INLAYS E ONLAYS

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ODONTO INTEGRAL II P2 – Aula 10. 
 
 
 INLAYS E ONLAYS. 
 METÁLICAS E ESTÉTICAS.
ROTEIRO: Preparo, indicações, técnicas.
Princípios.
Biológicos.
- Preservação da vitalidade pulpar/estrutura dental
- Preservação das estruturas periodontais (se houver invasão do espaço biológico fazer a correção e se essa alternativa não for possível optar até mesmo pela extração do dente).
Mecânicos.
- Retenção e resistência (retenção evita o deslocamento axial e a resistência que ela gire entorno de um eixo de saída)
- Rigidez estrutural (tanto da estrutura do dente remanescente, quanto a espessura adequada do material protético utilizado)
- Integridade marginal (acabamento das margens do preparo)
 RESTAURAÇÕES MÉTALICAS. 
INDICAÇÕES
Cavidades extensas
Dentes tratados endodonticamente
Apoios para PPR – preferencia das restaurações metálicas, pois tem uma relação melhor com os grampos que também são metálicos, minimizando o risco de fraturas.
Suporte para prótese fixa – PF com retentores parciais
Ferulizações – união de um ou mais dentes, pode ser por questão periodontal ou de retenção do preparo, ou até para uma retenção de uma PF.
Prevenção e correção periodontal e oclusal (para recuperar espaços oclusais)
Tratamento de dentes gretados (sinônimo de trincados)
Harmonização de restaurações (oclusão e contorno proximal)
Os dentes tratados endodonticamente o ideal seria uma coroa, o pino serve para retenção. O pino jamais reforça a estrutura do dente, alias ele pode ate prejudicar tendo efeito de cunha, mas quando precisamos de retenção usamos para fazer a coroa. A alternativa para reabilitar dentes posteriores tratados endodonticamente é fazer overlay (recobrindo as cúspides de trabalho, dessa forma a força fica no sentindo axial e não de cunha, evitando há deflexão de cuspides). 
As restaurações metálicas podemos utilizar como retentor de uma prótese fixa, então iremos fazer uma prótese metaloceramica nos ponticos e metálicas nos preparos parciais tanto do dente anterior como do posterior. Posterior em forma de overlay e o anterior uma coroa ¾ das faces. 
Ferulização de dois molares, como na foto, devido algum problema periodontal foram unidos pelo o metal.
Dentes trincados, da mesma forma que o dente tratado endodonticamente necessita de proteção sobre as cúspides para evitar o efeito de cunha, os dentes fraturados também necessita. 
CONTRA-INDICAÇÕES
Pacientes jovens - tanto das metálicas quanto das estéticas devido ao desgaste, pois a polpa é ampla e pode ser atingida. 
Alto índice de cárie – contraindicação para qualquer trabalho restaurador, previamente reabilitar o paciente da doença.
Higidez pulpar duvidosa – vitalidade pulpar duvidosa, melhor indicar o tratamento endodôntico antes ou manter com um provisório até colocar o definitivo.
Estética (cosmética) – devido à cor. 
 RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS (COSMÉTICAS) 
INDICAÇÕES
Envolve materiais cerâmicos ou a base de resina.
Cosméticas necessária e exigida pelo paciente – por exemplo, se ao sorrir o paciente mostra até segundo pré-molar superior ou primeiro molar.
Cavidades amplas (Mínimo 1,5mm de espessura).
Dentes tratados endodonticamente
Margens supragengivais para facilitar a colagem do fragmento
Necessidades de adesão (preparos expulsivos) – se eles forem retentivos como os para ligas metálicas na hora da prova a estrutura cerâmica pode fraturar, pois são friáveis. O cimento transmite a carga para o dente, assim como o esmalte faz naturalmente para a dentina tornando resistente. 
Alergia a íons metálicos (níquel).
CONTRA-INDICAÇÕES
Cavidades conservadoras – quando ela for conservadora fazemos restauração direta.
Dentes jovens (mínimo 1,5mm de espessura) – material estético precisa de mais espaço que as ligas metálicas. 
Coroa clinica curta – dificulta o preparo, optar por aumento de coroa. 
Alto índice de cárie
Higidez pulpar duvidosa
Hábitos parafuncionais – paciente com bruxismo o material cerâmico pode vir a fraturar, ideal colocar placa de bruxismo. 
Intercuspidação profunda – pode interferir no desgaste, podemos não ter preparo suficiente. 
 RESTAURAÇÕES INDIRETAS X DIRETAS
Vantagens
Anatomia, contato interproximal, ajustes e acabamentos - mais fáceis no modelo de gesso em mão executar essas técnicas.
Melhores propriedades físicas - Com cerâmica ou metal 
Estética. Quando usamos o material cerâmico que mimetiza muito melhor o esmalte.
Reduzida contração de polimerização - vai ficar apenas no cimento e é pequena. 
Resistência à abrasão - tem mais carga, mais resistência.
Estabilidade de cor.
Facilidade clinica preparo e cimentação X matriz e incrementos. 
Desvantagens
Desgaste dentário maior – precisamos para dar expulsividade e redução mínimas para termos rigidez estrutural da peça protética. 
Restauração provisória – quando não trabalhamos com o sistema CAD/CAM eles são incômodos e se soltam bastante.
Etapa laboratorial – acrescenta no custo.
Tempo clinico maior – geralmente precisamos de duas sessões.
Fragilidade antes da cimentação – cuidado da prova em boca 
Ajustes intra-orais/polimento – quando é material em cerâmica ou metal e a peça já foi cimentada o polimento em boca é mais difícil que a resina composta.
Custo 
 Tipos de preparos/restaurações. QUESTÃO DE PROVA
INLAYS
Preparos puramente intracoronários. Ou seja, o preparo se restringe as faces proximais e a região do sulco do istmo não envolvendo cúspides. 
ONLAYS
Recobrimento de alguma(s) cúspide(s). Uma ou mais cúspides. 
OVERLAY
Recobrimento de todas as cúspides. 
Exemplo de classificação:
Se for um pré-molar e recobriram as duas cúspides? Overlay.
Se for um molar e recubro 3 de 4 cúspides? Onlay.
 QUANDO USAR UMA OU OUTRA?
Quando pegamos o dente temos que ver se há ou não necessidade de cobrir cúspide ou não;
Um dos fatores é se o dente é tratado endodonticamente? Então, obrigatoriamente devo cobrir cúspides então vamos realizar uma onlay ou overlay. 
Se o dente é vital temos alguns parâmetros técnicos que na hora do preparo verificamos para saber se temos que avançar o preparo de Inlay para onlay, ou não.
Primeiro Critério: O remanescente das cúspides tanto vestibular quanto palatinos tem que ter 1,5mm ou mais de estrutura dentária para fazer Inlay. Se numa dessas áreas de cúspides temos menos que isso tem que cobrir a cúspide do preparo e fazer onlay. 
 Segundo critério: Temos a área do istmo representada pela letra Y, e temos a área das pontas de cúspides de uma até outra. Temos que fazer um calculo visualmente e apura-se que a área do istmo é menor que a metade da distancia das duas cúspides eu posso manter o preparo de Inlay. O istmo é menor do que a metade da distancia das cúspides, posso manter o preparo de Inlay, se o istmo for maior, por exemplo, tenho distancia de cúspide 4mm e o meu istmo tem 2,5mm é maior que a metade, então devo cobrir a cúspide funcional. Avaliar na hora do preparo. 
 Preparo para restaurações indiretas metálicas.
Incrustações metálicas.
 A diferença da estética é o preparo, no metálico fica através de retenção mecânica e o material estético através da colagem.
INLAY METÁLICA
Preparar os istmos (são sulcos oclusais) e as caixas proximais.
Removendo restauração antiga ou cavidade de cárie, em caso de onlay ou overlay podemos até começar pelo o rebaixamento oclusal. 
Brocas tronco cônicas. 
Brocas carbides 169 e 170 ou brocas diamantadas 2068 e 1064.
No preparo da caixa proximal, vamos utilizar brocas mais finais, para que depois de ter o preparo da caixa proximal a gente fazer o bisel no flanco proximal vestibular e palatinoe o bizel gengival. Pois o metal permite uma espessura fina nessa região e com o bizel nos temos uma adaptação menor da peça e uma linha de cimento menor.
Importante romper o ponto de contato, pois quando moldarmos não vai romper o material, quanto o técnico fazer o modelo de gesso ele consegue troquelar sem romper a proximal do dente vizinho ou parte do nosso preparo.
Para quem usa o sistema CAD/CAM conseguimos escanear o preparo. 
CARACTERISTICAS DA INLAY 
ONLAY METÁLICA.
Bem detalhado para ter retenção. 
Desgaste oclusal: espaço para o material. Brocas troncocônicas.
Brocas carbides 169 e 170 ou diamantada 2068 e 1064.
- 1,5 mm cúspides de trabalho (Espaço para resistência 
- 1,0 mm cúspides de balanceio 
Contra-bisel na cúspide de trabalho e degrau de 1mm no contra-bisel. Dá mais espessura para o material na parte do cúspide vestibular dos inferiores e palatina dos superiores. 
Caixa Oclusal
Profundidade: 1 a 1,5mm ou a remoção cárie ou do material restaurador. 
Se for muito profunda podemos fazer um selamento com CIV.
Largura: 1/3 largura intercuspídica ou cárie
Expulsividade 5 a 6 graus (broca) mesma coisa do que preparo da coroa, pois a retenção é mecânica. 
Caixa Proximal
Distancia ântero posterior 1mm de caixa ou cárie.
Largura: Remoção do ponto de contato ou extensão da cárie/restauração antiga.
Expulsividade dupla: no sentindo ântero-posterior e gengivo-oclusal.
Regularização da caixa proximal com CIV.
Degaste proximal côncavo
Brocas de extremidade fina, pontiaguda (220) ou discos.
Expulsividade gengivo-oclusal: 10 a 20 graus.
Bisel oclusal - do cavo superficial. 
ONLAY ESTÉTICA
Desgaste maior. 
Temos que ter mais expulsividade e os ângulos devem ser arredondados, nos metálicos fazemos ângulos vivos que favorecem a retenção. 
Desgaste oclusal
Espaço para o material.
Brocas diamantadas de extremidade ARREDONDADA
Brocas 2131, 2133, 3131, 2143, 4138, 2200, 56.
- 2,0mm cúspide de trabalho (VIPS)
- 1,5 mm cúspide de balanceio (LIVS)
Desgaste oclusal
- 2mm cúspides VIPS (Trabalho); 1,5mm LIVS (Balanceio)
- 2mm vertentes externas das cúspides VIPS (Trabalho), pois o dente inferior vai ocluir ali, evitando a fratura dos bordos, mesma coisa que na interna 2,0mm.
Preparo da Caixa oclusal
Preparo da caixa oclusal: 1,5 a 2,0mm profundidade
- 1,5mm de largura
Parede pulpar côncava 
Preparo da caixa proximal
- 1,5mm antero-posterior.
Remover ponto de contato (distância de 0,5mm do dente adjacente dessa caixa) e alisar paredes V e L
Diferente da metálica não faz bizel dos flancos vestibular, palatinos e gengivais ele termina em 90 graus com a superfície externa. 
Acabamento
Brocas multi-laminadas ou diamantadas das séries F ou FF.
As brocas utilizadas são troncocônicas para dar expulsividade necessária, pode-se ater inclinar a broca para dar mais expulsividade ainda.
Na estética temos 2mm cúspide funcional, 2mm na região do istmo e 1,5mm na cúspide de balanceio. Sem degrau é suave. 
No metal 1,5mm, 1,5mm e 1mm. Degrau na cúspide funcional para dar retenção. 
 Provisórios de Inlays e Onlays.
Entulhamento de acrílico da cor do dente. 
Bioplic.
Moldagem prévia ao preparo. 
Na técnica da bolinha ou da moldagem prévia. Pode ser feita com resina bisacrilica também. 
Se for da técnica da bolinha, cimentação com cimento provisório. Da resina bisacrilica deixa polimerizar em boca. 
 Moldagem de Inlays e Onlays.
Moldeiras parciais: Check Bite Trays
Metálicas – Mais indicadas. 
Plásticas – podem pela deformação do plástico induzir algum tipo de distorção fazendo com que a peça não se adapte. 
Para moldagem a técnica pode ser:
Fio Retrator simples – o problema é que quando removemos o fio a gengiva toca no bordo e não conseguimos copiar.
Fio Retrator duplo (Técnica favorita) – um fio fica afastando a gengiva e o outro sai, e injetamos o material de moldagem. 
PROVA EM BOCA DO METAL OU CERÂMICA.
Se for metálico cuidar bolhas derivadas da fundição que atrapalhem no assentamento, usar carbono liquido, spray ou material de moldagem. 
 Cimentação de Inlays e Onlays.
Material metálico fosfato de zinco, mas o que a gente prefere indicar é o cimento de ionômero de vidro modificado por resina por ter melhores propriedades (menos tempo em boca) e biocompatibilidade.
Cimento resinoso desde que seja químico para o metal, pois ele não permite passagem de luz, mas a película de espessura é maior então optamos por fosfato ou cimento de ionômero de vidro modificado por resina.
Para onlays estética fazemos colagem então usamos o cimento resinoso, mesmo sendo translucido se temos uma espessura muito grande do material a luz não passa na intensidade necessária para polimerizar o cimento, então devemos usar um cimento quimicamente ativado e adesivo junto da cimentação (com catalizador). Para garantir cimentação adequada dual ou químico. Se for uma espessura menor até 2mm podemos garantir que a luz chegue até o fim. 
FOSFATO DE ZINCO
Baixo custo.
Fácil manipulação.
Alta resistência à compressão.
Boa espessura de película (16 µm).
Risco de agressão à polpa (ácido fosfórico).
Baixa resistência à tração.
Solúvel em H2O.
CIMENTO RESINOSO 
Alta resistência à tração. 
Muito baixa solubilidade em H2O.
 Adesão ao dente
 Adesão à porcelana (sinalização)
 Alta resistência à compressão.
 Espessura de película (40µm)
 Técnica sensível.
 Químico ou dual ou auto-adesivo
Alto custo