Obstrução Intestinal Delgado
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Obstrução Intestinal Delgado


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Obstrução do intestino delgado
7º período
A1
Introdução	
-Obstrução intestinal mecânica constitui-se na parada de progressão do conteúdo entérico devido a um obstáculo mecânico que pode ser: intraluminal, extraluminal ou intramural;
\uf0e0Etiologias vão ser discutidas mais especificamente no próximo slide;
\uf0e0Causas intraluminais \u2013 cálculo biliar, enterólitos, corpo estranho, bezoares (massa ou pedra de conteúdo do bolo alimentar encontrada no TGI, ruminantes);
\uf0e0Causas Extraluminais \u2013 Aderências (pós-operatórias), hérnias, abscesso intra-abdominal;
\uf0e0Causas Intramural \u2013 Intuscepção, doença de Crohn, estenoses isquêmicas, endometriose, diverticulite;
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etiologia
-Alteração das causas de obstrução com o tempo;
-Principal causa de obstrução: Aderências (60% nos EUA);
-Neoplasias malignas responsáveis aproximadamente 20% dos casos;
-Hérnias cerca de 10%, comumente hérnias incisionais e inguinais;
-Doença de Crohn 5% do casos;
-Outras causas: <5%
\uf0e0Antigamente as hérnias intestinais eram responsáveis por mais da metade das causas de obstrução (Séc. XX). Mas com o evolução das laparotomias, operações eletivas reduziu-se esse número pra 10% das causas de obstruções;
\uf0e0As aderências são secundárias a operações pélvicas do tipo ginecológica (histerectomia aberta, cesariana, oofectomia), apendicectomias e ressecções colorretais. Também laparotomias para tto de ferimentos penetrantes (arma de fogo, arma branca);
\uf0e0Neoplasias podem ser devido a lesões metastáticas (o tumor implanta no peritônio) que obstruem o intestino (pode ser tumor de ovariano, pancreático, gástrico ou colônico) ou grandes tumores intra-abdominais que geram obstrução extrínseca (CA colônico primário \u2013 principalmente ceco e colon ascendentes); Pode ser também por tumor primário de intestino delgado, mas é bastante raro;
\uf0e0Doença de Crohn \u2013 obstrução devido a inflamação e edema agudo da parede, tto normalmente conservador;
\uf0e0Outras causas \u2013 cálculo biliar (adentram a luz intestinal por um fístula colecistoentérica e determina uma obstrução íleo biliar);enterócitos originados de divertículos do jejuno; parasitas (áscaris); corpo estranho ingerido;	
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Miscellaneous \uf0e0 Causas diversas
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fisiopatologia
-Inicialmente: motilidade intestinal e atividade contrátil; 
-Aumento do peristaltismo acontece acima e abaixo do ponto da zona de obstrução; 
-Fase inicial pode apresentar quadro clínico de diarreia;
-Tardiamente do curso da obstrução: Intestino apresenta fadiga e dilatação e as contrações diminuem de frequência e intensidade;
\uf0e0Precocemente: aumento da atividade peristáltica na tentativa desesperada de impulsionar o conteúdo intraluminal além do ponto de obstrução;
\uf0e0Aumento do peristaltismo abaixo do ponto é a forma responsável pelo quadro de diarreia na fase inicial do quadro clínico; 
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Fisiopatologia
-Obstrução jejunal alta \uf0e0 Vômitos frequentes e volumosos;
-Obstrução baixa \uf0e0 Distensão máxima imediatamente devido ao acúmulo de grandes quantidades de secreções e ao ar deglutido;
***Obstrução de alça fechada
\uf0e0Suco intestinal é reabsorvido no íleo terminal e cólon. Mesmo se existir alguma obstrução alta: as secreções estomacais, do duodeno, fígado e pâncreas continuarão a ser produzidas, mas não haverá reabsorção devido a obstrução. Logo haverá uma regurgitação para o estômago, determinando: vômitos frequentes e volumosos, podendo gerar até desidratação, hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metabólica;
\uf0e0Obstrução alta \u2013 jejuno; Baixa \u2013 íleo terminal, colon e reto;
\uf0e0Obstrução de alça fechada \u2013 Grandes pressões intraluminais, levando a diminuição do fluxo sanguíneo e ao infarto intestinal;
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Quadro clínico
-Varia de acordo com a localização da obstrução e pode haver predominância de determinados sintomas;
-Dor abdominal do tipo cólica, distensão, vômitos, náuseas e obstipação;
-Dor forte, constante e localizada sugere sofrimento vascular do intestino (obstrução de alça fechada);
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Quadro clínico
Obstrução Alta x Obstrução Baixa
-Dor em cólica, intervalos -Dor em cólica em 10
de 3-5min; 15min (+ intensa)
-Náuseas e vômitos; -Geralmente menos êmese
***Quanto mais fecalóide o vômito, mais distal deve ser a obstrução;
\uf0e0Vômito fecaloide (escuras e com cheiro de fezes) \u2013 significa que o conteúdo ficou muito tempo no intestino, indicando uma obstrução intestinal tardia e estabelecida;
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Quadro clínico
-História e exame clínico meticulosos são essenciais para o estabelecimento do diagnóstico e do tratamento do paciente com uma obstrução intestinal;
-ABCDEF para o auxilio da anamnese;
ABCEDEF \uf0e0 Sistematização para a diagnose da obstrução;
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Quadro clínico
-A: Abaulamento na região inguinal ou ventral? Sugerir hérnias;
-B: Blood \u2013 Perda de sangue nas fezes? Sugerir intuscepção, isquemias, neoplasia
-C: Cirurgias abdominais prévias? Sugerir aderências
-D: Dor localização e duração dos intervalos? Obstrução alta e baixa
-E: Eliminação de fezes ou flatos?
-F: Febre? Pensar em necrose intestinal ou processo inflamatório associado
Exame físico
-Pcte pode apresentar: Taquicardia, hipotensão e desidratação devido a perda de líquido; 
-Febre + irritação peritoneal \uf0e0 Alça estrangulada
-Distensão abdominal \uf0e0 Obstrução mais baixa
-Fase inicial: RHA e som metálico
-Silêncio abdominal pode ser resultado de um quadro mais arrastado;
-Exame mais cuidadoso da região inguinal \uf0e0 Excluir hérnia encarcerada;
-Toque retal \uf0e0 Massas intraluminais e verificar se há sangue na ampola retal;
\uf0e0Perda de líquido devido ao vômito e para o 3º espaço;
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diagnóstico
Exames Laboratoriais:
-Não tem função de diagnóstico. Utilizado para avaliar a gravidade do caso;
-HMG completo \uf0e0 hemoconcentração, leucocitose >15.000 com desvio a E (alça estrangulada)
-Sódio, cloro e potássio \uf0e0 perdas para o 3º espaço (hiponatremia, hipocloremia e hipopotassemia)
-Ureia e creatinina \uf0e0 IRA pré-renal
-Gasometria arterial \uf0e0 Acidose metabólica/alcalose metabólica
-Amilase \uf0e0 sofrimento intestinal quando associado a dor contínua, febre e irritação peritoneal;
Acidose metabólica \uf0e0 perda de secreções alcalinas;
Alcalose metabólica \uf0e0 Obstruções altas pela perda do ácido clorídrico (HCL) pelo vômito
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Diagnóstico 
Exames de Imagem:
-Radiografia abdominal é o primeiro exame radiológico a ser solicitado
-Confirma o dx e define se a obstrução é no intestino delgado ou cólon
-Casos mais complexos, no qual o dx não é prontamente aparente pode-se lançar mão da TC
TC é particularmente mais sensível para o dx de obstrução completa ou de alto grau do delgado e para determinar a localização e a causa da obstrução;
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Diagnóstico
Achados radiológicos: 
-Múltiplos níveis de hidroaéreos em diferentes alturas em forma de \u201cempilhamento de moedas/degraus de escada\u201d > 3 cm de diferença;
-Dilatação das alças do delgado e ausência de distensão do colon; 
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Tratamento
-Conservador X Cirúrgico;
-40% mesmo após a avaliação inicial fica difícil a decisão se necessita de cirurgia ou não \uf0e0 exame radiográfico contrastado e TC (90% de precisão diagnóstica);
Existem dois tipos de ttos para obstrução intestinal \uf0e0 Conservador ou cirúrgico
A decisão sobre a conduta vai depender dos resultados dos exames e medidas inicias. De modo geral, pct com quadro de obstrução completa confirmada é submetido a cirurgia; Na suspeita de alça fechada com sofrimento intestinal a intervenção cirúrgica é imediata;
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Tratamento conversador
-Pacientes em geral: desidratados e com depleção de eletrólitos (Na+, CL- e K+)
-Hidratação EV \uf0e0 Ringer Lactato ou SF 0,9%
-Sonda vesical \uf0e0 controle da diurese
-Sonda nasogástrica
-Radiografia de abdome + tórax
-ATB \uf0e0 recomendável. Evitar translocação bacteriana pra o delgado
Evitar IRA pela perda constante de volemia para o 3º espaço \uf0e0 sonda vesical
Sonda nasogástrica \uf0e0 proporciona conforto e evita uma peritonite química por aspiração do conteúdo gástrico;
Delgado é estéril;
ATB \uf0e0 cefalosporina de 2º geração