Anamnese Gestante

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AANNAAMMNNEESSEE GGEESSTTAANNTTEE 
 
Data: ___ / ___ /___ 
 
Nome:_____________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ___ / ___ / ___ Idade: ___________________ 
Telefones: Res. _______________ Coml: ___________________ Cel.: ___________________ 
Recados: _______________________ Pessoa p/ contato: ______________ 
Profissão: __________________________________________________________________ 
 
Antropometria: 
 
Idade Gestacional:____________________Data da última menstruação:______________ 
Peso pré-gestacional:____________ IMC pré-gestacional: _______________ 
Peso Atual:_____________ Altura:______________ IMC_______________ 
 
 
Histórico Médico e nutricional: 
 
Partos anteriores: ( ) sim ( ) não Amamentou? ( ) sim ( ) não 
Abortos ? ( ) sim ( ) não 
Faz acompanhamento pré-natal? ( ) sim ( ) não Com que freqüência:_______________________ 
Houve alteração de apetite com a gestação ? ( ) sim ( ) não 
Tem enjôos ? ( ) sim ( ) não 
Azia ( ) Náuseas ( ) Tonturas ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) 
Funcionamento intestinal:___________________________________________________________ 
Faz uso de suplemento? ( ) _________________________________________________________ 
Faz uso de medicamentos? ( ) ______________________________________________________ 
Patologias: 
( ) Diabetes I ( ) Diabetes II ( ) Hipertensão ( ) Anemia ( ) Dislipidemias ( ) Outros 
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Atividades: 
 
Trabalha? ( ) Sim ( ) Não 
Como você desenvolve seu trabalho? 
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Pratica atividade física ( ) Sim ( ) Não 
Modalidade? ______________________________________________________________ 
Quantas vezes por semana? _________________ Quanto tempo? ___________________ 
 
Comportamento Alimentar 
Como é sua mastigação? ( ) Lenta ( ) Normal ( ) Rápida 
Costuma ler ou assistir televisão durante as refeições? ( ) Sim ( ) Não 
Qual a quantidade de líquidos que ingere por dia?___________________________________ 
Preferências alimentares:______________________________________________________________ 
 
Pica: __________________________________________________________________________ 
Aversões alimentares: ________________________________________________________________ 
Alergias alimentares: _________________________________________________________________ 
Bebida alcoólica: __________________________________________________________ 
 
Cálculo das Necessidades: 
Gasto energético (FAO)_________________ Gasto energético (EER)_________________ 
Acréscimo calórico (FAO):________________Acréscimo calórico (EER):_________________ 
VET: ____________________________ 
 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
 
 
PROGRAMAÇÃO DE GANHO DE PESO GESTACIONAL: 
 
 
EVOLUÇÃO DE PESO: 
 
Data Semana gestacional Peso Alteração Adequação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conduta Nutricional na 1ª consulta: 
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Data: 
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