Tosse: Reflexo Fisiopatológico ou Patológico?

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Otorrino
TOSSE
Reflexo fisiopatológico ou patológico?
Complicações: insônia, rouquidão, distúrbios urinários, vômitos, síncopes...
Reflexo patológico:
Pós-operatório (deiscências)
Hemoptise do paciente TB
Neoplasias
Tosse pós-infecciosa
Tosse em quatro passos:
Receptores 
Laringe, traquéia, carina, brônquios (vago)
Ouvido, esôfago, estômago (vago)
Nariz e seios da face (trigêmeo)
Orofaringe (glossofaríngeo)
Diafragma e pericárdio (frênico) Tosse aguda 
Idade 65 anos
Duração da tosse 2 sem
Descompensação de doença cardíaca ou pulmonar prévia
Hemoptise
Dispneia
Febre 38oC, duração da febre 3 dias
Febre noturna 
Dor torácia
Ausculta pulmonar alterada
Em grande número nas vias aéreas 
Tempo de doença
Tosse Aguda < 3 semanas
Descartar doenças graves
Duração da tosse aguda 
média 18 dias
expectativa 7 a 9 dias
sintoma “maldito”
EXPLICAR
o diagnóstico
a duração 
possíveis evoluções/complicações
Tratamento
Não há indicação de antibióticos empírico na ausência de sintomas purulentos
Crianças > 1 ano com tosse: 1 dose de mel
Resfriado comum: dexclorfeniramina + pseudoefedrina
Tosse Subaguda 3 a 8 semanas
Quadro agudo está tratado?
É precedido de IVAS?
Sim algoritmo de tosse subaguda
Não algoritmo de tosse crônica
 Radiografia de tórax
Diagnostico diferencial: Tosse pós IVAS, coqueluche, BCP atípica 
Tosse Subaguda: Pós Infecciosa:
Tosse seca
Autolimitado: 3 a 8 semanas
Inflamação e lesão epitelial
Sem evidência para antibioticoterapia
Baixa evidência para prednisona (30-40mg 2-3sem) ou codeína 
Tosse Subaguda: Coqueluche
Bordetella pertussis, bacilo aeróbio gram negativo, altamente contagioso (70-100% casa; 50-80% escola), notificação compulsória
Incubação 1 a 3 semanas
3 fases: catarral (virus-like 2sem), paroxística (tosse de cachorro 4-6 sem) e de convalescência
Diagnóstico padrão-ouro: cultura da nasofaringe
Tratamento: azitromicina 5d, eritromicina 14d, clindamicina 7d, SMX-TP 14d + atestado 5d + quimioprofilaxia
Tosse Subaguda: BCP atípica
Tosse seca progressiva, dor de garganta, coriza, sintomas gerais
Ausculta pulmonar pode se manifestar pobre
Quadro radiológico variável: infiltrado intersticial (dissociação clínico radiológica)
Tratamento com macrolídeos (Mycoplasma pneumoniae)
Tosse Crônica	 > 8 semanas
Etapa mais desafiadora: 
Múltiplas causas: em até 62% dos casos
Ansiedade pelo tempo de tosse: QUERO ANTIBIÓTICO, QUERO RADIOGRAFIA, COMO VOU TRABALHAR, ESTOU COM TUBERCULOSE
Tratamentos mascarando sintomas 
95% (ñ tabagista, ñ iECA, Rx nl): DRGE/RFL, Síndrome da tosse via aérea superior (UACS), Asma
Tempo para resolução da tosse:
Inibidores da ECA: 4 semanas
 Tabagismo:4 semanas
Padrão ouro para o diagnóstico da tosse crônica:
Resposta satisfatória ao tratamento
 Algoritmo de tentativa e erro
UACS (síndrome da tosse da via área superior
Principal causa nos adultos
 Segunda causa nas crianças
 As sinusites são 30% das causas de tosse não produtivas e 60% das produtivas
 História clínica E endoscopia nasal para o diagnóstico
 Tomografia para os casos refratários
 Tratamento com anti H 1ª geração / descong (“C”)
Asma
Principal causa nas crianças, Segunda causa nos adultos
 Tosse como sintoma isolado de asma pode ocorrer em 6,5 A 57% dos casos (tosse variante da asma)
 Melhora sintomática com beta2-agonista é fator chave para o diagnóstico (mesmo que parcial – resolução completa em 8 semanas)
 Teste de broncoprovocação (tbp) tem sensibilidade e valor preditivo negativo elevados
 Tbp não disponível + espirometria normal = tratamento empírico
 Tratamento inicial: ce inal + broncodilat, depois antileucotrienos ou ce oral
 Bronquite eosinofílica: espirometria normal, eosinofilia no catarro, tto: corticosteróide
Refluxo faringolaríngeo 
“RGE”, “DRGE”, “manifestações atípicas da DRGE”, “manifestações supraesofágicas da DRGE”, “RFL”, “RLF”
Métodos diagnósticos
Não há consenso
Teste terapêutico
EDA: sintomas GI, idade > 40 anos, tabagismo
Tratamento
Medidas comportamentais
Medicamentoso
Cirúrgico
Recorrência da doença
Tuberculose:
Endêmica no Brasil
 Febre, hemoptise, emagrecimento, sudorese noturna, anorexia
 Coleta de 3 amostras de escarros em jejum em dias seguidos
 Baciloscopia é método prioritário (diagnóstico ou fonte bacilífera)
Exames complementares
Será que vale investigar (custo x benefício)?
Corticosteróide oral ou inalatório pode tratar: UACS, asma, bronquite eosinofílica, tosse pós-IVAS, rinite
Antitussígenos
Sintomático para os casos intensos
 Nunca terapêutico
 São contraindicados em crianças menores de 2 anos
 5,7% das intoxicações em menores de 12 anos foram provocadas por antitussígenos e antigripais
Ação central e narcóticos: Codeína
Ação central e não narcóticos: Cloperastina
Ação periférica: Levodropropizina
O expectorante guaifenesina, o mucolítico N-acetil-cisteína, o antagonista de receptor de leucotrieno montelucaste não possuem evidência suficiente para indicá-los no tratamento da tosse. 
A gabapentina, pregabalina e amitriptilina se mostram promissores. 
Corticosteroides: 
Retirada gradual dos corticosteróides
 Doses altas após 7 dias
 Doses baixas após 30 dias
 Adversos: acne, retenção de líquido, alteração de glicemia, alteração de níveis pressóricos.
“Doutor minha tosse não para”:
Passo a passo:
1ª etapa: diagnostico
2ª etapa: quadro evolutivo de acordo com o tempo de doença
3ª etapa: exames
4ª etapa: medicações