Anamnese - Adulto e idoso (1) docx

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História Clínica 
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 ADULTO E IDOSO 
 (A partir de 20 anos) 
 
Data da consulta: ____∕____∕____ 
Nome: _______________________________________________________________________ 
Data nasc.: ____∕____∕____ Sexo: ( ) F ( ) M Estado civil: __________ Telefone: _____________ 
Escolaridade: __________________________ Profissão: _______________________________ 
Endereço: _____________________________________________________________________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Etilismo: ( ) Sim ( ) Não 
Renda familiar: ( ) menos que 1 salário mínimo ( ) 1 a 2 salários ( ) 2 a 4 salários ( ) mais que 5 
Observações: __________________________________________________________________ 
 
Encaminhamento ∕ Indicação: ( ) fisioterapia ( ) psicologia ( ) odontologia 
( ) enfermagem ( ) funcionário ( ) aluno ( ) familiar ( ) outro ______________ 
 
Tratamento dietético anterior: ( ) Não 
 ( ) Sim ( ) Nutricionista ( ) Médico ( ) Conta própria ( ) Outros 
Atingiu os objetivos? _____________________________________________________________ 
 
Motivo da consulta: ( ) perda de peso ( ) ganho de peso ( ) reeducação alimentar 
 ( ) qualidade de vida ( ) patologia ( ) outros _____________________ 
 
 
 
Doenças e sintomas: ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Hipertensão ( ) Anemia 
 ( ) Problemas gastrointestinais ( ) Outros:__________________________ 
Observações: __________________________________________________________________ 
Cirurgias:_____________________________________________________________________ 
Medicação (quantidade, frequência e dosagem): ______________________________________ 
 
ANAMNESE NUTRICIONAL – Histórico familiar e social 
 
 
Comportamento Alimentar 
Antecedentes familiares: ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Hipertensão ( ) Obesidade 
 ( ) Desnutrição ( ) Outros:___________________ 
Habito intestinal: ______________vezes por ______________ (dia ∕ semana) 
Consistência das fezes: ( ) normal ( ) ressecada ( ) diarreica 
Flatulência: ( ) Sim ( ) Não 
Hábito urinário: ______________________ vezes por dia. Nictúria: ( ) Sim ( ) Não 
Cor: ( ) Claro ( ) Escuro ( ) Translucido ( ) Turvo 
Odor: ( ) Sim ( ) Não 
Retenção Hídrica: ( ) Sim ( ) Não 
Outras características: ___________________________________________________________ 
Pratica de exercício físico: ( ) Sim ( ) Não 
Tipo: _________________________________ Frequência: ____________________________ 
Condição de dentição: ( ) completa ( ) incompleta 
Observação (mastigação e deglutição): ______________________________________________ 
 
 
 
( ) Alergias alimentares ( ) Intolerâncias alimentares ( ) Aversões alimentares 
Alimentos: ____________________________________________________________________ 
Consumo de líquidos durante as refeições: ( ) Sim ( ) Não 
O que: _____________________________ Quantidade: ________________________________ 
Você considera que suas refeições são realizadas: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida 
Hábito Alimentar: ( ) normal ( ) beliscador ( ) madrugador ( ) compulsivo ( ) sem fome 
Substitui refeições por lanche: ( ) Não 
 ( ) Sim ( ) almoço ( ) jantar 
 
Frequência de consumo 
Consumo mensal: Quantas pessoas moram na casa? 
Açúcar: Óleo: Sal: 
Ingestão diária de água: 
_______copos de __________ml ou ____________garrafas de _________ ml 
 
 
 
 
 
CÁLCULO DE DIETA PROPOSTA: 
 
Peso utilizado: ( ) ideal ( ) ajustado ( ) atual ____________Kg 
NAF (EER): ___________________________ EER: __________________ Kcal 
NAF (DRIS): __________________________ DRIS: __________________ Kcal 
Ingestão hídrica: ___________________________ litros / ___________ copos 
 
Avaliação Laboratorial (data do exame:___/___/___) 
Leucócitos Glicemia de jejum 
Linfócitos Triglicérides 
Hemoglobina Colesterol 
Hematócrito HDL 
Ácido úrico LDL 
Outros Outros 
 
Avaliação Clínica 
Cabelos: Pele: 
Face: Desidratação: 
Olhos: Edema: ( )MMII ( )MMSS 
Cavidade oral: Outros: 
 
Conduta Nutricional: ____________________________________________________ 
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 Assinatura do estagiário Assinatura do Supervisor