fisiot_neonatal_mod04

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Curso de 
Fisioterapia Neonatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA 
 
O índice de insuficiência respiratória (IR) é grande na população neonatal. A 
criança é particularmente suscetível a enfrentar situações de insuficiência respiratória, 
pois, existem diversas peculiaridades que contribuem para isso: calibre de vias aéreas e 
superfície alveolar diminuídos, caixa torácica muito complacente, massa muscular 
(principalmente diafragmática) pouco desenvolvida, imaturidade pulmonar, malformações 
congênitas e imaturidade do sistema imunológico. 
 É necessária uma avaliação da oxigenação destes pacientes, através de 
monitorização não-invasiva (oximetria de pulso, coloração da pele e mucosas) e exames 
laboratoriais (gasometria arterial). 
 O diagnóstico de IR exige medidas terapêuticas imediatas a fim de restaurar a 
ventilação e a oxigenação teciduais, assim como tratar a sua possível causa básica. A 
desobstrução da via aérea, muitas vezes, significa a resolução da urgência; outros 
procedimentos, como toracocentese, fisioterapia e farmacoterapia (beta-adrenérgicos, 
aminofilina, antibióticos, etc), também têm o objetivo de normalizar as trocas gasosas. 
Simultaneamente, a administração de oxigênio umidificado e aquecido (e o próprio uso da 
ventilação mecânica nos casos mais graves) é a principal medida a ser instituída. 
 
OXIGENIOTERAPIA 
 
A oferta de oxigênio deve ser realizada da forma mais confortável possível ao 
paciente, podendo-se usar cateteres sub-nasais, máscaras faciais com e sem 
reservatório, caixa de Hood, campânulas ou CPAP nasal. 
Deve ser iniciada prontamente em todo paciente grave. Esta medida simples pode 
evitar a deteriorização clínica e a parada cardiorrespiratória em um grande número de 
bebês. 
O atraso no início do uso da oxigenoterapia pode determinar seqüelas importantes 
e até a morte devido ao fato da hipoxemia grave levar a lesões teciduais. A 
oxigenoterapia visa manter uma PaO2 acima de 60mmHg ou uma saturação próxima de 
90-95%. Todavia, em algumas situações especiais (cardiopatias cianóticas, SARA em 
 
 
 
 
 
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ventilação mecânica, etc.), pode-se tolerar níveis de oxigenação arterial menores. Deve-
se avaliar a possibilidade de cardiopatias canal-dependentes, pois o oxigênio auxilia no 
fechamento do canal arterial podendo levar a deteriorização do quadro cardíaco e 
respiratórios destes bebês. 
Formas de administração: cateter sub-nasal ou bigodinho (fluxo de até 3 l/min, 
FiO2= 0,25 a 0,30), caixa de Hood (FiO2 de até 0,9, o fluxo varia conforme o tamanho da 
caixa), na incubadora (Fluxo de 3 a 5 l/min, FiO2= 0,4 a 0,6), ambu com reservatório (fluxo 
de 5 l/min, FiO2= 1). 
Calculo da FiO2 = [(litros de O2) + (litros de ar comprimido x 0,21)] 
Total de litros de Ar e O2 
 
 Complicações da oxigenioterapia: retinopatia da prematuridade (em RNPT abaixo 
de 36 semanas de IG), displasia broncopulmonar (relacionada a FiO2 acima de 0,6). 
 SatO2 ideal em RNPT: 85 a 92% 
 SatO2 ideal em RN de termo e pós termo: 88 a 95% 
 
GASOMETRIA ARTERIAL 
 
Principal fonte de referência para diagnóstico e acompanhamento evolutivo da IR. 
 
Parâmetros de gasometria a serem seguidos durante a oxigenioterapia 
 < 28 s. IG 28-40 s. IG RNT e HPPN DBP 
PaO2 45-65 50-70- 80-120 60-80 
PaCO2 40-50 40-60 20-40 45-70 
pH ≥ 7,25 ≥ 7,25 7,50-7,60 7,35-7,45 
Ig-idade gestacional; s-semanas; RNT-recém-nascido a termo; HPPN-hipertensão 
pulmonar persistente neonatal; DPB-displasia broncopulmonar 
 
Fonte: Goldsmith & Karotkin (1996). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CPAP 
 
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (Continue Positive Airway Pressure - 
CPAP) tem sido amplamente utilizada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), 
principalmente com o intuito de evitar a intubação endotraqueal nos quadros de 
insuficiência respiratória e como auxílio no processo de desmame da ventilação 
mecânica. 
 O CPAP nasal constitui uma opção viável de suporte ventilatório em recém-
nascidos pré-termo (RNPT). Trata-se de uma terapêutica segura com complicações 
geralmente tópicas, não impede que o paciente se alimente durante o seu uso e foi um 
método de assistência ventilatória efetivo em 59% dos pacientes pré-termos estudados 
por Rego e Martinez (2000). Quando utilizado no cuidado neonatal, melhora o prognóstico 
respiratório à medida que diminui o tempo de intubação traqueal e a agressão 
broncopulmonar. Deve-se lembrar da necessidade da monitorização constante e rigorosa 
destes pacientes, não só na detecção precoce de complicações tópicas e barotrauma, 
mas também para quando necessário, indicar a ventilação mecânica invasiva. 
 Segundo Weis (1996), define-se CPAP, como pressão positiva contínua de 
distensão nas vias aéreas durante todo ciclo respiratório. A pressão positiva gerada é 
maior que a pressão atmosférica. 
 A utilização do CPAP como recurso terapêutico na insuficiência respiratória vem do 
final da década de 1930, através da aplicação de máscaras faciais para tratamento de 
adultos com edema pulmonar, pneumonias e patologias respiratórias obstrutivas. Após 
um breve período de desuso, devido às suas complicações hemodinâmicas associadas, 
seu uso foi reiniciado em 1967, onde a pressão positiva contínua, ligada à ventilação 
mecânica, mostrava-se como uma modalidade bastante efetiva no tratamento da 
hipoxemia da síndrome do desconforto respiratório do adulto. 
 Harrison, Heese & Klein (1968), descreveram a gemência no final da expiração em 
RN’s com insuficiência respiratória e associaram com a necessidade de produzir uma 
pressão positiva ao final da expiração. 
 George et al. (1971), em trabalho publicado no New Journal of Medicine 
introduziu o CPAP na prática clínica como grande marco na assistência respiratória em 
neonatologia, considerando como uma opção intermediária entre a oxigenação e a 
 
 
 
 
 
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ventilação mecânica no suporte ventilatório do RNPT, no tratamento da DPMH, 
observando que a manutenção de uma mistura de oxigênio administrada 
continuadamente sob pressão (através de prongas nasais ou tubo traqueal) promove 
benefícios nas diversas patologias respiratórias. Antes do desenvolvimento do CPAP, a 
ventilação na maioria dos recém-nascidos era feita através de uma fase inspiratória com 
pressão positiva
e uma fase expiratória com pressão zero, não permitindo que alvéolos 
instáveis se expandissem. Logo, o uso do CPAP permite a estabilização pulmonar (WEIS, 
1996). 
O CPAP foi utilizado inicialmente, através de câmaras cefálicas ou tubo 
endotraqueal, mas, como as complicações eram um pouco freqüentes, outras técnicas 
foram desenvolvidas. Atualmente, a pressão positiva contínua de distensão nas vias 
aéreas tem feito parte da rotina na assistência respiratória neonatal, principalmente em 
recém nascidos de muito baixo peso (RNMBP). Como método mais simples e com menor 
risco, o CPAP nasal teve seu uso ampliado, sendo utilizado precocemente em recém-
nascidos pré-termo, mostrando, em estudos randomizados, uma redução da FiO2, na 
necessidade de ventilação mecânica e, conseqüentemente, diminuição da mortalidade 
perinatal, sendo hoje a forma mais aceita como ideal. A manutenção da pressão positiva 
contínua nas vias aéreas só é possível porque o recém-nascido é um respirador nasal 
obrigatório. 
A aplicação do CPAP é bem aceita em virtude de seus numerosos efeitos 
benéficos, dos quais inclui-se o aumento da CRF, aumento da complacência pulmonar e 
redução do shunt intrapulmonar, facilitados pelo desenvolvimento de dispositivos de baixo 
custo e perfeita adaptabilidade a este vulnerável grupo de recém-nascidos, além de 
estabilizar a parede torácica e aumentar a pressão transpulmonar resultando em melhora 
da oxigenação e ventilação por meio de pressão positiva contínua nas vias aéreas 
(CPAP), a qual, através da manutenção dos alvéolos abertos durante todo o ciclo 
respiratório, permite melhores trocas gasosas. 
Os níveis de CPAP quando muito baixos ou elevados podem afetar 
significativamente a resistência vascular pulmonar (RVP) e a relação ventilação/perfusão 
(V/Q). Todo paciente em uso de CPAP deve ser mantido normovolêmico. A hipovolemia 
predispõe o RN a uma depressão circulatória acentuada na vigência de CPAP excessivo, 
 
 
 
 
 
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podendo este ser verificado na presença de acidose metabólica, na ausência de 
hipoxemia e/ou na hiperdistensão alveolar (pode causar uma pressão direta nas arteríolas 
ou capilares pulmonares, aumenta a RVP e a pressão na artéria pulmonar) com retenção 
de CO2. Por outro lado, quando em baixos níveis de CPAP, a atelectasia não se resolve. 
Disto resulta um shunt de sangue para fora dos alvéolos colapsados e aumento regional 
da RVP. 
No sistema cardiovascular, o CPAP pode dificultar o retorno venoso, diminuindo o 
débito cardíaco. As manifestações clínicas dessa diminuição do débito cardíaco incluem: 
acidose metabólica, taquicardia e hipotensão. O efeito na função renal parece estar 
diretamente relacionado com o débito cardíaco. O uso do CPAP adequadamente com 
melhora da oxigenação e sem comprometer o débito cardíaco leva a uma melhora da 
função renal. O CPAP aumenta a pressão intracraniana, que varia diretamente com a 
quantidade de pressão aplicada. 
 
CPAP NASAL 
 
O serviço de referência mundial para CPAP nasal é a UTI neonatal da 
Universidade de Columbia em Nova York tendo como responsável pela assistência 
ventilatória o Dr. Jen-Tien Wung. Ele começou a fazer uso de CPAP nasal em 1973 com 
prongas nasais de sua própria fabricação. Só a partir de 1984 passou-se a utilizar 
prongas produzidas industrialmente. Wung utilizava o CPAP em todos os recém-nascidos 
que necessitavam assistência respiratória e também no período de desmame do 
respirador. Com estes procedimentos, otimizava o cuidado respiratório, minimizando a 
exposição dos recém-nascidos à ventilação mecânica, com conseqüente diminuição da 
incidência de displasia broncopulmonar (DBP). Ultimamente é o dispositivo mais utilizado 
no nosso meio para aplicação do CPAP. Apresenta como vantagens ser leve e não 
invasivo e como desvantagens ser facilmente deslocável, exige estabilização da cabeça, 
com o uso prolongado pode lesar o septo nasal e aumentar a resistência das vias aéreas. 
A efetividade do CPAP somente é atingida por completo quando sua indicação for 
precoce no decorrer de uma insuficiência respiratória. Após a instalação de extensas 
áreas de atelectasia, acompanhadas de acidose respiratória e hipoxemia importantes, o 
 
 
 
 
 
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uso da pressão positiva apenas acelerará a falência respiratória. De um modo geral, usa-
se o CPAP o mais precocemente possível ou sempre que o RN necessitar de FiO2 igual 
ou maior que 0,3 para manter a PaO2 acima de 50mmHg. 
Estudos vêm demonstrando que o uso precoce do CPAP nasal pode reduzir a 
necessidade de intubação, facilitar a extubação reduzir a incidência de DBP. 
Com base nos efeitos descritos, o CPAP pode ser indicado nas seguintes 
situações: insuficiência respiratória precoce no recém-nascido de muito baixo peso, 
DPMH, apnéias, PCA, desmame ventilatório e pós-extubação, broncomalácias, pós-
operatório de toracotomias e cirurgias abdominais e hérnia diafragmática, e ainda, 
pneumonia neonatal, TTRN e SAM. 
O uso do CPAP fora do período neonatal tem como indicações edema pulmonar, 
pneumonias intersticiais, SARA (em fase de desmame do respirador) e desmame da 
ventilação mecânica em pacientes com grave comprometimento do SNC. 
O CPAP deve ser usado com cautela em condições nas quais se associa a 
hipertensão pulmonar. Os efeitos da pressão positiva sobre a circulação pulmonar podem 
agravar a hipoxemia acentuando o shunt D-E e, especialmente na presença de baixo 
débito cardíaco. 
O uso de CPAP nasal após uma breve intubação precedente para reposição de 
surfactante exógeno mostrou um aumento da efetividade. Os estudos descritivos sugerem 
que o risco de DBP seria menor, em conseqüência da menor necessidade de ventilação 
mecânica. Na maioria das afecções pulmonares neonatais, atelectasia com volume 
pulmonar baixo é um problema importante freqüentemente como resultado da deficiência 
de surfactantes. 
A percentagem de crianças com hiperemia nasal, sangramento nasal, que 
apresentaram distensão abdominal e crianças alimentadas é maior quanto mais longo o 
tempo de aplicação do CPAP nasal. 
O RN em CPAP deve ser mantido em jejum, com sonda orogástrica aberta, 
especialmente nos casos de CPAP nasal, pelo risco de distensão abdominal, vômitos e 
aspiração. 
Havendo qualquer episódio de agitação, a técnica torna-se contra indicada, pois 
poderá provocar hipertensão pulmonar. 
 
 
 
 
 
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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
 
 A introdução da ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva neonatal 
aumentou a sobrevida dos recém-nascidos, em particular daqueles com insuficiência 
respiratória. Apesar disso, a insuficiência respiratória ainda representa uma das principais 
causas de morbidade e mortalidade neonatal. 
 De maneira geral, os principais objetivos da ventilação mecânica no período 
neonatal são: Reduzir as alterações da relação ventilação/perfusão, mantendo a PaO2 
normal, sem que se desenvolva a Doença Pulmonar Crônica e Retinopatia da 
Prematuridade; Melhorar a ventilação alveolar, mantendo a PaCO2 normal, sem que 
ocorra
superdistensão alveolar, hiperventilação, diminuição da perfusão tecidual ou 
barotrauma; Diminuir o trabalho respiratório, evitando a fadiga muscular, sem aumento da 
resistência das vias aéreas ou supressão da respiração espontânea; Reexpandir as áreas 
atelectásicas, evitando a superdistensão alveolar e a redução da perfusão pulmonar, do 
retorno venoso e do débito cardíaco. 
 
Indicações de Ventilação Pulmonar Mecânica 
 
 As indicações de ventilação pulmonar mecânica em Neonatologia e Pediatria não 
se resumem as doenças primárias do pulmão. Freqüentemente é utilizada em outras 
situações, como na parada cardiorrespiratória com apnéia devido à alteração metabólica, 
arritmias, infecções, hipotermia e herniação cerebral. A necessidade de suporte 
ventilatório irá depender do balanço entre as exigências e as capacidades respiratórias do 
paciente. Este conceito é válido não somente para indicar a ventilação pulmonar 
mecânica, mas também para sua retirada . 
 A ventilação mecânica está indicada nas seguintes situações clínicas: Acidose 
respiratória com pH < 7,25; Hipoxemia com PO2 < 50 a 60mmHg, apesar da FiO2 elevada 
(>0,50); PCO2 > 50mmHg nas primeiras 72 horas de vida; Piora gasométrica e/ou clínica, 
apesar da utilização da CPAP; Apnéias recorrentes ou risco de fadiga muscular 
respiratória. 
 
 
 
 
 
 
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Tipos de Ventiladores 
 
 Pelo custo e facilidade de manipulação, recomenda-se o uso de ventiladores 
ciclados a tempo, limitados a pressão e de fluxo contínuo para a ventilação mecânica 
convencional no período neonatal . 
 Os ventiladores comumente utilizados em Neonatologia são: Drager Baby log 8000 
infant ventilator; Infrasonics infant star neonatal ventilator; Seachrst IV-100B infant 
ventilator; Vip Bird infant-pediatric ventilator; Newport Model E200 wave infant; Servo 
Siemens 900C ventilator; Siemens 300; Newport Breeze; Inter Neo;Inter III e Inter III Plus; 
Inter V; Bear Club Model BP 2001. 
 
Modos de Ventilação Pulmonar Mecânica 
 
 - Ventilação Mecânica Controlada: 
 Na ventilação controlada, o aparelho de ventilação pulmonar mecânica fornece um 
número pré-determinado de ciclos ventilatórios por minuto onde um sistema de ciclagem 
automático ativa o aparelho com determinada freqüência, independente de qualquer 
esforço inspiratório do paciente, não permitindo que ele desencadeie respirações 
adicionais. A ventilação-minuto do paciente é realizada unicamente pelo aparelho . 
 Como não permite respirações espontâneas, seu uso está cada vez mais restrito. 
Está indicado em apnéias, sedação ou analgesia, lesão do Sistema Nervoso Central, 
paralisia muscular ou hiperventilação terapêutica. Uma limitação é a necessidade de 
manter o paciente curarizado ou sedado. 
 
 - Ventilação Mecânica Assitida-Controlada: 
 Na modalidade assitida-controlada, o aparelho de ventilação pulmonar mecânica 
fornece um ciclo ventilatório quando é detectado um esforço inspiratório do paciente ou 
quando este esforço inspiratório não ocorre em um determinado período pré-estabelecido. 
Com isso, o número de respirações por minuto liberada pelo aparelho depende do esforço 
inspiratório do paciente e do ajuste da sensibilidade do disparo. 
 Quando há falha do paciente em deflagar a respiração dentro de um certo intervalo 
 
 
 
 
 
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de tempo, o aparelho libera a ventilação automaticamente. 
 
 - Ventilação Mandatória Intermitente 
 A ventilação mandatória intermitente é um modo de ventilação em que o aparelho 
libera a respiração em uma determinada freqüência e volume ou pressão. 
 É um suporte ventilatório no qual o paciente pode respirar espontaneamente, e 
ainda receber um número de respirações mecânicas com um volume corrente e 
freqüências respiratórias determinadas. 
 Esta modalidade pode ser realizada com aparelhos de fluxo contínuo, que são mais 
utilizados em Pediatria, ou com aparelhos de fluxo de demanda. 
 No fluxo contínuo há o fornecimento interrupto de um fluxo e o paciente não 
necessita iniciar a respiração para ter o fluxo de gás disponível. No fluxo de demanda, o 
sistema é freqüentemente incorporado aos aparelhos de ventilação pulmonar mecânica, 
necessitando que o paciente inicie a respiração para que haja o gatilho para a abertura de 
um sistema de válvula, sendo então liberado o fluxo de gás. 
 As principais vantagens desta modalidade ventilatória são: previne a respiração 
assíncrona, permitindo pouca sedação e não-curarização; previne alcalose respiratória; 
diminui o nível de pressão intratorácica; melhora a distribuição da ventilação durante as 
respirações espontâneas; e favorece a retirada da ventilação mecânica. 
 Neste tipo de ventilação, pode ocorrer o fenômeno de “empilhamento” (respirações 
que ocorrem quando o ciclo mecânico incide durante ou no final da inspiração). O 
“empilhamento” pode, teoricamente, provocar uma distensão pulmonar, levando a 
barotrauma e comprometimento cardiovascular. Entretanto, isto é infreqüente, uma vez 
que o volume pulmonar produzido pelo “empilhamento” é menor do que aquele produzido 
por um suspiro . 
 
 - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada 
 É uma modificação da ventilação mandatória intermitente que sincroniza a 
ventilação com pressão positiva para ser liberada após um esforço inspiratório do 
paciente, que é detectado como uma pequena flutuação de pressão negativa dentro do 
circuito do aparelho de ventilação pulmonar mecânica. Se o esforço respiratório não for 
 
 
 
 
 
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detectado dentro de um certo tempo determinado, a respiração mandatória é liberada. 
 
 - Ventilação com Suporte de Pressão 
 O método de ventilação é introduzido com o objetivo de diminuir o trabalho 
respiratório, incluindo o imposto pelo circuito, pelas cânulas e válvulas de demanda. 
 O esforço inspiratório é assistido pelo ventilador em um nível pré-estabelecido de 
pressão inspiratória. A inspiração é iniciada pelo esforço do paciente e termina quando o 
fluxo inspiratório cai até um nível específico. O paciente determina a freqüência 
respiratória, o tempo inspiratório e o volume corrente. 
 
Parâmetros Ventilatórios 
 
 A escolha dos parâmetros iniciais ira depender das características da mecânica 
pulmonar do paciente. Para recém-nascidos portadores de doenças pulmonares que 
cursam com processos atelectáticos difusos e apresentam complacência pulmonar muito 
baixa, resistência de vias aéreas aumentada pela presença de cânula traqueal e 
constante de tempo reduzida, os parâmetros ventilatórios iniciais mais recomendados 
são: 
 - Pressão Inspiratória 
 A pressão inspiratória deve ser o suficiente para manter uma expansibilidade do 
tórax de 0,5 a 1,0 cm. Geralmente, de 20-30cmH2O. Nos aparelhos mais comumente 
utilizados em Neonatologia aconselha-se limitar a pressão inspiratória para evitar a 
hiperdistensão, que pode resultar em barotrauma e/ou volutrauma e Displasia 
Broncopulmonar. 
 
 - PEEP 
 A PEEP é necessário para a promoção de um recrutamento alveolar mais
homogêneo, evitando o aparecimento de áreas atelectásicas e está diretamente 
relacionado à correção de hipoxemia . 
 PEEP “ótima” é aquela que permite um suporte de oxigenação com níveis não 
tóxicos de oxigênio inspirado sem induzir depressão cardiocirculatória refratária. Na 
 
 
 
 
 
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prática, utiliza-se valores próximos do fisiológico, entre 4-6cmH2O. 
 
 - Tempo Inspiratório e Expiratório 
 Nas patologias restritivas, como a Doença das Membranas Hialinas e Displasia 
Broncopulmonar, aconselha-se o uso de tempos inspiratórios menores, em torno de 0,3-
0,5 segundos para evitar o barotrauma ou volutrauma. O uso de tempo inspiratório longo, 
em geral, acima de 1,0 segundo pode corrigir situações de hipoxemia refratária, porém, 
está associado à Síndrome de Escape de Ar e ao aparecimento de Doença Pulmonar 
Crônica. 
 O tempo expiratório deve ser em torno de 0,3 segundos pois um tempo inferior a 
este valor pode ser insuficiente para o esvaziamento pulmonar adequado ao final de cada 
expiração. Este fenômeno, denominado auto-peep, leva ao aumento indesejado da 
capacidade residual funcional e do trabalho respiratório, ao comprometimento da função 
dos músculos respiratórios, a elevação da pressão alveolar média e alterações 
hemodinâmicas. 
 
 - Freqüência Respiratória 
 A freqüência respiratória do ventilador deve ficar próxima do fisiológico, em torno 
de 30-60 ciclos por minuto. De forma geral, as mudanças da freqüência respiratória são 
freqüentes e necessárias, baseadas na observação do trabalho respiratório e conforto do 
paciente, bem como na gasometria (PCO2 e pH), sendo que, no início da ventilação 
pulmonar mecânica os valores são próximos do fisiológico e com a evolução da doença, 
são alterados. 
 
 - Fluxo 
 O ajuste do fluxo de gás determina a forma da onda de pressão a que o paciente 
estará submetido durante a ventilação mecânica. Há quatro categorias de onda de fluxo: 
quadrada, sinusoidal, acelerante e desacelerante . 
 O fluxo mínimo para o funcionamento do respirador é cerca de 4l/minuto. Fluxos de 
4 a 6 l/minuto determinam ondas sinusoidais, que implicam em elevação gradual das 
pressões em nível alveolar. É mais fisiológica e menos lesiva aos pulmões. Fluxos 
 
 
 
 
 
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superiores a 6l/minuto provocam o aparecimento de ondas quadradas, nas quais o 
alvéolo é submetido ao pico de pressão por um período de tempo prolongado. Esse tipo 
de ventilação é eficaz na correção de hipoxemia, porém, está associada a uma incidência 
maior de lesões pulmonares. 
 
 - FiO2 
 A FiO2 interfere na oxigenação alveolar e arterial, corrigindo a hipoxemia e, 
eventualmente, a acidose metabólica. Durante o manejo do ventilador, deve-se utilizar a 
FiO2 necessária para manter a PO2 do paciente entre 50 e 70mmHg e saturação de 
oxigênio, mensurada pelo oxímetro de pulso, entre 90 e 94%. Uma PO2 > ou igual a 
60mmHg com uma FiO2 < ou igual a 0,5 minimiza o risco de toxicidade pelo oxigênio. 
 
Complicações da Ventilação Mecânica 
 
 A ventilação mecânica está associada a vários tipos de complicações que podem 
agravar a doença do paciente, prolongar o tempo de permanência no respirador ou 
causar seqüelas permanentes. O uso de pressão positiva intratorácica pode prejudicar a 
ventilação alveolar e a perfusão arterial pulmonar. No recém-nascido pré-termo, devido à 
imaturidade do sistema respiratório os efeitos indesejáveis são mais freqüentes e de 
maior gravidade. Quando os picos de pressão e/ou a pressão média nas vias aéreas são 
muito elevados, ocorrerá hiperinsuflação alveolar, aumento do espaço-morto, diminuição 
da complacência pulmonar, acúmulo de líquidos no pulmão e diminuição do fluxo arterial 
pulmonar nos capilares dos alvéolos hiperdistendidos. Essas alterações resultam no 
aparecimento de "shunt" intrapulmonar. As complicações podem ser de vários tipos: 
barotrauma, volutrauma, comprometimento da função de outros órgãos e sistemas, 
problemas relacionados a intubação traqueal e infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA E EXTUBAÇÃO 
 
 Deve-se iniciar a retirada da assistência ventilatória quando o paciente se manter 
estável, pelo menos, de 12 a 24 horas. O procedimento de desmame ventilatório deverá 
ocorrer o mais breve possível e a extubação tão logo o recém-nascido mantenha trocas 
gasosas estáveis e freqüência respiratória baixa no ventilador. 
 No paciente cronicamente ventilado, não deve-se seguir parâmetros gasométricos 
semelhantes àqueles com patologias agudas. Dessa forma, uma PO2 igual ou maior que 
55mmHg e uma PCO2 de até 55mmHg podem ser toleradas desde que o pH sangüíneo 
esteja acima de 7,25. 
 Assim que as condições clínicas permitirem (radiografia, hemograma, boa 
atividade, terapêutica pra evitar laringite pós intubação, estimulantes do SNC apara evitar 
apnéias, parâmetros ventilatórios baixos), proceder extubação. Realizar fisioterapia 
respiratória e aspiração de vias aéreas previamente, preparar CPAP nasal ou caixa de 
Hood, abrir sonda orogátrica. Após aspiração realizar a retirada da cânula traqueal. 
Realizar inalações conforme prescrição médica. Instalar modo de oxigenioterapia 
escolhido e posicionar adequadamente, preferencialmente em decúbito ventral para 
melhorar a mecânica respiratória. 
 Monitorizar o período pós-extubação: presença de cianose, apnéias, desconforto 
respiratório importante, estridor laríngeo. 
 Manter protocolo de fisioterapia respiratória, dando ênfase nos lobos médio e 
superior direito, que são os mais susceptíveis a atelectasias pós-extubação. 
 Progredir desmame da oxigenioterapia assim que as condições clínicas permitirem. 
 
 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO SO SURFACTANTE PULMONAR 
 
O Surfactante Pulmonar (SP) é um complexo lipoprotéico que age diminuindo a 
Tensão Superficial (TS) ao nível da interface ar-líquido dos alvéolos e tem a função de 
estabilizar os alvéolos, impedindo o seu colabamento ao final da expiração e reduzindo o 
trabalho respiratório com aumento da complacência pulmonar. 
 
 
 
 
 
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A insuficiência respiratória secundária à deficiência de surfactante constitui uma 
importante causa de morbidade e mortalidade em recém-nascidos (RN) de muito baixo 
peso. A terapêutica com surfactante na doença das membranas hialinas (DMH) tem 
mostrado reduzir substancialmente a mortalidade neonatal nesta população. 
O surfactante exógeno na DMH tem sido utilizado com duas finalidades principais: 
profilático e no tratamento da doença estabelecida. 
Na forma profilática ou preventiva tem sido indicado mais frequentemente em 
RNPT de muito baixo peso (menor que 32 semanas de idade gestacional) imediatamente 
e até 10 a 20 minutos após o nascimento, para evitar que o RN desenvolva a DMH. O uso 
do surfactante profilático tem a vantagem teórica de repor o "pool" do surfactante 
endógeno na grande maioria
dos RN prematuros, antes da instalação da DMH, podendo 
diminuir o uso de ventilação mecânica prolongada e barotrauma secundário. O 
surfactante também se distribui de forma mais uniforme quando administrado 
imediatamente ao nascimento, ainda com os pulmões cheios de líquidos. Por outro lado, a 
utilização do surfactante exógeno na terapêutica da doença estabelecida tem a vantagem 
de eliminar o risco potencial de tratar os RN que não têm deficiência de surfactante e, 
neste caso, não teria benefício com o tratamento. 
A eficácia da reposição com surfactante exógeno no tratamento da DMH tem sido 
verificada em vários estudos clínicos controlados. O uso de surfactante exógeno tem cada 
vez mais adquirido interesse não somente como terapêutica de reposição em RNPT com 
DMH, mas também em outras formas de doença pulmonar, nas quais o surfactante 
endógeno pode estar diminuído ou inativado. 
A maioria dos surfactantes usados na prática clínica é de origem animal modificado 
ou produzido artificialmente. 
O mais impressionante efeito de uso do surfactante no RN com DMH necessitando 
de ventilação mecânica é a significativa e imediata melhora da troca gasosa associada 
com uma rápida redução das necessidades de oxigênio. 
A administração muito precoce (antes de 3 horas de vida, preferencialmente antes 
da primeira respiração) resulta numa distribuição mais homogênea do surfactante nos 
espaços aéreos que estão livres de inibidores protéicos do surfactante, os quais se 
acumulam nos primeiros dias de vida. Vários estudos randomizados evidenciaram que a 
 
 
 
 
 
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administração precoce (antes de 2 a 4 hs ou ao nascimento) melhora a sobrevivência 
neonatal com diminuição da doença pulmonar crônica. 
O ideal é que use a primeira dose com menos de 3 horas de vida, no entanto, se 
necessário, pode ser usado com 72 horas de vida. 
Todo RN com peso ao nascer abaixo de 1000 g intubado, com sinais radiológicos 
de DMH deve receber surfactante, independente dos parâmetros do ventilador. 
Todos os surfactantes são administrados via endotraqueal em um ou mais frações. 
Setenta a 95% do surfactante natural administrado como bolus alcança as vias aéreas 
distais e alvéolos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
------ FIM MÓDULO IV ------ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
 
 
 
BEASLEY, J.M.; JONES, S.E. Continuous Positive Airway Pressure in Bronchiolitis. 
Br Med J, 283, 1981.1506-1507. 
 
DAVIS, P.G.; HENDERSON-SMART, D.J. Prophylactic Post-Extubation Nasal CPAP in 
Preterm Infants. In: SINCLAIR, J.C.; Eds. Módulo Neonatal do Banco de Dados de 
Revisões Sistemáticas de Biblioteca Cochrane (Atualização em 02 de Junho de 1997). 
Disponível em: <http://www.bireme.br/cochrane/>.Acesso 16 de maio de 2002. 
 
DINIZ, E.M.A.; LEFORT, S.; VAZ, F.A.C. Terapêutica com Surfactante. Pediatria 
Moderna, s/e, s/l, n. 6, v. 36, jun.(Ed. Especial) 2000. 
 
DIMITRIOU, G.; GREENOUGH, A.; KAVVADIA, V.; LAUBSCHER, B.; ALEXIOU, C.; 
PAVLOU, V.;MANTAGOS, S. Elective Use of Nasal Continuous Positive Airway 
Pressure Following Extubation of Preterm Infants. Eur J Pediatr, n.159, p. 434-439. 
2000. 
 
FALCÃO, M.C. Uso da Pressão Positiva Contínua das Vias Aéreas (CPAP) no 
Período Neonatal. Pediatria, São Paulo, n. 19, p. 207-212. 1997. 
 
GOLDSMITH, J. P.; KAROTKIN, E.H. Assisted Ventilation of the Neonate. 3.ed. 
Philadelphia: WB Saunders, 1996. p.151-165. 
 
GREGORY, G.A.; KITTERMAN, J.A.; PHIBBS, R.H. et al. Treatment of the Idiopathic 
Respiratory Distress Syndrome with Continuous Positive Airway Pressure. N Engl J 
Med, n. 284, p. 1333. 1971. 
 
HO, J. J.; HENDERSON-SMART, D. J.; DAVIS, P. G. Early Versus Delayed Initiation of 
Continuous Distending Pressure for Respiratory Distress Syndrome in Preterm 
Infants. Módulo Neonatal do Banco de Dados de Revisões Sistemáticas de Biblioteca 
Cochrane (Atualização em 02,2002). Disponível em: 
<http://www.bireme.br/cochrane/>.Acesso 17 setembro de 2002. 
 
SUBRAMANIAM, P.; HENDERSEN-SMART, D. J.; DAVIS, P.G. Continuous Distending 
Pressure for Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants. Módulo Neonatal do 
Banco de Dados de Revisões Sistemáticas de Biblioteca Cochrane (Atualização em 
02,2002). Disponível em: <http://www.bireme.br/cochrane/>.Acesso 09 maio de 2002. 
 
KAMPER, J. Early Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Minimal Handling 
in the Treatment of Very-Low-Birth-Weight Infants. Boil Neonate, n.76 (sully 1), p. 22-
28. 1999. 
 
Early Treatment of Idiopathic Respiratory Distress Syndrome Using Binasal 
Continuous Positive Airway Pressure. Acta Paediatr Scand,79:581-6,1990. 
 
 
 
 
 
97 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 
KATTWINKELL, J.; FLEMMING, D.; CHA, C.C.; FANAROFF, A.A.; KLAUS, M. H. A 
Device for Administration of Continuous Positive Airway Pressure by the Nasal 
Route. Pediatrics, n. 52, p. 131-133. 1973 
 
KLERK, A. M.; KLERK, R. K. Nasal Continuous Positive Airway Pressure and 
Outcomes of Preterms Infants. J. Pediatr. Child Health, n.37, 161-167, 2001. 
 
REBELLO, C. M.; PROENÇA, R.S. M. Surfactante Pulmonar: Composição e Metabolismo. 
In: KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios Respiratórios no 
Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. p.417. 
 
REGO, M.A.C.; MARTINEZ, F.E. Repercussões Clínicas e Laboratoriais do CPAP 
nasal em Recém-Nascidos Pré-Termo. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, n.76 (5), p. 
339-348. 2000. 
 
SADECK, L.S.R. Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas. In: KOPELMAN, B.; 
MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São 
Paulo: Atheneu, 1998. p.414-416. 
 
TROSTER, E.J; TOMA, E. Insuficiência Respiratória. In: LEONE, C.R. & TRONCHEN, 
D.M.R. Assistência Integrada ao Recém-Nascido. São Paulo: Atheneu, 1996. 378p. 
Cap. 12. p.154-156. 
 
UMEDA, I.I.K. Quais as Indicações da CPAP? Jornal da SOCESP, São Paulo, n. 4. Abr. 
1998. 
 
BONASSA, J; Modos de Ventilação no RN. In: ALVES FILHO, N.; TRINDADE FILHO, O. 
Clínica de Perinatologia: Aparelho Respiratório em Neonatologia. Parte 1. Rio de 
Janeiro: Medsi, 2001.p. 31-59. 
 
CARVALHO, W.B. Ventilação Pulmonar Mecânica no Período Neonatal. In: CARVALHO, 
W.B.; HIRSCHHEIMER, M.R.; MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva Pediátrica. 2 ed. São 
Paulo: Atheneu, 1997. Cap.34. p. 389-397. 
 
DOMINGUEZ, S.S.; KOMIYAMA, S. Cuidados Fisioterápicos ao Recém-Nascido em 
Ventilação Mecânica. In: KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios 
Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. Cap. 50. p. 527-541. 
 
EICHWALD, E.C. Ventilação Mecânica. In: CLOHERTY, J.P.; START, A.R. Manual de 
Neonatologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Mede, 2000. Cap. 24. p. 352-365. 
 
KREBS, V.L.J. Complicações da Ventilação Mecânica. In: MARCONDES, E.; VAZ, F.A.C.; 
RAMOS, J.L.A.; OKAY, Y. Pediatria Básica: pediatria geral e neonatal. 9 ed. São 
Paulo: Sarvier, 2002. Cap. 8. p. 432-433. 
 
 
 
 
 
 
98 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
MATALOUN, M.M.G.B.; ROSSI, F.S. Ventilação Mecânica Convencional: Princípios 
Fisiológicos e Aplicação. In: MARCONDES, E.;
VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A.; OKAY, Y. 
Pediatria Básica: pediatria geral e neonatal. 9 ed. São Paulo: Sarvier, 2002. Cap.5. p. 
422-425. 
 
YAMADA, R.T. Manejo da Ventilação Mecânica Convencional. In: MARCONDES, E.; 
VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A.; OKAY, Y. Pediatria Básica: pediatria geral e neonatal. 9 
ed. São Paulo: Sarvier, 2002. Cap. 7. p. 428-429. 
 
MATSUMOTO, T.; GIACOPINI, S.E. Complicações da Ventilação Pulmonar Mecânica. In: 
CARVALHO, W.B.; HIRSCHHEIMER, M.R.; MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva 
Pediátrica. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 1997. Cap. 37. p. 318-325. 
 
RUGOLO, L.M.S. Repercussões Hemodinâmicas da Ventilação Mecânica. In: 
KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG, R. Distúrbios Respiratórios no Período 
Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998. Cap. 46. p.485-488. 
 
SOUZA, R.L. Modos de Ventilação Mecânica. In: CARVALHO, W.B.; KOPELMAN, B. 
Ventilação Mecânica em Neonatologia e Pediatria. São Paulo; Lovise, 1995. Cap. 1. 
p.17-32. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
----- FIM DO CURSO ------