Semiologia, exame locorregional e lesões

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SEMIOLOGIA 
Metodologia do exame clinico estomatológico 
-Material e equipamento 
• Equipo odontológico completo com boa iluminação 
• Equipamento de proteção individual: avental, máscara, gorro, luvas de procedimento e óculos de proteção
• Afastador tipo Minnesota1 
• Algodão (em rolos e em manta) e compressas de gaze 
• Pinça, espelho e explorador 
• Sonda periodontal 
• Fio dental 
• Esfigmomanômetro, estetoscópio e termômetro 
• Prontuário e caneta ou computador com aplicativo apropriado
-Prontuário 
Deve ser feito sempre, pois além de servir como meio legal em auditorias judiciais (documento legal que deve ser assinado pelo paciente), é nele que vai conter todas as informações/história médica pregressa do paciente. 
É necessário que no prontuário estejam anotados todos os sinais vitais do pacientes e observações clinicas. 
Além do exame clínico inicial, todas as consultas subsequentes devem ser datadas e semiografadas detalhadamente no item “Evolução Clínica”, incluindo-se as alterações dos sinais e sintomas, as solicitações de exames complementares e seus resultados, as providências terapêuticas e seus resultados (efeitos terapêuticos e colaterais).
-Exame clínico/etapas/ anamnese
-Queixa principal x historia da doença atual 
A queixa principal é o maior motivo que levou o paciente até a consulta. Sua maior queixa, principal incômodo/dor. Já a história é um relato mais detalhado do motivo pelo qual o paciente se encontra ali. 
-Exame físico 
Pode ser dividido em: 
•Geral
•Locorregional 
 -Intraoral 
 -Extraoral 
É realizado através de:
• Inspeção: exige a utilização do sentido da visão. Tem como objetivos detectar dismorfias, discromias e outras lesões fundamentais mucosas, cutâneas e linfonodais, distúrbios de desenvolvimento, presença de próteses e outros dispositivos 
• Palpação: obtenção do dado pelo tato e pressão (para regiões mais profundas do corpo). Identifica modificações em estrutura, superfície, espessura, choque de retorno, consistência ou dureza (pétrea, flácida, borrachoide etc.) e volume 
• Percussão: é uma forma de palpação em que, por pequenos golpes diretos (com os dedos ou mãos) ou indiretos (com instrumentos; por exemplo, cabo do espelho), é possível escutar sons. Cada estrutura tem um som característico 
• Ausculta ou auscultação: procedimento que detecta sons do organismo, exceto que, diferentemente da percussão, esse procedimento usa a audição ou instrumentos para magnificar o som. Por exemplo, o estetoscópio 
• Olfação: pouco usada em Odontologia, mas pode contribuir para o exame clínico. 
-Sinais vitais são: Pressão arterial(mm/Hg); Pulso arterial(bpm); Ritmo respiratório(rpm); Temperatura corpórea; Peso e altura. 
-Como a altura interfere no tratamento odontológico? 
Os longilíneos(altos) estão mais propensos às seguintes condições: maior tendência à classe II de Angle, maior tendência à respiração bucal, maior incidência de transtornos cardiovasculares, respiratórios e digestivos, maior tendência à introversão, mais taciturnos, austeros de sentimentos, mais reflexivos e místicos, facilmente irritáveis, mais sensíveis à dor e têm maior incidência de dismenorreia e displasia mamária. 
Os brevilíneos(pequenos) estão mais propensos às seguintes condições: maior tendência à classe III de Angle, maior incidência de gota e de diabetes e maior tendência à obesidade. 
Os normolíneos(estatura média) estão mais propensos às seguintes condições: maior tendência à oclusão normal ou à classe I de Angle, maior tenacidade e perseverança, são mais cumpridores e fiéis, têm maior resistência à dor, mais tendência às doenças osteoarticulares, são mais detalhistas e preferem que o tratamento lhes seja bem explicado.
-Exame físico locorregional EXTRA ORAL 
Palpação cadeias ganglionares, glândulas salivares, músculos da mastigação e ATM.
•Cadeias ganglionares 
-Submentual;
-Submandibular;
-Pré auricular;
-Pós auricular;
-Cervical anterior;
-Cervical posterior;
-Occipatal; 
 
•Músculos da mastigação 
-Masseter
Origem: arco zigomático 
Inserção: fascículo superficial- ângulo e ramo da mandíbula
 fascículo profundo- processo coronoide da mandíbula
Inervação: nervo masseterico (ramo mandibular do NC-V«trigêmeo» )
Ação: elevação/oclusão da mandíbula 
-Músculo temporal (3 feixes: anterior, médio e posterior)
Origem: face externa do osso temporal
Inserção: processo coronoide da mandíbula e face anterior do ramo da mandíbula 
Inervação: nervo temporal NC-V
Ação: elevação/oclusão e retração da mandíbula 
-Músculo pterigoideo medial
Origem: face medial da lâmina lateral do processo pterigoideo do osso esfenoide
Inserção: face medial do ângulo e ramo da mandibula
Inervação: nervo do pterigoideo medial NC-V
Ação: elevação/oclusão da mandíbula 
-Músculo pterigoideo lateral 
Origem: cabeça superior- asa maior do esfenoide 
 cabeça inferior- face lateral da lâmina lateral do processo pterigoideo do osso esfenoide 
Inserção: CS- face anterior do disco articular
 CI- cabeça da mandíbula 
Inervação: nervo pterigoideo lateral NC-V
Ação: abertura da boca e protrusão da mandíbula. Move a mandíbula de um lado para o outro
-Músculo esternocleidomastoideo 
Origem: processo mastoide e linha nucal superior
Inserção: face anterior do manúbrio do esterno junto a face superior e borda anterior do 1/3 medial da clavícula 
Inervação: C2,C3 e parte espinhal do nervo acessório (NC-XI)
Ação: ação inspiratória; flexão da cabeça; inclinação e rotação lateral do pescoço. 
•Glândulas salivares (em pares)
-Parótida
-Submandibular- carúncula sublingual
-Sublingual- ao longo do soalho bucal 
•Articulação temporomandibular ATM
Palpação bidigital, dedos médio e mínimo.
Palpação lateral e posterior
Pedir ao paciente para que abra e fecha a boca, lateral 3x, posterior 3x. 
•Gânglios linfáticos
-Submentual
-Submandibular
-Articulares anteriores
-Articulares posteriores
-Occipitais
-Cervicais superficiais anteriores
-Cervicais superficiais posteriores
-Cervical superficial inferior
-Cervical superficial superior
LINFODENOPATIA: doença dos gânglios linfáticos, inflamação.. 
	LINFONODOS
	Normal 
	Inflamatório 
	Metastático 
	TAMANHO
	Não altera 
	Aumentado 
	Aumentado
	TEXTURA
	Lisa 
	Lisa 
	Rugosa 
	CONSISTÊNCIA
	Mole 
	Mole/fibrosa
	Rugosa
	SENSIBILIDADE
	Indolor 
	Dolorido 
	Indolor 
	ADERÊNCIA
	Móvel 
	Móvel(pode ser quente)
	Fixo 
-Exame físico locorregional INTRA ORAL 
•Deve-se avaliar:
semimucosa- lábio externo
mucosa labial- lábio interno
mucosa jugal- bochecha interna
palato duro e palato mole
orofaringe
língua – dorso(em cima); bordas laterais; ventre (em baixo)
soalho bucal
rebordo alveolar
dentes e gengiva
Lesões fundamentais 
•Mancha ou mácula
Alterações de cor sem elevação ou depressão. Sua pigmentação pode ter origem endógena ou exógena. As pigmentações endógenas que abrangem a grande maioria das lesões pigmentadas são subdividas em vásculo-sanguíneas e melânicas, que podem ser hipercrômicas ou hipocrômicas. 
As lesões hipercrômicas são representadas pelos fenômenos de vasodilatação ativa ou arterial, produzindo em todas elas coloração avermelhada, devido ao pigmento da hemoglobina e seus derivados, observada principalmente no eritema, na pele que, quando generalizado, é denominado exantema. 
O rubor, na pele, ocorre por vasocongestão ativa, acompanhado de calor local, em contrapartida à cianose, que é representada por mancha de coloração azul/violácea, devido à vasocongestão passiva ou venosa, com diminuição da temperatura local, como nas alterações cardiorrespiratórias, na intoxicação pelo gás carbônico.
A mancha angiomatosa é permanente.
Todos os exemplos mencionados são facilmente diagnosticados, pois desaparecem com a digitopressão (pressão dos dedos), retornando em seguida ao aspecto inicial após a retirada dos dedos.Já as púrpuras, representadas também por manchas avermelhadas, não desaparecem pela digitopressão. 
•Formações solidas
Pápula: elevação circunscrita, consistência fibrosada, menos de 5 mm, de origem epitelial, conjuntiva ou mista, podendo ser séssil, grânulos de Fordyce, ou pediculadas, em hiperplasias fibrosas inflamatórias, e nos papilomas 
Placa: elevação de consistência fibrosa, bem circunscrita, que pode se estender por vários centímetros, podendo ser resultante de um aglomerado de pápulas denominada, então, placa papulosa, ocorrendo em leucoplasias, queratoses irritativas, líquen plano e sífilis secundária 
Nódulo: elevação de consistência fibrosada ou sólida, superficial ou profunda com até 3 cm, de origem epitelial, conjuntiva ou mista, como nas neoplasias e nos processos proliferativos não neoplásicos 
Tumor (nodosidade): idêntico ao nódulo, mas quando ultrapassa 3 cm. Atualmente estamos deixando de utilizar a denominação “tumor”, pois esse termo leva o paciente menos esclarecido à conotação com neoplasia maligna, podendo levá-lo muitas vezes, desnecessariamente, até alterações psicológicas profundas, pois, como se sabe, esta terminologia como lesão fundamental pode ser empregada no abscesso dento-alveolar, neoplasias benignas e malignas, nos processos proliferativos não neoplásicos prefere-se utilizar a denominação nodosidade ou massa nodal.
•Formações liquidas 
-Vesícula: lesão elevada, circunscrita, com conteúdo líquido no interior do epitélio ou imediatamente abaixo, não ultrapassando 3 mm, como ocorre em herpes recorrente, varicela, herpangina. Há perda de tecido epitelial e exposição de tecido conjuntivo.
Eritematoso: vermelho. Normalmente a vesícula tem liquido aquoso. Enquanto a pústula é uma vesícula com liquido purulento (pus). 
-Bolha: idêntica à vesícula, mas quando superior a 3 mm, como em pênfigos e penfigoides. A vesícula ou bolha, dependendo do seu conteúdo, denomina-se serosa, sanguinolenta (hemorrágica) pustulosa, quando infectada secundariamente, melicérica (semelhante ao mel), de consistência viscosa e límpida como no cisto de erupção. Deve-se levar em conta o período fugaz dessas lesões, principalmente na mucosa bucal, pois se rompem logo em seguida à sua formação, devido a traumatismos constantes a que essa mucosa está sujeita, durante a fonação, alimentação, deglutição, formando então lesões secundárias chamadas de úlceras ou ulceração
-Hematoma: é o extravasamento de sangue no tecido conjuntivo, de cor azulada, após traumatismo agudo, que pode ocorrer após a remoção de terceiros molares inclusos inferiores, que com o passar dos dias toma coloração amarelada decorrente da decomposição dos pigmentos de hemoglobina até que haja sua reabsorção total 
-Abscesso: é coleção de pus dentro de uma cavidade tecidual acompanhada do quadro de Celsius (rubor, calor, dor e tumor) com perda de função local. Denomina-se empiema quando a coleção purulenta está no interior de cavidades naturais, como empiema sinusal
-Flegmão: inflamação do tecido conjuntivo que acarreta a formação de abscesso ou ulceração.
•Perda tecidual 
-Erosão: perda tecidual do epitélio sem atingir tecido conjuntivo adjacente. Exemplos: líquen plano erosivo e língua geográfica (eritema migratório benigno) 
-Úlcera ou ulceração: perda de substância do epitélio com consequente exposição do conjuntivo subjacente; quando tem caráter crônico denomina-se úlcera, como em carcinoma espinocelular (ou epidermoide), e quando agudo, ulceração, como em aftas recorrentes, lesões traumáticas.
-Exulceração: ulceração superficial com aspecto de pontilhado hemorrágico, ligeiramente elevada, como na paracoccidioidomicose e histoplasmose 
-Atrofia: diminuição da espessura da mucosa pela redução dos seus constituintes teciduais como ocorre, por exemplo, no líquen plano atrófico. Quando linear é denominada fissura, que, por sua vez, quando localizada perifericamente chama-se rágade ou ragádia, como em queilites angulares. Denomina-se sulco quando não há solução de continuidade e o fundo é recoberto de mucosa ou pele sã, como o sulco senil na semimucosa, e na esclerodermia.
Alteração de cor
Branco
•Linha Alba
Linha branca formada na bochecha paralela a linha oclusal, ou seja, formada paralelamente à oclusão entre arcada superior e inferior. É assintomática, geralmente formada nos dois lados da bochecha. Não necessita de tratamento especifico, porém, é necessário observar hábitos parafuncionais como bruxismo e tratar esses..
Não desaparece quando se estica a pele.
PS.: MORDISCATIO BUCARIUM linha Alba que não segue o plano oclusal, pode acontecer na região mais anterior da mucosa jugal. 
•Leucodema
Hereditária. Aparece de forma difusa na bochecha, desaparece quando esticada e voltando a cor “normal” quando relaxada. 
Ocorre na mucosa da bochecha bilateralmente, apresentando coloração difusa, opaca ou branco-acinzentada, com maior incidência nos indivíduos melanodermas(negros) e, mais raramente, nos leucodermas (brancos).
Só ocorre na musoca jugal (bochecha)
•Língua geográfica
Áreas com manchas, circundada por um halo elevado e esbranquiçado. Não possui uma causa definida. 
Normalmente é assintomática, mas em alguns indivíduos, com halo elevado, pode apresentar ardência. 
•Nevo branco esponjoso
Doença de caráter genético, autossômico dominante, com alterações no gene da queratina. Relativamente rara. Tem prevalência em leucodermos, afetando a mucosa genital, nasal e principalmente a mucosa oral. Na cavidade oral geralmente são bilaterais, simétricas, afetando as mucosas da bochecha(musoca jugal) e labial, ventre da língua, assoalho bucal e palato mole. O diagnóstico diferencial inclui leucoedema, líquen plano e mordedura de bochechas. Normalmente é assintomática. Não é uma doença maligna. 
•Estomatite nicotínica 
Lesão relacionada ao uso do fumo, principalmente o fumo invertido, praticado em países asiáticos e sul-americanos. 
Normalmente se manifesta no palato duro e nas regiões mais expostas ao fumo. Apresentam-se como pontos vermelhos que depois se tornarão acinzentados e podem estar fissurados. Podem-se também observar múltiplas pápulas brancas na região com pontos centrais avermelhados, que correspondem à abertura dos ductos das glândulas salivares menores inflamadas. Eventualmente, a coloração esbranquiçada pode envolver a gengiva marginal e papila interdental associada a uma forte pigmentação escura nos dentes.
Caso a pessoa deixe de fumar as lesões tendem a desaparecer.
•Leucoplasia 
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1978, durante reunião realizada em Kopenhagen, adotou o conceito emitido por Pindborg, 1963: “Leucoplasia é uma lesão branca que não pode ser removida por simples raspagem e que clínica e histologicamente não se assemelha a nenhuma outra lesão”. Nossa disciplina adotou esse conceito acrescido do seguinte: “se após eliminarmos todos os fatores irritativos crônicos locais a lesão regredir, passamos a denominá-la de queratose irritativa. Nos casos em que a lesão permanece mesmo após eliminarmos todos os fatores de risco, ou recidivar após sua remoção, ou não regredir após instituição da terapêutica ou, ainda, se não encontrarmos justificativa para sua presença (idiopática), ficamos, então, com o diagnóstico de leucoplasia como lesão com potencial de transformação maligna”.
Acomete mais homens acima dos 40 anos. Pode ocorrer em semimucosa labial inferior, língua, assoalho, comissura labial e palato duro e não desaparece quando estendido o local da lesão. 
O diagnostico é feito através de biopsia, o tratamento é cirúrgico e há necessidade de proservação do paciente, pois pode evoluir para um quadro de carcinoma maligno(câncer). 
•Líquen plano
Doença dermatológica que acomete também a boca. A sua etiologia não é definida e atualmente é considerada autoimune. A grande maioria dos casos está associada à depressão ou estresse.
Apresenta aspecto clínico polimorfo classificado nas seguintes formas:
 Formas típicas: reticular (estrias de Wickham),papular e placas, verrucosa 
 Formas atípicas: ulcerada, atrófica, eritematosa, erosiva, pigmentar e bolhosa.
O diagnostico é feito com biopsia e exame histopatológico, requer proservação de 6/6 meses. 
•Queilite actínia 
A mais comum é a solar que pode progredir a um quadro maligno de carcinoma. 
Acomete mais o lábio inferior devido a exposição solar, podendo causar lesões esbranquiçadas, fissuras com descamações, ulcerações e erosão.
•Leucoplasia pilosa
Trata-se de uma complicação da infecção pelo vírus Epstein Barr (HHV-4). É caracterizada por projeções hiperqueratóticas brancas, de superfície corrugada, não removidas por raspagem, assintomáticas, localizadas bilateralmente em borda lateral de língua. Na maioria das vezes acomete indivíduos imunodeprimidos.
•Papiloma vírus humano HPV
-- Verrugas
Papulas normalmente sésseis, consistência firme, cor varia de branco a rosa e com superfície verruciforme. Normalmente acomete o palato duro, mole e região da úvula. 
--Papiloma escamoso
Papulas com maior projeção, esbranquiçadas, com projeção filiforme. Acomete mais, mucosa jugal, comissura labial e palato. 
•Candidíase 
Mais conhecida como “sapinho”, são representados por pápulas ou placas branco-amareladas de dimensões diversas. Podem ser removidas por raspagem. 
Amarelas
•Grânulos de Fordyce 
Grânulos amarelos, são glândulas sebáceas que se acumulam/concentram na mucosa.
Não é necessário tratamento pois se trata de um aspecto normal. 
Marrom
•Efidelis e macula melanotica bucal 
Maculas castanhas, assintomáticas, causadas pelo aumento de síntese de melanina pela grande exposição solar. A pigmentação é homogênea e as bordas, irregulares. Quanto ao tamanho, em geral não ultrapassam 4 mm. A contraparte intraoral das efélides é denominada mácula melanótica bucal, sendo esta oval ou irregular, castanha ou preta, podendo ser observada na gengiva, bem como no palato e na mucosa bucal. Pode estar associada a duas condições sistêmicas: doença de Addison (produção insuficiente de hormônio corticosteroide adrenal) e síndrome de Peutz-Jeghers (sardas nas mãos, pele perioral e mucosa bucal associadas à polipose intestinal).
Não é necessário tratamento, apenas remoção em quadros estéticos. 
•Melanoplaquia 
A presença de melanina, principalmente na gengiva inserida, é caracterizada por placas escurecidas, acastanhadas, comumente observadas em indivíduos melanodermas. Não representa condição patológica, mas sim pigmentação fisiológica, que por vezes pode também ser encontrada na mucosa da bochecha e na língua.
Negras
•Língua pilosa negra 
Caracterizada pela hipertrofia das papilas filiformes, o que confere à superfície dorsal da língua um aspecto alongado semelhante a pelos. É acompanhada de alteração de cor principalmente decorrente de pigmentos exógenos oriundos de fumo, café ou chá. Seu desenvolvimento está relacionado à retenção ou acúmulo de queratina, má higienização e infecção fungica. 
•Eritema pigmentar fixo 
Área de pigmentação marrom, causada pelo excesso de melanina.Surge na mucosa labial e pode ser removido e desaparecer completamente, podendo voltar caso o paciente seja exposto ao agente causador novamente. 
•Melanoma
É uma das neoplasias malignas mais agressivas, podendo levar o indivíduo ao óbito em pequeno espaço de tempo. Na mucosa bucal ocorre mais tardiamente, em geral após os 50 anos de idade, desenvolvendo-se principalmente no palato, mucosa gengival e do rebordo alveolar. É representado por manchas ou até crescimentos de coloração negra, com dimensões variadas dependendo do tempo de evolução.
O tratamento é de responsabilidade médica.
Azuis 
•Varizes 
As varizes do lábio e da mucosa bucal podem interferir na mastigação, sendo então recomendada sua remoção, por métodos como criocirurgia, eletrocirurgia, laser cirúrgico ou injeção de agentes esclerosantes diretamente na lesão. Varizes solitárias em lábio, que envolvam estética, também podem sofrer intervenção. Comumente, no entanto, não é necessária qualquer conduta frente às varicosidades.
•Tatuagem por amalgama 
Pigmentação intrabucal que acontece acidentalmente pela deposição de material em tecidos moles. Clinicamente apresenta-se sob a forma de áreas bem delimitadas de cor preta, azulada ou acastanhada, usualmente em gengiva, mucosa da bochecha e rebordo alveolar.
O tratamento consiste em remoção cirúrgica. 
Vermelhas
•Petéquias e esquimoses 
Petéquias são manchas vermelhas puntiformes, circulares, de localização mais frequente no palato mole. São decorrentes de causas traumáticas, quando se rompem os capilares palatais por situações como tosse ou espirros repetidos, vômito ou felação; quando não traumáticas estão relacionadas à infecções virais como mononucleose infecciosa e sarampo, constituindo-se, assim, sinal das alterações.
Equimoses representam manchas avermelhadas em pele ou mucosa, comuns nos lábios e na face, decorrentes de extravasamento de sangue, constituindo área maior que 1 cm de diâmetro. Fatores traumáticos são os elementos mais comumente responsáveis pelo seu desenvolvimento, porém distúrbios da hemostasia, doenças neoplásicas e o uso prolongado de medicamentos anticoagulantes, como a aspirina, devem ser considerados.
•Sarcoma de Kaposi 
É um angiossarcoma e recentemente tem sido implicado o herpes vírus humano (HHV-8) na sua etiologia. Surge na pele de pacientes masculinos de idade avançada, com aspecto clínico nodular, múltiplo, de coloração avermelhada, com pouquíssimos casos descritos na mucosa bucal, com evolução lenta e bom prognóstico.