ROTEIRO ANMNESE pediatria

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INSTITUTO METROPOLITANO DE ENSINO SUPERIOR IMES
DISCIPLINA: SEMIOLOGIA DA CRIANÇA 2º SEMESTRE DE 2018
ROTEIRO ANMNESE (PEDIATRIA)
IDENTIFICAÇÃO:
Nome do paciente:__________________________________________________ 
Data e hora da consulta: ____/___/____- horas___:_____ 
Idade:__________________________
Data de nascimento:______/_____/______
Gênero:________________________
Naturalidade:__________________________
Residência:________________________________
Procedência:____________________________________
Nome da Mãe:______________________________________________________
Nome do Pai:____________________________________________________
Nome do informante:___________________________________________
Ligação do paciente com o paciente:____________________________________________
Queixa Principal:_________________________________________________
História da doença atual (HDA):
Paciente era previamente saudável? ou já era portador de alguma doença recorrente ou crônica?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Quando começaram os sintomas e os sinais? Qual dia? Antes estava saudável? De que forma a doença começou?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Como foi a evolução ate o momento? Consegue identificar fatores agravantes ou atenuantes? Quais são?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Quais foram os exames complementares realizados? Examiná-los colocando em ordem cronológica _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Quais foram as recomendações e os tratamentos realizados? Examiná-los colocando em ordem cronológica _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Qual foi a adesão do pacientes as orientações medicas? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Houve hospitalização pelas queixas atuais? Examinar os relatórios de altas _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Há outros Sinais e sintomas associados? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IMP: *Perguntar sobre sintomas e sinais gerais (febre, acometimento do estado geral, hiporexia (diminuição do apetite) , emagrecimento, vômitos, diarréia...)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*Em caso de doença infecciosa, perguntar sobre contatos(familiares, escolares, vizinhança e amigos) possivelmente com a mesma enfermidade. Viagens?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ISDAS:
Crânio: cefaléia, quedas, traumatismos_______________________________________________________________________________________________________________________________
Olhos: alterações visuais, estrabismo, secreção, vermelhidão, edema, traumatismo, uso de lente. Já fez exame oftalmológico?______________________________________________________________________________________________________________________________
Orelha: dificuldade auditiva, otalgia, secreções_____________________________________________________________
Nariz: coriza, epistaxe(sangramento nasal), obstrução nasal_________________________________________________________________
Garganta: disfagia, dor de garganta______________________________________________________________
Boca: lesões orais, vermelhidão, higiene e estado de conservação dos dentes________________________________________________________________
Pescoço: linfonodos aumentados, massas, rigidez, dor, limitação de movimentos___________________________________________________________
Membros: deformidades, traumas, fraquezas, alterações articulares, dificuldades na marcha _____________________________________________________________________
Aparelho resp.: dispnéia, tosse, sibilância._____________________________________________________________
Aparelho cardiov.: dor precordial, cianose, edema, sopros, dispneia___________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Aparelho digestivo: náuseas, vômitos, habito instestinal, dor abdominal, distensão abdominal__________________________________________________________________________________________________________________________________
Aparelho genitur.: disúria, algúria( dor ao urinar), hamatúria( sangue na urina), poliúria, enurese( emissão involuntária de urina), secreção uretral ou vaginal, prurido vaginal._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBS: - Em adolescente: idade da menarca, história menstrual, historia de relações sexuais, uso de contraceptivo, abortos, DST________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sistema nervoso: cefaléia, desmaio, convulsão, tonteira, tremores, alterações de memória, linguagem __________________________________________________________________________________________________________________________________________Pele: lesões, manchas, prurido, exantema, equimoses, alergias____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Pelos: brilho, coloração, distribuição, textura________________________________________________________________
Unha: coloração (palidez), infecção______________________________________________________________
HISTÓRIA PATOLOGICA E PESSOAL
História da Gestação
Qual era a idade materna ao engravidar?_________________________________________________________
 Fez pré-nata? Quantas consultas? __________________________________________________________________
Como você passou durante a gravidez? __________________________________________________________________
Houve alguma complicação ou intercorrência com relação a mãe ou ao paciente? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Foram feitos exames complementares e de imagens? Quais? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Usou medicamentos? Quais? Idade gestacional em que se utilizou?_____________________________________________________________________________________________________________________________
Usou tabaco , álcool ou drogas ilícitas?____________________________________________________________
 Qual o grupo sanguíneo e o fator de Rh da mãe e do pai? __________________________________________________________________
A gestação foi a termo? Idade gestacional em semanas.__________________________________________________________
História do parto e do período perinatal:
O parto foi hospitalar? Qual é o nome do hospital?______________________________________________________________________
 Foi por via natural ou Cesária? Se sim, qual foi o motivo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A criança nasceu bem? A mãe escutou seu choro, o viu ou o segurou logo após o parto? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sabe a nota relativa ao Apgar?_______________________________________________________________________
 Peso, comprimento, PT?__________________________________________________________________________
 Como foi o período neonatal imediato?Teve alta junto com a mãe? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Permaneceu internado? Sim sim, a causa e conduta adotada. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teve icterícia? Sim sim, qual o motivo e o que foi feito?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Os testes neonatais foram feitos? Qual o resultado de cada?Teste do coraçãozinho, pezinho, olhinho, orelhinha_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Esta em uso de medicamento? Quais? Há quanto tempo? Dose e intervalo entre as doses. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual foi o ultimo controle pediátrico? Lembra dos dados?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-
HISATÓRIA PATOLOGIACA PREGRESSA
Paciente apresenta alguma patologia ? Quais?_______________________________________________________________
Paciente faz tratamento dessa patologia em questão? Qual tratamento? Como foi feito o diagnóstico?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente já foi hospitalizado? Quando e por qual motivo?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente possui alergia alimentar ou algum medicamento? Quais?____________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente está com a vacinação atualizada? Já têve reação a alguma vacina?_________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente já fraturou alguma parte do corpo?_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Paciente já fez cirurgias? Quais?____________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliar a curva de crescimento. Descrever a curva?_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais a habilidades que criança possui, perguntar e olhar na caderneta?_________________________________________________________________________________________________________________________________
O paciente frequenta escola? Qual série? Como é o rendimento escolar? Tem um bom relacionamento com os colegas e professores?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tempo de aleitamento materno. Após o desmame, como foi a alimentação láctea artificial, o tipo de leite.__________________________________________________________________________________________________________________________ 
A oferta e a aceitação de outros alimentos. Como é a alimentação atual? ( falar o dia alimentar da criança, inclusive detalhes da oferta de guloseimas)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Investigar distúrbios alimentares, sono, humor, autoestima, disposição de uma maneira geral, lazer, atividade física, amizades, comportamentos, relações com a escola, horários de estudo, projeto de vida, se trabalha e qual o tipo de trabalho. OBS: perguntar como é o dia do paciente.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR 
Obter informações sobre saúde, idade, profissão e grau de escolaridade dos pais e irmãos______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Mãe: numero de gestações, partos e abortos?_______________________________________________________________________________________________________________________
. Verificar se há consanguinidade. Saúde dos familiares, particularmente com relação as doenças hereditárias. Em casos de doenças provavelmente hereditárias, perguntar sobre casos semelhantes nas gestações anteriores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliar as relações familiares, inclusive se os pais vivem juntos ou se têm outros companheiros. Como o PACIENTE convive com essa situação. Perguntar se o pai e a mãe participam do orçamento familiar com relação ao sustento da criança.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA SOCIAL
Avaliar condições de habitação. Área urbana ou rural. Presença de animais no domicilio. Composição da moradia. Exposição a alérgenos e circunstâncias que favorecem acidentes. Orientação religiosa do paciente e dos familiares. Profissão dos pais ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame Físico
Avaliação dos estado geral: ( )bom ( ) regular ( ) ruim
Fala e linguagem: ( ) normal ( ) disfonia ( ) dislalia ( ) disartria ( ) disfasia
Estado de Hidratação: 
Estado geral: ( ) hidratado ( ) desidratado
Sinais [pele, mucosa, olhos , volume urinário]______________________________________________________________________________________________________________________.
Alteração abrupta de peso. Quantos Kg?_______
( ) leve [perda de peso de até 5%]
( ) moderado [ perda de peso de 5 a 10%]
( ) grave [ perda de peso de 10%]
Medidas Antropométricas: 
Peso:____ kg;
Altura:____metros e cms
IMC:______ (classificação segundo IMC:________________________)
Estado de Nutrição (musculatura, distribuição do panículo adiposo, olhos, pele e fâneros) descrição:________________________________________________________________________________________________________________________________.
Movimentos involuntário: ( ) sim ( ) não Quais?________________________________________________.
Musculatura:
Quanto a troficidade:
( ) musculatura normal
( ) musculatura hipertrófica
( ) musculatura hipotrófica
Quanto a tonicidade:
( ) tônus normal
( ) hipertonicidade
( ) hipotonicidade
Enfisema subcutâneo: ( ) ausente ( ) presente
Desenvolvimento físico: ( )normal ( ) hiperdesenvolvimento ( ) hipodesenvolvimento ( ) hábito grácil ( ) infantilismo.
Fascies: ( ) atípica ( ) típica. Qual?_________________________.
Atitude e decúbito preferido no leito: ( )ausente ( ) presente Qual?____________________.
Mucosas:
Coloração:__________________. Intensidade:_______(cruzes)
Umidade: ( )presente ( ) ausente.
Presença de lesões: ( ) não ( )sim Descrição:_____________________________________________.
Icterícia: ( )ausente ( ) presente Intesidade:__________(cruzes)
Circulação Colateral: ( ) ausente ( ) presente
Localização:______________________________.
Direção do fluxo:___________________________.
Existência de frêmito ou sopro:___________________________.
Edema: ( ) ausente ( ) presente
Início:____________________________.
Evolução:_________________________________.
Localização/distribuição:________________________________________.
Intensidade:______________.
Consistência: ( )duro ( )mole.
Temperatura da região afetada: ( ) normal ( )frio ( )quente.
Sensibilidade da região afetada: ( )indolor ( )doloroso.
Cor da região afetada:___________________________________.
Temperatura axilar: ________________ valor de referencia 35,5 a 37ºC 
Febre: ( ) presente ( )ausente Duração:_______________
Tipo:( )LEVE OU FEBRÍCULA – ATÉ 37,5°
( )MODERADA – 37,6° A 38,5°
( )ALTA – ACIMA DE 38,6°
Biotipo: ( )brevelíneo ( )normolíneo ( ) longilíneo
Marcha: ( )sem alteração ( ) alterada Qual tipo?__________________________________.
Cianose: ( ) ausente ( ) presente Distribuição?______________________Intensidade:__________________.
Pressão Arterial: ____________[valor em mmHg]
Freq. Cardíaca:____________bpm.
Freq. de Pulso:_________bpm.
Freq. Respiratória:___________irpm.
Avaliação do padrão respiratório:
( ) Eupnéico
( ) Dispneico
( )taquipnéico
( )bradpníco 
( ) uso de musculatura acessoria
Circunferência Abdominal: _______________cm 
Avaliação por Regiões e Sistemas Orgânicos
Cabeça e Pescoço:
Fascies: ( ) atípica ( ) típica Descrição:_____________________________
Olhos [descrever anormalidade e dificuldades em enxergar] Descrição:______________________________
Oroscopia (boca, dentes e garganta) Descrição:_____________________________________________.
Cadeias Linfonodais: ( ) palpável ( ) Não palpável Região acometida:________________________
Tireoide: Descrição:________________________________________________.
Veia Jugular: ( ) ingurgitada ( ) não ingurgitada
Pulmonar:
Inspeção:
Estática: descrição da forma do tórax _________________________________ apresenta desvio na coluna vertebral ( ) sim ( ) não Qual?_________________
Dinâmica: ( )eupneico ( ) taquipnéico ( ) bradpnéico
Palpação:
Expansibilidade: Descrição:_______________________________________________.
Frêmito Toracovocal: Descrição:________________________________________________.
Percussão: 
tipos de sons: ( ) claro pulmonar ( ) maciço ( )submaciço ( )timpânico
Ausculta: ( ) murmúrios vesiculares ( ) ruídos adventícios Qual lobo?________________________ Tipo de ruído: ( ) creptações ( ) estertores grossos ( )roncos ( )sibilos ( )atrito pleural ( ) estridor.
Cardíaco:
Inspeção: Manifestações cardiovasculares: 
( )palidez ( )cianose ( )dor torácica ( )dispneia ( )estase jugular ( ) ascite ( ) edema de membros inferiores ( )pulso carotídeo visível.
		
Palpação:
Ictus Cordis: ( )não palpável ( )palpável Descrição:_______________________________________.
Pulsos: 
Intensidade:____________________
Ritmo:_________________________
Ausculta:
Descrição do ritmo cardíaco:_____________________________________________
Presença de sopros: ( ) não ( )sim Intensidade do sopro: ______[em cruzes] Foco Cardíaco acometido:______________________ Momento do ciclo cardíaco: ( )sístole ( ) diástoleIrradiação para outros focos: ( )presente ( )ausente
Classificação: 
Presença de bulhas extra cardíacas: ( ) B3 ( )B4
Abdominal:
Inspeção: Descrição:_________________________________________________________________________________[lesões, distribuição de pelos, circulação colateral venosa, cicatrizes por exemplo] Tipo de abdômen: ( )plano ( )globoso ( )batráquio ( ) avental ( ) pendular ( ) escavado.
Ausculta: ( ) presença de ruídos hidroaéreos ( ) ausência de ruídos hidroaéreas Descrição das regiões auscultadas:____________________________________________________
Percussão: Descrição das áreas percutidas:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Palpação: Superficial descrição:_____________________________________________ Profunda descrição:_______________________________________________ Fígado: ( )palpável ( ) não palpável descrição:__________________________________________________
Vascular:
Inspeção:
Simetria dos membros inferiores: ( ) simétricos ( )assimétricos 
Cor dos mm. Inferiores: _________________________
Textura da pele:_________________________________
Presença de edema: ( ) sim ( ) não descrição _____________________________________________
Presença sinais flogisticos: ( ) sim ( )não quais?________________________________________________
Palpação:
Pulsos:
Aa. Femoral:(direita)_______________(esquerda)________
Aa. Poplítea:(direita)________________(esquerda)_______
Aa. Pediosa:(direita)_________________(esquerda)_______
Aa. Tibial posterior(direita)______________(esquerda)__________
Aa. Carótida:(direita)_____________(esquerda)__________
Aa. Braquial:(direita)_____________(esquerda)__________
Aa. Radial: :(direita)______________(esquerda)__________
Aa. Ulnar:(direita)_________________(esquerda)_________
“A melhor maneira de tornar as crianças boas, é torná-las felizes.”
Oscar Wilde