[CIR] Pancreatite Aguda

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FACULDADE GOVERNADOR OZANAM COELHO – 2018/2 LUCAS MAGALHÃES DE OLIVEIRA [ 1 ] 
 
PANCREATITE AGUDA 
LUCAS MA GALH ÃES DE OLIVEIRA – FAG OC – 2018/2 
DEFINIÇÃO 
® Uma condição inflamatória do pâncreas, com 
acometimento variável das estruturas peripancreáticas e 
órgãos à distância, cuja gênese depende da autodigestão 
tecidual pelas próprias enzimas pancreáticas. 
® Pode se comportar, nos casos mais graves, como uma 
doença multissistêmica e leva à Síndrome da Resposta 
Infamatória Sistêmica (SIRS). A pancreatite aguda 
caracteristicamente não deixa sequelas pancreáticas 
após a resolução do quadro. 
® 80-90% dos casos de pancreatite aguda cursam apenas 
edema do pâncreas, sem áreas extensas de necrose, sem 
complicações locais ou sistêmicas e de curso 
autolimitado em 3-7 dias – Pancreatite Aguda 
Edematosa. 
® 10-20% dos casos restantes cursam com extrema 
necrose, hemorragia retroperitoneal, quadro sistêmico 
grave e uma evolução de 3-6 semanas – Pancreatite 
Aguda Necrosante (ou grave). 
® Epidemiologia: Houve aumento da incidência nos 
últimos 40 anos por razoes desconhecidas, sendo que o 
número de casos aumenta com a idade. Há predomínio 
na população negra, principalmente em homens (exceto 
na pancreatite com etiologia biliar). Em geral é 
autolimitada e em 10-20% dos casos tem curso 
fulminante. 
® Etiologias: 
- Cálculos Biliares: A obstrução da papila maior 
causa refluxo da bile para o ducto pancreático, 
dando início ao processo inflamatório. É a causa 
mais comum nos países ocidentais; Representa 
35-50% dos casos de pancreatite; Mortalidade de 
10%. 
- Álcool: Pode cursar por três mecanismos, a 
motilidade anormal do esfíncter de Oddi, a 
toxicidade direta e por efeitos metabólicos e por 
obstrução por coágulos de proteína. É a segunda 
causa nos países ocidentais. 
- Pâncreas Divisum: Anomalia congênita mais 
comum (10% da população). É representada por 
fusão incompleta ou ausente dos ductos dorsal e 
ventral durante o desenvolvimento embrionário. 
- Induzida por Fármacos: É um evento incomum. 
Pode estar relacionada à hipersensibilidade ou a 
um efeito tóxico direto. A classe de drogas mais 
relacionada a pancreatite aguda são os 
imunossupressores (azatioprina, 6MP, 
ciclosporina e tacrolimo). Outras classes 
envolvidas são os antibióticos, anti-inflamatórios, 
diuréticos, anticonvulsivantes e anti-
hipertensivos. 
- Outras Causas: Microlitíase, trauma abdominal, 
viroses, bacterianas, infestações parasitarias, 
vasculite e idiopática. 
 
CLÍNICA 
® Os principais sintomas são dor abdominal (andar 
superior de abdome), náuseas e vômitos. A dor é 
contínua e pode se localizar em mesogátrico, quadrante 
superior direito, ser difusa ou – raramente – à direita. 
® Anamnese: 
- Dor epigástrica que irradia para o dorso (dor em 
barra). Ao contrário da dor biliar, que permanece 
por 6-8 horas, a dor pancreática se mantém por 
dias. 
- Náuseas e Vômitos quase sempre acompanham a 
dor epigástrica (85% dos casos). Inquietação, 
agitação e alívio em posição de flexão anterior do 
tórax também são sintomas notados. 
® Exame Físico: 
- Febre, sinais de desidratação, taquicardia e, em 
casos mais graves, choque e coma. 
- Na pancreatite Necrosante, o paciente pode se 
apresentar em mau estado geral, toxêmico, 
pálido, hipotenso, taquicárdico (100-150 bpm), 
taquipneico (por dor ou acometimento 
pulmonar), febril e com o sensório deprimido 
(confusão mental, torpor ou coma). 
- Derrame pleural à esquerda é comum e pode 
contribuir para a dispneia. 
- Outros achados incluem a distensão abdominal e 
massa palpável, equimoses periumbilical (S. 
Cullen) e flanco (S. Grey-Turner) e pode haver 
ascite (fístula pancreática). 
DIAGNÓSTICO 
® Exames Laboratoriais: 
- Aumento de AMILASE e LIPASE em 3 vezes aos 
valores de referência. O aumento combinado 
oferece sensibilidade e especificidade de 90-95%. 
- Ocorre redução ou normalização da AMILASE em 
24-48h. 
- É comum ocorrer leucocitose, principalmente nos 
casos graves. 
- O aumento de PROTEÍNA C REATIVA é outro 
marco laboratorial de gravidade. 
- As provas hepáticas podem estar alteradas, 
revelando aumento das aminotransferases, 
fosfatase alcalina e bilirrubina. TGP (> 3x) indica 
relação com colecocolitíase. 
® Exames Radiológicos: 
- Rotina de Abdome Agudo: [Tórax] Derrame 
pleural e infiltrados alveolares. [Abdome] Alça 
sentinela paravetebral e sinal do CUT-OFF. 
- Ultrassonografia Abdominal: Litíase biliar, 
aumento da glândula pancreática (pâncreas só é 
bem visualizado em 30-50% dos casos; Há 
limitação por distensão gasosa, obesidade e pelo 
operador do exame. 
- TC Abdominal (Contraste Venoso): Ideal para 
pancreatite aguda e complicações. Identifica 
necrose do parênquima e orienta punções. 
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- Exames Endoscópicos: [CPER] Etiologia biliar, 
pancreatite aguda recorrente. [CPER com 
MANOMETRIA ODDI]: Suspeita disfunção E. Oddi. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
® Quadro Leve: Cólica biliar; Úlcera péptica complicada; 
Doença pleuropulmonar; Doenças Hepáticas Agudas; 
Obstrução intestinal incompleta. 
® Quadro Grave: Isquemia ou perfuração de víscera oca; 
Aneurisma roto de aorta; Infarto agudo do miocárdio. 
® Outros Diagnósticos Diferenciais: Colelitíase, 
coledocolitíase e colecistite aguda; Isquemia 
mesentérica; Gravidez ectópica. 
PROGNÓSTICO 
® Critérios de Ranson: São 11 critérios – Cinco avaliados na 
admissão e refletem a gravidade e a extensão do 
processo inflamatório, assim como a idade; Os outros 
seis critérios são avaliados ao longo das 48 horas iniciais 
e refletem o desenvolvimento das complicações 
sistêmicas e o grau de perda volêmica para o “terceiro 
espaço”. 
® Critérios de APACHE-II: Considera-se como “grave” a 
pancreatite que soma 8 ou mais pontos. A principal 
diferença entre os critérios de APACHE-II e os critérios de 
Ranson é que o APACHE-II pode ser calculado nas 
primeiras 24 horas. 
CRITÉRIOS DE RANSON 
ADMISSÃO DURANTE AS 48H INICIAIS 
Idade > 55 anos ↓ Hematócrito acima de 10% 
Leucocitose > 16.000/mm3 ↑ Ureia > 10 mg/dL 
Glicose > 200 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL 
LDH > 350 UI/L PaO2 < 60 mmHg 
TGO (AST) > 250 UI/L Base excess mais negativo que 4 
 Perda líquida > 6L 
CRITÉRIOS PRESENTES EM RELAÇÃO COM A LETALIDADE: 
0-2: 1% 
3-4: 16% 
5-6: 40% 
>6: 100% 
 
REGRA MNEMÔNICA – PANCREATITE AGUDA 
I – IMPORTANTE Idade > 55 anos 
L – LEMBRAR Leucometria > 16.000/mm3 
T – TOTALMENTE DA TGO > 250 UI/L 
G – GRANDE Glicemia > 200 mg/dL 
L – LISTA LDH > 350 UI/L 
 
P – PARA PO2 < 60 mmHg 
E – EVITAR Excesso de Bases (Base Excess) 
S – SEQUESTRO DE Sequestro de Líquidos (Perda Líquida) 
H – HOMENS NA Hematócrito reduzindo-se mais que 10% 
UR Ureia se elevando em mais de 10 mg/dL 
CA Cálcio < 8 mg/dL 
 
TRATAMENTO 
® Forma Leve (APACHE < 8 / Ranson < 3): 
- Internação e medidas de suporte. Dieta zero, 
hidratação venosa, reposição eletrolítica e 
analgesia, além de controle ácido-básico. 
- A forma leve geralmente é a manifestação da 
pancreatite intersticial (edematosa) e nesses 
casos não é necessária a realização de TC. 
- Reintrodução da Dieta: Quando houver remissão 
da dor, redução da amilasemia, ausência de 
complicações e resolução do íleo. Na etiologia 
BILIAR, realizar colecistectomia vídeo-
laparoscópica 2-4 semanas após resolução do 
evento agudo. 
® Forma Grave (APACHE ≥ 8 / Ranson ≥ 3): 
- Internação em CTI: Ressuscitação hidroeletrolítica 
vigorosa, analgesia (meperidina é a droga de 
escolha, pois a morfina pode aumentar o tônus do 
esfíncter de Oddi), suporte nutricional (enteral é a 
mais indicada atualmente; Nutrição parenteral só 
é indicada nos pacientesque não toleram a 
enteral), avaliar a necessidade de CPER (em 
causas biliares). NÃO faz antibioticoprofilaxia. 
COMPLICAÇÕES LOCAIS 
® Pseudocistos de Pâncreas: Coleção líquida intra ou 
peripancreática não infectada, envolvida por uma 
cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se 
manteve ou que se instalou após 4 semanas do início do 
quadro de pancreatite aguda. 
- Os pseudocistos complicam 10% das pancreatites 
agudas, sendo causados pela evolução das 
coleções liquidas agudas ou de áreas de necrose 
do pâncreas, em comunicação com a árvore 
ductal pancreática. 
- Deve ser suspeitado quando houver massa 
palpável no epigástrico, podendo ser responsável 
por um novo aumento da amilase e lipase. 
- Complicações: Obstrução gastroduodenal, 
obstrução biliar, hemorragia e pseudoaneurisma, 
rotura aguda de cavidade peritoneal e fístula 
pancreática. 
- Indicações de Intervenção: (1) Expansão do 
pseudocisto; (2) Presença de sintomas; e (3) 
Presença de complicações. 
- Condutas (Drenagem): (1) Cirúrgica – método de 
escolha; (2) Punção guiada pela TC ou US; e (3) 
Descompressão endoscópica ou por CPRE. 
® Pancreatite Necrosante Complicada: O quadro clínico 
desses pacientes é de uma piora clínica após melhora 
inicial ou aparece um quadro novo da febre, leucocitose 
ou qualquer outro sinal de sepse. 
- Geralmente ocorre após 10 dias do inicio da 
pancreatite. 
- Diagnóstico: Se a TC mostrar gás no pâncreas ou 
no tecido peripancreático (sinal da bolha de 
sabão), é bastante indicativo de infecção. Caso 
contrário, o diagnóstico é feito pela punção do 
tecido necrótico guiada por TC. 
® Abscesso Pancreático: Coleção líquida infectada, 
geralmente se desenvolvendo mais de 4 semanas após o 
inicio do quadro clínico. É um pseudocisto infectado. 
- Tratamento: Além de antibioticoterapia, deve 
visar sempre a drenagem.