Fisiologia Do Sistema Renal - Med Resumos

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Arli ndo Ugul ino Netto € FISIOLOGIA III € MEDICINA P3 € 2008.2 
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MED RESUMOS 2010MED RESUMOS 2010
NETTO, Arlindo Ugulino.
FISIOLOGIA IIIFISIOLOGIA III
FISIOLOGIA DO SISTEMA RENAL
(Professor Arnaldo Medeiros)
Os rins são dois órgãos abdominais,
retroperitoneais, que desempenham uma
importante função fisiológ ica, que é a eliminação
dos subprodutos metabólicos e reabsorção de
nutrientes, sais minerais e água, sendo , portanto,
um dos principais órgãos envolvidos na
homeostasia humana . Os rins recebem um
fluxo sanguíneo de forma contínua e trabalhamde modo coordenado com o sistema
cardiovascular.
A unidade morfofuncional dos rins é o
néfron , que realiza a função fisiológica essencial
destes órgãos. O fato é que os rins são órgãos
extremamente vascularizados, recebendo cerca
de 25% do débito cardíaco (ressaltando que uma
pessoa normal, com 70Kg de massa corporal,
tem cerca de 4,5 a 5 litros de sangue de líquido
intra-vascular).
A água c orporal tota l (ACT) num adulto
típico corresponde a aproximadamente cerca de
60% da massa corporal sem gordura e
compreende algo em cerca de 40 litros. Para o
estudo dos líquidos corporais, devemos
individualizá-los em compartimentos:
€ Cerca de 62,5% (cerca de 25 li tros) da
ACT está localizada no interior das
células (LIC).
€ Cerca de 37,5% (cerca de 15 litro s) da ACT estão no compa rtimento do líquid o extracelular (LEC), sendo que
deste total cerca de 5 litros está no espaço intravascula r (LIV, percorre a luz dos vasos) e o restante compreendeo líquido intersticial (LIS, que banha as células externamente).
Obviamente, a água circula constan temente entre estes três compartimen tos, no intuito de manter esta
proporção constante. Os líquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado
pela pressão osmótica . Esta pressão só depende do número de partículas existente nestes compartimentos, ou seja, a
pressão osmótica não depende da carga da partícula nem de seu tamanho, mas só da quantidade delas.
E QUIL•BRIO H •DRICO 
A água corporal total é relativamente mantida
constante, de modo que a água ingerida sirva pra reno var
o estoque já existente no organismo, ao passo que
aproximadamente este mesmo volume ingerido seja
excretado.
Uma pessoa que se alimenta moderadamente,
faz uma ingestão de 1500ml de líquidos em geral,
somando a uma ingestão de 750ml presente nos
alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a
produção endógena de água (oriunda da oxidação
metabólica, produzida principalmente no ciclo de Krebs),que é cerca de 250 ml.
Concomitantemente a este consumo, a água é
excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml),
suor (200 ml) e excret as gasosas pelas vias respirat órias
(700 ml).
 
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OBS1: Composição dos compartimentos corporais:
€ Plasma (LIV): sódio (Na +, bem mais predominante), proteínas, bicarbonato (HCO 3-) e cloreto (Cl -). Soma-se
ainda as concentrações de cálcio (Ca 2+) e magnésio (Mg +) e uma pequena quantidade de potássio (K +).
Ressalva-se, portanto, as concentrações de Na+, Cl - e HCO3-.
€ Líquido intersticia l (LIS): é praticamente insento de proteínas, sendo necessário el evar a concentração de
potássio (K +) e fosfato . Os demais componentes sãos: Na +, HCO3-, Cl-, Ca2+ e Mg+. Verifica-se então que o LIS é
praticamente igual ao plasma, diferenciando-se apenas pela ausência de proteínas.
€ Líquido intrace lular (LIC): diferentemente do plasma, apresenta predominantemente K + (ao invés de Na +,
apresentando este em pequenas quantidades). A quantidade de proteínas do LIC é aproximadamente próxima
ao do LIV. Porém a quantidade de fosfato no LIC é bem maior que a do LIV. Ressalva-se, portanto, as
concentrações de K+ e fosfatos.
N ‚FRON 
O néfron é uma estrutura microscópica renal capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue, manter o
equilíbrio hidro eletrolítico e ácido-básico do corpo humano, contr olar a quantidade de líquidos no organismo, regular a
pressão arteria l e secretar hormônios, além de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar qu e o néfron é a
unidade funcional do rim, pois apenas um de les é capaz de realizar todas as fun ções renais em menor escala.
Estima-se que há cerca de 2,5 milhões de néfron s nos dois rins. Cada néfron apresen ta dois componentes: o
componente tubular e o componente vascular. A função renal depende da relação entre os componentes tubula res e
vasculares (que são peritubulares).
O néfron é formado pela cápsula de Bowman, pelo glomérulo, túbulo contorcido proxima l, alça de He nle, túbulo
contorcido distal e túbulo colector . O glomérulo e a cápsula de Bowman formam uma estrutura denominada c orpúsculo
de Malpighi.
As arteríolas que formam o glomérulo,
diferentemente da barreira hematoecefálica, são
altamente fenestradas e apresentam células
(denominadas de podócitos) cujos
prolongamentos abraçam estas fenestrações,
servindo como uma barreia para que os
metabólitos sejam seletivamente jogados ao
espaço de Bowman.
TIPOS DE NÉFRONS
Existem dois tipos de néfrons que
podemos destacar: os néfrons corticais (85%),cujas alças de Henle não alcançam nada mais
que o limite externo da medula renal, sendo eles
os maiores responsáveis pela função regulatória
e excretora; e os néfrons justaglomerula res
(15%), cujas alças delgadas alcançam áreas
mais internas da medula renal, sendo eles mais
associados com a manutenção da concentração
e da diluição da urina.
GLOMÉRULO, CÁPSULA DE BOW MAN E APARELHO JUST AGLOME RULAR
O filtrado glomerular drena para o espaço de Bowman e daí para os túbulos
contorcidos proxima is (TCP). O endotélio das a rteríolas que formam o glomérulo
apresenta poros que permitem a passage m de moléculas peq uenas. Os podóci tos,
células cujos pseudóp odes abraçam os vasos, apresentam carga s negativas. Este
fato, somado à membrana basal , impede a passagem de prote ínas para o fluí do
tubular.
A cápsula de Bowman é, portanto, um túbulo de fundo cego que acolhe um
tufo de capilares e que forma, a partir de seu pólo urinário, o chamado túbulo
contorcido proximal.
A mácula densa é uma região de células diferenciadas (colunares) do
túbulo contorcido d istal que entra em con tato direto com as arteríola s aferentes,recebendo informações constantes a cerca de pressão sanguínea. Esta mácula
regula, portanto, a taxa de filtração g lomerular (GFR) a partir de info rmações sobre
a concentração de sódio. O aparelho justaglomerular (conjunto formado pela
mácula densa, células mesangiais e células justaglomerulares) secreta renina , e
contribui para o fluxo sanguíneo renal, GFR, a natremia e a pressão sanguínea.
 
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F UNƒ„O DOS R INS 
Em resumo, as principais fun€•es dos rins s‚o:
€ Regular o balan€o hƒdrico e i„nico do organismo;
€ Remo€‚o das excretas metab…licas e forma€‚o da urina;
€ Remo€‚o de subst†nc ias t…xicas (medicamentos por meio da cin‡tica de depura€‚o re nal) e excre€‚o pela
urina;
€ Gliconeogˆnese;
€ Fun€‚o end…crina: sƒntese de renina (participa da regula€‚o da press‚o arterial), 1,25 diidroxicolecalciferol
(produto da segunda hidroxila€‚o da vitamina D, sendo ele a forma mais ativa da desta vitamina), eritropoetina
(horm„nio que estimula a diferencia €‚o das c‡lulas tronco medulares em hem‰cias).
OBS2: Os processos renais básicos s‚o os seguintes: filtra€‚o glomerular; reabsor€‚o tubular; e secre€‚o tubular. Ao
produto remanescente de todo este process o, dar-se o nome de urina.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR (GFR)
 A GFR ‡ controlada basicamente pelo di†metrodas arterƒolas. O SN simp‰tico exerce influˆncia direta
por vasoconstri€‚o, ao passo em que o sistema renina-
angiotensia-aldosterona (RAAS) e horm„nio antidiur‡tico
(ADH) desempenham papel direto no controle da GFR.
 A filtra€‚o glomerularela se d‰ por meio das
fenestra€•es e os prolongamentos dos pod…citos. Mas o
que faz com que ocorra efetivamente a filtra€‚o ‡ a
diferen€a existente entre a press‚o hidrost‰tica e a
press‚o onc…tica: a press‚o hidrost‰tica exercida pelos
capilares do glom‡ rulo faz com que o lƒquido e pequenos
metab…litos tendam a passar pelas fenestra€•es ao
passo em que as proteƒnas s‚o mantidas nos vasos pela
press‚o onc…tica de sentido contr‰rio Šs fenestra€•es,
mantendo o m‰ximo possƒvel de proteƒnas na luz dos
vasos.
 A auto-regula€‚o mant‡m o suprimento sanguƒneo e a GFR, o que previne de um aumento da press‚o renal. A
alta press‚o hidrost‰tica nos capilares glomerulares ‡ devido Šs arterƒolas aferentes serem largas e curtas e as
arterƒolas eferentes serem estreitas e longas.
Formado ent‚o o filtrado, devido Š dificuldade imposta pela press‚o onc…tica, muitos metab…litos n‚o
conseguem retornar ao vaso sanguƒneo. Daƒ a import†ncia da reabsor€‚o tubular, que faz com que, em nƒvel dos t‹bulosrenais, alguns metab…litos e uma part e da ‰gua sejam ati vamente Œtrazidos de vo lta para o sangue. Caso esta
reabsor€‚o tubular n‚o aconte€a, o paciente vai a …bito facilmente.
 A taxa de filtração glomerular representa exatamente a fun€‚o do n‡fron, que corresponde ao ato de deixar
passar de maneira selet iva metab…litos para a excre€‚o . Isso remete ao fato em que se podem ter pacientes com um
d‡bito urin‰r io muito alto, mas com uma taxa de filtra€‚ o relativamente normal ou peq uena (como o que ocorre no
diabetes insipidus).
 A GFR depende do di†metro das arterƒolas aferentes e eferentes:
€ A dilata€‚o da arterƒola aferente
(promovida por prostaglandinas) e a
constri€‚o da arterƒola eferente
(promovida por angiotensina II em
baixas doses) fazem com que o fluxo
sanguƒneo no glom‡rulo renal seja
intensificado. Isso faz com que haja
um aumento na taxa de filtra€‚o
glomerular. Este fato mostra o porquˆ
que os inibidores de COX (diminuindo
a produ€‚o de prostaglandinas),
podem causar insuficiˆncia renal.
€ A constric€‚o da arterƒola aferente
(promovida por angiotensina II em
altas doses e noradrenalina) e adilata€‚o da arterƒola eferente
(promovida por inibidor de ECA ou de
anngiotensina II) fazem com que o
fluxo no glom‡rulo seja diminuƒdo,
diminuindo, ao mesmo tempo, a taxa
de filtra€‚o.
 
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OBOBSS33:: Medicamentos com termina€‚opril (como o Captopril e Inalopril), no geral,s‚o inibidores da enzima conversora de
angiotensinogˆnio (ECA), e fazem, portanto, vasodilata€‚o eferente. Medicamentos com termina€‚otam (como o Losartam,
Carsatam),no geral,s‚o antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tamb‡m como um vasodilatador perif‡rico.
OBOBSS44:: Composi€‚o do plasma, filtrado glomerular e urina:
OBOBSS55:: A osmolaridade plasm‰tica ‡ algo em torno de 295 mOsm/L. J‰ a osmolaridade urin‰ria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
OBOBSS66:: A subst†ncia que realmente fornece concentra€‚o Š urina ‡ a ur€iaur€ia. J‰ a substancia que fornece uma avalia€‚o da fun€‚o de
filtra€‚o glomerular renal ‡ acreatininacreatinina(como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a fun€‚o renal de um paciente, pede-
se exame de ur‡ia e creatinina.
F LUXO PLASM…TICO RENAL EFETIVO
O fluxo plasm‰tico renal ‡ igual Š quantidade de uma subst†ncia excretada por unidade de tempo, dividida pela
diferen€a arteriovenosa renal. Ou seja, a diferen€a entre a quantidade de uma determinada substancia no plasma arterial
e a quantidade desta mesma substancia no plasma venoso, sendo essas quantidades medidas em fun€‚o de uma
unidade de tempo, tem-se o valor do fluxo sanguƒneo renal (FSR).
O fluxo plasm‰tico renal pode ser med ido pela infus‚o do ‰cido p-amin ohip‹rico e sua determina€‚o na urina eno plasma. Uma vez calculado que o fluxo plas m‰tico renal ‡ de 700 ml/min, po de-se calcular o fluxo sangu ƒneo renal:
€ FSR = 700 x 1/1 - Hemat…crito
€ Hct 45%; FSR = 700 x 1/0,55; FSR = 1273 ml/min x 1440 min = 1833120 ml/dia.
Em condi€•es normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo c…rtex renal externo, 10% pelo c…rtex
interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguƒneo est‰ mais pr…ximo da regi‚o da pelve renal, serve
como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infec€•es urin‰rias ascendentes).
O baixo fluxo sanguƒne o medular ‡ devido em parte Š resistˆncia relativamente eleva da dos vasos retos, que tem um
papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentra€‚o da urina.
T AXA DE F ILTRAƒ„O G LOMERULAR (TFG)
 A taxa de f iltra€‚o glomerular ‡ o volume de plasma que fica livre de uma determinada subst†ncia por minuto, ou
seja, em outras palavras, a TFG indica o quanto e qu‚o eficiente o rim est‰ filtrando . TFG costuma ser expresso para a
superfƒcie corp…rea padr‚o de 1,73m2. Os valores normais s‚o em m‡d ia de 109 109 •• 124 124 ml/min/ml/min/ 1,73m1,73m22 (ou 80 Ž 125,
como relatam alguns autores) . A subst†ncia ideal deve apresentar as seguintes caract erƒsticas:
€ Ser fisiologicamente inerte;
€ N‚o ligar aproteƒnas plasm‰ticas;
€ Deve ser 100% filtrada; n‚o ser reabsorvida, nem secretada pelo t‹bulos;
€ N‚o ser metabolizadaou armazenadapelos rins;
€
Ser facilmente determinada no plasma e urina.
No nosso organismo, a ‹nica substancia que atende de maneira ideal todas essas caracterƒsticas ‡, de fato, a
creacreatininatinina. A depura‚ƒo de creatininadepura‚ƒo de creatinina(ou clearance de creatininade creatinina) ‡ a remo€‚o da creatinina do corpo. Na f isiologia
renal, a depura€‚o de creatinina (CCr ) ‡ o volume de plasma sanguƒneo que ‡ depurado de creatinina por unidade de
tempo. Clinicamente, a depura€‚o de creatinina ‡ uma medida ‹til para estimar a taxa de filtra€‚o glomerular dos r ins.
 
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O m‹sculo estoca a creatinafosfato para realiza€‚o da contra€‚o. Esta sofre uma desidrata€‚o espont†nea e
forma a creatinina, para exercer uma fun€‚o fundamental na avalia€‚o de pacientes renais. A dep uraç ão (clearence ou
CCr) da cre atinin a ‡ dada a partir da divis‚o da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica -se pela divis‚o do volume urin‰rio (de 24 horas) por 1440 (que ‡ o n‹mero
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfƒcie corporal padr‚o. O valor normal do clearence de creatinina
‡ igual ao valor normal da taxa de filtra€‚o (uma vez que a creatinina ‡ a substancia padr‚o para se avaliar esta taxa):
80 Ž 125 ml/min/1,73m2.
CCr = Cu/C s x Vu/144 0 x 1,73 de superfície corp oral
Estabeleceu-se o padr‚o que clearence de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m 2 j‰ ‡ considerado
compatƒvel para di‰lise, representando que o paciente j‰ n‚o filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como
anabolizante pode levar a uma insuficiˆncia renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, mas
a fun€‚o renal ‡ for€ada.
OBS7: Funç ão renal no recém-nascido (RN). Com rela€‚o Š imaturidade org†nica do RN, se faz importante comentar
sobre a fun€‚o renal do RN, que apresenta ta xa de filtra€‚o glomerular mais baixa, quando em compara€‚o a crian€asmaiores ou adultos. Em n‹meros, a taxa de filtra€‚o glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, ‡ de,
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m 2 de superfƒcie corporal. No RN, esta taxa de filtra€‚o glomerular ‡ de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtra€‚o glomerular ‡ de, em m‡dia, 34 ml/min). Tais
n‹meros demonstram que ‡ necess‰rio ter uma certa cautela no momento da infus‚o de lƒquidos ou na administra€‚o de
f‰rmacos no RN. Al‡m disso, limiar de reabs or€‚o tubular tamb‡m ‡ muito baixo. Sabe-se qu e, no adulto, quando os
nƒveis de glicose ultrapassam o limiarde 180 mg/ml, ele come€a a apresentar glicos‹ria. J‰ o RN apresentar glicos‹ria
com ƒndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, ‡ necess‰rio cautela diante caso haja indica€•es de
administrar glicose hipert„nica em RN, sendo necess‰rio avaliar, constantemente, a eventual presen€a de glicos‹ria.
R EABSORƒ„O PERITUBULAR 
 A reabsor€‚o peritubular ‡ de fundamental import†ncia para a nossa sobrevivˆncia.  mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de lƒquido filtrada pelos rins ‡ de cerca de 180L/dia, mas s… excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L s‚o reabsorvidos por dia pelos t‹bulos renais. Reabsorvemos 99% de ‰gua
filtrada, 100% de glicose, 50% da ur‡ia e 99,5% do s…dio. A maioria deste processo ocorre nos t‹bulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritu bulares fornecem nutrientes pa ra o epit‡lio tubular e captam os f luƒdos reabsorvid os por eles.
 A press‚o onc…tica ‡ maior do que a press‚o hidrost‰tica, portanto ocorre reabsor€‚o e n‚o fil tra€‚o.
S ISTEMAS DE T RANSPORTE RENAL
Existem v‰rias prote ƒnas de transporte localiza das na membrana luminal e na membrana basolateral para as
mais diversas subst†ncias e ƒo ns. Estas proteƒnas transportadoras apresentam limiar de satura€ ‚o. Concentra€‚o no
filtrado acima deste valor, a subst†n cia passa a ser encontrada na urina e pode ser sinal de patologia renal ou sistˆmica.
Os sistemas de transporte de amino‰cidos tˆm alto limiar devido a import†ncia destas biomol‡culas ao organismo.
TRANSPORTE DE SÓDIO
 A reabsor€‚o de s…dio ‡ mais intensa no
t‹bulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, h‰ uma mƒnima
reabsor€‚o (1%). O Œgrosso da reabsor€‚o de
s…dio ocorre, portanto, na al€a de Henle e no
t‹bulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsor€‚o do s…dio em nƒvel de
cada segmento do n‡fron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores respons‰veis pela
reabsor€‚o do s…dio, serve como diur‡tico gra€asao efeito osm…tico que esta droga apresenta na
luz do t‹bulo, aumentando o volume de ‰gua a
ser excretado.
 
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Reabsorção de sódio no túbulo proximal.
É nessa região que acontece o maior processo de reabsorção do Na +. O processo ocorre de modo quase
isotônico. A reabsorção de sódio está associada com a reabsorção de glicose e aminoácidos, e dos íons fosfato e
bicarbonato.
Na membrana luminal desses túbulos, existem proteínas transportadoras denominadas de transportadores
orgânico-sódio , que são proteínas de membrana que fazem o transporte (simporte) de proteínas orgânicas junto com o
sódio. Esse transporta dor pode fazer a reabsorção de glicose ou de aminoácidos que por ventura caíram na luz tubular e
ao mesmo tempo, reabsorver sódio.
O sódio recém reabsorvido é lançado para a luz do vaso periitubular por meio da bomba sódio-potássio-
 ATPase , presente na membrana baso-lateral dessas células tubulares.
O que acontece é o seguinte: o filtrado,
localizado na luz do túbulo renal, apresenta
bicarbonato de sódio, glicose e aminoácido. Na
membrana luminal das células tubulares, existe
um co-transportador de sódio e de substancia
orgânica (que pode ser glicose ou aminoácidos),que joga uma dessas substâncias orgânicas
para o citoplasma celular junto ao Na+. Na
membrana baso-lateral desta mesma célula,
encontramos a Na +-K+-ATPase, que joga então o
Na+ presente no citoplasma para a luz dos vasos
sanguíneos. Portanto, os 65% de reabsorção de
sódio pelos túbulos proximais depende
diretamente do funcionamento da bomba de
sódio-potássio (daí a importância de uma boa
produção de ATP, assim como a expressão de
T3 e T4, necessários para o funcionamento
desta proteína).
O CO2, produto do metabolismo da célula, reage com uma molécula de água do citoplasma formando, por meio
do auxílio da anidrase carbônica , H2CO3 (ácido carbônico). Este se dissocia em bicarbonato e H +. Este, por sua vez, é
trocado por mais Na +, sendo este papel desempenhado por uma outra proteína co-transportadora da membrana luminal,
aumentando ainda mais a reabsorção de sódio. Desta forma, diz-se que o paciente tem acidose tubu lar renal quando ele
tem dificuldade de secretar íons H + (não confunda: a acidose é no sangue, e é causada por uma disfunção da secreção
de íons H+ pelos túbulos).
Vale lembrar ainda que as células tubulares apresentam duas isoenzimas da anidrase carbônica: uma A.C.
citosólica e uma A.C. de membrana. Esta converte bicarbonato e H
+
presente na luz do tubo renal e os tr ansformam emácido carbônico, e este, se dissocia em CO 2 e H2O. Note ainda que a ação da anidrase carbônica dentro da célula
tubular, além do H + que será trocado por Na+, rendeu um bicarbonato que será lançado na corrente sanguínea e
participará na regulação ácido-base (que veremos no próximo capítulo).
Existe ainda, alta permeabi lidade à água através das camada tubulares proxima is.
OBS8: Este mecanismo é tão real que, para cada próton H+ que os túbulos secretam, ele reabsorve um bicarbonato,
sendo um fato altamente relevante: quando se quer alcalinizar a urina de um paciente (eficaz quando se quer que o
paciente excrete drogas ácidas), administra-se a droga Acetazolamid a, fármaco que inibe a anidrase carbônica renal,
fazendo com que haja produção de bicarbonato apenas na luz tubular, o que alcaliniza a urina e dificulta a reabsorção de
sódio. A acetazolamida tem ainda um papel diurético bastante relevante, uma vez que, ao diminuir a reabsorção de
sódio, faz com que este íon se acumule na luz tubular e, osmoticamente, atraia muito mais água para ser excretada.
Reabsor ção de sódi o na alça de Henle.
A outra região em que há intensa reabsorção de Na + nos túbulos renais
é no ramo ascendente da alça de Henle. O epitélio desta região é
absolutamente impermeável à água. Na membrana luminal do e spesso ramo
ascendente da alça de Henle, existe um transportador triplo que transporta Na +,
K+, 2 Cl -, Mg++ e Ca++. Desta forma, o organismo re absorve sódio, potássio e
cloreto simultaneamente.
OBS
9
: Uma das classes de diurético s mais utilizados na clínic a médica atual éclassificada como diuréticos de alça , responsáveis por bloquear este
transportador triplo. Dentre eles, temos a furosemida (Lasix®). O uso constante
de Lasix pode gerar, portanto, quadros de hipocalcemia (baixas nas taxas de
cálcio), hipocalemia (baixas nas taxas de potássio) e hiponatremia (baixa nas
taxas de sódio). Ao bloquear o transportador de sódio e aumentar a
 
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concentração deste íon na luz do túbulo, entende -se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que,
como já sabido, o sódio, por ser altamente osmótico, traz a água para dentro da luz do túbulo e, daí, será excretada. Por
este motivo, ao fazer uso de Lasix, o profissional deve associar a administração de cloreto de potássio por via oral, para
repor as perdas destes íons. A furosemida é utilizada ainda como anti-hipert ensivo devido à excreção do sódio e a forte
diurese. É importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fígado. Esse
fato faz com que a administração oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. É necessário, então, o uso
endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga c hega próximo de 100%) para que o efeito seja quas e que
imediato.
Parte inicial dos túbulos dist ais.
Na membrana luminal desta região, há uma proteína de membrana
que bombeia o sódio juntamente com o cloreto para dentro da célula, porém
como pouco movimento efetivo do potássio.
A permeabilidade á água é muito baixa em todas as condições. Um
componente adicional do cálcio filtrado é reabsorvido.
OBS10: O transporte de sódio nessa regiãoé inibido pelos Tiazídicos (como
a metalazona e a hidroclorotiazi da, ou hidroton). De fato, todos os tiazídicos
inibem a bomba de sódio e cloreto. É, portanto, uma boa droga de escolha
uma vez que o paciente não perde grandes quantidades de íons (uma vez
que eles são mais absorvidos em outras regiões), sendo muitas vezes a
droga substituta da furosemida.
Túbulo coletor cortical.
Nos túbulos coletores corticais e nos túbulos coletores mais distais,
é observada a ação da aldosterona (hormônio hidrofóbico que aumenta a
transcrição da bomba de Na +-K+-ATPase e dos canais de sódio). Neste
local, ocorre reabsorção da carga de sódio filtrado, secreção de potássio e
secreção de ácido. A permeabilidade da água neste local é estimulada pelo
ADH.
OBS11: A reabsorção do sódio é inibida pela Am il or id a e pela
Espironolactona que são poupadores de potássio e ácido. Estas drogas
bloqueiam os receptores da aldosterona. Desta maneira, não haverá
reabsorção de sódio e, portanto, não haverá secreção de potássio pela
bomba de Na
+
-K
+
-ATPase, justificando a sua ação poupadora de potássio.Nesta região existem ainda as células intercaladas, o nde há a secreção
pura de prótons H+ na dependência de ATP (por meio da bomba de p rótons
que também é estimulada pela aldosterona), que também tem este
transporte inibido por estas drogas. E por isso, uma das consequências do
uso prolongando destes medicamentos é a acidose metabólica.
REABSORÇÃO DA GL ICOSE
A maior parte da reabsorção da glicose ocorre nos túbulos proximais , dependendo diretamente do gradiente de
sódio: na membrana basal, a glicose é transportada de volta para as células juntamente aos íons sódio por um
transportador orgânico-sódio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na + independente.
O problema deste transportador é a sua saturação: quando a glicemia está acima de 180mg/ml, ela deixa ser
reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz
tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste túbulo e absorvendo mais água, deixando a urina mais saturada de
glicose (glicosúria ) e mais volumosa (causando poliúria e polaciúria ).
É este mecanismo que justifica a necess idade frequente que o pacient e diabético tem de urinar. Va le lembrar
que, enquanto que no plasma as concentrações de glicose são de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina é praticamente
zero em condições normais.
REABSORÇÃO DE A MINOÁCID OSA finalidade dest e processo é a preserv ação máxima deste s nutrientes essenciais. Para cada classe de
aminoácidos, há um tipo de transportado r específico. Há doenças caracterizadas por mutações nestes transportadores,
fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminoácidúria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia .
Existem transp ortadores de aminoá cido por simporte bem como transpo rtadores independentes, tanto na
membrana luminal como na membrana basolateral.
 
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TRANSPORTE DO POTÁSSIO
O K+ é o principal cátion intracelular e seu metabolismo é
fundamental para a manutenção da vida. A calemia é um dado
extremamente relevante para aferir a saúde de um paciente devido
às influências que o potássio tem, principalmente sobre todos os
tecidos considerados excitáveis. Dentre estes, o principal
influenciado pelo K + é o miocárdio (músculo cardíaco). O controle
da calemia é, portanto, fundamental para uma regulação perfeita
do ritmo cardíaco.
€ Valores acima de 5,5 mEq/L • hipercalemia • fibrilação
ventricular • morte.
€ Valores abaixo de 3,0 mEq/L • hipocalemia • arritmia e
paralisia • morte.
Quando o K+ é jogado na luz do túbulo, necessita serreabsorvido de modo que a calemia mantenha valores regulares
entre 3,0 e 5,5 mEq/L. O K+ é reabsorvido em nível dos túbulos
proximais e no ramo espesso ascendente da alça de Henle (onde
há o transportador triplo: que reabsorve sódio, potássio e cloreto),
e é secretado nos túbulos distais e coletores corticais.
O responsável pelo controle da calemia é a aldosterona :
o excesso de potássio é excretado pelos túbulos renais por ação
da aldosterona, uma vez que ela promove reabsorção do sódio em
troca do potássio, de modo que ao longo das regiões mais
proximais do néfron, há um processo de reabsorção de K+, ao
passo em que na região mais distal do néfron há um processo de
excreção controlado por este hormônio.
€ O K+ é reabsorvido passivamente nos TCP e segue o movimento do Na+
€ O K+ é reabsorvido na alça pelo sistema triplo
€ O K+ é secretado nos TCC (nas regiões mais dist ais do néfron) pelas células principais sob ação da aldosterona
(e o Na+ é reabsorvido).
OBS12: Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produção e liberação de aldosterona (como nas
insuficiências adrenais) ou até mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensin a (ECA), deve-
se ter uma atenção especial sobre a calemia do paciente.OBS13: Fatores luminais e peritubulares que estimulam a secreção do potássio:
€ Os fatores luminais que estimulam
a secreção de potássio são: aumento do
fluxo sanguíneo, aumento do sódio,
diminuição do cloreto, aumento do
bicarbonato e o uso de diuréticos. Os
fatores luminais que inibem a secreção de
potássio são: aumento do potássio,
aumento do cloreto, aumento do cálcio e o
uso de espironolactona (que, como vimos,
é uma poupadora de potássio).
€ Os fatores vasculares peritubulares
que estimulam a secreção de potássio são:
maior ingesta de potássio, aumento de
vascular de potássio, aumento do pH,
aldosterona e ADH. Os inibidores para a
secreção do potássio são a diminuição do
pH e a adrenalina.
OBS
14
: A osmolaridade normal sanguínea é em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriúria é em torno de 150mEq/ml. Na prática médica, a concentração de sódio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma média da
osmolaridade.
 
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F …RM ACO S DIUR‚TICOS 
Os diuréticos são fármacos que agem em nível
do néfron, sendo utilizados, principalmente, para o
tratamento da hipertensão arterial . Cada uma das
classes de diuréticos, como vimos anteriormente, vai
agir em uma parte específica do néfron, promovendo a
diurese e estabelecer o controle hidroeletrolítico
(aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a
volemia, o débito cardíaco e, asssim, a pressão
arterial.
Todas as drogas diuréticas foram produzidas a
partir do desenvolvimento de experimentos com
antibióticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a
maioria das classes dos diuréticos apresentam um
radical sulfonamida em sua molécula. É importantetomar nota desta informação uma vez que pacientes
que apresentem alergia à sulfa não devem fazer uso
de drogas diuréticas, mesmo em crise hipertensiv a.
Todos os diuréticos (com excessão
poupadores de potássio que agem no túbulo coletor)
promovem natriurese (excreção de sódio na urina) e
aumento de excreção de potássio (causando
hipocalemia).
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA (DIURÉTICOS DO TUBO CONTORCIDO PROXIMAL)
É uma classe de diuréticos que age no túbulo
contorcido distal, tendo como principal representante a
 Ac etazolami da. Estes fármacos inibem a anidrase
carbônica, enzima que facilita a passagem do íon
bicarbonato (HCO 3-) hidrofílico de um compartimento para
outro. A passagem do íon bicarbonato para o
compartimento vascular é importante para a manutenção da
omeostase.
No túbulo proximal, é importante saber que cerca de
40% do NaCl e 85% do bicarbonato de sódio sãoreabsorvidos de volta ao sangue, uma vez que são
metabólitos importantes à vida.
Quando o bicarbonato de sódio chega à luz tubular,
rapidamente se dissocia em bicarbonato (HCO 3-) e sódio
(Na+). O sódio realiza, primeiramente, um mecanismo de
anti-porte com o H + (vindo de uma reação catalisadapela
anidrase carbônica intrace lular) e depois com o potássio
(por meio da bomba de Na +/K+), chegando assim, à corrente
sanguínea.
O H+ lançado na luz tubular tem a função de se associar ao HCO 3- nesta região para formar o ácido carbônico
(H2CO3), ácido fraco que é rapidamente dissociado em água e CO 2. Esta reação de desidratação é intermediada pela
anidrase carbônica da mebrana luminal. A anidrase carbônica intracelular, por sua vez, é responsável por realizar a
reação inversa, ou seja, por meio de uma hidratação, formar ácido carbônico para dissociar-se, então em H + e HCO3-.
Todos estes eventos foram necessários apenas para que o HCO3- conseguisse chegar à corrente sanguínea (ser
reabsorvido). Por ser um íon hidrofílico, seria impossível realizar este evento soz inho, sem ser convertido em H 2O e CO2.
Mas quando se encontra dentro da célula tubular, uma proteína da membrana basolateral é capaz de lançá-lo na
corrente sanguínea para realizar o efeito tampão no sangue.
É o próprio HCO 3- o responsável por tampo nar prótons no sangue para manter a regu lação do pH constante
entre 7,2 e 7,4. Entrentato, a entrada de HCO 3- na célula tubular e sua subsequente saída para a luz vascular só pode
ser intermediada pela anidrase carbônica.
OBS15: Se o bicarbonato não for reabsorvido (como por ação da acetazolamida), o indivíduo pode desenvolver uma
acidose metabólica . Contudo, ao administrar Acetazolamida, a urina do paciente passa a se mostrar aumentada em
volume e mais alcalina devido ao aumento de NaHCO 3 não-reabsorvido presente na urina. Portanto, intoxicação por
acetazolamida caracteriza-se por acidose sanguínea e alcalose urinária.
 
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Ação diurética dos inibidores da anidrase carbônica é justificada pela incapacidade do sódio de chegar à
membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sódio é bastante
osmótico, atrai água para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o débito cardíaco.
Em resumo, a farmacodinâmica e ação anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos:
€ Perda renal de potássio;
€ Inibe a reabsorção de NaHCO3 no túbulo proximal;
€ Inibe a anidrase carbônica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).
Essas enzimas também são encontradas no olho, mucosa gástrica e SNC.
DIURÉTICOS DE ALÇA
A alça de Henle apresenta praticamente duas porções: uma parte delgada (que reabsorve água e não reabsorve
sais) e outra espessa (que é impermeável à água e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na porção delgada, temos a ação
de diuréticos osmóticos como o manitol , que impede a reabsorção de água, deixando a urina mais diluída. Já no
componente espesso, é possível observar ação da furosemida (Lasix®).
A furosemida é um diurético muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que não sepode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivíduo a um quadro de
desidratação intensa. É indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ação da
furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da alça é responsável por realizar 35% da reabsorção de sódio
filtrado pelos rins.
Assim como os demais, estes diuréticos aumentam a excreção de sódio para produzir natriurese que,
concomitantemente, aumenta a diurese.
Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal
das células da alça apresenta uma proteína (C1, na figura, local
de ação da furosemida) que realiza o simporte de Na +, K+ e dois
íons cloreto (Cl-), ao mesmo tempo. Um contrabalanço elétrico
entre esses íons que entram na célula demonstra que esta
proteína realiza um transporte eletricamente neutro. O sódio,
uma vez no citosol da célula tubular, será lançado à corrente
sanguínea por meio da bomba de Na +/K+-ATPase.
O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por
meio de canais abertos na membrana basolateral assim como
pode ser transportado via simporte, junto ao potássio
intracelular.
Observe que, ainda na figura ao lado, as concentrações
de K
+
intracelular sobem, uma vez que ele é trazido tanto da luzdo túbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrário
do sódio pela ação da bomba Na+/K+-ATPase). Isto favorece o
fenômeno chamado coeficiente retrógrado do potássio , de modo
que o potássio tenha a tendência de voltar para a luz do túbulo
devido à presença de canais para este íons na membrana
luminal. A saída do potássio em direção à luz do túbulo renal
gera um potencial positivo na alça de Henle.
Quando o potencial positivo do potássio da alça de Henle é gerado, outros íons positivos como o Mg2+ e Ca2+
(não mostrados na figura), sofrem uma repulsão e são obrigados a passar pelo espaço paracelular por meio da zonula
occludens . É desta forma, portanto, que a reabsorção de cálcio e magnésio é feita pelas células da alça: através da
criação do potencial positivo da alça após o fenômeno do coeficiente retrógrado do potássio.
A furosemida age em nível da proteína transporta dora de C 1, a responsável por realizar o simporte de Na + junto
ao K+ e a dois íons Cl -. Inibindo esta proteína, a furosemida inibe a passagem do sódio para dentro da célula e este íon
passa a se acumular na luz do túbulo juntamente com água, que aumenta a diluição da urina. Contudo, durante a ação
da furosemida, o simporte realizado pela C1 fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K + no citoplasma
celular. Com isso, seus níveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a geração do coeficiente retrógrado
do potássio assim como a geração do potencial positivo da alça. Deste modo, enfim, a reabsorção de Cálcio e Magnésio
(que é dependente deste potencial) é prejudicada.
OBS16: Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsorção de cálcio em nível tubular. Isto significa
que, em pacientes que necessitam de uma manutenção da reabsorção fisiológica de cálcio, como em casos deosteoporose, em que uma quantidade mínima excretada já é prejudicial ao paciente, a furosemida é totalmente contra-
indicada, sob pena de agravar a deficiência de cálcio nesses pacientes quando administrada.
 
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TIAZÍDICOS (DIURÉTICOS DO TUBO CONTORCIDO DISTAL)
O túbulo contorcido distal é responsável por
reabsorver NaCl (10%), mas é im permeável à água. As
tiazidas (como a hidroclorotiazida ), que agem neste nível,
inibem a reabsorção de NaCl para o sangue, aumentando a
natriurese e o volume da urina.
A proteína transportadora presente na membrana
luminal das células do túbulo contorcido distal (também
representadas por C1 na figura), diferentemente daquelas
encontradas na alça, realiz am o simporte de um íon Cl - e um
Na+, um transporte eletricamente neutro. Quando o sódio
chega ao citoplasma, é lançado à corrente sanguínea por
meio de uma bomba Na +/K+-ATPase em troca de um
potássio. Este, por sua vez, auxilia na reabsorção do cloreto,
que se faz por dois meios: por meio de simporte junto ao K +
(mediado pela proteína C 2 da figura) ou diretamente, pormeio de canais para o cloro.
Os tiazídicos inibem a proteína transportadora da
membrana luminal, fazendo com que o sódio se acumule
cada vez mais na luz tubular, exercendo a sua ação
diurética.
DIURÉTICOS QUE POUPAM POTÁSSIO (DIURÉTICOS DO TÚBULO COLETOR)
No túbulo coletor, observamos fármacos que vão agir de maneira distinta, como os diuréticos poupadores de
potássio. Diferentemente das demais células renais, as células do túbulo coletor não apresentam bombas
transportadoras na membrana luminal, apenas canais: de água (que, estimulados pelo hormônio ADH, estimulam a
reabsorção de água), de sódio (que, estimulados pela aldosterona, aumentam a reabsorção de sódio para as células) e
depotássio (que, estimulados pelas concentrações de potássio no citoplasma e pelo potencial negativo tubular gerado
com a reabsorção de sódio para as células, secretam este íon para a luz tubular). Intracelularmente, a reabsorção de
sódio ainda é feita pela bomba Na+/K+-ATPase.
É importante saber que no túbulo
coletor, ocorre a maior parte da secreção de
potássio nos rins. Este mecanismo depende
da ação da aldosterona: esta é responsável
por aumentar os canais de sódio e estimular asua reabsorção que, em elevadas
concentrações citoplasmáticas, é lançado na
corrente sanguínea em troca do potássio, o
qual, por sua vez, passará a se acumular no
citoplasma e será lançado a luz tubular por
intermédio de um canal iônico. O aumento
dos canais de sódio pela aldosterona é
pertinente a ação desta mineralocorticóide : ao
estimular seus receptores nucleares, ela
estimula a produção de fatores de
transcrição, como proteínas que codificam a
produção desses canais de sódio.
Tomando conhecimento desses
mecanismos, passaremos a estudar agora os
principais fármacos que agem em nível dos
canais de sódio dos túbulos coletores:
€ A espironolactona compete pelos receptores da aldosterona, funcionando como um antagonista desses
receptores. Ocorre, portanto, uma diminuição da produção dos canais de sódio, fazendo com que este íon se
acumule na luz tubular. O acúmulo de sódio na luz tubular, embora na presença de canais de água, realiza um
aumento da diurese. A espirononolactona é considerado um poupador de potássio pois, se o sódio não entra, opotássio também não sai. Isso porque, se o sódio não entrar na célula, não será gerado o potencial negativo na
luz tubular que atrai o potássio intracelular, poupando e diminuído a secreção de potássio.
€ A amilorida e o triantereno são drogas bloqueadoras diretas do canal de sódio. Sua ação faz com que o sódio
não entre na célula, passando a se acumular na luz tubular para aumentar a diurese . Por mecanismo
semelhante ao anterior, estas drogas também são classificadas como poupadoras de potássio.
 
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DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Os diuréticos osmóticos ( manitol , isossorbida e glicerina ) são compostos caracterizados pela grande
quantidade de hidroxilas (OH) em suas moléculas. Este caráter as torna substâncias extremamente polares (hidrofílicos)
que, quando presentes em segmentos permeáveis à água, não conseguirão atravessar membranas celulares.
Elas atuam no tubo proximal e alça de Henle, funcionando como soluto não reabsorvíveis. Quando elas estão
presentes na luz do túbulo proximal, por exemplo, que é um segmento permeável à água, ficam acumulados na luz
tubular e, por interação química, atraem água para sua estrutura, aumentando, assim, os níveis de água na luz tubular.
Por este simples mecanismo de ação, os diuréticos osmóticos promovem o aumento da diurese.
OBS17: O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundários a traumas, responsáve is por causar
hipertensão craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume líquido e
diminuir a coleção de sangue.
M ECANISMO DE CONTRACORRENTE NA FORMAƒ„O DA URINA
O mecanismo de contracorrente decorre de maneirasimples, basta lembrar que o filtrado desce pela alça descendente e
sobe pelo ramo ascendente. O efeito de contracorrente é
fundamental à vida, sendo este mecanismo responsável por fazer
com que a urina seja ora mais diluída, ora mais concentrada, a
depender da ingestão hídrica do paciente. Dois fatores determinam
a contracorrente :
€ O ramo descendente é muito mais permeável à água do que
a eletrólitos. Isso faz com que haja tendência da r eabsorção
de água na região proximal dos tú bulos. Na região proximal
dos túbulos, observa-se a osmolaridade tubular igual a do
sangue (cerca de 300 mEq/ml). À medida que a água vai
percorrendo a alça, ela vai sendo reabsorvida e,
conseqüentemente, a osmolaridade in tratubular vai
aumentando (podendo alcançar 1400 mEq/ml).
€ Já no ramo espesso, acontece o contrário: há uma maior
reabsorção de íons do que águ a. Como nessa reg ião a
reabsorção de eletrólitos predomina, esta osmolaridade
começa a cair novamente (chegando a valores inferiores ao
da osmolaridade do sangue).
A concentração da urina depende, portanto, da dieta hídrica
e da ingestão de eletrólitos. O principal íon que é determinante para
este mecanismo é o sódio.
P APEL DA UR‚IA NA CON CEN TRA ƒ„O DA URI NA
Quanto maior for a dieta protéica, maior é a
concentração de uréia, tornando a urina mais
concentrada. A uréia (produzida no fígado a partir da
amônia para que esta, na forma de uréia, seja excretada),
produto da inativação das proteínas, não tem um papel
relevante para o organismo, sendo, portanto, necessária
a sua excreção. Com isso, a uréia servirá, para a prática
médica, como prova da função renal. A uréia é filt rada,
parte é reabsorv ida e parte e secretada (por este motivo ,
a creatinina é muito mais fiel para o cálculo da taxa de
filtração glomerular, uma vez que ela não é reabsorvida,
servindo ainda como melhor prova de função renal). A
excreção da uréia aumenta com o aumento do fluxo
urinário.
A uréia é tóxica em altas concentrações, mais útilem baixa concentração, pois devido sua reabsorção e
secreção, cria-se um aumento de concentração na
medula interna que ajuda a criar um gradiente osmótico
na alça de Henle o que implica em maior reabsorção de
água.
 
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Dos 100% de remanescente de ur‡ia, 50% ‡ reabsorvido nos t‹bulos proximais. Por‡m, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em porۥes mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de ur‡ia na luz dos t‹bulos, 30% ‡ novamente reabsorvido. Por‡m, no t‹bulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% ‡ reabsorvido, de modo que ‡ excretado apenas 15% de ur‡ia. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de ur‡ia que ‡ jogada na luz dos t‹bulos, apenas 15% ‡ excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna Š circula€‚o.
O fato de que a ur‡ ia ‡ secretada e absorvida v‰rias vezes em segmentos distin tos do n‡fron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fi‡is da taxa de filtra€‚o glome rular; mas ‡ um bom avaliador da função renal ,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabso rver ur‡ia (e de possƒveis outros eletr…litos ).  por isso que os
exames bioquƒmicos idea is para avaliar a fun€‚o renal de um paciente s‚o as taxas de creatinina (para aval iar a TFG) e
a ur‡ia (para avaliar a fun€‚o nefr…tica propriamente dita).
P APEL DO ADH NA CONCENTRAƒ„O DA URINA
O horm„nio antidiur‡tico (ADH ou vasopressina), como j‰ foi visto, ‡ um horm„nio produzido pelos neur„nios
magnocelulares dos n‹cleos suprave ntriculares e supra-…pticos do hipot‰lamo medial e que, por meio do tra tohipot‰lamo-hipofis‰rio, chega a neurohip…fise para ser, enfim, secretado na corrente sanguƒnea.
O principal estƒmulo para a secre€‚o do ADH ‡ a
osmolaridade: quando a osmolaridade aumenta (tendo como
principal fator o aumento do s…dio), osmorreceptores
perif‡ricos (proteƒnas de membrana sensƒveis a concentra€‚o
de s…dio) e c‡lulas especializadas do hipot‰lamo captam esta
varia€‚o.
Os receptores especƒficos para o ADH est‚o presentes
nos t‹bulos corticais e, ao interagirem com o ADH, sofrem uma
mudan€a conformacional e produzem AMPc, que ativa uma
transcri€‚o gˆnica. Esta transcri€‚o est‰ envolvida com a
produ€‚o de uma proteƒna denominada aquoporina , que serve
como um poro de passagem de ‰gua livre (insenta de ƒons),
localizado na membrana luminal das c‡lulas tubulares.
Baixos ƒndices da secre€‚ o do ADH leva a uma poli‹ria Œinsossa, ou seja, muito diluƒda e pouco concentr ada
(diferentemente da poli‹ria do diab‡tico, o qual apresenta uma urina altamente concentrada). Para este quadro, diz-se
que o paciente tem diabe tes insipidus . Esta patologia pod e ser classificada de dua s formas: (1) diabetes insipid us
central (neurogˆnico), em que h‰ uma deficiˆncia na sƒntese de ADH; (2) e o diabetes insipidus nefrogˆnico, em que h‰
uma resposta renal inapropr iada Š a€‚o do ADH, ou seja, altera€• es nos receptores V2 do ADH neste nƒvel. Geralmente,
o diabetes insipidus nef rogˆnico ‡ causado por excesso de lƒtio (droga utili zada nos dist‹rbios bipolares da depress‚opsicol…gica, sendo extremamente t…xica por ter um ƒndice terapˆutico baixƒssimo), em que a explica€‚o para a poli‹ria
insossa ‡ pertinente a dist‹rbios nos receptores para o ADH nos t‹bulos renais.
Desta forma, a aldosterona e o ADH s‚o os dois horm„nios respons‰veis por controlar, de maneira direta e em
conjunto, a natremia e a volemia.
S ISTEMA R ENINA -ANGIOTENSINA -ALDOSTERONA (SRAA OU RAAS)
Quando h‰ uma diminui€‚o do volume
circulante (hipovolemia), a hipoperfus‚o renal
estimula o aparelho justaglomerular a secretar
renina, respons‰vel por converter
angiotensinogˆnio (produzido pelo fƒgado) em
angiotensina I. Esta sofre a€‚o de uma enzima
produzida pelos pulm•es denominada de enzima
conversora de angiotensinogˆnio (ECA, ou no
inglˆs, ACE), convertendo-se em angiotensina II.
 A angiotensina II ser‰ respons‰vel por
exercer trˆs a€•es: (1) estimular o centro da sede
no hipot‰lamo (‰rea lateral do mesmo) para
tentar aumentar a volemia; (2) em nƒvel renal,
diminuir a excre€‚o de s…dio e de ‰gua , natentativa de aumentar a press‚o sanguƒnea e a
volemia; (3) estimular a adrenal a sintetizar e
secretar a aldosterona, tamb‡m respons‰vel por
diminuir a excre€‚o de s…dio e ‰gua (estimulando
a reabsor€‚o dos dois).
 
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Portanto, o eixo renina-angiotensina-aldosterona ‡ respons‰vel por promover uma hipertens‚o fisiol…gica, e ‡
ativado em condi€•es de hipovolemia. C onclui-se ent‚o o porquˆ que f‰rmacos inib idores da ECA tˆm como um de seus
efeitos a diminui€‚o na volemia, servindo como uma op€‚o terapˆutica para o tratamento da hipertens‚o arterial.
OBS18: A aldosterona ‡ um horm„nio hidrof…bico que tem papel de
fundamental import†ncia no controle da calemia (pois promove a secre€‚o
de pot‰ssio) e secre€‚o de ‰cidos na urina (secre€‚o de pr…tons H+). A
aldosterona, como tƒpico horm„nio hidrof…bico, liga-se ao seu receptor e vai
ao n‹cleo para estimular a transcri€‚o gˆnica. Deste mesmo modo, a
aldosterona temum efeito de estimular a mitose dos mi…citos ventriculares
do mioc‰rdio. Sabe-se tamb‡m que uma das grandes complica€•es da
insuficiˆncia cardƒaca congestiva (ICC) ‡ a hipertrofia ventricular, sendo, em
parte, estimulada pela aldosterona. Quando se usa inibidor de ECA, al‡m
de poder controlar a volemia do paciente, h‰ uma diminui€‚o do efeito de
remodela€‚o do mioc‰rdio.
 ANGIOTENSINA II As principais fun€•es fisiol…gicas da angiotensina II s‚o:
€ Estimular a libera€‚o da aldosterona;
€ Vasoconstri€‚o renal e em outros vaso s sistˆmicos;
€ Aumenta o controle t‹bulo-glom‡rulo Ž Torna a m‰cula
densa mais sensƒvel;
€ Aumenta a fun€‚o dos canais de s…dio e do trocador s…dio-
hidrogˆnio para promover reabsor€‚o do s…dio;
€ Induz hipertrofia renal;
€ Estimula a sede e libera€‚o de ADH p or a€‚o direta nos
n‹cleos hipotal†micos.
P EPT•D EO NATRIUR‚TICO ATRIAL (ANP)
O ANP ‡ outro peptƒdeo ativo que influencia dir etamente na volemia. O ANP ‡ sinteti zado pelos mi…citos atriais e
liberados em resposta ao estƒmulo de distens ‚o, sendo respons‰v el por promover a natridiurese, ou seja, estimula a
excre€‚o de s…dio.
Sua principal a€‚o ‡ realizar uma vasodilata€‚o renal, que aumenta o fluxo sanguƒneo e aumenta a GFR (taxa
de fluxo glomerular), portanto mais s…dio alcan€a a m‰cula densa e mais s…dio ‡ excretado. Sua a€‚o ‡ dada pela
inibi€‚o da libera€ ‚o da renina e se op•e Š a€‚o da angiotensina.
C ONTROLE DA V OLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando h‰ diminui€‚o
do volume circulante efetivo, o organismo lan€a m‚o de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
€ Em nƒvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produ€‚o da renina,
enzima que, como vimos anteriormente, converte o
angiotensinogˆnio (produzido pelo fƒgado) em angiotensina I, dando
inƒcio Š ativa€‚o do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final ‡ a
estimula€‚o da produ€‚o de aldosterona.
€ Barorreceptores localizados no arco a…rtico, no seio
carotƒdeo, no sistema nervoso central e em outras ‰reas do corpo
estimulam centros regulares da press‚o no enc‡falo que ativam o
sistema nervoso auton„mico simp‰tico (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstric€‚o) e a hip…fise posterior a secretar
horm„nio antidiur‡tico (ADH), o qual diminui a elimina€‚o de ‰gua
pelos rins.
€ Mi…citos atriais especiais reconhecem a condi€‚o de
hipovolemia e inibem a produ€‚o do peptƒdeo natriur‡trico atrial.
Como podemos observar, todos estes mecanismos, em
conjunto, alteram o funcionamento renal com o intuito de diminuir a
excre€‚o de s…dio e anular os efeitos da hipovolemia.
 
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O esquema ao lado mostra, de
maneira objetiva, a influência da diminuição
do volume circulante, da diminuição da
pressão arterial e do aumento da
osmolaridade sobre o aparelho
 justaglomerular, sobre o seio carotídeo e
sobre os centros da sede no hipotálamo.
Em resumo, como resultado final, observa-
se a ativação do SRAA, do centro da sede
e da produção do ADH. Como resultado
final, há um aumento da ingestão de água
e de sódio, associados a uma diminuição
da excreção de água em nível renal,
aumentando a quantidade de água livre,
anulando a hiperosmolaridade e
recuperando a hipovolemia.
OBS19: Manifestações clínica s das alterações na volemia:
M ICƒ„O 
O fluído tubular é drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde é lançado nos urete res; Por movimentos
peristálticos, a urina é condu zida para a bexiga; A musculatura da bexi ga mantém a urina e, por contração, expele para a
uretra, que conduz a urina para o meio externo.
Na pelve renal, existem as células marca-passo elétricas , que iniciam as ondas peristálticas (3 cm/s) na
musculatura lisa dos ureteres . Estas células marca-passo (que assim como os marca-passos do coração, são excitáveis
pelo potássio) são estimuladas pela diste nsão do preenchimento da pelve pela urina (Re flexo de estiramento) . Estas
ondas peristálticas impulsionam a urina pelos ureteres até a bexiga. Os movimentos peristálticos são nervos-
independentes (ou seja, dependem apena s do reflexo de estiramento da pe lve), mas a ação da inervação autônoma
pode modificar a força e a freqüência dos movimentos peristáltico s.
A interrupção do flu xo urinário pode caus ar um aumento da pressão, que pode retornar o fluído do ureter para a
pelve que pode levar a um aumento da pressão hidrostática do néfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.
Esta condição é conhecida como hidronefrose , na qual a medula é danificada, podendo danifi car todo o rim.
A presença de terminações sen sitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos cálculos renais. A bexiga e
seus esfíncteres possuem inervação simp ática, parassimpática e somát ica. A parede da bexiga é compos ta por 3
camadas musculares chamad a de músculo detrusor (de inervação simpática), respons ável por realizar a micção. Já omúsculo responsável por conter a micção, o músculo esfíncter da bexiga, tem uma inervação parassimpática. Uma
membrana localizada no trígono da bexiga (na porção mais in ferior deste órgão) impede o refluxo de urina da be xiga
para os ureteres.
 
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OBS20: Inervação da bexiga:
€ Inervação simpática: gânglios pré-
vertebrais,como o mesentérico
inferior, enviam fibras pós-
ganglionares para inervar o corpo e a
região do trígono da bexiga (M.
esfíncter da bexiga), tendo, por tanto,
uma função de reter a urina.
€ Inervação parassimpática: por meio
dos segmentos medulares de S2 a
S3, formando o plexo pélvico, inervam
o músculo detrusor da bexiga e a
uretra proximal, apresentando um
papel importante na micção.
€ Inervação somática: inerva, por meio
do nervo pudendo, o esfíncter externoda bexiga (responsável pelo controle
voluntário da micção).
A tonicidade da bexiga é dada pelo aumento a pressão vesical que desencadeia o reflexo da micção, que é
basicamente medular, que é des encadeado por receptores de e stiramento presen tes na uretra posterior (proximal). O
reflexo é auto-regenerativo, a contração inicial ativa mais receptores ocasionando aumento ainda maior dos impulsos
sensitivos da bexiga. Cerca de minutos depois o reflexo entra em fadiga e ocorre uma redução na contração d a bexiga.
O ciclo mictório consiste, portanto, na sucessão dos seguintes even tos: elevação da pressã o, pressão mantida e
retorno a pressão basal. Impulsos eferentes suprimem o reflexo até uma decisão voluntária de relaxam ento do esfíncte r
externo por nervo somático até que ocorra o esvaziamento da bexiga.
Os centros superiores de controle da micção incluem: núcleos facilitadores e inibidores no tronco cerebral;
núcleos inibidores corticais. Porém, diz-se que o reflexo da micção é um evento essencialmente medular.
Na micção voluntária, os núcleos corticais podem facilitar os núcleos sacros da micção ou inibir o esfíncter
externo para que possa ocorrer a micção. Esta micção voluntária segue: contração dos músculos abdominais; aumento
da pressão da urina na bexiga; reflexo de estiramento da uretra posterior; estimulação do reflexo medular; inibição do
esfíncter externo.
I NSUFICI†NCIA R ENAL
Insuficiência renal é a destruição progressiva do tecido renal com perda permanente de néfrons e da funç ãorenal. Entre os fatores de risco, destacamos:
€ Idade: > 60 anos
€ Etnia: Afro-americanos, hispânicos, asiáticos
€ História familiar de doença renal
€ Tabagismo, metal pesado.
Podemos destacar do is tipos de IR: (1) a insuficiência rena l aguda, cujo início é abrupto e pote ncialmente
reversível; (2) e a insuficiência renal crônica, cujo curso é de pelo menos 3 meses e danos irreversíveis.
FISIOPATOLOGIA, MUDANÇAS FUNCIONAIS E ESTRUTURAIS
A destruição progressiva dos néfrons leva:
€ Uma diminuição da GFR, reabsorção tubular e r egulação hormonal renal;
€ Mudanças funcionais e estruturais podem ocorrer;
€ É desencadeada uma resposta inflamatória;
€ Os néfrons funcionais remanescentes fazem a compensação;
€ A sobrecarga dos glomérulos saudáveis os to rna edemaciados, escleróticos e necróticos.
Os rins tornam-se incapazes de:
€ Regular os fluidos e eletrólitos;
€ Controlar a pressão sanguínea;
€ O controle do sistema RAA;€ Eliminar as excretas metabólicas ;
€ Produzir eritropoetina
€ Regular os níveis de cálcio e fosfato
 
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Os danos estruturais são:
€ Dano endotelial;
€ Dano da membrana basal parietal e glomerular;
€ Espessamento da parede vascular e estreita mento do lúmen vascu lar levando a este nose das artérias e
capilares;
€ Esclerose das membranas, glomérulos e túbulos;
€ GFR reduzida
€ Destruição dos néfrons.
CAUSAS DA INSUFICIÊNCIA RENAL
€ Nefropatia diabética: lesão inflamatória causa da nos rins devido a uma diabetes crônica.
€ Hipertensão: lesões crônicas causadas nos néfrons devido a uma hipertensão prolongada.
€ Doenças auto-imunes: ocorre em qualquer faixa etária, e é caracterizada quando complexos antígeno-ant icorpos
se instalam nas regiões dos néfron, gerando lesões teciduais localizados.
€ Doenças genéticas
€ Processos infecciosos
SINAIS E SINTOMAS
€ Laboratoriais: anemia (devido à carência de erit ropoetina), azotemia (aumento da conce ntração de uré ia no
sangue), creatinin emia, hipocalcemia, hipercalemia, dislipidemia e proteinúria (hipoalbuminemia) .
€ Clínicos:
o Xerostalmia, fad iga e náusea: hiponatremia, uremi a;
o Hipertensão: retenção hídrica e de ele trólitos;
o Hipervolemia: retenção hídrica;
o Pele amarelada ou cinzenta: retenção de pigmentos urinários;
o Edema: devido a hipoalbuminemia
o Irritabilidade cardíaca: hipercalemia;
o Câimbras musculares: hipocalcemia;
o Dores ósseas e musculares: hipocalcemia, hiperfosfatemia;
o Síndrome das pernas inq uietas: efeito tóxico no SNC.
OBS21: A diálise consiste no o processo físico-químico pelo qual duas soluções
(de concentrações diferentes) são separadas por uma membrana semipermeável,
após um certo te mpo as espécies passam pela mebrana para igualar as
concentrações. Na hemodiálise , a transferência de massa ocorre entre o sangue
e o líquido de diálise através de uma membrana semipermeável artificia l (o filtro de
hemodiálise ou capilar). A diálise tem grande importância na medicina no
tratamento da insuficiência renal crônica e aguda.
 
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IMPACTO METABÓLICO
O grande impacto metab…lico desta IR ‡ a produ€‚o excessiva de lipoproteƒnas, o que leva ao paciente uma
estimula€ao mesangial e compensa€‚o da albumin‹ria.
Quando h‰ uma grande perda de proteƒnas (como o que ocorre na IR), h‰ uma grande produ€‚o de
lipoproteƒnas. Este excesso de lipoproteƒnas estimula as c‡lulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o dep…sito de colesterol nest as c‡lulas. Sob este estƒmulo, as c‡lulas mensagiais come€am a sintetizar uma
proteƒna de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as c‡lulas mensagiais j‰ est‚o hipertrofiadas, repletas
de lipƒdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamat…ria respons‰vel por desencadear a
destrui€‚o dos n‡frons.
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
 A resposta inflamat…ria ‡ resultado da inj‹ria tecidual, infec€‚o, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pi elonefrite) e acometer os glome rulos (glomerulo nefrite). As causas da
inflama€‚o s‚o: infec€‚o, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltra€‚o leucocit‰ria, a
prolifera€‚o e a hipertrofia.
S •NDROME N EFR‡TICA
 A sƒndrome nefr…tica ‡ uma doen€a glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade Šs proteƒnas plasm‰ticas , causando protein‹ria, dislipid emia, hipoalbuminemia e lipid‹ria.  tƒpico da
sƒndrome nefr…tica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e l‹pus.
 A sƒndrome nefr…tica ‡ caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabil idade aumentada que
causa a protein‹ria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a press‚o onc…tica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasm‰tico e uma taxa de filtra€‚o glomerular diminuƒdos, com uma conseqente diminui€‚o de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na reten€‚o fluida . A redu€‚o de proteƒn as plasm‰ticas faz com que haja a
passagem de lƒquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoproteƒnas pelo fƒgado, causando uma
hiperlipidemia respons‰vel por gerar les•es glomerulares devido ao acometimento mais intenso das c‡lulas mesangiais.
S •NDROME N EFR•TICA (G LOMERULONEFRITE )
Doen€a glomerular que inicia-se com uma resposta inflamat…ria nos glom‡rulos e, diferentemente da sƒndrome
nefr…tica, n‚o h‰ um comprometimento inicial da permeabilidade da membrana, ou seja, a protein‹ ria n‚o ‡ um evento
inicial caracterƒstico desta sƒndrome, pois n‚o h‰ um aumento da permeabilidade vascular. Por outro lado, a hemat‹ria ‡
um quadro caracterƒstico desta sƒndrome, pois a rea€‚o inflamat…ria faz com que haja hem‰cias no filtrado glomerular.
O processo inflamat…rio produz dano Šs paredes capilares, permitindo a passagem de hem‰cias para a urina.Olig‹ria,hemat‹ria, azotemia, baixa GFR, hipertens‚o.
 
OBS22: Em resumo, podemos diferenciar a sƒndrome nefrƒtica e a sƒndrome nefr…tica por alguns par†metros clƒnico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferen€as
semiol…gicas de cada uma das afec€•es:
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica
‘ Hemat‹ria ’ Hemat‹ria
‘ Hipertens‚o ’ Hipertens‚o
’ Protein‹ria ‘ Protein‹ria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema in tenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Fun€‚o renal diminuƒda Fun€‚o renal normal
’ Insuficiˆncia renal ‘ Efeitos tromboemb…licos e insuficiˆncia renal (rara)