Patologias Cirúrgicas do Sistema Respiratório de pequenos animais

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Patologia Cirúrgica – Andrei P2
Sistema Respiratório – Aula 1
SISTEMA RESPIRATÓRIO SUPERIOR
Síndrome Braquiocefálico (rinoplastia – fossas nasais apertadas e palato - prolongado)
Desvocalização
Colapso de laringe
Trauma laringotraqueal
Paralisia de laringe
Colapso de traqueia
Massa laríngea
Massas ou infecção nasal
Corpo estranho
Anormalidade congênitas
Traumas nasais
Dessas doenças veremos:
Sintomatologia Clínica
Profilaxia da infecção
Conduta pré-operatória (de acordo com o diagnóstico)
Tratamento Clinico
Planejamento Cirúrgico
	
Sinais Clínicos 
DISPNÉIA, dificuldade respiratória. 
Colapso de traqueia Tosse. 
Neoplasias de cavidade nasal podem ocorrer sangramento nasal. 
Colapso de laringe EMERGÊNCIA – NÃO RESPIRA - faz-se a traqueostomia ou intubação pela traqueia. Está associado a outra patologia que levará a essa condição.
Prolongamento de palato fica tossindo em crise, o palato fica mexendo toda hora e vai inflamando, sobrecarregando a epiglote e a glote, fechando tudo e podendo colapsar a laringe.
Hemiplegia de laringe Dificuldade respiratória, cianose e as vezes acompanhado de tosse. Não tem tratamento clinico. O animal pode broncoaspirar por conta de estar paralisado, levando ao sintoma de pneumonia por bronco aspiração.
Massa laríngea Dificuldade respiratória e tosse. Qualquer coisa que gere irritação da inervação, por inflamação ou por mecanismos de compressão irá gerar um quadro de tosse.
Corpo estranho geralmente vai parar no esôfago, quando o animal come osso ou brinquedo que não passa no esfíncter cárdia. É muito raro ter corpo estranho em cavidade nasal.
Anormalidades congênitas Lábio leporino e/ou fenda palatina. Percebe-se logo quando o animal nasce, não necessitando esperar um sintoma. A consequência dessa patologia pode ser broncoaspiração e infecção respiratória recorrente.
Traumas, em qualquer região, deve-se avaliar qual foi a gravidade do trauma. Se foi um trauma nasal, traqueia, cervical (geralmente tem perfuração, causando enfisema subcutâneo), traumas torácicos podem levar a pneumotórax ou hemotórax (acometendo o sistema respiratório inferior).
Profilaxia da Infecção
Antibiótico 30 minutos antes (limpa-contaminada)
Ampicilina 22mg/kg
Amoxicilina 22mg/kg
Cefazolina 22mg/kg
Enrofloxacina 5 a 10 mg/kg
Doxiciclina 5 mg/kg
Azitromicina 5 a 10 mg/kg 
No caso de trauma deve-se avaliar a gravidade.
Se for uma mordedura que já passa de 12 horas exposta, se a ferida está contaminada ou suja. 
OBS.: se não estiver escrito “nada”, considera-se limpa-contaminada.
Animal que brigou há mais de 12h com enfisema subcutâneo cervical, suspeita-se de perfuração de traqueia.
Conduta pré-operatória
Exame Clínico
Eletrocardiograma ou ecocardiograma – quando necessário
Hemograma
Bioquímica: renal e hepática
Específicos: citologia de massa, imagem (ultrassonografia, raio x, tomografia)
Geralmente, por conta do esforço desses animais, os mesmos podem desenvolver uma bronquite. Para tratar essa bronquite pode-se utilizar corticoides, broncodilatadores, o importante é o animal não entrar na cirurgia com o sistema respiratório descompensado.
Diagnóstico de prolongamento de palato: exame clínico basta abrir a boca do animal e avaliar, caso não consiga deve-se sedar o animal para a avaliação. Sinal clínico: ronco, principalmente quando estão dormindo, já que o palato está mais relaxado. Para evitar esse sinal clínico, deve-se evitar o estresse do animal e normalmente faz-se corticoide quando inflamado, para quando chegar o dia da cirurgia não estar inflamado.
A redução das narinas o exame é clínico também - só olhar e já vê-se o espaço reduzido.
Rinoplastia e Rinotomia
Neoplasias e Traumas
Caso do animal atendido no hospital. Foi feito o debridamento da ferida, avaliado se o tecido estava viável (fura e vê se sangra) para reimplantação. Não se faz redução de espaço morto, ao invés disso coloca-se um dreno, outro mecanismo para permitir a drenagem são os pontos espaçados. O ponto usado para reduzir um pouco o espaço morto e diminuir o sangramento deve ser de quatro apoios – U, X ou Donatti.
As neoplasias nasais acometem, geralmente, os gatos. 
Conduta pré-operatória
Tratamento clínico
Planejamento cirúrgico
Abordagem dorsal da cavidade nasal e seios paranasais
Abordagem ventral para a cavidade nasal
Abordagem intra-oral para a cavidade nasal rostral
Prolongamento de Palato
Queixa principal: ronco.
Diagnóstico: exame clínico.
Animais com prolongamento de palato tem outra patologia associada: Estenose das narinas, sendo necessário também a rinoplastia.
É uma cirurgia que não tem retorno e se tirar muito o animal irá fazer broncoaspiração. A dica é tirar pouco, pois se não for suficiente pode-se fazer outra cirurgia para tirar mais um pouco, se tirar muito não tem volta. O animal não pode ser operado na crise, pois estará inflamado, tecido edemaciado, sangrará muito e o animal pode evoluir para um colapso de laringe pela situação e manipulação cirúrgica. Para evitar o sangramento deve-se ir cortando e suturando, cortando e suturando. Usar os reparos, para que não haja trauma pela pinça. Para ajudar a manipular pode-se usar uma pinça de adson. 
Se não estiver inflamado, geralmente usa-se as duas tonsilas laterais de parâmetro para a medição de onde irá seccionar, a epiglote deve encostar no palato que você está deixando. Lembrar que há retração do tecido na cicatrização. 
Fio: monofilamentar absorvível, visto que a área é contaminada. 
Numeração do fio: 4-0, quanto mais fino menos irá irritar o tecido e acontecerá menos reação.
Para encurtar o palato mole, colocar fios de fixação no local proposto da ressecção. Transeccionar um terço do palato, e então sobrepor a mucosa com suturas. Continuar a alternar excisão e sutura até que a ressecção esteja completa
LARINGE
Ventricolocordectomia
Sacos laríngeos evertidos
Colapso de laringe – deve-se tratar a causa do colapso. Todos os procedimentos nessa região, se forem executados de forma grosseira pode evoluir para o colapso de laringe. 
O tratamento de emergência é a traqueostomia, pode-se usar um traqueotubo para isso. A traqueostomia definitiva é feita quando o animal tem várias recidivas do colapso, ou quando não se consegue resolver a patologia que está causando o colapso.
Paralisia de laringe – alteração neurológica. Corta-se o pedaço de laringe e abre um espaço para respirar, é como se cortasse as cordas vocais, o animal fica rouco. 
Sinal clínico: Dificuldade respiratória. Há alteração nervosa da região, não há como resolver clinicamente. 
Diagnostico: Endoscopia, para saber se está funcionando ou não. Na endoscopia, quando é hemiplegia de laringe, só um lado fica paralisado, quando o animal respira um lado vibra e o outro fica parado. Para isso o animal não pode estar entubado e deve o plano deve estar superficial. Se as duas estiverem paradas é paralisia de laringe total.
Saco laríngeo - É uma massa que aparece na laringe entre as cordas vocais. Não precisa dar ponto, apenas retira-se esse saco/massa.
Colapso de Traqueia
Sinais clínicos: tosse, cianose constante e dificuldade respiratória. Se for severo o animal pode ter desmaios. A traqueia fica relaxada e colaba. 
Diagnóstico: Raio-X. A imagem deve ser muito bem feita, para que assim possa-se determinar o tipo de prótese e o tamanho da mesma. 
Planejamento Cirúrgico: Se não conseguir medir o tamanho da prótese pelo raio-x deve-se fazer uma tomografia. 
Há medicamentos que “dizem” resolver, como o sulfato de condroitina, porém, não há comprovação científica que funcione, pois o problema do colapso de traqueia não é a cartilagem e sim a fragilidade da musculatura.
Próteses
Interna
Externa: nitinol ou anel
A melhor prótese é a extra luminal, visto que a maior queixa do proprietário é a tosse e com a intra-luminal o animal permanecerá com o reflexo de tosse. 
Não se fecha o subcutâneo, sutura apenas a aponeurose dos músculos, pois tem muitos vasos importantesna região (jugular, carótida, nervo vago, nervo frênico) e não pode comprimir (pode levar o animal a uma síndrome vestibular).
SISTEMA RESPIRATÓRIO INFERIOR
Lobectomia Pulmonar 
Definição: 
É a remoção de um lobo pulmonar. Pode ser total ou parcial.
Indicações: 
Casos de afecções pulmonares que comprometam o parênquima pulmonar de modo irreparável clinicamente. Se será parcial ou total será de acordo com o tanto de acometimento do órgão. Se há mais de 30% do órgão acometido, a retirada é total. 
Andrei recomenda sempre a total por conta de hemorragia, visto que suturar pulmão é bem complicado.
Lembrar que o acesso do lobo médio é do lado esquerdo.
Principais Doenças
Torção de lobo pulmonar
Consolidação de lobo pulmonar – aparece no exame como uma massa. Pode ser proveniente de uma torção ou trombo.
Neoplasias
Traumas
Sinais Clínicos:
Pode não ter alteração clínica. 
Neoplasias pode haver tosse quando os nódulos estão maiores, mas pode não ter sinal clínico algum. 
Na torção de lobo pulmonar há uma dor absurda, ausculta abafada na região da torção e dispneia. Se auscultar o som abafado, levar para o raio-x. 
Nos traumas não dá para saber, pode-se observar pneumotórax ou hemotórax na avaliação clínica, o animal vai apresentar dor e dificuldade respiratória apenas.
Profilaxia da Infecção
Antibiótico 30 minutos antes (limpa contaminada). Lembrando que se for trauma muda um pouco.
Ampicilina 22mg/kg
Amoxicilina 22mg/kg
Cefazolina 22mg/kg
Enrofloxacina 5 a 10 mg/kg
Doxiciclina 5 mg/kg
Azitromicina 5 a 10 mg/kg
Tratamento Clínico
Estabilizar o animal. Principalmente nos traumas, se a cavidade estiver tomada de sangue o anestesista não irá conseguir ventilar o animal e nem anestesiar.
Conduta pré-operatória
Diagnóstico: se houver massa ou consolidação de lobo pulmonar pode-se fazer uma cirurgia programada, dando tempo de se fazer todos os exames pré-operatórios. É importante saber qual lobo está acometido para estabelecer o acesso. 
Hemograma
Bioquímica: renal e hepática
Específicos: citologia de massa, imagem (ultrassonografia, RX e tomografia)
Cirurgia programada: 
 Diagnóstico
 Exames pré-operatórios
Cirurgia de emergência: 
Há risco do animal vir à óbito nas primeiras 24h. O animal irá chegar dispneico, com dificuldade respiratória, cianótico, necessitando primeiramente ser estabilizado. 
 Estabilização
 Diagnóstico
 Exames pré-operatórios
Após estabilizar o animal é necessário fazer o diagnóstico para saber o que está acontecendo e direcionar o planejamento cirúrgico. A primeira coisa é fornecer o oxigênio e avaliar a mucosa após, se a mucosa continua cianótica mesmo depois do fornecimento de oxigênio significa que o animal não está conseguindo expandir e ventilar, para estabilizar esse paciente será necessário uma drenagem de tórax com cateter para saber se é ar ou sangue impedindo a expansão. Se for sangue, deve-se tentar descobrir de onde está vindo esse sangramento. 
Se não for possível fazer os exames para saber onde está a lesão e poder fazer o acesso direto no lugar correto, caso contrário, se diagnosticou apenas o lado faz-se o acesso pelo 5º a 6º espaço intercostal que assim irá conseguir ter acesso do hilo de todos os lobos.
Anatomia e Técnica Cirúrgica
Acessos: Intercostal e Esternal. O que for melhor e menos traumático para o animal, sendo esta a intercostal, visto que na esternal há a necessidade de serrar osso.
Lobectomia Total ou Parcial
Colocação de dreno
No acesso esternal deve-se ter muito cuidado com as carreiras de vasos dos dois lados que passam na região (torácica interna profunda que é ramo direto da aorta), se a incisão com a serra oscilatória for torta pode-se atingir esses vasos, ocasionando uma grande hemorragia. A vantagem desse acesso esternal é que se acessa ambos os lados da cavidade torácica, ele só deve ser feito quando não se pode fazer o diagnóstico e não sabe-se o lado acometido. Sutura: fio de aço , Ponto em X.
No acesso intercostal deve-se ter cuidado com a vascularização que fica caudal a costela, logo a incisão deve ser feita mais cranial a costela possível. No acesso intercostal, na prática, o que se vê é o músculo grande dorsal, o restante são os intercostais interno e externo que quando se fura com o bisturi não dá para distinguir um do outro, furando o interno e externo de uma vez. A incisão deve ser feita no meio para que a sutura muscular fique firme e vede a saída de ar, melhorando o pós-operatório. No livro diz para fechar rente a costela caudal, porém há o problema de fechar atrás dos vasos e causar isquemia. 
SUTURA: fio monofilamentar inabsorvível – nylon ou polipropileno, visto que a musculatura irá cicatrizar e como é área de respiração o fio dá uma estabilidade e segurança para não soltar e causar uma hérnia. 
Técnica
Tricotomia da região
Posicionamento do paciente – qual decúbito
Antissepsia e assepsia – incluindo colocação dos panos de campo
O afastador para tórax é o Finochietto, o de abdômen é o Gosset. 
O Andrei não usa afastador, pois faz a incisão exatamente onde é necessário abrir. Com o afastador pode-se luxar as costelas e causar dor no pós-operatório.
Faz-se a lobectomia total quando há comprometimento de mais de 30% ou quando há lesão próxima ao hilo. O pós-operatório da lobectomia parcial é muito maior do que da total. Para ligar o hilo separando o brônquio é muito difícil, tendo o risco de rompimento na hora da dissecção, logo, liga-se tudo junto o mais próximo possível do parênquima pulmonar para evitar problema no lobo adjacente.
SUTURA: ponto em U. Na parcial o ideal é usar o grampeador cirúrgico, visto que a sutura não pode ser muito apertada e depois que aumentar a pressão do animal (na hora de acordar da anestesia) pode haver sangramento.
Avaliação e Cuidados Pós-operatórios
Manejo do dreno
O dreno: é o sanfonado ou o selo d’água. O dreno fica no animal por 24h. No sanfonado há um maior controle da sucção, que na maioria das vezes é ar (pode sair um pouco de seroma), usa-se o vácuo podendo-se acelerar o processo esvaziando toda vez que encher de ar. No selo d’água, há uma coluna de água e conforme vai saindo o ar por borbulhamento, vai reestabelecendo a pressão negativa, visto que a água impede o ar de voltar para dentro – demora um pouco mais. Para verificar se está vazando ar, joga-se soro na cavidade, deixa imerso e ventila o animal, se borbulhar é porque há vazamento. Dependendo do lugar, para não traumatizar mais (principalmente perto do hilo) pode-se retirar uma gordurinha de outro local por perto e colar com super bonder no furo. A cola vai na gordura que vai estar sendo segurada pela pinça, pois NÃO PODE CONTAMINAR O LOCAL!!! O animal evolui pra sepse rápido.
Se acontecer de ficar drenando 500ml a cada 3h e não estiver diminuindo, provavelmente terá que reabrir o tórax. A tendência nas primeiras 24h é a cada vez que estiver drenando drenar menos, se não diminuir é porque tem algo errado. Se for diminuindo aos poucos a drenagem, pode-se deixar o dreno por 48h a 72h para ver se há ou não a necessidade de abrir o animal novamente, se não houver comprometimento clínico do animal, caso haja uma cianose ou um dispneia, será necessário a abertura antes.
Colocação do dreno: não se pode colocar o dreno pela ferida causada na cirurgia, pois já está lesionado. Deve-se fazer um túnel e colocar na costela cranial da região operada. Se não tiver o dreno correto, pode-se fazer com uma sonda uretral, porém é necessário fazer vários furos na mesma, acopla-se uma seringa de 20ml, puxa o embolo e faz um furo com uma agulha 40x12 e deixa ali para manter a pressão e para não ser necessário ficar puxando toda hora. Quando for necessário voltar com o embolo para aumentar a pressão, usa-se uma hemostática para fechar a sonda e não voltar ar para dentro, podendo assim desacoplar a seringa e ajustar o embolo novamente.
Complicações
Principalmente a hemorragia. Na lobectomia parcial o ar que pode ficar saindo é uma complicação.Protocolo pós-operatório
Antibiótico e analgesia – nas primeiras 24h utiliza-se a morfina e quando for liberar o animal para casa entra-se com o tramal para ver se irá segurar.
Para casa faz-se o tramal e anti-inflamatório (carproflan ou rimadil) por pelo menos 5 dias, e antibiótico (por pelo menos 10 dias, sendo qualquer um da profilaxia de infecção já citado anteriormente. Pode-se associar amoxicilina com clavulanato + metronidazol para ficar mais tranquilo).