AULA SOBRE TUBERCULOSE ENSINO CLÍNICO TEÓRICO 2018.1

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TUBERCULOSE
Profª: Jane Santos 
TUBERCULOSE
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Tuberculose
▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis. 
Uma das doenças mais antigas e conhecidas que acometem os seres humanos.
Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente.
Notificação obrigatória.
Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer outros órgãos em até um terço dos casos.
▪ Estima-se que um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose (5% doença ativa).
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 Países Desenvolvidos:
 Infectados 	---------> 382.000.000 	 (21%) 
 Casos novos ------> 470.000 / ano 	 (5%) 
 Incidência ----------> 23 / 100.000 / ano
 Mortalidade --------> 2 / 100.000 / ano
 Óbitos ---------------> 	 40.000 / ano 	(1,3%)
 Países em Desenvolvimento:
 Infectados	 -------> 1.328.000.000 	 (79%) 
 Casos novos -------> 7.530.000 / ano (95%) 
 Incidência 	 -------> 171 / 100.000 / ano
 Mortalidade 	--------> 60 / 100.000 / ano
 Óbitos 	----------------> 2.960.000 / ano (98,7%) 
Tuberculose: um grande problema social
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O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de tuberculose.
Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil.
Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis. 
No Rio de Janeiro, a incidência de casos de tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é duas vezes maior que a nacional.
Tuberculose
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Fatores associados à Tuberculose
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Aumento da pobreza
Fatores de re-emergência da TB
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Reservatório
Principal: homem, porém pode acometer bovino, outros mamíferos, aves.
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A transmissão da TB: aerógena
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Transmissão
 
Pessoa a pessoa – pelo ar: gotículas pela fala, espirro, tosse.
Partículas mais pesadas se depositam rapidamente no solo. 
Somente núcleos secos das gotículas (Núcleo Wells) com diâmetro 
de até 5 micra com 1 a 2 bacilos chegam aos bronquíolos e alvéolos.
Depende da intensidade o contato: proximidade, continuidade, 
ambiente desfavorável.
Bacilífero
Fonte de infecção 
10 a 15 
pessoas 
em média
durante 1 ano
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Período de Transmissibilidade
Plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, sem tratamento.
Com tratamento, é reduzida gradativamente, até a terceira semana após o início.
Crianças, com TB pulmonar, geralmente não são infectantes.
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Período de Incubação
Após a infecção, em média 4 a 12 semanas para detecção das lesões primárias pulmonares.
A maioria dos casos novos pulmonares ocorrem em torno de 12 meses após a infecção inicial.
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Suscetibilidade
Infecção no Brasil ocorre em qualquer idade, geralmente na infância.
Nem todos os expostos se tornam infectados.
Infecção tuberculosa sem doença = bacilos presentes com sistema imune mantendo-os sob controle.
Nos infectados maior probabilidade de adoecer:
HIV+, desnutrição, diabetes, usuários de drogas, doenças imunossupressoras
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Período de Infecção
 
1 a 2 bacilos
15 dias: + de 105
2 a 3 semanas: o organismo normal
 reconhece a invasão e a luta começa.
Distribuição linfohematogênica:
“benigna”: bacilos latentes ou 
destruídos.
No pulmão: no local da inoculação, foco pequeno, 1 a 2 mm, esbranquiçado – pode ser visto no RX.
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Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar
 História Clínica
 - Contato com pessoa com tuberculose
 - Sintomas e sinais sugestivos:
 Tosse e escarro por mais de 4 semanas
 
 Emagrecimento
 Febre vespertina e sudorese noturna
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Quadro clínico
Quando a doença atinge os pulmões:
pode apresentar dor torácica
tosse produtiva, com escarro com ou sem sangue 
Tosse com mais de 3 semanas = Sintomático Respiratório.
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Sintomático Respiratório
1 % da população = Sintomático Respiratório
2 amostras de escarro pesquisa de BAAR
1.ª no momento da suspeita 
2.ª dia seguinte em jejum
4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+
 1ml escarro = 5000 bacilos
98,4 % BK+: 15 anos e mais
1,6 % BK+: menores de 15 anos
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 História Clínica
 - História de tratamento anterior para tuberculose
 - Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB 
Diabetes Mellitus
Infecção pelo HIV
Neoplasias
Etilismo
Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar
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Radiografia de Tórax
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Prova Tuberculínica (PPD)
▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis 
▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado do doente
Indicações: 
 Avaliação de resposta à vacinação por BCG
 Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa
▪ Resultados falso - negativos
 Infecções e vacinações com vírus vivos
 Alterações metabólicas e uso de drogas
 Estresse
 Idade
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Prova Tuberculínica (PPD)
 Resultados
 - 0 – 4 mm: Não reator
 - 5 – 9 mm: Reator fraco
 - ≥ 10 mm: Reator forte
Infectados e BCG recente
Não infectados e anérgicos
Infectados por BK, atípicas, BCG
▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora clínica com o uso de anti - retrovirais
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Baciloscopia
▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras
 Escarro
 Lavados brônquico e 	 bronco – alveolar
 Urina e outros líquidos
 Secreções ganglionares
▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos
▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo
Lavado gástrico
Indução de escarro por nebulização
A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença.
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Cultura
▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar
▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de sensibilidade (20-28 dias)
▪ Indicações:
Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia
Formas paucibacilares extrapulmonares
Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
Todos os casos de retratamento após falência ao esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono
 Suspeita de resistência às drogas
Suspeita de micobacteriose não tuberculosa
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Cultura
▪ Meio de cultura: Lowestein– jensen
Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação
▪ Indicações dos testes de sensibilidade:
 Falência de tratamento
 Retratamento
 Suspeita de resistência primária
 Contato com paciente resistente
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A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença. 
Existem três regras básicas em relação ao tratamento: 
Associar pelo menos três medicamentos; 
Tempo prolongado de tratamento; 
Regularidade na tomada da medicação.
Tratamento
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Tratamento 
 Antes da Antibioticoterapia
 A partir de 1880: reconhecimento que a doença era contagiosa
 Pessoas eram encaminhadas para sanatórios (isolamento)
 75% morriam em 5 anos (dados de 1908)
1946: estreptomicina
 Vítimas famosas: Álvares de Azevedo, Manuel Bandeira, Noel 	Rosa, Castro Alves, José de Alencar, D. Pedro I, etc.
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Princípios gerais do tratamento da Tuberculose
1 -
2 -
3 -
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ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH
Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar
Peso do paciente
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E 
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
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ESQUEMA II – 2RHZ / 7RH
Indicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose
Peso do pacienteRifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E 
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
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ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE
Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I
Peso do paciente
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E 
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
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ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt
Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR
Peso do paciente
Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E 
Estreptomicina = S – Etionamida = Et
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Multirresistência
 Resistência à R + H
 Resistência à R + H + outra droga usual
 Relacionada ao abandono do tratamento
O contato prévio com drogas antituberculose é a variável clínica mais associada à TB multirresistente na maior parte dos estudos
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Profilaxia - Tuberculose
▪ Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin 
 Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez em 1921.
Dose única: recém – nascidos acima de 2 Kg
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