Ficha de Avaliação - Pé Diabético

Prévia do material em texto

FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA VASCULAR
PÉ DIABÉTICO
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________ Idade: _________
Sexo: ________ Cor: _______ Peso: __________ Altura: ___________ IMC: _________
Estado Civil: _____________________ Grau de Instrução: ______________________
Profissão atual: ______________________ Profissão anterior: _____________________
Endereço: _______________________________________________________________
Cidade: ________________________ Estado: _____ CEP: __________ - _______
Telefone.: ( ) ___________________________________
Médico acompanhante: ____________________________________________________
Diagnóstico médico: _______________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________
Fisioterapeuta: ___________________________________________________________
Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________
HISTÓRIA CLÍNICA:
QP: ______________________________________________________________
HDA: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA:
( Diabetes Mellitus		( Hipertensão Arterial	( Traumatismo
( Infecções		( Trombose		( Retinopatia
Outros: ___________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR:
( Diabetes Mellitus		( Hipertensão Arterial
Outros: ___________________________________________________________
Medicamentos: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
Hábitos Higiênicos: _________________________________________________
Hábitos Alimentares: ________________________________________________
Etilismo: __________________________________________________________
Tabagismo: _______________________________________________________
Atividade Física: ____________________________________________________
Claudicação: ______________________________________________________
Tipo de calçado usado: ______________________________________________
Dor:
*Localização:	( difusa		( definida _________________________
*Características:	( ocasional		( intermitente	( permanente
*Tipo:			( lancinante		( choque		( desconforto
*Quando melhora? __________________________________________________
Parestesia:
*Localização:	( difusa		( definida _________________________
*Característica:	( formigamento	( hipersensibilidade
EXAME FÍSICO:
SINAIS VITAIS:
Temperatura: ____________ FC: ___________________ PA: _____________________
INSPEÇÃO:
Dinâmica: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Estática:
*Gangrena:		( presente		( ausente		Local: ____________
*Calosidades:	( presente		( ausente		Local: ____________
*Lesões cutâneas:	( presente		( ausente		Local: ____________
*Úlceras: 		( presente		( ausente		Local: ____________
*Pele:			( presente		( ausente		Local: ____________
*Edema:		( seca		( úmida		( normal
*Presença de trauma:	( sim		( não
Deformidades ósseas: _____________________________________________________
Musculatura: _____________________________________________________________
Unhas dos pés: __________________________________________________________
Rubor de pendência: ______________________________________________________
PALPAÇÃO:
*Pulsos:		( presentes		( ausentes		( diminuídos
Quais:____________________________________________
*Temperatura:		( frio			( quente		( normal
*Parestesia:		( sim			( não		Local: __________________
*Sensibilidade:
**Térmica:		( sim		( não 	
Local acometido: ______________________________
**Tátil: 		( sim		( não
Local acometido: ______________________________
	**Dolorosa:		( sim		( não
Local acometido: ______________________________
	**Vibratória:		( sim		( não
Local acometido: ______________________________
**Proprioceptiva:	( sim		( não
Local acometido: ______________________________
*Reflexos:		( presentes		( ausentes		( diminuídos
GONIOMETRIA:
	MOVIMENTOS
	PÉ DIREITO
	PÉ ESQUERDO
	Flexão Plantar de Tornozelo
	
	
	Dorsoflexão de Tornozelo
	
	
	Inversão de Tornozelo
	
	
	Eversão de Tornozelo
	
	
EXAMES COMPLEMENTARES:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
Objetivos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tratamento Fisioterapêutico:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Recife, _______/___________________/__________
__________________________________________�FISIOTERAPEUTA