A1 Anamnese, Avaliação Física e Exames Laboratoriais

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ANAMNESE, AVALIAÇÃO FÍSICA E EXAMES LABORATORIAIS
- Anamnese:
É parte de uma comunicação inicial entre o dentista e o paciente;
É importante adotar uma aparência e postura profissional e apresentar-se de maneira clara e gentil para o paciente, sempre encorajando a contar sua história com suas próprias palavras;
A anamnese é dividida em:
Informações Gerais
Nome
Data de Nascimento
Idade
Cor
Estado Civil
Etnia
Endereço Residencial
Profissão
Queixa Principal (QP)
Motivos principais pelos quais o paciente procura o profissional
Qual a sua queixa?
O que está incomodando?
Como posso te ajudar?
História da Doença Atual (HDA)
Procurar dados técnicos para ajudar no diagnóstico
Há quanto tempo está doendo?
Quando começou a dor?
Está com febre?
Algum analgésico ou outro medicamento resolveu o seu problema?
Onde se localiza a dor e para onde se irradia?
Qual a intensidade da dor?
História Patológica Pregressa (HPP) ou História Médica
É a pesquisa de estados mórbidos passados
Tem algum problema de saúde? (Cardíaco, pulmonar, articular, digestório, renal, hepático, psíquico...)
Usa algum medicamento frequentemente? (Corticóides, anticoagulante, anti-hipertensivos, antibióticos, anticoncepcionais, diuréticos...)
Tem alergia a algum produto ou medicamento? (Perguntar sobre os sintomas da alergia para ver se é isso mesmo);
Já esteve internado? (Informações da recuperação e do pós-operatório);
Já realizou alguma cirurgia? (Época, complicações, resultados, anestesia...)
Está grávida?
Já sofreu algum trauma ou fratura? (Época, consequência...)
Já passou por infecções, infestações ou doenças degenerativas? (Viroses da infância, malária, febre reumática, amigdalites, verminoses, doenças venéreas, dengue hemorrágica)
Obs 1: É interessante utilizar uma linguagem mais simples para facilitar o entendimento do paciente (trocar “problema cardíaco” por “problema de coração”);
Obs 2: Às vezes podemos descobrir problemas de saúde através do tipo de medicamento que ele usa;
História Odontológica
Referente à regularidade na avaliação odontológica. Esse tópico costuma ser acoplado à HPP
Quantas vezes vai ao dentista?
Qual foi sua última vez ao dentista?
Faz uso de escovação frequente? Passa fio dental? Utiliza enxaguante bucal?
Teve problemas odontológicos relevantes recentes (última extração, cirurgias...)
Teve tratamentos restauradores recentes? (última restauração)
História Familiar
Avaliar as tendências genéticas de caráter hereditário e informações da árvore genealógica
Como anda o estado de saúde dos pais? E dos filhos? (hipertensão, diabetes, câncer...)
Qual foi a causa da morte dos familiares? E em qual idade faleceram?
História Social e Cultural
Avaliação das condições de habitação, higiene, alimentação...
Como tem se alimentado?
É etilista? Alcoólatra? (tempo e quantidade diária)
É tabagista? (tempo, quantidade diária)
Utiliza alguma droga? (maconha, termogênico, cocaína...)
Qual o seu tipo de trabalho?
Como anda o seu sono?
Anda muito estressado?
Como anda sua imunização? (vacina de hepatite, tétano, varíola, poliomielite...)
Obs 3: A diferença entre o alcoólatra e o etilista crônico é que o alcoólatra é algo patológico, pois não tem controle da utilização do álcool, levando à mudança de comportamento.
- Exame Físico (Investigação e Sinais Vitais):
PA + T x P x R
PA = Pressão Arterial
É avaliada através do esfigmomanômetro e estetoscópio;
O paciente deve estar sentado, com o braço relaxado;
Identificamos a artéria braquial;
Colocamos a braçadeira do esfigmomanômetro;
Começamos a inflar a braçadeira, até parar de sentir o pulso do paciente (isso ocorre pois estrangulamos a artéria, então o fluxo de sangue para);
A partir disso, inflamos mais 20;
Nesse momento adaptamos o diafragma do estetoscópio em direção à artéria braquial, e inflamos mais 30;
Depois vamos desinflando bem devagar até escutar o primeiro ruído da pressão (devido à luz do vaso estar se abrindo aos poucos). Esse primeiro ruído é gravado pelo profissional;
Os poucos esse som vai diminuindo até pararmos de escutar (pois a pressão de dentro do vaso está diminuindo por ele estar se desestrangulando, até chegar uma hora em que o fluxo de sangue passa normal e não causa ruído nenhum). Esse último ruído também é gravado;
O primeiro número gravado simboliza a sístole (máxima), e o último a diástole (mínima).
T = Temperatura
Medido através do termômetro na região bucal, ou axial, ou retal. Lembrado que locais infeccionados alteram a temperatura.
P = Pulso (Frequência Cardíaca)
Aferida com os dois dedos do profissional (não pode ser o polegar, pois ele possui uma pulsação própria) na região da artéria radial, artéria braquial, artéria femoral, ou a artéria carotídea;
A artéria radial e braquial são pulsos periféricos. Já a artéria femoral e carotídeo são pulsos centrais. A diferença é que caso o paciente esteja inconsciente, deve ser aferido pelos pulsos centrais.
R = Frequência Respiratória
Avaliar quantas vezes o pulmão do paciente expande durante 1 minuto;
É importante não deixar o paciente saber dessa avaliação pois pode alterar o resultado.
Valores Normais:
Temperatura: 35,5 – 37°C;
Pulso: 60 – 100 bpm;
Respiração: 12 – 16 rpm;
Pressão: <80 – <120 mmHg.
Controle da P.A.:
Pacientes Hipertensos: Aferir em todas as sessões cirúrgicas ou anestesia local;
Pacientes Não Hipertensos: Após 2 aferições normais, só aferir em cirurgias.
Categoria da Hipertensão:
Estagio 1: 140/90 a 160/100 mmHg
ASA II – Adrenalina 200ug
Estagio 2: 160/100 a 180/110 mmHg
ASA III – Adrenalina 40ug
Na clínica da faculdade, devemos mandar um encaminhamento para o cardiologista, relatando a pressão arterial do paciente, explicando que o medicamento não está surtindo efeito ou que o paciente não seja compensado, pedindo exames pertinentes ao caso, e relatar os medicamentos que foram usados durante a cirurgia (anestésico/vasoconstritores).
Obs 4: Classificação de algumas doenças em relação a ASA:
Exemplos de ASA II: Diabético Não Insulino Dependente, Asmático Controlado...
Exemplos de ASA III: Diabético Insulino Dependente Controlado, Hipertireoidismo, Hipotireoidismo, Asmático Controlado Induzido ao Estresse, Disfunção Renal Crônica...
Em casos de paciente descompensado, na maioria das vezes tem risco de vida (ASA IV).
- Exame Clínico:
Exames da cabeça e pescoço (avaliar linfonodos)
Exame bucal
Exames complementares
Laboratorial;
Sangue:
Hemograma Completo: 
Série Vermelha (Hemácias, Hematócrito, Hemoglobina) ajuda a avaliar na hora da anestesia geral;
Série Branca (Leucócitos) ajuda a avaliar as infecções; 
Plaquetometria (Contagem de plaquetas).
Coagulograma Completo: 
Tempo de Sangramento (é dependente do funcionamento da agregação plaquetária);
Tempo de Coagulação (é dependente do funcionamento dos fatores de coagulação como um todo);
TAP (Tempo da Atividade da Protrombina, ou seja, ele avalia a via extrínseca dos fatores de coagulação);
PTT (Tempo Parcial de Tromboplastina, ou seja, ele avalia a via intrínseca dos fatores de coagulação);
Prova do Laço (é um teste de fragilidade capilar).
Obs 5: Anticoagulante interfere nos fatores de coagulação, já o anti agregante plaquetário interfere na agregação plaquetária.
Obs 6: O tempo de sangramento aumentado não é proibitivo de fazer cirurgias, principalmente as cirurgias orais, por isso que o paciente pode tomar quantas aspirinas (tem um efeito anti agregante plaquetário secundário) quiser, que a operação poderá ser realizada. Isso ocorre pois existem outros métodos de realizar hemostasia como uma compressão correta, fechamento primário da ferida, uso de agentes hemostáticos tópicos locais... Portanto não necessita suspender aspirina antes do ato operatório, a não ser que seja uma cirurgia cardíaca, oftalmológica ou neurológica.
Obs 7: O tempo de sangramento é uma medição indireta, ou seja, caso ela estiver aumentada podem haver 2 problemas, ou o paciente pode fazer uso de alguma medicação que interfira na agregação (qualidadeda plaqueta alterada), ou pode haver baixo número de plaquetas (baixa quantidade de plaqueta). Lembrando que a quantidade de plaquetas é medida pela Plaquetometria do Hemograma.
Bioquímica do Sangue: Glicemia (avalia diabetes), Creatinina (avalia a função renal), Na, K, P, Ca, Fosfatase Alcalina.
Sorologia:
HIV;
Hepatite;
VDRL (avalia sífilis).
Urina (pouco usado na odontologia, só é utilizado em ambiente hospitalar):
EAS (Elemento e Sedimentos Anormais).
Imagem:
Radiografia;
Tomografia Computadorizada;
Ressonância Nuclear Magnética;
Ultrassonografia;