumorais
como mucocele, calculose sublingual e as doenças
inflamatórias das glândulas salivares (sialoadenites),
que ocorrem nas glândulas submandibulares e nas
parótidas. Podem ter etiologia viral, como a caxumba,
inflamatória inespecífica ou autoimune, como a
síndrome de Sjögren.
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
No processo da FMUSP, haverá uma prova objetiva com 120
questões-teste, com quatro alternativas cada. A duração da prova
é de até 5 horas. O conteúdo das questões está relacionado à
especialidade do programa de pré-requisito. Para os aprovados,
haverá uma segunda etapa, com análise e arguição do currículo.
FMUSP | 2020
Homem de 26 anos queixa-se de um nódulo cervical há um ano,
com crescimento lento. Ao exame físico você observa nódulo de
2 cm, de consistência firme, móvel, indolor, na região do terço
médio do pescoço à direita, profundo ao músculo
esternocleidomastóideo. Assinale a alternativa mais apropriada
para o caso:
a) trata-se de linfonodomegalia reacional e uso de antibiótico e
anti-inflamatório poderá reverter o quadro em duas semanas
b) a biopsia incisional é a melhor conduta para esclarecer o
diagnóstico, que inclui a possibilidade de linfoma
c) neoplasia metastática da tireoide em linfonodo deve ser
investigada, pois não é incomum nessa faixa etária
d) essa apresentação é compatível com paraganglioma (tumor
glômico), apesar de não haver sintomas de secreção elevada de
catecolaminas
Gabarito: c
Comentários:
a) Nódulo cervical de crescimento lento sem demais queixas não
se enquadra em suspeita de linfonodomegalia reacional, a qual
tem início agudo e está relacionada a sintomas inflamatórios.
b) O linfoma é uma possibilidade mas, antes de realizar biópsia,
deve-se investigar com um ultrassom.
c) A neoplasia metastática de tireoide é uma hipótese
diagnóstica.
d) O paraganglioma tem uma apresentação diferente,
normalmente trata-se de uma massa pulsátil ao exame.
	2.1 INTRODUÇÃO
	2.2 ESTADIAMENTO TNM
	2.3 CÂNCER DA CAVIDADE ORAL
	2.4 CÂNCER DA NASOFARINGE
	2.5 CÂNCER DE OROFARINGE
	2.6 CÂNCER DE HIPOFARINGE
	2.7 CÂNCER DE LARINGE
	DE OLHO NA PROVA