PNEUMONIAS NASOCOMIAIS OU ADQUIRIAS NOS SISTEMAS DE SAÚDE

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PNEUMONIAS NASOCOMIAIS OU ADQUIRIAS NOS SISTEMAS DE SAÚDE.
A pneumonia relacionada a cuidados de saúde é aquela na qual os pacientes são residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar, pacientes que receberam antimicrobianos por via endovenosa, ou quimioterapia, nos 30 dias precedentes à atual infecção, pacientes em terapia renal substitutiva, e aqueles que foram hospitalizados em caráter de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias antes da infecção.
A PAH é a segunda infecção hospitalar mais comum nos EUA, mas é a que apresenta maior morbidade e mortalidade. 
É mais comum nos pacientes admitidos em UTI’s, sendo responsável por ¼ das infecções. 
30-50% dos casos, globais de PAH, levam a morte. 
abdominais.
Aproximadamente 75% das PAH ocorrem em pacientes que são submetidos a algum tipo de
intervenção cirúrgica.
A aspiração de bactérias da orofaringe é a via mais comum de infecção na PAH, a infecção também pode se dar por via hematogênica(por causada de cateteres intravenosos profundos ou translocação bacteriana do TGI e inoculação direta. 
FATORES DE RISCO
Utilização de fármacos imunossupressores.
Ausência de um padrão de diagnósticos.
Doenças neurológicas
Traumas 
Uso indiscriminado e prévio de antimicrobianos - Considerando-se que eventuais diagnósticos falso-positivos que vão estimular essa utilização.
Tratamento empírico inadequado - decorrem da presença de agentes Gram-negativos multiresistentes e do Staphylococcus aureus oxacilina-resistente.
Ventilação mecânica - É O PRINCIPAL 10-25% DOS CASOS.
Fatores que favorecem a aspiração e inoculação de bactérias.
Administração de antiácidos e bloqueadores de receptores H2. 
necessidade de reintubação
 posição supina
 transporte dentro do hospital (para R-X, para centro cirúrgico) 
Idades extremas
Doenças cardiopulmonares prévias.
Cirurgias de tórax ou abdominais alta.
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico: tosse com ou sem expectoração, dispneia, febre, dor pleurítica, alteração do status mental, exame físico compatível com consolidação pulmonar), achados radiográficos (condensação ou infiltrado pulmonar) e alterações laboratoriais (leucocitose (>10.000/mm³) ou leucopenia(<4.000/mm³) com desvio para esquerda e proteínas de fase aguda elevadas).
Um sistema de pontuação desenvolvido que pode auxiliar o diagnóstico se dá através do Escore de Infecção Pulmonar Clínico (CPIS), no qual valores superiores a 6 definem o diagnóstico de PAH (possui sensibilidade de 93% e especificidade de 100%) e sendo o valor máximo 12 pontos.
1) Febre
≥ 38.5 e ≤ 38.9 = 1 ponto
≥ 39.0 ou ≤ 36.0 = 2 pontos
2) Leucometria
Acima de 11.000 e abaixo de 4.000: 1 ponto + bastões ≥ 500 = + 1 pontos
3) Expectoração
Moderada: 1 ponto
Grande quantidade: 2 pontos
4) Indice de oxigenação - Relação PaO2/FiO2
Maior que 240 ou SARA - 0 pontos
≤ 240 e ausência de SARA 2 pontos
5) Raio X de tórax
 Sem infiltrado: 0 ponto
Infiltrado difuso: 1 ponto
Infiltrado localizado: 2 pontos
6) Cultura semi-quantitativa da secreção traqueal
 Cultura de bactéria patogênica ≤ 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
 Cultura de bactéria patogênica > 1 + = 1 ponto + mesma bactéria identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto.
 A realização de radiografia de tórax é indispensável para a definição de suspeita diagnóstica e auxilia na avaliação da extensão da doença, na presença de complicações, e pode sugerir diagnósticos alternativos. A realização diária e rotineira de raio-x de tórax está indicada em pacientes intubados e em VM, e em pacientes internados em UTI com eventos cardiopulmonares agudos.
O diagnóstico de certeza só pode ser feito com o isolamento do agente a partir de material não contaminado por possíveis bactérias, como sangue, líquido pleural, ou aspirado de punção pulmonar torácica. A literatura tem recomendado a pesquisa bacteriológica nos casos de PAH para confirmação da impressão clínica do diagnóstico de pneumonia, para definição etiológica, e conhecimento da prevalência local dos agentes, bem como para a adequação da terapêutica
antimicrobiana específica. Pois de 21- 68% dos tratamentos empíricos é improprio ou inadequado.
TRATAMENTO
O tratamento inicial deve ser empírico, pois a cultura das secreções que definiram o patógeno levam aproximadamente 72h para ficarem prontas, e atrasos no inicio do tratamento aumentam a mortalidade.
 O melhor esquema de tratamento para pneumonia em um determinado hospital pode ser inadequado para outro, pois deve-se considerar os padrões locais de resistência. 
Tratamentos empíricos indicados(segundo as diretrizes) para: 
Pacientes com baixo risco para patógenos resistentes, ou seja, com menos de 5 dias de hospitalização e sem a utilização de ATB nos últimos 15 dias. 
PATOGENOS PROVAVEIS:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus sensível à oxacilina, Enterobactérias sensíveis (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Serratia marscenses).
MEDICAMENTOS INDICADOS:
Betalactamico + inibidor de betalactamases não anti-pseudomonas OU fluoroquinolonas OU cefalosporina de 3º geração.
Pacientes com alto risco para patógenos resistentes, ou seja, com 5 dias ou mais de internação hospitalar, com uso de ATB nos últimos 15 dias e com fatores de riscos associados.
PATOGENOS PROVÁVEIS: 
O S. aureus oxa-R, pseudomas aeruginosa e acinetobacter sp.
 MEDICAMENTOS INDICADOS:
Betalactamico+ inibidor de betalactamases anti-pseudomas OU cefalosporinas de 4º geração OU carbapenemicos anti-pseudomas MAIS fluoroquinolona antipseudomas OU aminoglicosideo MAIS vancomicina.
A reavaliação do tratamento deve ocorrer por volta do terceiro dia, quando pacientes respondedores e de melhor prognóstico e se tem o resultado da cultura. A utilização desta estratégia pode permitir a interrupção precoce da terapêutica nos pacientes de baixa probabilidade diagnóstica. Neste caso, pacientes com baixa probabilidade clínica de PAVM e com CPIS < 6 no terceiro dia do tratamento empírico, a antibioticoterapia poderia ser descontinuada, sem que, com isso, ocorra aumento da taxa de mortalidade. A interrupção do tratamento impede o desenvolvimento de bactérias resistentes aos fármacos utilizados.
A inadequação da antibioticoterapia empírica inicial aparece como o fator mais importantemente vinculado à mortalidade.
O tratamento geralmente dura de 2 a 3 semanas, mas se for iniciado na forma adequada e o paciente apresentar uma melhora clinica evidente pode ser reduzido para 8 dias, a menos que seja uma bactéria resistente, então se mantem o tratamento por pelo menos 15 dias.
A razão pressão parcial do oxigênio no sangue arterial/fração Inspiratória de oxigênio (PaO2/FiO2) é o parâmetro isolado mais precoce e confiável em termos de avaliar a falta de resposta clinica na PAVM.
A falha terapêutica também pode ocorrer por superinfecção, isto é, uma infecção por agente etiológico diferente do causal, enquanto ainda em curso de tratamento da infecção inicial. Superinfecção ocorre por uma reinoculação de patógeno distinto, geralmente resistente ao tratamento utilizado em primeira instância.
PREVENÇÃO
Maior numero de funcionários para as UTIS, assim evita a contaminação cruzada, além do uso do álcool 70% e da lavagem das mãos antes e depois de entrar em contato com os pacientes, isolamento dos pacientes com PAH resistente comprovada, e diminuição do uso da VM. 
Uso prudente dos antimicrobianos.
Hospitais com vigilância efetiva e programa de controle de infecção hospitalar têm uma frequência de pneumonia 20% inferior àqueles que não os possuem. 
A preferência por via orotraqueal, em lugar da nasotraqueal, pode ser benéfica, por reduzir a incidência de sinusite adquirida no hospital, e possivelmente PAVM.