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Aneurisma de Aorta abdominal

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eletiva. 
A principal limitação da USG é no diagnóstico da ruptura do aneurisma, que pode não ser identificada pelo exame em até 50% dos casos!
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A angioTC de aorta (ou angio-TC helicoidal) é o método de imagem mais preciso para delinear a anatomia do aneurisma. 
É fundamental para avaliação pré-operatória.
Este exame é capaz de determinar toda a extensão do aneurisma e sua relação com os vasos renais e ilíacos; identifica lesões em outras artérias (renais e as ilíacas), revela a presença de anomalias vasculares (artérias renais múltiplas e acessórias) e avalia o retroperitônio. 
O método também é capaz de identificar a presença de trombos e de calcificações no aneurisma e de estabelecer com maior precisão o diâmetro do lúmen aórtico.
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No caso do paciente foi evidenciado, pela AngioTC, além do aneurisma justa/infrarrenal com eminência de rotura:
aneurisma fusiforme nas aa. ilíacas comuns,
notadamente à direita
estenose moderada na emergência da 
a. ilíaca externa direita
ectasia fusiforme das artérias femorais comuns. 
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manejo clínico dos pacientes com AAA
Acompanhamento periódico com USG
 
Interrupção imediata do tabagismo
Controle da pressão arterial, com anti-hipertensivos
Tratamento das dislipidemias, com o emprego de estatinas
(Diminuem o risco cardiovascular porém não é certo que diminuem o risco de ruptura e expansão. Contudo, na última edição do livro texto Sabiston Textbook of Surgery (20ª edição, datada de 2017), o autor cita efeito benéfico na redução das taxas de expansão dos AAA com emprego de estatinas.)
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quando indicar a intervenção eletiva nos AAA?
O principal objetivo do tratamento cirúrgico dos AAA é prevenir sua ruptura; sendo assim, a indicação de intervenção tem como base o risco de ruptura que o paciente apresenta.
CASO CLÍNICO
evolução do aneurisma
AngioTC 2017
Dilatação aneurismática da aorta infrarrenal: 5,3x5x1cm
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum direita: 3,6x3,4cm
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum esquerda: 2x2cm 
AngioTC 2018
Dilatação aneurismática da aorta infrarrenal: 6,9x7,4cm
Taxa de crescimento = 1,6 x 2,3cm em 12 meses
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum direita: 4,4x4,7cm
Dilatação aneurismática da a. ilíaca comum esquerda: 2,6x2,6cm 
Ectasia fusiforme das artérias femorais comuns
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intervenção cirúrgica
Os métodos de intervenção cirúrgica empregados no tratamento dos AAA incluem a cirurgia convencional, também conhecida como reparo aberto, e a terapia endovascular. A abordagem cirúrgica pode ser por acesso transperitoneal, mais utilizado, ou retroperitoneal.
Nos pacientes com cirurgias abdominais prévias, história de radioterapia na região do abdome, diálise peritoneal, rim em ferradura ou ascite, está indicado o acesso cirúrgico retroperitoneal.
cirurgia por acesso transperitoneal
O acesso transperitoneal se faz através de laparotomia mediana ampla. Durante a exposição do segmento da aorta abdominal infrarrenal, a Artéria Mesentérica Inferior (AMI) se origina a meio caminho entre a emergência das renais e a bifurcação aórtica (a aorta se bifurca em ilíacas comuns).
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Após o clampeamento das regiões proximal e distal ao aneurisma, o saco aneurismático é aberto e o conteúdo do aneurisma (coágulos e debris ateroscleróticos) é retirado.
Os sangramento são identificados e devem ser controlados com ligaduras.
Em seguida, uma prótese (enxerto) de Dacron ou
PTFE, com diâmetro de 16 ou 18 mm, é interposta. Caso exista concomitantemente aneurisma das ilíacas comuns, uma prótese bifurcada é utilizada.
O último tempo consiste na sutura da parede do aneurisma e dos tecidos retroperitoneais por sobre a prótese, com o intuito de protegê-la do contato com vísceras abdominais (principalmente o duodeno), evitando assim complicações pós-operatórias.
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Trombo mural excêntrico heterogêneo
Visualização de dilatação aneurismática de aorta infrarrenal
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complicações cirúrgicas
As principais complicações pós-operatórias do reparo aberto incluem:
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (3,1-16%)
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (6%). 
A isquemia colônica transmural, principalmente do cólon esquerdo e reto, ocorre em aproximadamente 0,6-2% dos pacientes. 
A infecção da prótese é uma condição muito temida cujo tratamento exige grande intervenção e reabordagem arriscada.
Em séries mais recentes, a mortalidade da cirurgia aberta em trinta dias é de aproximadamente 2% (ainda 4-5% em alguns textos), com um tempo médio de internação hospitalar de nove dias.
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reparo endovascular
O reparo endovascular do aneurisma da aorta abdominal consiste na passagem de uma endoprótese (stent metálico “coberto”) no lúmen da aorta. A principal vantagem do procedimento é evitar o reparo aberto, beneficiando pacientes que apresentam comorbidades e risco cirúrgico elevado.
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As mais frequentes ocorrem no sítio da artéria femoral comum, como sangramento, hematoma e pseudoaneurisma.
As embolizações distais para membros inferiores também são descritas, surgindo como consequência da manipulação do aneurisma ou do acesso vascular.
A causa de falha mais comum do reparo endovascular é o chamado endoleak (leak é vazamento em inglês). É ocasionada pelo extravasamento de sangue do lúmen da endoprótese – que passa a ser o lúmen verdadeiro da aorta – para o saco do aneurisma, que deveria ter sido excluído totalmente da circulação.
complicações cirúrgicas
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a complicação mais temida
Ruptura do Aneurisma. 
O paciente queixa-se de dor abdominal aguda e intensa de início súbito, que frequentemente se irradia para a região lombar e, eventualmente, para região inguinal. Apresenta fácies de dor aguda e sudorese profusa. 
A tríade clássica da ruptura do aneurisma – massa abdominal pulsátil, dor abdominal e hipotensão – é encontrada em 1/3 dos pacientes.
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A ruptura do aneurisma requer intervenção
imediata. A mortalidade cirúrgica gira em torno de 45-50%. 
O sucesso do procedimento está diretamente relacionado às condições hemodinâmicas do paciente no momento da admissão, à rapidez do diagnóstico e à velocidade do controle cirúrgico do sangramento. 
Idade > 80 anos, escore APACHE II elevado, hematócrito inicialmente reduzido e parada cardíaca perioperatória são fatores relacionados a um maior número de óbitos.
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Existem três grandes ensaios clínicos* que compararam diretamente a abordagem cirúrgica com a endovascular e todos encontraram os mesmos resultados: 
a correção endovascular é mais vantajosa no pós-operatório imediato dada a sua menor expectativa de morbimortalidade precoce;
 
porém, passada a fase inicial, o efeito benéfico é exatamente o mesmo para ambos os procedimentos, 
ou seja, em longo prazo (8-10 anos) ambas apresentam o mesmo benefício.
*Ensaios clínicos: EVAR-1 (Endovascular Aneurysm Repair 1), o DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management) e o OVER (Open versus Endovascular Repair Veterans Affairs Cooperative Study
transperitoneal x endovascular
Referências Bibliográficas
TOWSEND Jr. CM; BEAUCHAMP RF; EVERS BM; MATTOX KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 20th edition, Philadelphia. Saunders- Elsevier, 2017.
Kent KC. Abdominal Aortic Aneurysms. N EnglJ Med 2014; 371:2101-8.
BRUNICARDI FC; ANDERSEN DK; BILLIAR TR DUNN DL; HUNTER JG; POLLOCK RE. Schwartz’s Principles of Surgery 10th edition, McGraw-Hill Professional, 2010.
DOHERTY GM. Current Diagnosis and Treatment – Surgery. 13th edition, McGraw-Hill Lange, 2010.
The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1863- 71.
De Bruin JL, Baas AF, Buth J et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-9.