ANAMNESE Ambulatório FMU

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FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS - FMU 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença atual ou pregressa: __________________________________________________ 
 
Antecedentes pessoais: _____________________________________________________ 
 
Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual (is): ___________________________ Ano:____________ 
 
Disfagia: ( ) Sim ( ) Não Engasgo: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
 
Nome completo: 
Telefone: ( ) E-mail: 
Endereço: 
Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Outros Estado civil: 
Data de nascimento: / / Idade: 
Grau de escolaridade: Etnia: 
Profissão / Ocupação: Composição Familiar: 
Filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos: Idade: 
Gestante: ( ) Sim ( )Não Se sim, quantas semanas: 
Nutriz: ( ) Sim ( ) Não Possui convênio médico: ( ) Sim ( ) Não 
Dificuldade de locomoção: ( ) Sim ( ) Não 
Motivo da consulta: Renda para Alimentação: 
 
 
Diagnóstico médico: 
 
 
Encaminhado por: 
Nº Prontuário (CPF): 
 Aluno(a): ________________________________________________________________________________________ 
 Aluno(a): 
FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL 
2 - DADOS CLÍNICOS 
1 - DADOS PESSOAIS 
F
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 -
 M
O
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2
0
1
9
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3
0
 
 
 
Tosse: ( ) Sim ( ) Não Vômito: ( ) Sim ( ) Não 
 
Náuseas ( ) Sim ( ) Não Pirose: ( ) Sim ( ) Não 
 
Sensação de inchaço: ( ) Sim ( ) Não Dor abdominal: ( ) Sim ( ) Não 
 
Hábito intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular 
 
Escala de Bristol : ______________ Quantas vezes por dia: __________________ 
 
Flatulência: ( ) Sim ( ) Não Diarreia: ( ) Sim ( ) Não 
 
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Quantos dias: _________________________ 
 
Diurese: ( ) Presente ( ) Ausente Cor: _________________________________ 
 
Dentição completa: ( ) Sim ( ) Não Qual (is): _____________________________ 
 
Prótese dentária ( ) Sim ( ) Não Fixa ( ) Móvel ( ) Quanto tempo: ______________ 
 
Arcada dentária: ( ) Superior ( ) Inferior ( ) Superior / Inferior 
 
Aparelho dentário: ( ) Sim ( ) Não Fixo ( ) Móvel ( ) Quanto tempo: ____________ 
 
Menstrua: ( ) Sim ( ) Não Fluxo menstrual: ( ) Normal ( ) Hiperfluxo 
 
Menopausa: ( ) Sim ( ) Não Se SIM, quanto tempo: __________________ 
 
Amenorreia: ( ) Sim ( ) Não Se SIM, quanto tempo: __________________ 
 
TPM: ( ) Sim ( ) Não Sintomas: ____________________________ 
 
SOP: ( ) Sim ( ) Não Realiza algum tratamento: _______________ 
 
Sono: ( ) Bom ( ) Médio ( ) Regular Tempo de sono: ________________________ 
 
Insônia ( ) Sim ( ) Não ( ) Apneia do sono ( ) Sim ( ) Não 
 
Ingestão de água: ( ) Sim ( ) Não Quantidade (copo ou litros): ______________ 
 
Edema: ( ) Sim ( ) Não Local: ________________________________ 
 
Usa medicamento: ( ) Sim ( ) Não Usa suplemento: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
Nome Finalidade Posologia 
(dose, frequência, horário) 
 
 
 
 
 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto: _____________________________ 
 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto: _____________________________ 
 
Alergia Alimentar: ( ) Sim ( ) Não) Qual (is): _____________________________ 
 
Intolerância Alimentar: ( ) Sim ( ) Não) Qual (is): ___________________________ 
 
Restrições alimentares (aversões, mitos, tabus): 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 
 
Preferências alimentares: 
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 
 
Apetite: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Reduzido 
 
 
Motivo: ___________________________ Período: _____________________ 
 
Possui quais equipamentos na cozinha: ( ) FOGÃO ( ) FORNO ( ) GELADEIRA ( ) 
LIQUIDIFICADOR ( ) MICRO-ONDAS ( ) AIR FRYER 
 
Responsável pela produção da alimentação: _____________________________________ 
 
Responsável pela compra do alimento: _________________________________________ 
 
RECEBE OU COMPRA: Cesta básica ( ) Sim ( ) Não 
 
Trabalha: ( ) Sim ( ) Não Informações: ______________________________________ 
 
Estuda: ( ) Sim ( ) Não Informações: ______________________________________ 
 
Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Periodicidade: ________________________________ 
 
 
Tipo de Atividade Física Tempo Horário Local 
 
 
 
 
 
 
Mucosas (Hipocorada/ Normal) 
Dentição (Prótese/ Aparelho Dentário/ Normal) 
Cutâneo(Descamação/ Ressecamento/ Normal 
 
3 – DADOS COMPLEMENTARES 
4 - EXAME FÍSICO/SEMIOLÓGICO 
Unhas (Quebradiças/ Rugosas/ Coiloníquias/ Normal 
Outros/ obs: 
 
 
 
 5 - HISTÓRICO DE VIDA 
 
 
 
 
D: Diário / S: Semanalmente / E: Eventual / N: Nunca 
6 - FREQUÊNCIA ALIMENTAR 
 
 
Alimentos 
 
 
 
 
Tipo/ Modo de preparo/ 
Quantidade 
C
E
R
E
A
IS
 E
 T
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B
É
R
C
U
L
O
S
 
Pães 
Arroz 
Massa 
Biscoito/Bolachas 
Bolos 
Batata / mandioca 
 
 
 
L
E
G
U
M
IN
O
S
A
S
 
Feijão 
Feijão Preto/Branco 
Lentilha 
Grão de Bico 
 
 
F
R
U
T
A
S
 
Maçã 
Mamão 
Banana 
Laranja 
 
 
 
 
V
E
R
D
U
R
A
S
 
 
 
 
 
 
L
E
G
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M
E
S
 
 
 
 
 
 
L
A
T
IC
ÍN
IO
S
 
Leite 
Iogurte 
Queijo 
Requeijão 
 
 
 
 
 
Alimentos 
 
 
 
 
Tipo/ Modo de preparo/ 
Quantidade 
C
A
R
N
E
S
 E
 O
V
O
S
 
Bovina 
Suína 
Aves 
Peixes 
Presunto 
Miúdos 
Embutidos 
Ovos 
 
Ó
L
E
O
S
 
Óleo 
Frituras 
Margarina 
Maionese 
 
D
IV
E
R
S
O
S
 
Pizza 
Churrasco 
Salgadinhos 
Lanches 
 
 
D
O
C
E
S
 
Bala 
Doces 
Industrializados 
 
Gelatina 
Pudim 
 
 
B
E
B
ID
A
S
 
Café 
Sucos naturais 
Sucos artificiais 
Refrigerantes 
Chás 
 
A
L
T
E
R
A
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S
 D
O
 F
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 D
E
 
S
E
M
A
N
A
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Refeição 
(Horário) 
Alimento(s) 
(Tipo, Marca, Especificação) 
Quantidade 
(Utensílio/Medida) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7- DIA ALIMENTAR HABITUAL 
 
 
 
 
8 - DADOS LABORATORIAIS 
 
Glicemia (mg/dL) 
CT (mg/dL) 
TG (mg/dL) 
HDL-c (mg/dL) 
LDL-c (mg/dL) 
Hemácias (milhões/mm³) 
Hemoglobina (g/dL) 
Hematócrito (%) 
Leucócitos totail (p/100mL) 
Plaquetas (p/mm³) 
Uréia (mg/dL) 
Creatinina (mg/dL) 
Albumina (g/dL) 
AST (TGO) (U/L) 
ALT (TGP) (U/L) 
T4 total (µg/dL) 
T4 livre (ng/dL) 
TSH (mUl/L) 
≤ 99 
< 200 
≤ 150 
40 - 60 
< 100 
4,5 - 5,5 
> 12,5 
36 - 50 
5.000 - 
10.000 
 
10 - 50 
0,6 - 1,3 
3,5 - 5,0 
10 - 41 
8 - 48 
4,5 - 12,0 
0,8 - 2,0 
0,45 - 4,5 
9 – DIAGNOSTICO NUTRICIONAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 - ESTIMATIVA DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS 
11 - CONDUTA E EVOLUÇÃO 
 
 
 
 
 
 
ADULTO 
 
 
Peso Habitual (kg) 
Altura (m) 
 
Parâmetro Data: Data: Data: Data: 
Peso (kg) 
IMC (kg/m2) 
CB (cm) 
CMB 
CA/CC (cm) 
Circ. Pescoço (cm) 
CP (cm) 
DCB (mm) 
DCT (mm) 
DCSE (mm) 
DCSI (mm) 
% Gordura 
Altura do joelho (cm)* 
*Realizar a altura do joelho quandoNÃO PUDER ser medida por métodos diretos ou indiretos. 
 
Bioimpedância – Sanny 
 
Parâmetros Data: Data: Data: Data: 
MLG % 
MLG (kg) 
% GC 
GC (kg) 
Água Corporal Total 
(ACT) % 
 
ACT (kg) 
GEB 
GET 
 
 
 
 
 
 
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 
 
CRIANÇA / ADOLESCENTE 
 
 
Peso ao Nascer (kg) 
Comprimento ao Nascer (cm) 
 
Parâmetro Data: Data: Data: Data: 
Peso (kg) 
Comprimento / Estatura 
(cm) 
 
CB (cm) 
CA (cm) 
Perímetro cefálico (cm) 
DCT (mm) 
DCSE (mm) 
Altura do joelho ou 
envergadura do braço 
(cm)* 
 
 
*Realizar a altura do joelho quando NÃO PUDER ser medida por métodos diretos ou indiretos. 
 
 
Resultador Data: Data: Data: Data: 
P/I (escore-z ou percentil) 
E/I (escore-z ou percentil) 
P/E (escore-z ou 
percentil) 
 
IMC (kg/m2)(z-escore ou 
percentil) 
 
 
Obs. Anexar as curvas utilizadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 
 
IDOSO 
 
Parâmetro Data: Data: Data: Data: 
Altura (m) 
Peso (kg) 
IMC (kg/m2) 
CB (cm) 
CMB 
CA/CC (cm) 
CP (cm) 
DCT (mm) 
DCSE (mm) 
% Gordura 
Altura do joelho (cm)* 
*Realizar a altura do joelho quando NÃO PUDER ser medida por métodos diretos ou indiretos. 
 
 
Bioimpedância – Sanny 
 
Parâmetros Data: Data: Data: Data: 
MLG % 
MLG (kg) 
% GC 
GC (kg) 
Água Corporal Total 
(ACT) 
% 
 
ACT (kg) 
GEB 
GET 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 
 
GESTANTE 
 
 
Peso (kg) pré-gestacional 
IMC (kg/m²) pré-gestacional 
Altura (m) 
Parâmetro Data: Data: Data: Data: 
Peso (kg) 
CB (cm) 
CC (cm) 
DCT (mm) 
 
Parâmetro Data: Data: Data: Data: 
Idade gestacional 
/semanas 
 
Ganho de peso semanal 
(kg) 
 
 
Obs. Anexar as curvas utilizadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO – DADOS ANTROPOMÉTRICOS