Hepatites B e D

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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 → Hepatite B: 
 É um DNA vírus, possui um 
 envoltório lipoproteico e um núcleo central 
 denso (cre). Com um envoltório 
 lipoproteico expressa um antígeno - 
 HB s AG - antígeno de superfície 
 (marcador de infecção tanto aguda quanto 
 crônica). 
 Núcleo central denso possui outro 
 antígeno - HB c Ag - proteína interna do 
 core . Outro antígeno na porção central da 
 estrutura do vírus - HBeAg- secretado na 
 corrente sanguínea apenas na vigência 
 de altas taxas de replicação (então 
 quando existe uma grande replicação viral 
 o HBe Ag aparece na corrente 
 sanguínea). 
 Explicando: O vírus B, tem 3 
 antígenos:, 
 - De superfície HBs Ag que fica 
 do lado externo. 
 - O antígeno do core, que fica no 
 núcleo = HBc Ag, e ele NÃO é 
 lipossolúvel, logo, não é capaz 
 de atravessar a membrana do 
 vírus e ser detectado no sangue 
 periférico, então não dosamos já 
 que não encontramos ele na 
 corrente sanguínea. 
 - E antígeno de replicação HBe 
 Ag. 
 Então na corrente sanguínea 
 conseguimos dosar o HbeAg e o 
 HBsAg. Porém cada antígeno desse é 
 capaz de produzir um anticorpos 
 HBsAg pode se desprender da 
 superfície do vírus e circular , o que 
 determina a formação de um anticorpo - 
 ANTI HBs. 
 HBcAg por sua localização central 
 não está circulando, não sendo detectado 
 no sangue periférico, mas tem capacidade 
 antigênica, sendo capaz de estimular a 
 produção de anticorpo. Determina a 
 formação do ANTI HBc. 
 HBeAg localizado no core viral, 
 proximo ao HBcAg, porém é muito 
 produzido e secretado durante a fase de 
 replicação viral, No sangue determina a 
 formação do ANTI HBe. 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 HBeAG + viremia alta presente no sangue 
 Modo de transmissão: 
 ● HBV é encontrado no sangue e 
 nos fluidos corporais. 
 ● Transmissão vertical (passa da 
 mãe para o filho): 
 ○ Gestante HBeAg + 90% 
 ○ Transmissão intra uterina: 
 antes do parto 5-10% 
 ○ Transmissão perinatal: 
 durante o parto 90-95 
 ● Transmissão sexual: modo de 
 transmissão mais comum 
 ● Transmissão percutânea (ex: 
 tatuagem, manicure,... 
 ● Hemotransfusão - atualmente o 
 risco é 1:63,000 
 ● Transplante de órgãos 
 ● Outros: contato interpessoal muito 
 próximo - transmissão horizontal 
 Marcadores virais e história da evolução 
 da doença: 
 Soroconversão: 
 Após o contágio do paciente com 
 o vírus HBsAg, em poucas semanas 
 depois, antes mesmo do início dos 
 sintomas, já conseguimos detectar o 
 antígeno de superfície. 
 Quando desenvolve os primeiros 
 sintomas inespecíficos já pode fazer o 
 diagnóstico sorológico. Este período dura 
 de 1-10 semanas. 
 Período de incubação: 
 Média 4-6 semanas (30-180 dias). 
 Quando surgem os primeiros sintomas da 
 hepatite B, dois eventos acontecem: 
 ● Aumento das transaminases (+- 10 
 x mais do que os níveis normais. 
 Porque o vírus lesa o hepatócito 
 devido a resposta imune, não faz 
 lesão direta ao hepatócito, ativa a 
 resposta inflamatória e é essa 
 resposta inflamatória que lesiona o 
 hepatócito.) 
 ● Aparecimento do anti HBc 
 (anticorpo contra antígeno do core) 
 Resumindo: No começo da doença, 
 poucos dias depois temos já 
 conseguimos detectar a presença do 
 vírus então o HBs Ag positivo. 
 Desencadeando resposta inflamatória, 
 lesa hepatócito temos elevação das 
 transaminases, e junto a isso, a 
 produção anticorpo, logo produzido anti 
 HBc. 
 Marcadores e as fases clínicas: 
 As 3 fases duram alguns dias a poucos 
 semanas: 
 Fase prodrômica 1-2 semanas 
 ● Anti HBc IgM aparece logo após 
 do surgimento do HBsAg (1-2 
 semanas). E Este ac permanece 
 positivo por 4-5 meses 
 ● HBs Ag positivo + associado ao 
 anti HBc IgM = marcadores mais 
 importantes para hepatite B aguda 
 !! 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 ● ANTI HBc IgG aparece pouco 
 tempo depois do IgM e fica 
 positivo indefinidamente (mesmo 
 com cura ou cronificação) 
 Explicando: 
 - O Anti Hbc tem 2 formas: IgM e 
 IgG 
 - O IgM surge na fase aguda da 
 doença, surge logo depois da 
 presença do vírus no sangue - 
 HBsAg. Aí surge o primeiro 
 anticorpo que é o Anti HBc IgM 
 esse período pode ir de 4 a 5 
 meses e depois disso diminui. 
 - IgG aparece um pouco depois 
 que o IgM fica 
 indeterminadamente. Só que ele 
 não é um anticorpo 
 neutralizante, logo ele não 
 indica a cura da doença, e sim, 
 indica em que fase da infecção 
 nós estamos; 
 Fase de convalescença: 
 ● Quando surge ANTI HBs que são 
 anticorpos neutralizantes 
 (neutralizam/neutralizam o vírus e 
 indica cura) contra o antígeno da 
 superfície. Então o HBs Ag 
 positivo e com o tempo ele cai e o 
 ANTI Hbs surge 
 ● Queda das aminotransferases e 
 melhora da icterícia e dos 
 sintomas sistêmicos 
 ● O anti HBs surge 1-2 meses após 
 início dos sintomas, logo depois ou 
 algumas semanas depois da 
 negativação do HBsAg → janela 
 imunológica 
 ● Quando pacientes com hepatite B 
 aguda tem HBsAg negativo 
 ● A evolução para cura depende do 
 anti HBs 
 ● Se não produzir este anticorpo 
 dentro de 6 meses (ou seja, se 
 persistir o HBs Ag por mais de 6 
 meses. Logo, ele não evoluiu para 
 a cura) → portador assintomático 
 ou → hepatite B crônica 
 ● Antígeno E = HBe Ag (não 
 interfere no diagnóstico, só serve 
 para ver a replicação viral, e a taxa 
 de destruição hepática, assim 
 analisando o Prognóstico, e NÃO 
 para definir diagnóstico) 
 ● É produzido quando o vírus se 
 replica intensamente, durante a 
 fase sintomática 
 ● Dura um período um pouco menor 
 que HBs Ag 
 ● Quanto maior HBe = maior 
 infectividade 
 ● Organismo começa a 
 suprimir/diminuir replicação viral 
 produzindo um anticorpo contra 
 ele, assim surgindo o anti HBe 
 ● Na cura o anti HBe permanece 
 positivo para sempre, mostrando 
 passado de replicação viral, mas 
 houve cura. 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 Explicando: Janela Imunológica: 
 - Hbs Ag positivo, ele começa a cair 
 e o Anti Hbs começa a subir, só que 
 pode acontecer de dosarmos esses 
 marcadores onde esses níveis 
 estão tão baixos que o laboratório 
 não consegue captar. Mas ele está 
 agudo ! 
 Resumindo: 
 - Paciente assintomático ou crônico = 
 HBs Ag positivo , ANTI HBc IgG 
 positivo e não terá anti HBs 
 - Paciente curado que que teve 
 replicação viral = HBs Ag negativo, 
 anti HbC IgM negativo, anti HBc 
 IgG positivo, Anti HBe Ag negativo, 
 anti HV e positivo, ANTI HB S 
 positivo 
 Manifestações clínicas: 
 ● Idade (quanto mais jovem ou mais 
 velho for o paciente, maiores são 
 as chances de complicações de 
 cronicidade.) 
 ● Nível de replicação viral 
 (+sintomas, + lesão hepatocelular) 
 ● Imunidade do paciente 
 ● Forma evolutiva 
 ● Formas evolutivas: 
 Manifestações Extra-hepáticas (não 
 acontecem por conta da alteração do 
 fígado) : 
 ● Relacionadas a formação de 
 imunocomplexos (por conta do 
 vírus que tem uma grande 
 capacidade antigênica que vai 
 formar imunocomplexos, fazendo 
 essas outras alterações) 
 ● Poliartrite associada hepatite B 
 ● Poliarteritenodosa = vasculite: 
 HAS, RASH, febre, eosinofilia, 
 poliarterite, dor abdominal, 
 poliartrite (bem associada ao HB) 
 ● Glomerulonefrites: membranosa e 
 membrano proliferativa - síndrome 
 nefrótica (quando acomete o 
 jovem fazemos acompanhamento 
 avaliando que eles tendem a voltar 
 a função renal normal há cerca de 
 3 anos. Já pessoas adultas ou 
 idosos, podem evoluir com a lesão 
 renal pra sempre) 
 ● Acrodermatite papular (doença da 
 giannotti): erupção maculo papular 
 eritematosa, não pruriginosa que 
 poupa mucosas 
 Diagnóstico: 
 Interpretação dos Marcadores virais: 
 ● O mais precoce e importante é o 
 HbSAg 
 ● Depois o ANTI HBc IgM e IgG 
 ● O diagnóstico de hepatite B aguda 
 depende do HBsAg e do ANTI HBc 
 IgM 
 ● HBsAg positivo → presença do 
 vírus B no organismo. Podendo 
 ser uma: 
 ○ Hepatite B aguda 
 ○ Hepatite B crônica 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 ○ Estado de portador 
 assintomático do vírus B 
 Obs: Existe uma condição onde podemos 
 ter o HBsAg negativo, isso pode ser que 
 não tenha o vírus, OU que esteja na 
 janela imunológica. OU os níveis estão 
 tão baixos que não conseguimos detectar. 
 OU tem uma infecção por um "mutante de 
 escape”, chamada de hepatite B oculta 
 (1-5%). 
 É quando o vírus está presente, mas 
 sofreu uma mutação não expressando o 
 antígeno de superfície. 
 ● HBsAg positivo + ANTI HBc IgM 
 positivo → Hepatite B aguda 
 recente 
 ● HBsAg negativo + ANTI HBc IgM 
 positivo → janela imunológica para 
 o antígeno de superfície ou 
 hepatite B aguda recente 
 ● O encontro do ANTI HBc IgM 
 positivo FECHA diagnóstico de HB 
 Aguda!! 
 ● HBsAg positivo + ANTI HBc IgM 
 negativo + ANTI HBc IgG positivo 
 → possibilidade de HB crônica 
 ● HBsAg positivo por um período 
 maior que 6 meses indica HB 
 Crônica!! 
 ● HBsAg negativo + Anti HBc IgM 
 negativo + ANTI HBc IgG positivo 
 → HB crônica com HBs Ag 
 falsamente negativo OU HBsAG 
 está realmente falso e o ANTI HBc 
 IgG representa uma infecção 
 antiga 
 ● Quem vai confirmar isso? ANTI 
 HBs. Porque ? 
 ○ ANTI HBs positivo = cura e 
 cicatriz sorológica 
 ○ ANTI HBs negativo = HB 
 crônica mutante OU 
 infecção curada antiga e o 
 anticorpo diminuiu a ponto 
 de ficar indetectável 
 ● ANTI HBs positivo + todos os 
 outros marcadores negativo → 
 imunização vacinal 
 ● Determinação do DNA viral por 
 pCR ou DNA ramificado : dosagem 
 no sangue ou no tecido hepático 
 ● Se correlaciona bem com a carga 
 viral 
 ● Hepatite fulminante onde o HBsAg 
 está indetectável no soro devido a 
 intensa resposta imune, a 
 detecção do DNA por ser útil 
 → Hepatite B Aguda: 
 Fase Inicial: 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 Fase Tardia: 
 Janela Imunológica: 
 → Hepatite B crônica: 
 Em replicação: 
 Não replica: 
 Vacinação prévia: 
 Cicatriz imunológica: (teve a infecção e 
 se curou) 
 Exames Laboratoriais: 
 Vão mostrar lesão hepatocelular, 
 colestase, falência hepática, que pode 
 acontecer por um monte de causas. Eles 
 não dao diagnóstico de hepatite B para 
 isso SOMENTE sorológico. 
 ● Leucopenia com linfocitose, VHS 
 normal 
 ● TGO / AST (mitocondrial) elevado 
 ● TGP/ALT (hepatócito) elevado 
 ● Bilirrubina aumentada - 
 Principalmente a Fração direta 
 (devido o defeito na excreção da 
 bilirrubina) 
 ● Fosfatase alcalina e GGT alta - 
 colestase 
 ● Eletroforese de PTN - 
 hipergamaglobulinemia em forma 
 cronica 
 Mutantes : 
 ● Mutações na região pré-core do 
 DNA HBV - falha na expressão 
 HBeAg 
 ● Pode se associar a quadros de 
 hepatite fulminante ou 
 exacerbação da doença crônica → 
 é uma variante mais agressiva do 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 vírus B ( não conseguimos 
 identificar essa viremia) 
 ● HBs AG positivo (mais que 6 
 meses) + HBeAg negativo + ANTI 
 HBe positivo + Transaminases 
 muito elevadas = pesquisa DNA 
 viral - alta carga viral mesmo com 
 HBeAg negativo 
 ● Mutante por Escape = vírus que 
 sofre alteração no antigeno de 
 superficie, impedindo a atividade 
 neutralizante do ANTI HBs (fica 
 resistente) 
 ● Pacientes com altos títulos de anti 
 HBs na presença do HBsAg OU 
 que desenvolvem HB sem 
 positivar o HbsAg (positiva ANTI 
 HBc iGm ou IgG 
 Profilaxia: 
 ● Vacina: 
 ○ 1 dose : nascimento 
 (monovalente) 
 ○ 2 dose: 2 mês de vida = 
 pentavalente (DTP/HB/Hib) 
 ○ 3 dose: 4 mês de vida= 
 pentavalente 
 ○ 4 dose: 6 mês = 
 pentavalente 
 ○ Avaliamos o anti Hbs = 
 ANTI HBs > 10 ui/mL 
 proteção vacinal por 10 
 anos 
 ○ Soroconversão ocorre em 
 90% dos adultos 
 ○ Menos eficaz em obesos, 
 tabagistas, idosos e 
 imunossuprimidos 
 Tratamento: 
 ● Aguda: medidas sintomáticas e de 
 suporte 
 ● Crônica: 
 ○ 5-10% evoluem para 
 cronicidade 
 ○ Dos que cronificam podem 
 evoluir 5-25% evoluem 
 para cirrose, 
 descompensação, CHC 
 ● Critérios de inclusão para 
 tratamento antiviral: 
 ○ HBsAg positivo + ALT/TGP 
 > 2x LSN 
 ○ HBeAg positivo + idade 
 >30 anos 
 ○ HBeAg negativo + HBV 
 DNA > 2000 UI/ml e ALT > 
 2x LSN 
 ● Outros critérios de inclusão 
 independente do HBeAg; HBV 
 DNA; e ALT 
 ○ História familiar CHC 
 ○ Manifestações extra 
 hepáticas 
 ○ Coinfecção HCV ou HIV 
 ○ Hepatite aguda grave 
 ○ Cirrose hepática Biópsia 
 com metavir > A2F2 
 ○ Elastografía hepática > 
 7kPa 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022 
 ○ Prevenção de reativação 
 viral em pacientes que 
 farão terapia 
 imunossupressora 
 ● Medicamento: 
 ○ Alfapeg interferon 
 ○ Entecavir 
 ○ Tenofovir 
 → Hepatite D: 
 Introdução: 
 ● RNA viral fita única 
 ● Depende do vírus B para sua 
 replicação. NÃO existe infecção 
 isolada do D (pois seu envelope é 
 composto por lipídios e por antíge 
 nos AgHbs) 
 ● Co-infecção concomitantemente B 
 e D 
 ● Super infecção: crônico B e nova 
 infecção por D 
 ● Diagnóstico: ANTI HVD IgM e IgG 
 ● ANTI HVD - 30 -40 -dias após a 
 infecção 
 ● Co-infecção aumenta frequência 
 de hepatite fulminante de 1% para 
 5% 
 ● Super infecção = aumenta hep. 
 fulminante 20% ou piora 
 prognóstico da doença crônica 
 com maior evolução para cirrose 
 Tratamento: