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Obstrução do intestino delgado 7º período A1 Introdução -Obstrução intestinal mecânica constitui-se na parada de progressão do conteúdo entérico devido a um obstáculo mecânico que pode ser: intraluminal, extraluminal ou intramural; Etiologias vão ser discutidas mais especificamente no próximo slide; Causas intraluminais – cálculo biliar, enterólitos, corpo estranho, bezoares (massa ou pedra de conteúdo do bolo alimentar encontrada no TGI, ruminantes); Causas Extraluminais – Aderências (pós-operatórias), hérnias, abscesso intra-abdominal; Causas Intramural – Intuscepção, doença de Crohn, estenoses isquêmicas, endometriose, diverticulite; 2 etiologia -Alteração das causas de obstrução com o tempo; -Principal causa de obstrução: Aderências (60% nos EUA); -Neoplasias malignas responsáveis aproximadamente 20% dos casos; -Hérnias cerca de 10%, comumente hérnias incisionais e inguinais; -Doença de Crohn 5% do casos; -Outras causas: <5% Antigamente as hérnias intestinais eram responsáveis por mais da metade das causas de obstrução (Séc. XX). Mas com o evolução das laparotomias, operações eletivas reduziu-se esse número pra 10% das causas de obstruções; As aderências são secundárias a operações pélvicas do tipo ginecológica (histerectomia aberta, cesariana, oofectomia), apendicectomias e ressecções colorretais. Também laparotomias para tto de ferimentos penetrantes (arma de fogo, arma branca); Neoplasias podem ser devido a lesões metastáticas (o tumor implanta no peritônio) que obstruem o intestino (pode ser tumor de ovariano, pancreático, gástrico ou colônico) ou grandes tumores intra-abdominais que geram obstrução extrínseca (CA colônico primário – principalmente ceco e colon ascendentes); Pode ser também por tumor primário de intestino delgado, mas é bastante raro; Doença de Crohn – obstrução devido a inflamação e edema agudo da parede, tto normalmente conservador; Outras causas – cálculo biliar (adentram a luz intestinal por um fístula colecistoentérica e determina uma obstrução íleo biliar);enterócitos originados de divertículos do jejuno; parasitas (áscaris); corpo estranho ingerido; 3 Miscellaneous Causas diversas 4 fisiopatologia -Inicialmente: motilidade intestinal e atividade contrátil; -Aumento do peristaltismo acontece acima e abaixo do ponto da zona de obstrução; -Fase inicial pode apresentar quadro clínico de diarreia; -Tardiamente do curso da obstrução: Intestino apresenta fadiga e dilatação e as contrações diminuem de frequência e intensidade; Precocemente: aumento da atividade peristáltica na tentativa desesperada de impulsionar o conteúdo intraluminal além do ponto de obstrução; Aumento do peristaltismo abaixo do ponto é a forma responsável pelo quadro de diarreia na fase inicial do quadro clínico; 5 Fisiopatologia -Obstrução jejunal alta Vômitos frequentes e volumosos; -Obstrução baixa Distensão máxima imediatamente devido ao acúmulo de grandes quantidades de secreções e ao ar deglutido; ***Obstrução de alça fechada Suco intestinal é reabsorvido no íleo terminal e cólon. Mesmo se existir alguma obstrução alta: as secreções estomacais, do duodeno, fígado e pâncreas continuarão a ser produzidas, mas não haverá reabsorção devido a obstrução. Logo haverá uma regurgitação para o estômago, determinando: vômitos frequentes e volumosos, podendo gerar até desidratação, hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metabólica; Obstrução alta – jejuno; Baixa – íleo terminal, colon e reto; Obstrução de alça fechada – Grandes pressões intraluminais, levando a diminuição do fluxo sanguíneo e ao infarto intestinal; 6 Quadro clínico -Varia de acordo com a localização da obstrução e pode haver predominância de determinados sintomas; -Dor abdominal do tipo cólica, distensão, vômitos, náuseas e obstipação; -Dor forte, constante e localizada sugere sofrimento vascular do intestino (obstrução de alça fechada); 7 Quadro clínico Obstrução Alta x Obstrução Baixa -Dor em cólica, intervalos -Dor em cólica em 10 de 3-5min; 15min (+ intensa) -Náuseas e vômitos; -Geralmente menos êmese ***Quanto mais fecalóide o vômito, mais distal deve ser a obstrução; Vômito fecaloide (escuras e com cheiro de fezes) – significa que o conteúdo ficou muito tempo no intestino, indicando uma obstrução intestinal tardia e estabelecida; 8 Quadro clínico -História e exame clínico meticulosos são essenciais para o estabelecimento do diagnóstico e do tratamento do paciente com uma obstrução intestinal; -ABCDEF para o auxilio da anamnese; ABCEDEF Sistematização para a diagnose da obstrução; 9 Quadro clínico -A: Abaulamento na região inguinal ou ventral? Sugerir hérnias; -B: Blood – Perda de sangue nas fezes? Sugerir intuscepção, isquemias, neoplasia -C: Cirurgias abdominais prévias? Sugerir aderências -D: Dor localização e duração dos intervalos? Obstrução alta e baixa -E: Eliminação de fezes ou flatos? -F: Febre? Pensar em necrose intestinal ou processo inflamatório associado Exame físico -Pcte pode apresentar: Taquicardia, hipotensão e desidratação devido a perda de líquido; -Febre + irritação peritoneal Alça estrangulada -Distensão abdominal Obstrução mais baixa -Fase inicial: RHA e som metálico -Silêncio abdominal pode ser resultado de um quadro mais arrastado; -Exame mais cuidadoso da região inguinal Excluir hérnia encarcerada; -Toque retal Massas intraluminais e verificar se há sangue na ampola retal; Perda de líquido devido ao vômito e para o 3º espaço; 11 diagnóstico Exames Laboratoriais: -Não tem função de diagnóstico. Utilizado para avaliar a gravidade do caso; -HMG completo hemoconcentração, leucocitose >15.000 com desvio a E (alça estrangulada) -Sódio, cloro e potássio perdas para o 3º espaço (hiponatremia, hipocloremia e hipopotassemia) -Ureia e creatinina IRA pré-renal -Gasometria arterial Acidose metabólica/alcalose metabólica -Amilase sofrimento intestinal quando associado a dor contínua, febre e irritação peritoneal; Acidose metabólica perda de secreções alcalinas; Alcalose metabólica Obstruções altas pela perda do ácido clorídrico (HCL) pelo vômito 12 Diagnóstico Exames de Imagem: -Radiografia abdominal é o primeiro exame radiológico a ser solicitado -Confirma o dx e define se a obstrução é no intestino delgado ou cólon -Casos mais complexos, no qual o dx não é prontamente aparente pode-se lançar mão da TC TC é particularmente mais sensível para o dx de obstrução completa ou de alto grau do delgado e para determinar a localização e a causa da obstrução; 13 Diagnóstico Achados radiológicos: -Múltiplos níveis de hidroaéreos em diferentes alturas em forma de “empilhamento de moedas/degraus de escada” > 3 cm de diferença; -Dilatação das alças do delgado e ausência de distensão do colon; 14 Tratamento -Conservador X Cirúrgico; -40% mesmo após a avaliação inicial fica difícil a decisão se necessita de cirurgia ou não exame radiográfico contrastado e TC (90% de precisão diagnóstica); Existem dois tipos de ttos para obstrução intestinal Conservador ou cirúrgico A decisão sobre a conduta vai depender dos resultados dos exames e medidas inicias. De modo geral, pct com quadro de obstrução completa confirmada é submetido a cirurgia; Na suspeita de alça fechada com sofrimento intestinal a intervenção cirúrgica é imediata; 15 Tratamento conversador -Pacientes em geral: desidratados e com depleção de eletrólitos (Na+, CL- e K+) -Hidratação EV Ringer Lactato ou SF 0,9% -Sonda vesical controle da diurese -Sonda nasogástrica -Radiografia de abdome + tórax -ATB recomendável. Evitar translocação bacteriana pra o delgado Evitar IRA pela perda constante de volemia para o 3º espaço sonda vesical Sonda nasogástrica proporciona conforto e evita uma peritonite química por aspiração do conteúdo gástrico; Delgado é estéril; ATB cefalosporina de 2º geração– cefoxitina; 16 Tratamento cirúrgico -Videolaparoscopia como alternativa a laparotomia; -Requisitos para a realização da videolaparoscopia distensão abdominal leve; obstrução proximal; quadro não sugestivo de obstrução em alça fechada V>L Menor tempo de internação hospitalar quando se comparado a pacientes submetidos a laparotomia 17 Tratamento cirúrgico -5 categorias de procedimento: 1). Procedimentos que não necessitam de abertura de alça – lise de aderências, manipulação e redução da intuscepção, redução de hérnias encarceradas; 2). Enterotomia para remoção do obstáculo da obstrução – cálculo biliar, bezoar 3). Ressecção da lesão obstrutiva ou intestino estrangulado com anastomose primária; 4). Anastomose de curto-circuito para desviar da zona de obstrução; 5). Formação de estomia cutânea proximal à obstrução – colostomia transversa Enterotomia abertura do intestino 18
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