Técnicas de Periodontia para Tratamento de Doenças Periodontais

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Periodontia	–	Osteotomia	
	
*Técnicas	 indicadas	para	casos	semelhantes	aos	do	Wildman,	porém	com	profundidades	um	
pouco	maiores.		
*A	gengivectomia	vai	 ser	aplicada	em	casos	de	bolsas	mais	 fundas	e	vai	 ser	uma	técnica	um	
pouco	mais	invasiva	que	Wildman.	Também	com	indicações	relacionadas	a	estética.	
	
Todas	essas	técnicas	de	tratamento	de	doença	periodontal	têm	algumas	limitações	nas	áreas	
estéticas,	mas	elas	funcionam	muito	bem	em	áreas	que	não	são	estéticas.		
Nós	 vamos	 trabalhar	 hoje	 tanto	 com	o	 periodonto	 de	 proteção	 como	 com	o	 periodonto	 de	
sustentação.	Vão	ter	 técnicas	exclusivamente	de	tecido	mole	e	 técnicas	associadas	ao	tecido	
ósseo,	que	é	o	periodonto	de	sustentação.		
Periodonto	 de	 proteção:	 mucosa	 alveolar,	 gengiva	 ou	 mucosa	 ceratinizada,	 sulco	 gengival,	
epitélio	juncional,	inserção	conjuntiva.	
Periodonto	de	sustentação:	cemento,	ligamento	e	osso.	
O	periodonto	apresenta	algumas	características	que	se	precisa	ter	na	mente	antes	de	qualquer	
procedimento	cirúrgico	desse	tipo,	a	primeira	e	principal:	ele	forma	um	arco	côncavo	regular.	
O	periodonto	(todo	ele)	forma	um	arco	côncavo	regular,	então	são	vários	arcos	côncavos,	isso	
quer	dizer	que	a	face	livre	sempre	está	mais	apical	do	que	a	interproximal.	A	margem	gengival	
acompanha	 o	 tecido	 ósseo,	 então	 os	 dois	 (tanto	 o	 periodonto	 de	 proteção	 quanto	 o	 de	
sustentação)	formam	esse	arco	côncavo	regular.	Este	arco	côncavo	tem	sempre	que	estar	com	
a	interproximal	mais	pra	cervical	do	que	a	face	livre	que	está	mais	apical.		
Nos	dentes	anteriores	nós	temos	ponto	de	contato,	nos	posteriores	nós	temos	área	do	col.	O	
ponto	de	contato	justamente	por	ser	só	um	ponto	de	contato	faz	a	crista	ser	muito	mais	fina,	a	
anatomia	da	crista	óssea	é	delimitada	pela	anatomia	dos	dentes.	Na	região	posterior	ela	 já	é	
muito	mais	espessa,	porque	nós	temos	uma	área	de	contato,	não	um	ponto	de	contato	(área	
do	col).		
Temos	 também	 sulco	 de	 escape,	 para	 que	 os	 alimentos	 não	 venham	 a	 impactar	 nas	
interproximais,	isso	faz	parte	da	anatomia.	
*Nós	 vamos	 ter,	muitas	 vezes,	 que	 fazer	 desgastes	 nesse	 osso,	 tanto	 em	 altura	 quanto	 em	
espessura.	Eu	vou	desgastar	em	altura	a	interproximal	e	vou	ter	que	tirar	osso	na	vestibular	(a	
face	 livre	 tem	 sempre	 que	 estar	 apical	 a	 face	 interproximal).	 Se	 eu	 for	 desgastar	 tanto	 a	
interproximal	quanto	a	vestibular,	qual	eu	começo	primeiro?	R	=	 interproximal,	pois	 se	você	
tiver	 um	 problema	 na	 interproximal	 e	 você	 desgastar	 a	 face	 livre	 primeiro	 e	 depois	 a	
interproximal,	pode	ser	que	quando	eu	desgaste	a	interproximal	ela	fique	mais	apical	do	que	a	
face	 livre,	 aí	 eu	 vou	 ter	 que	 desgastar	 de	 novo	 a	 face	 livre.	 Portanto,	 toda	 vez	 que	 tiver	
envolvimento	 da	 interproximal	 a	 gente	 faz	 a	 interproximal	 e	 depois	 a	 face	 livre.	 Se	 eu	 tiver	
problema	só	na	face	livre	nem	precisa	mexer	na	interproximal.		
	
A	altura	de	papila	dos	dentes	anteriores	é	muito	maior	do	que	a	papila	dos	posteriores,	pois	a	
papila	ocupa	1/3	do	tamanho	da	coroa	dos	dentes,	ou	seja,	os	dentes	que	tem	a	coroa	maior	
(anteriores)	possuem	uma	papila	maior.	
Então	a	doença	periodontal,	quando	envolve	só	o	tecido	mole	está	de	uma	maneira,	quando	
começa	a	envolver	tecido	ósseo	já	virou	periodontite	e	começa	a	apresentar	padrões	de	perda	
óssea.	Nós	temos	dois	tipos	de	perda	óssea:	horizontal	e	vertical.	Nas	técnicas	ressectivas	para	
tecido	duro	nós	trabalhamos	com	perdas	horizontais	também,	porém	perdas	horizontais	mais	
acentuadas,	 associadas	 a	 pequenos	 defeitos	 interproximais.	 (quase	 não	 devia	 ter	 defeito	
interproximal	pra	 fazer	Wildman,	pois	não	 íamos	mexer	em	 tecido	ósseo,	 era	 só	pra	 raspar)	
quando	passar	do	caso	do	Wildman	você	vai	ter	duas	opções:	ou	você	vai	fazer	a	regularização	
desse	tecido	quando	for	uma	perda	óssea	ainda	horizontal	 (aqui	tem	um	ligeiro	defeito,	mas	
ela	é	basicamente	horizontal	só	que	toda	irregular,	esses	casos	você	vai	associar	a	osteotomia),	
então	nos	vamos	sair	do	Wildman,	que	é	o	caso	que	não	precisa	mexer	em	tecido	ósseo,	mas	
que	há	presença	de	bolsa	para	casos	que	você	 tem	bolsa	e	 tem	defeito	ósseo	 junto,	em	um	
padrão	 de	 perda	 óssea	 horizontal.	 Porém	há	 casos	 em	que	 você	 tem	defeito	 ósseo	 vertical,	
esse	tipo	de	defeito,	que	é	chamado	defeito	intraósseo,	quando	está	localizado	assim	nós	não	
vamos	 fazer	 técnicas	 ressectivas,	 nós	 vamos	 fazer	 técnicas	 regenerativas.	 Então,	 para	 fazer	
ressectiva	 nós	 temos	 que	 ter	 padrão	 de	 perda	 óssea	 horizontal,	 quando	 for	muito	 irregular	
osteotomia,	pouco	regular	Wildman.	
*Outro	tipo	de	defeito	intraósseo		
Os	defeitos	intraósseos,	nós	já	vimos	que	as	perdas	horizontais	podem	ser	em	uma	forma	mais	
branda	ou	mais	irregular.	Os	defeitos	intraósseos	são	classificados	de	acordo	com	o	numero	de	
paredes	remanescentes,	não	de	paredes	perdidas.		
Defeito	 de	 3	 paredes:	 bem	 difícil	 de	 encontrar.	 Quanto	 mais	 paredes	 tiver,	 mais	 fácil	 a	
regeneração.	 Um	 defeito	 desses	 se	 for	 bem	 tratado	 e	 com	 a	 técnica	 correta,	 a	 chance	 de	
regenerar	o	defeito	inteiro	é	muito	grande.	Quando	for	perdendo	o	número	de	paredes	já	tem	
uma	dificuldade	muito	maior,	já	não	há	garantia	que	vai	formar	até	a	crista	óssea.	
Defeito	de	1	parede:	é	um	dos	piores	para	tratar,	quando	só	há	uma	parede	remanescente.	
	
-	Cirurgia	óssea	ressectiva	
Ela	pode	ser	dividida	em	dois	tipos:	a	osteotomia	e	a	osteoplastia.	
Cirurgia	óssea	ressectiva:	é	o	uso	combinado	de	osteotomia	e	osteoplastia	para	reestabelecer	
a	morfologia	do	osso	marginal	e	para	se	assemelhar	ao	osso	normal	com	arquitetura	positiva	
(arco	côncavo	 regular).	Arquitetura	negativa	é	quando	o	arco	está	 invertido	 (a	 interproximal	
está	mais	apical	que	a	face	livre).	Deve-se	sempre	olhar	para	o	defeito	ao	descolar	o	retalho.		
Osteotomia:	é	a	técnica	que	remove	o	osso	de	suporte	diretamente	envolvido	na	inserção	do	
dente	 para	 possibilitar	 o	 recontorno	 marginal	 interdental.	 É	 o	 tipo	 de	 desgaste	 ósseo	 que	
envolve	osso	de	suporte,	isso	quer	dizer	que	o	dente	vai	ficar	mais	exposto.	Deve-se	tirar	osso	
em	altura.		
Osteoplastia:	 é	 a	 técnica	 que	 vai	 criar	 uma	 forma	 fisiológica	 do	 osso	 alveolar	 sem	 remover	
qualquer	osso	de	suporte,	ela	desgasta	para	criar	sulcos	de	escape,	para	eliminar	tórus	e	pra	
alguns	tratamentos	de	lesão	de	furca.		
Lesão	de	furca	classe	I:	só	entra	a	ponta	da	sonda	na	furca.	O	tratamento	é	realizar	uma	plastia	
no	tecido	ósseo	pra	deixar	ele	liso,	sem	engatar	a	ponta	da	sonda.	Não	se	faz	regeneração,	se	
faz	plastia.		
Lesão	 de	 furca	 classe	 II:	 você	 tem	 uma	 destruição	 óssea	 na	 furca	 que	 tem	 um	
comprometimento	 horizontal,	 mas	 sem	 ultrapassar	 para	 o	 outro	 lado.	 O	 tratamento	 é	
regeneração.	
Lesão	 de	 furca	 classe	 III:	 é	 quando	 a	 destruição	 atravessa	 para	 o	 outro	 lado,	 não	 há	
tratamento.		
	
Indicações:	
1. Reestabelecimento	 das	 distancias	 biológicas	 com	 comprometimento	 periodontal.	 O	
reestabelecimento	por	comprometimento	periodontal	é	quando	você	tem	perda	óssea	
e	que	começa	a	criar	defeitos	resultando	em	um	epitélio	juncional	longo,	você	fazendo	
o	desgaste,	elimina	isso.	Também	pode	ocorrer	por	comprometimento	dentário.		
2. Estética,	 você	 trabalha	 com	 estética	 tanto	 para	 restaurações	 estéticas	 como	 para	
correção	de	 sorriso	 gengival.	 Para	 correção	de	 sorriso	 gengival	 você	 faz	 remoção	de	
tecido	mole	e	 remoção	de	 tecido	ósseo,	muitas	 vezes	 tanto	 com	osteotomia	quanto	
com	osteoplastia.		
3. Finalidade	restauradora	protética,	que	é	quando	temos	que	aumentar	o	tamanho	do	
dente,	 quando	 já	 se	 encontra	 fraturado,	 para	 ter	 suporte	 dentário.	 O	
comprometimento	 dentário	 é	 problema	 do	 dente	 (cárie,	 fratura),	 porém	 tem	 vezes	
que	 o	 dente	 não	 apresenta	 nenhum	 desses	 problemas,	 mas	 apresenta	 uma	 coroaclinica	 curta	 e	 essa	 coroa	 não	 vai	 dar	 sustentação	 para	 uma	 prótese,	 então	 você	
precisa	aumentar	o	dente	para	ele	ter	suporte	para	cimentar	a	prótese.		
	
Vantagens:		
Diminuição	e	eliminação	da	bolsa.	Técnicas	de	osteotomia	e	osteoplastia	eliminam	
completamente	 a	 bolsa,	 com	 muita	 previsibilidade.	 Porém	 há	 algumas	
desvantagens	 como:	 perda	 de	 suporte	 periodontal	 (em	 dentes	 muito	
comprometidos	 você	 não	 pode	 realizar	 a	 técnica);	 Se	 for	 área	 estética	 não	
devemos	 utilizar	 essa	 técnica;	 Sensibilidade	 dentinária	 (pode	 acontecer	 pela	
exposição	do	 colo	do	dente);	 suscetibilidade	de	 cárie	 (aumenta	 a	 quantidade	de	
dente	exposto	e	impacção	alimentar	nas	ameias).	
	
Técnica	cirúrgica.	
Gengivectomia	para	tratamento	de	doença.	
*Depois	 da	 anestesia	 nós	 iremos	 sondar,	 visualizar	 o	 tecido	 ósseo,	 ver	 qual	 a	
profundidade	do	 tecido	 ósseo	 em	 relação	 a	margem,	 e	 realizar	 as	marcações.	O	
objetivo	 é	 deixar	 o	 tecido	 mole	 no	 nível	 do	 tecido	 ósseo.	 Devemos	 sondar	 da	
margem	gengival	para	o	 tecido	ósseo	 (3mm),	dão	4mm,	então	eu	vou	tirar	4mm	
de	 colarinho	 (NA	 PALATINA).	 Se	 for	 na	 vestibular,	 a	mucosa	 ceratinizada	 vai	 ser	
limite	para	o	colarinho	vestibular,	deverá	sobrar	2mm	de	mucosa	ceratinizada	em	
dentes	hígidos	e	de	4	a	5mm	em	dentes	com	prótese.		
O	objetivo	do	colarinho	é	eliminar	a	bolsa	sem	mexer	em	tecido	ósseo.		
	(foto)	Observamos	que	não	havia	doença,	havia	apenas	uma	invasão	de	distancia	
biológica,	 e	 essa	 invasão	 precisava	 de	 mais	 dente	 para	 poder	 restaurar.	 Na	
sondagem	observamos	que	havia	de	3	a	4mm	de	altura	do	tecido	ósseo.		
*Nesses	 casos	 o	 tecido	 mole	 deve	 ficar	 no	 nível	 do	 tecido	 ósseo	 e	 a	 distancia	
biológica	 irá	 se	 formar,	 se	 o	 tecido	mole	 ficar	 acima	 há	 chances	 de	 formar	 uma	
nova	bolsa.	(Osteotomia	para	aumento	de	coroa	clínica	ou	tratamento	de	doença).	
O	colarinho	é	feito	da	mesma	forma	(até	a	inclinação	da	lamina),	porém	aumenta-
se	a	medida.		
Incisão	bisel	interno:	o	bisel	encontra-se	para	dentro	do	tecido	mole.	
	
*Você	 pode	 fazer	 a	 incisão	 do	 colarinho	 depois	 incisar	 intrasucular,	 remover	 o	
colarinho	e	descolar	o	retalho	ou	você	faz	a	incisão	do	colarinho,	descola	e	depois	
incisa	intrasucular	e	descola	o	retalho.		
	
Toda	vez	que	você	tiver	invasão	de	distancia	biológica	por	algum	motivo,	você	tem	
que	 tirar	 radiografia	 interproximal,	 pois	 a	 radiografia	 periapical	 encurta	 a	
distância.		
	
Cunhas:	
O	Wildman	pode	ter	uma	associação	com	as	cunhas,	então	a	cunha	aparece	com	
certa	 frequência,	 só	 que	 deve	 ser	muito	 bem	 indicada,	 do	 contrário	 a	 cirurgia	 é	
feita	e	volta	tudo	depois.		
Cunha	 nada	mais	 é	 que	 um	 tipo	 de	 cirurgia	 ressectiva	 de	 tecido	mole,	 pode	 ser	
tanto	pra	 reestabelecer	distancia	biológica	para	 restauração,	ou	 só	para	eliminar	
bolsa.		
Existem	também	cunhas	interproximais,	porém	são	raras	de	acontecer.	
Para	fazer	a	cunha	deve	haver	presença	de	gengiva	inserida	e	1cm	de	distância	do	
final	da	mandíbula,	pois	se	tiver	muito	próximo	do	ramo,	o	ramo	que	está	fazendo	
a	gengiva	ficar	por	cima	do	dente.	(pericoronarite	de	3º	molar).	
	
*incisões	divergentes	e	sempre	de	posterior	pra	anterior	
*em	seguida	realizar	incisão	do	colarinho	(encostar	o	bisturi	no	tecido	ósseo)	
*descolar	 o	 retalho,	 utilizar	 ou	 gengivótomo	ou	 as	 curetas	 de	Goldman	 fox	para	
descolar	o	tecido.	
*sutura	juntando	as	pontas	em	posição	mais	apical	
	
Osteotomia:	 primeiro	 mexer	 na	 interproximal,	 após	 isso	 visualizar	 se	 há	
irregularidades	nas	faces	livres,	verificar	arquitetura	positiva.		
	
Restituição:	formação	das	distancias	biológicas	numa	posição	mais	apical