PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

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Fabiana Bilmayer I Manual do residente
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA
Pneumonia é uma doença inflamatória aguda de
causa infecciosa que acomete os pulmões e pode
ser causada por vírus, bactérias, fungos e, mais
raramente, micobactérias.
EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia representa um importante problema de
saúde pública, figurando entre as principais causas
de óbito no Brasil. A doença se manifesta durante o
ano todo, com maior incidência no final do outono e
durante o inverno. Segundo dados do Ministério da
Saúde, entre 2010 e 2015, a principal causa de
internação (excluindo-se gestação, parto e puerpério)
foi a pneumonia, responsável por aproximadamente
4 milhões de eventos no período.
Houve um leve predomínio do sexo masculino, e as
maiores taxas de internação ocorreram nos
extremos de idade (< 5 e > 70 anos).
QUADRO CLÍNICO
O paciente apresenta-se com sintomas de doença
aguda do trato respiratório inferior:
- Tosse
- Expectoração
- Falta de ar
- Dor torácica
Observam-se os seguintes achados focais no exame
físico de tórax (sugestivos de consolidação):
expansibilidade torácica reduzida, frêmito
toracovocal aumentado, submacicez ou macicez à
percussão, estertores crepitantes e subcrepitantes
consonantes, sopro brônquico ou tubário,
broncofonia aumentada e pectoriloquia.
Entre as manifestações sistêmicas, podem ser
citadas: prostração, delirium, cefaleia, sudorese,
calafrios, artralgias, mialgias e febre.
A ausência de alterações nos sinais vitais e de
qualquer anormalidade no exame físico reduz
significativamente a probabilidade de pneumonia,
contudo as manifestações da doença podem ser
mais frustras em indivíduos idosos ou
imunossuprimidos. É importante lembrar que os
sintomas da traqueobronquite bacteriana se
confundem com os da pneumonia, porém sem
alteração radiológica relevante. Geralmente,
também precisam de antibiótico como composição
do tratamento.
DIAGNÓSTICO
A pneumonia adquirida na comunidade refere-se à
doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de
unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda,
que se manifesta em até 48 horas após a admissão
em unidade assistencial.
Segundo as diretrizes brasileiras para pneumonia
adquirida na comunidade em adultos
imunocompetentes, o diagnóstico dessa condição
baseia-se na presença de tosse e ≥ 1 dos seguintes
sinais e sintomas:
■ Expectoração;
■ Falta de ar;
■ Dor torácica.
O diagnóstico deve ser corroborado por uma
alteração radiológica nova.
EXAMES COMPLEMENTARES
■ Radiológicos: a presença de uma alteração
radiológica nova é essencial para corroborar o
diagnóstico de pneumonia, já que os sintomas são
inespecíficos e podem estar presentes em infecções
de vias aéreas superiores (IVAS).
RX de tórax nas incidências posteroanterior e de
perfil (não se pode esquecer de solicitar RX,
incidências anteroposterior e perfil) é o exame mais
indicado, por ser amplamente disponível e
apresentar poucos riscos.
- Fornece valiosas informações, incluindo
extensão do acometimento pulmonar e
presença de achados como opacidades,
consolidações, infiltrados, cavitações, níveis
hidroaéreos e derrame pleural.
- A característica da alteração radiológica não
é suficiente para distinguir entre as
diferentes etiologias da pneumonia. Se
houver dúvidas quanto à imagem obtida por
meio de RX ou em determinados grupos de
pacientes imunodeprimidos (p. ex.,
neutropênicos), TC de tórax deve ser
solicitada para complementação das
informações.
Segundo o consenso brasileiro de pneumonia, em
caso de derrame pleural com altura > 5 cm, estimada
a partir do recesso posterior em RX de tórax obtida
na projeção lateral em ortostatismo, ou no caso de
derrame loculado, deve-se considerar a realização
de toracocentese (Capítulo 298) para excluir o
diagnóstico de empiema ou de derrame
parapneumônico complicado. Essa conduta está
fortemente indicada no caso de derrames que
ocupem > 20% do hemitórax (Capítulo 12).
RX de tórax deve ser repetida em todo paciente
tabagista com idade > 50 anos, para afastar o
diagnóstico de câncer de pulmão associado ou
mimetizando o quadro da infecção.
■ Análises hematológicas e bioquímicas: em geral,
não estão indicadas para pacientes que farão
tratamento ambulatorial, mas têm valor no
acompanhamento de pacientes internados.
O hemograma fornece dados relevantes para
determinar a decisão terapêutica e o prognóstico.
Ht é um dos parâmetros considerados no escore de
gravidade pneumonia severity index.
Leucopenia e trombocitose estão associados a pior
prognóstico em pacientes com pneumonia
bacteriana.
A dosagem de ureia sérica tem importante valor
prognóstico, sendo considerada no pneumonia
severity index e no escore de gravidade CURB-65.
Os valores de sódio sérico e glicose sérica são
também parâmetros do pneumonia severity index.
DHL é uma enzima intracelular liberada após dano
tecidual, e seu aumento em casos de pneumonia
denota amplo acometimento do parênquima
pulmonar.
A proteína C-reativa (PCR) é um marcador de
atividade inflamatória e deve ser seriada para
complementar a avaliação da resposta ao
tratamento.
■ SatO2 periférica: deve ser determinada sempre que
disponível. Pode inferir o diagnóstico de pneumonia
em pacientes sem sinais claros da doença e auxiliar
no diagnóstico de insuficiência respiratória. Indica a
necessidade de suplementação de oxigênio.
■ Gasometria arterial: é um exame que avalia a
concentração de oxigênio, a ventilação e distúrbios
acidobásicos. É útil para avaliar parâmetros como a
relação entre pressão arterial de oxigênio e fração
inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) ou gradiente
alveoloarterial (GA-a). Sua coleta está indicada em
casos graves, particularmente em casos de sepse
grave ou hipóxia (SatO2 < 90%).
■ Investigação etiológica: a identificação e a
caracterização dos principais agentes causadores da
pneumonia deve ser feita regionalmente para
embasar as recomendações sobre terapia empírica.
Para isso, são necessários estudos epidemiológicos
prospectivos e retrospectivos que avaliem a etiologia
das pneumonias. Embora a investigação
epidemiológica tenha esse papel essencial, não está
claro seu benefício individual. Isso decorre de
diversos motivos: — baixa sensibilidade dos
métodos: a análise de estudos epidemiológicos
mostra que até 50% dos casos de pneumonia ficam
sem etiologia definida; — a terapia empírica
recomendada geralmente é efetiva contra os
microrganismos mais comuns; — existe a
possibilidade de infecção polimicrobiana; — em
casos de pneumonia por Streptococcus pneumoniae
com bacteriemia, há provável benefício da
antibioticoterapia combinada com macrolídeos, o
que dificultaria o descalonamento dos antibióticos.
Ainda assim, nos casos de maior gravidade é
recomendado realizar a investigação do agente
etiológico. Nesses casos, parece haver maior
sensibilidade nos métodos:
- hemoculturas: são importantes no
isolamento do agente e na identificação do
perfil de sensibilidade. Estão indicadas para
todos os pacientes internados e devem ser
colhidas antes do início do uso de
antimicrobianos (preferência de 2-3
amostras de sítios diferentes);
- amostra de secreção respiratória: exames
diretos e culturas podem ser realizados, mas
devem ter seus resultados interpretados com
cautela por conta do alto risco de
contaminação. Antes de semear o escarro, é
necessário realizar o exame de qualidade da
amostra, que deve ter > 25
polimorfonucleares e < 10 células epiteliais
por campo. Outras amostras respiratórias
que podem ser obtidas a depender do estado
clínico do paciente são: aspirado traqueal,
secreção traqueal e lavado broncoalveolar;
- PCR: tem potencial para identificação de
microrganismos atípicos, mas tem
aplicabilidade limitada pelo alto custo;
- sorologias: podem firmar o diagnóstico de
infecção por microrganismos atípicos, mas
têm disponibilidade limitada, sendo
geralmente realizadas somente em casos de
interesse para vigilância epidemiológica. A
maioria dos testes baseia-se em
comparação de títulos na fase aguda e de
convalescença (colhidas com intervalo de 14
dias), fato quelimita a aplicabilidade e só
traz resultados quando a maioria dos casos
está resolvida;
- antígenos urinários: disponíveis para
investigação de Streptococcus pneumoniae
e Legionella pneumophila sorogrupo I. São
exames com boa sensibilidade e
especificidade, com resultado rápido, de fácil
realização, que não se alteram com o uso de
antibióticos, mas com utilização limitada em
larga escala por conta de seu alto custo. Em
quadros mais graves ou pneumonias de
repetição, é recomendada triagem sorológica
para HIV (com autorização do paciente), uma
vez que esse grupo de pessoas têm maior
suscetibilidade a esse tipo de infecção.
Apesar dos critérios apresentados, não há
uma forma segura de confirmar ou excluir o
diagnóstico de pneumonia, já que outras
condições podem se manifestar de forma
semelhante. Sendo assim, é importante ter
em mente os seguintes diagnósticos
diferenciais:
■ infecções virais;
■ traqueobronquite;
■ tuberculose;
■ infecção fúngica/pneumocistose;
■ abscesso pulmonar;
■ tromboembolismo pulmonar;
■ alergias respiratórias;
■ neoplasia;
■ insuficiência cardíaca congestiva descompensada;
■ vasculites;
■ doenças intersticiais pulmonares.
CLASSIFICAÇÃO
Todo episódio de pneumonia deve ser classificado
de acordo com sua gravidade, já que isso orientará o
local de tratamento e a terapêutica empírica.
O escore de preferência das diretrizes brasileiras e
britânicas é o CURB-65, que traz como principal
vantagem a simplicidade. Seu cálculo e interpretação
estão dispostos na Tabela 1. Para situações em que
não será coletado nenhum exame de sangue, uma
simplificação do escore CURB-65 pode ser utilizada,
também com boa correlação com mortalidade
(Tabela 2). Outro escore interessante é o pneumonia
severity index (Tabela 3), validado por mais estudos
que o CURB- -65. Esse escore leva em consideração
mais parâmetros, resultando em uma análise mais
complexa, que pode, porém, subestimar a gravidade
em pacientes jovens e sem comorbidades. Ao se
utilizar qualquer escore de gravidade, não se pode
deixar de considerar outros aspectos que
influenciam a decisão sobre o local de tratamento de
cada paciente, como doenças associadas,
capacidade de entendimento da prescrição,
aceitação da medicação VO, acesso ao serviço de
saúde, suporte domiciliar e julgamento clínico.
TRATAMENTO
Apesar de a pneumonia adquirida na comunidade ser
causada por diversos agentes etiológicos, um
número limitado deles é responsável pela maioria
dos casos. Em todos os panoramas clínicos, o
principal agente é o Streptococcus pneumoniae.
Outros agentes frequentes são: microrganismos
atípicos (Chlamydophila pneumoniae, Legionella
pneumophila e Mycoplasma pneumoniae),
Haemophilus influenzae e vírus respiratórios
(influenza A e B, adenovírus, vírus sincicial
respiratório e parainfluenza).
São menos comuns e mais associados à gravidade:
Staphylococcus aureus e bacilos Gram-negativos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa.
Conforme as diretrizes brasileiras, macrolídeos
(eritromicina, claritromicina e azitromicina) são a 1ª
opção para tratamento empírico de pacientes
ambulatoriais sem comorbidades.
Existe a possibilidade de se usar amoxicilina, com a
ressalva de que há falha na cobertura de
microrganismos atípicos. Com isso, a amoxicilina
deve ser usada em pacientes previamente hígidos e
com orientação de retornar ao serviço médico caso
não melhorem ou piorem.
A amoxicilina + clavulanato pode ser usada
pensando-se no aumento do espectro para
Gram-negativos (Klebsiella, Haemophilus), porém
não aumenta a atividade para o pneumococo.
Não é adequado realizar o tratamento com
cefalexina ou ciprofloxacino.
As recomendações encontradas na maioria dos
consensos nacionais e internacionais para casos de
tratamento ambulatorial são:
■ amoxicilina, 500 mg, VO, a cada 8 horas, por 7 dias;
■ azitromicina:
- 500 mg, VO, 1 vez ao dia, por 3 dias;
- 500 mg, VO, 1° dia; 250 mg, VO, por mais 4
dias;
■ claritromicina, 500 mg, VO, a cada 12 horas, por 7
dias;
■ gemifloxacino, 320 mg, VO, por 5 dias;
■ levofloxacino:
- 500 mg, VO, por 10 dias;
- 750 mg, VO, por 5 dias (existe discussão de
deixar doses maiores de levofloxacino
- 750 mg – para garantir MIC adequados para
pneumococo);
■ moxifloxacino, 400 mg, VO, por 7-10 dias.
Para os pacientes internados e que não necessitam
de cuidados intensivos, existe a opção de
tratamento com associação de betalactâmico com
macrolídeo ou quinolona respiratória (levofloxacino
ou moxifloxacino).
*Todas as medicações devem ser preferencialmente
EV.
Os betalactâmicos preferenciais são: ceftriaxona,
cefotaxima e ampicilina. Para pacientes internados
em UTI, a preferência é sempre pela associação de
antibióticos, podendo ser um betalactâmico com um
macrolídeo, ou um betalactâmico com uma
quinolona respiratória. Nesses casos, os
betalactâmicos preferenciais são: ceftriaxona,
cefotaxima e ampicilina + sulbactam.
Algumas condições determinam diferenças na
frequência e no perfil de resistência dos agentes
etiológicos e, portanto, a escolha empírica da
antibioticoterapia deve ser alterada. Na presença de
condições que aumentam o risco para aspiração,
como rebaixamento do nível de consciência, déficits
na deglutição e alcoolismo e, principalmente, em
casos de aspiração presenciada, deve-se garantir a
cobertura para agentes anaeróbios.
Em casos ambulatoriais, administra-se amoxicilina +
clavulanato ou clindamicina. Doença pulmonar
estrutural grave, hospitalizações frequentes e uso de
antibióticos nos últimos 6 meses são fatores de
risco para pneumonia por patógenos portadores de
resistência. Nesses casos, pode ser necessário tratar
de acordo com o perfil etiológico das pneumonias
nosocomiais. Pacientes com pneumonia podem
apresentar diversos tipos e graus de
imunossupressão causados, p. ex., por infecção pelo
HIV ou terapias antineoplásicas. É importante guiar a
terapia de acordo com os tipos de infecção mais
prováveis conforme as características da
imunossupressão. As infecções por fungos são
incomuns, mas história epidemiológica minuciosa
pode sugerir micose endêmica, dentre as quais se
destacam a histoplasmose e a
paracoccidioidomicose. A aspergilose pulmonar
invasiva deve ser considerada em pacientes com
fatores de risco, principalmente os que apresentam
neutropenia prolongada.
● Pneumocystis carinii é um agente comum
em pacientes infectados pelo HIV com baixa
contagem de linfócitos T CD4 (< 200/mm3).
A droga de escolha para o tratamento dessa
condição é a combinação sulfametoxazol +
trimetoprima. Deve-se suspeitar de tuberculose
pulmonar em todo paciente com tosse > 2 semanas
seguidas. Diante de um caso com suspeita de
tuberculose, deve-se ter um cuidado maior ao
prescrever quinolona, já que existem estudos que
mostram que essa classe de antibióticos está
associada a atraso no início do tratamento em casos
de tuberculose e aumento de resistência do
microrganismo. Além disso, o uso sem critérios
dessa classe de antibiótico pode levar ao surgimento
de resistência também em bactérias. O tempo ideal
de tratamento da pneumonia ainda é muito
discutido. A maioria dos pacientes internados
apresenta boa resposta, com estabilidade dos sinais
vitais até 72 horas de internação. Nesses casos, o
clínico está autorizado a tratar com o tempo mínimo
recomendado – 7 dias, ou 5 dias no caso dos
macrolídeos. Não é necessário observar o paciente
internado até o final do tratamento se ele estiver em
boas condições clínicas e aceitação oral adequada.
Deve-se sempre dirigir a terapia quando um agente
for isolado, buscando o descalonamento e evitando
pressão de resistência desnecessária. Em casos de
bactérias com perfil de resistência, é recomendada a
avaliação em conjunto com um infectologista.
Em todos os casos de pneumonia, deve-se
considerar as seguintes medidas de suporte:
■ reposição volêmica, protocolo de sepse;
■ início o mais precoce possível do antibiótico EV em
caso de internação hospitalar (se possível, dentro
das 6 primeiras horas pós-admissão do paciente no
hospital ou na 1ª hora em casos de sepse
grave/choque séptico). A dosedeve ser iniciada
ainda no setor de emergência. A terapia adjuvante
com corticosteróides tem sido estudada em recentes
ensaios clínicos e metanálises. Os dados parecem
suportar a recomendação de uso por um curto
período em pacientes graves, mas ainda há um
debate sobre quais pacientes se beneficiariam dessa
associação e qual seria a dose recomendada.
Pacientes com pneumonia levando a hipoxemia
podem se beneficiar de VNI, respeitando-se as
condições de estabilidade hemodinâmica e bom
nível de consciência. Esses pacientes devem ser
reavaliados em no máximo 2 horas para que, na
impossibilidade de se melhorar a frequência
respiratória, a oxigenação ou a hipercarbia, seja
realizada IOT seguida de ventilação mecânica. Para
os pacientes acamados e sem contraindicações, é
importante prescrever profilaxia para
tromboembolismo e, assim que possível, estimular a
deambulação.
PROGNÓSTICO
Em um episódio de pneumonia, a estabilidade clínica
é geralmente atingida em 48-72 horas.
Se nesse período não houver melhora clínica, é
importante considerar:
■ presença de outros microrganismos (p. ex., fungos
ou micobactérias);
■ terapia empírica inadequada (p. ex., bactérias
multirresistentes);
■ focos fechados (p. ex., abscesso ou empiema);
■ diagnósticos diferenciais (p. ex., atelectasia,
tromboembolismo pulmonar, neoplasia, vasculite);
■ outros focos de infecção.
Para pacientes internados, deve-se avaliar a
possibilidade de troca para antibiótico VO e alta
hospitalar assim que o paciente estiver clinicamente
estável, aceitando bem a dieta e os comprimidos
(geralmente, isso ocorre após um mínimo de 48-72
horas de internação). Os critérios necessários para
tal conduta são: melhora clínica, ausência de febre,
sem sinais de insuficiência respiratória e estabilidade
hemodinâmica.
Na alta, é importante orientar que o período de
convalescença após episódio de pneumonia pode
durar até 1 mês.
São consideradas medidas de prevenção da
pneumonia e devem ser abordadas sempre que
cabíveis:
■ cessação do tabagismo;
■ vacinação para influenza: pode ser administrada
para todos aqueles que desejarem reduzir os riscos
de contrair gripe. Sua aplicação anual sistemática
está indicada e disponibilizada pelo Ministério da
Saúde para os grupos de risco (idosos, indígenas,
crianças com idade de 6 meses-2 anos, gestantes,
profissionais de saúde, obesos, portadores de
doenças crônicas, puérperas e detentos do sistema
prisional);
■ vacinação antipneumocócica: está indicada para
todos os indivíduos > 65 anos de idade, para
indivíduos de 2-64 anos de idade que apresentarem
doenças crônicas de alto risco para aquisição ou
complicação de pneumonia (p. ex., insuficiência
cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva
crônica, DM, alcoolismo, hepatopatia e asplenia),
para indivíduos imunossuprimidos ou residentes em
asilos.