Anamnese Médica

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Anamnese
Apresentação e Identificação
Cumprimentar cordialmente o paciente ; Declarar o seu nome de forma clara ; Explicar a finalidade da consulta.
Nome completo
Idade
Sexo
Cor
Estado civil 
Ocupação
Nacionalidade e naturalidade
Residência atual
Queixa principal
Preferência nas palavras/ expressões do paciente; Forma acurada e breve; Algumas situações: Motivo da consulta
História da doença atual
Narrativa espontânea: Selecionar os sintomas que fazem parte da moléstia atual; Associações e cronologia lógica.
Interrogatório: Caracterização dos Sintomas: 
Cronologia
Localização Corporal
Qualidade
Quantidade
Circunstâncias
Fatores Agravantes ou Atenuantes
 Manifestações Associadas
História fisiológica 
Geral: 
Emagrecimento;
Ganho de peso;
Adinamia/ astenia/ fadiga;
Febre;
Outras alterações sistêmicas: coloração pele, mucosas, etc.
Sistema Neurológico: 
- Sono;
- Desmaios;
 Fraqueza e alteração sensibilidade;
 Orientação / confusão mental;
 Humor.
Sistema Gastrointestinal: 
 Apetite;
 Náuseas e intolerância alimentar;
 Hábito intestinal: Coloração, aspecto evacuações e freqüência evacuações -constipação / diarréia; sangramento retal; alteração do hábito intestinal;
 Icterícia.
Sistema Urinário: 
 Volume miccional: poliúria, oligúria / anúria; 
 Freqüência miccional: polaciúria; disúria; estrangúria; urgência; gotejamento ao final da micção; alteração da força ou do calibre jato urinário; hematúria; colúria.
Sistema Genital: 
MULHERES:
 Idade da menarca;
 Regularidade, freqüência, volume e duração períodos menstruais;
 Data da última menstruação;
 Uso de métodos contraceptivos e preventivos;
 Dismenorréia, TPM, doenças sexualmente transmissíveis;
 Sangramentos entre menstruações e no coito;
 Menopausa: época, sintomas, sangramentos;
Sistema Genital: 
HOMENS:
 Hérnias;
 Secreções e feridas no pênis;
 Dor ou massas testiculares;
 Doenças sexualmente transmissíveis;
 Uso de métodos contraceptivos e preventivos;
 Problemas esfera sexual;
História pregressa
GERAIS
Hospitalizações;
Exames laboratoriais / imagem já realizados;
Alcoolismo, dependência química;
Estado de consciência (nível e conteúdo) 
Tratamentos prévios
CLÍNICAS
Doenças/ comorbidades prévias;
Medicações e tratamentos prévios, assim como a resposta à terapia; reações adversas;
Seqüelas;
Imunizações;
Doenças da infância.
 CIRÚRGICAS
Cirurgias prévias;
Traumatismos;
Tempo e sintomas no pós-operatório; Complicações.
OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICAS 
Gestações;
Partos: normais / cesarianas;
Abortos;
Complicações da gestação.
História familiar
Esboçar em diagramas ou registrar idade e estado de saúde ou idade e causa de óbito de avós, pais, irmãos, ...
Documentar a presença ou ausência de doenças específicas e de interesse na família, tais como hipertensão, diabetes, doença coronariana, neoplasias;
Doenças hereditárias.
História psicossocial
Vida sexual / álcool / drogas
Nível educacional;
Interesses pessoais e tipo de personalidade;
Estilo de vida, lazer, atividade física, estresse;
Família de origem;
Moradia;
Condições de moradia e sanitárias.