Resumo de Transtornos Psicóticos - Psiquiatria A2

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Lucas Silva- FCMSJF - PSIQUIATRIA 
1.0 Transtornos Psicóticos 
- Serão abordadas as psicoses funcionais, 
com destaque para: 
 A) Esquizofrenia 
 B) Transtorno delirante 
 C) Transtorno esquizoafetivo 
- Transtornos psicóticos de etiologia orgânica 
e secundários ao uso de substâncias 
psicoativas serão estudado em outras 
aulas. Igualmente, não serão alvos de 
nossos estudos, quadros psicóticos 
secundários aos transtornos de humor. 
A.1 Esquizofrenia 
- As apresentações clínicas classificadas 
como esquizofrenia provavelmente 
representam um grupo heterogêneo de 
transtornos, portanto com manifestações, 
curso de doença e resposta ao tratamento 
variáveis. 
- Apesar do quadro clínico variável, a doença 
é quase sempre grave e de longa duração. 
- Pacientes e suas famílias frequentemente 
contam com pouco suporte social, em 
função do preconceito e desconhecimento 
sobre a doença. 
- A esquizofrenia é uma doença 
caracterizada por uma alteração particular, 
que afeta o pensar, o sentir e as relações 
com o mundo externo 
- Descreve um grupo heterogêneo de 
transtornos e considera que o corra um 
processo de deslocação que desintegra a 
capacidade ‘’associativa’', o qual alterando 
o pensamento do portador, os mergulhava 
em uma vida ‘’autista’’, cujas ideias e 
sentimentos são - como no sonho- a 
expressão simbólica dos complexos 
inconscientes. 
 I) Eugen Bleuler: Descreve os sintomas 
fundamentais e os acessórios. 
 
 A) Fundamentais: 
 - Perturbação das associações e da 
afetividade; 
 - Predileção pela fantasia à 
realidade; 
 - Inclinação a divorciar-se da 
realidade 
 B) Acessórios: 

 - Alucinações, delírios, alterações da 
memória e alterações da linguagem falada e 
da escrita. 
- Os 4 ‘’As'' da esquilofrenia sengundo 
Bleuler: 
 1) Afrouxamento de associações, 
 2) Embotamento Afetivo 
 3) Autismo 
 4) Ambivalência 
II) Kurt, ajudou a moldar as noções modernas 
de esquizofrenia. 
 A) Sintomas de PRIMEIRA ORDEM os que 
rompem com a realidade: 
 - Inserção e retração de pensamentos; 
 - Irradiação do pensamento; 
 - Alucinações auditivas discutindo entre si 
 - Atividades delirantes e de passividade 
mais graves 
 B) Sintomas de SEGUNDA ORDEM 
 - O restante das alucinações as 
ocorrências delirantes; 
 - A perplexidade 
 - As distimias eufóricas e depressivas 
 - A vivência de empobrecimento da vida 
afetiva 
- Considerava determinante a perda da 
fronteira do self e da autonomia psicológico 
A.2 Critérios Diagnósticos 
- Dois (ou mais) dos itens a seguir, dos itens 
a seguir, cada um presente por uma 
quantidade significativa de tempo durante 
um período de um mês (ou menos, se 
tratados com sucesso). Pelo menos um 
deles deve ser 1, 2 ou 3. 
 - Os sintomas devem estar presentes por 
pelo menos 6 meses 
 1. Delírios 
 2. Alucinações 
 3. Discurso desorganizado 
 4. Comportamento grosseiramente 
desorganizado ou catatônico 
 5. Sintomas negativos (expressão 
emocional diminuída ou avolia) 
 
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A.3 Características associadas 
- Afeto inadequado 
 - Rir na ausência de um estímulo 
apropriado. 
 - Humor disfórico que pode assumir a forma 
de depressão. 
 - Ansiedade ou raiva 
 - Sono perturbado 
 - Falta de interesse em alimentar-se ou 
recusa de comida 
 - Despersonalização 
 - Desrealização e preocupações somáticas 
podem atingir proporções delirantes. 
 - Ansiedade e fobia 
 - Déficits cognitivos e cognitivo social 
- Carência de insight de seu transtorno 
(anosognosia). 
 - Esse sintoma é o mais comum preditor de 
não adesão ao tratamento e prevê elevadas 
taxas de recaída, aumento no número de 
tratamentos involuntários, funcionamento 
psicossocial mais pobre, agressão e um curso 
mais pobre da doença. 
- Hostilidade e agressão. 
 - Embora agressão espontânea ou aleatória 
não seja comum. A agressão é mais frequente 
em indivíduos do sexo masculino mais jovens 
e em pessoas com história anterior de 
violência, não adesão ao tratamento, abuso de 
substância e impulsividade. 
- Deve-se observar que a grande maioria das 
pessoas com esquizofrenia não é 
agressiva, sendo, com mais frequência, 
mais vitimizada que aquelas na população 
em geral. 
A.4 Subtipos de Esquizofrenia 
 I) Paranoide: sintomas positvos (delírios e 
alucinações) se destacam.
• II) Hebefrênica: pensamento e 
comportamento desorganizados, risos 
imotivados, maneirismos e mudanças 
afetivas.
• III) Catatônica: peerturbações 
psicomotoras, negativismo e perserveração 
de palavras.
• IV) Indiferenciada: aspectos mistos.
• V) Residual: alguns sintomas negativos, 
quadro de relativa estabilidade.
• VI) Simples: desenvolvimento insidioso e 
progressivo, conduta estranha, declínio no 
desempenho social e em diversas 
atividades.
• A.5 Epidemiologia 
• - Prevalência 1% 
• - Meados da adolescência até 
meados dos 30 anos, sendo que 
em homens o início tende ser mais 
precoce.
A.6 Curso da Esquizofrenia 
- Sintomas pré-mórbidos geralmente iniciam-
se na adolescência.
• - O desencadeamento de sintomas 
prodrômicos podem se dar por mudanças 
sociais ou ambientais.
-Ex: iniciar faculdade, usar 
substâncias, morte de parente. 
- Sintomas prodrômicos podem durar um 
ano ou mais.
- O curso clássico é de exacerbações e 
remissões, todavia a falha em retornar ao 
nível de funcionamento prévio é muito 
característico da esquizofrenia.
• - Há deterioração adicional do 
funcionamento após cada surto psicótico, 
e a grande maioria dos pacientes tem 
significativo comprometimento funcional.
• - Sintomas positivos tendem a atenuar-se 
com o tempo.
- Fatores de BOM prognóstico: 
 - Início tardio; 
 - Precipitantes; 
 - Instalação aguda; 
 - Bom funcionamento pré mórbido;
 - Sintomas de humor comórbidos; 
 - Ser casado; 
 - História familiar de transtornos de 
humor; 
 - Bom suporte social; sintomas 
positivos.
- Tem PIOR prognóstico 
 - Os pacientes de início precoce, 
 - Sem precipitantes,
 - Início insidioso, 
 - Funcionamento prévio ruim,
 - Comportamento autista, 
 - Solteiros/divorciados/viúvos, 
 - HFam de esquizofrenia, 
 - Suporte social ruim, 
 - Sintomas negativos, 
 - Sinais/sintomas neurológicos, 
 - História de trauma perinatal, 
 - Sem remissão por 3 anos, 
 - Recorrências frequentes, 
 - História de agressividade.
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A.7 Fatores Ambientais 
• - Fatores ambientais envolvidos no 
desenvolvimento da esquizofrenia, embora 
não exista consenso a respeito da natureza 
exata dessas agressões ambientais.
• Possíveis fatores:
a) Lesões no nascimento 
b) Infecção viral durante a gestação
c) Problemas no suprimento de 
sangue na vida intrauterina
d) Fatores dietéticos
e) Intercorrências no 
desenvolvimento e certos traumas 
infantis.
• f) Ambiente urbano
• g)Lesões intracranianas na infância
A.8 Bioquímica e Neurotransmissores 
• - Excesso de dopamina (DA). Esta teoria 
derivou da observação de que drogas que 
aumentam a atividade dopaminérgica 
causam sintomas psicóticos, e os 
bloqueadores de receptores de DA os 
tratam.
• - Estudos de PET em esquizofrênicos não 
tratados, mostram aumento receptores de 
DA no núcleo caudado. 
• - O Núcleo Accumbens, "centro do prazerno 
cérebro", está localizado no núcleo caudado.
• - O GABA tem ação reguladora em 
neurônios dopaminérgicos, e sua 
disfunção pode levar a aumento de 
atividade da DA.
• - O robusto efeito bloqueador de 
receptores de serotonina da clozapina e 
outros APs atípicos, sustenta a hipótese de 
seu papel em sintomas positivos e 
negativos.
• - A redução de atividade noradrenérgica 
pode contribuir para sintomas negativos.
• - Ademais podem desempenhar papel a 
excitotoxicidade glutamatérgica, e 
disfunção de neuropeptídios e acetilcolina.
A.9 Correspondência de cada grupo de 
sintomas a uma suposta disfunção dos 
circuitos cerebrais 
• - Os diferentes domínios de sintomas na 
esquizofrenia são hipoteticamente 
regulados por regiões cerebrais 
específicas.
• - Sintomas positivos = circuitos 
mesolímbicos disfuncionais.
• - Sintomas negativos = disfunção dos 
circuitos mesocorticais, e também podem 
envolver regiões mesolímbicas, como o 
nucleus accumbens, que faz parte do 
circuito de recompensa do cérebro e 
portanto, desempenha papel na 
motivação.
• - Sintomas afetivos = disfunções no 
córtex pré-frontal ventromedial.
• - Sintomas agressivos (dificuldade no 
controle de impulsos) = processamento 
anormal das informações no córtex 
orbitofrontal e na amígdala.
• Sintomas cognitivos = processamento 
problemático das informações no córtex 
pré-frontal dorsolateral
A.10 Neuroimagem 
• - Uma variedade de anomalias cerebrais foi 
descrita na esquizofrenia: 
• - Aumento ventricular, 
• - Aumento sulcal, 
• - Diminuição do tamanho cerebral 
• - Redução no tamanho de sub-regiões 
do cérebro como o hipocampo, lobos 
temporais ou lobos frontais.
A.11 Funcionamento Pré-Mórbido 
- Estudos evidenciam que pessoas que 
desenvolveram esquizofrenia mais tarde, 
sinais já estavam presentes antes do início 
da psicose, na infância. Como:
 - Desempenho escolar baixo com piora 
na adolescência.
 - Perturbações no comportamento 
social
 - Déficits motores 
 - Maior taxa de desenvolvimento motor 
atrasado ou anormal. 
- Pacientes pode apresentar personalidade 
esquizoide ou esquizotípica antes de 
abrirem o quadro de esquizofrenia
- Sintomas obsessivos-compulsivos na 
adolescência, pode preceder os sintomas 
da doença
- Afeto anormal, discurso incomum, ideias 
bizarras, experiências percentuais 
estranhas.
- Ex: Interesse incomum por ideais abstratas, 
filosofia, questões ocultas e religião.
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A.12 Pródromos 
- Sinais e sintomas inespecíficos
- Adolescência: 
 - Depressão
 - Retraimento social
 - Irratabilidade 
 - Desconfiança 
 - Distorções perceptivas
 - Declínio escolar
 * Não está indicado o uso de AP nesta 
fase
A.13 Diagnóstico Diferencial 
- Transtornos psicóticos secundários:
 - Ampla variedade de medicamentos 
podem provocar sintomas psicóticos:
 - Alucinógenos, Epilepsia, Tumos SNC, 
TCE, AIDS, Demência, Deficência B12
 - Atenção para sintomas raros, e alteração 
do nível de consciência, ainda que já haja 
diagnóstico 
- Outros transtornos psicóticos
 - Transtorno psicótico breve dura 1 dia a < 
1 mês, e transtorno esquizofreniforme a partir 
de um mês, mas < 6 meses.
 - Transtorno esquizoafetivo tem marcantes 
episódios de humor concomitantes
 - Transtorno delirante persistente 
predominam delírios não bizarros
 I) Transtorno de Humor: tanto os 
episódios de Transtorno esquizoafetivo tem 
marcantes episódios de humor 
concomitantes. 
• Transtorno delirante persistente 
predominam delírios não bizarros.
Transtornos de humor: Tanto os episódios 
depressivos maiores quanto maníacos podem 
cursar com sintomas psicóticos. Geralmente 
congruentes com o humor.
 II)Transtornos de personalidade: 
esquizotípico, esquizoide e borderline. Nesses 
casos os sintomas são mais brandos e 
persistentes ao longo da história de vida do 
paciente
 III) Transtorno factício e simulação. 
 IV) Transtornos dissociativos.
A.14 Tratamento 
• - Não existe um só tratamento para 
esquizofrenia. Todas intervenções 
terapêuticas devem ser adaptadas às 
necessidades singulares de cada 
paciente.
• - A partir dos anos 1950, houve uma 
revolução no tratamento dos 
esquizofrênicos com o desenvolvimento 
dos psicofármacos conhecidos como 
“antipsicóticos”.
• - 1° “antipsicótico” > clorpromazina, 
inicialmente desenvolvida para fins 
anestésicos.
• - Embora não curativos, os 
neurolépticos são a base do tratamento 
em todos os estágios da doença. No 
entanto, eles têm uma taxa de resposta 
de cerca de 70%.
• - Esse fato tem estimulado a procura de 
novos antipsicóticos e reafirma a 
necessidade de associar outras 
intervenções.
• - Não existe prevenção: foco no 
tratamento precoce e continuado
• - Tratamento farmacológico, 
psicoterapêutico e ocupacional
• - Suporte psicossocial 
• - Avaliar outras comorbidades clínicas e 
psiquiátricas.
A.15 Tratamento Farmacológico 
- Passos no tratamento farmacológico:
 1) Monoterapia com Antipsicótico: ajuste 
da dose - controlar a adesão 
 2) Troca de antipsicótico (testar pelo menos 
2 medicamentos)
 3) Clozapina
 4) Combinação com outros medicamentos: 
ECT Eletroconvulsoterapia 
* Mediante risco de suicídio, discinesia, ou 
distonia, a clozapina pode ser a primeira 
escolha.
I - Monoterapia com Antipsicótico – 
critérios de preferência: 
•
• 1- Resposta prévia (melhor preditor de 
resposta)
• 2- Perfil de efeitos colaterais (p. ex., usar 
AP mais sedativo em pacientes 
agitados)
• 3- Preferência do paciente
• 4- Grau de adesão ao tratamento
• 5- Intolerância a efeitos colaterais 
extrapiramidais (ECEs)
• 6- Doenças orgânicas ou condições 
físicas associadas (p. ex., em pacientes 
com convulsões, deve evitar o uso de 
Aps de baixa potência e clozapina).
• 7- Em mulheres com alterações na 
duração do ciclo menstrual ou 
amenorreia: AP com menor 
probabilidade de aumento de prolactina 
(p. ex., aripiprazol).
• 8- Em idosos: evitar AP com muito efeito 
anticolinérgico (p. ex., clorpromazina e 
neozine).
• 9- Em pacientes com fatores de risco 
para DM, obesidade, idade superior a 50 
anos, sedentarismo, tabagismo, 
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hipertensão, hiperglicemia, 
hipertrigliceridemia ou doença 
coronariana: ter cautela no uso de APs 
que possam precipitar síndrome 
metabólica (p. ex., olanzapina).
• 10- Em pacientes com cardiopatias, ter 
cautela com AP de baixa potência, que 
possam aumentar intervalo QT (p. ex., 
clorpromazina, tioridazina).
• 11- Em gestantes evitar AP no 1° 
trimestre, mas se necessário, prescrever 
haloperidol.
II - Troca de antipsicótico (testar pelo 
menos 2 medicamentos) 
• - Mediante a resposta parcial, inicialmente 
aumenta-se até a dose máxima após seis 
semanas de uso do AP escolhido no 
primeiro momento – que de deve ser 
introduzido numa dose média – e verifica-
se a resposta por mais duas semanas, 
caso a resposta terapêutica não seja 
alcançada, deve-se trocar o AP, 
preferencialmente de por AP de outra 
classe.
III - Clozapina 
• - AP mais eficaz.
• Utilizar mediante refratariedade, que é 
quando utiliza-se dois APs em dose 
terapêutica por pelo menos 6 semanas
• - A substituição do AP a ser substituído 
deve ser feita por meio de redução 
gradual da dose e a introdução da 
clozapina também deve ser gradativa e 
acompanhada de hemograma semanal 
nos 6 primeiros meses*, devido risco 
raro mas potencialmente grave de 
agranulocitose.
• - Outras indicações: esquizofreniacom 
discinesia e/ou distonia; esquizofenia 
com risco de suicídio. Clozapina diminui 
risco de suicídio.
IV – Esquizofrenia ultrarrefratária 
• 1- Associação de outro AP.
• 2- Associação de estabilizador de humor
• 3- Clozapina e ECT.
A.16 Intervenções Psicossociais 
• - Psicoeducação: Informar paciente e 
familiares sobre a doença é fundamental, 
reduzem o nível de emoção expressa entre 
os familiares e diminui taxas de recaída
• - TCC: Ajuda os pacientes a compreender 
racionalmente a experiência dos sintomas 
psicóticos
• - Terapia de remediação cognitiva: Objetiva 
restaurar a função cognitiva e compensar 
déficts estabelecidos
• - Treinamento de habilidades sociais: -
Objetiva ajudar os pacientes nas tarefas 
cotidianas envolvendo autocuidado, 
diálogo, habilidades ocupacionais e 
recreação
• - Outras abordagens psicossociais incluem 
tratamento comunitário assertivo 
(abordagem comunitária integrada que 
objetiva engajar o paciente nos processos 
comunitários), emprego supervisionado, 
entrevistas motivacionais e intervenções 
de apoio para melhorar adesão. Há pouca 
evidência de eficácia de terapias 
psicodinâmicas na esquizofrenia. 
A.17 Classificação dos Antipsicóticos 
- AP’s convencionais, típicos, clássicos ou de 
primeira geração:
• - Baixa potência: Clorpromazina, 
Levomepromazina, Tioridazida
• - Alta potência: Haloperidol, 
Trifluoperazina, Flufenazina, Pimozida, 
Zuclopentixol
Apresentam atuação mais incisiva nos 
sintomas psicóticos positivos.
- AP’s atípicos ou de segunda geração:
• - Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, 
Asenapina, Risperidona, Paliperidona, 
Ziprazidona, Aripiprazol
Apresentam atuação em sintomas psicóticos 
positivos e negativos.
A.18 Mecanismo de ação (geral) dos 
antipsicóticos 
• - Todos eles têm em comum a ação 
farmacológica de bloquear os receptores 
dopaminérgicos.
•
• - Suposta fisiopatologia da psicose > 
combinação de hiperfunção da 
dopamina e hipofunção do glutamato no 
sistema neuronal, juntamente com um 
envolvimento pouco esclarecido dos 
receptores da serotonina (5HT2) e um 
balanço entre esses receptores com os 
receptores dopaminérgicos (D2).
•
• - A atividade terapêutica dos 
antipsicóticos parece estar relacionada, 
predominantemente, com o bloqueio da 
dopamina nos receptores pós-sinápticos 
do tipo D2. Mas, possivelmente, os 
antipsicóticos apresentam os mais 
complexos mecanismos farmacológicos 
entre qualquer classe de psicofármacos, 
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atuando também em receptores 
noradrenérgicos, serotoninérgicos e 
histaminérgicos.
A.19 Indicações de Antipsicóticos 
• - Esquizofrenia
• - Transtorno Delirante Persistente
• - Transtorno Esquizoafetivo
• - Episódios Psicóticos Agudos
• - Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)
• - Retardo Mental (RM) e Autismo com 
comportamento agressivo
• - Agitação psicomotora e agressividade
• - Depressão Grave com sintomas 
psicóticos
• - Transtorno Obsessivo Compulsivo 
(TOC) Grave
• - Transtorno de Personalidade 
emocionalmente instável tipo Borderline 
• - Transtorno de Estresse Pós Traumático 
(TEPT)
• - Síndrome de Tourette e outros tiques
A.20 Efeitos colaterais de antipsicóticos 
- De uma forma geral, pode-se destacar:
• - APs típicos são frequentemente 
marcados pelos efeitos extrapiramidais e 
elevação da prolactina podendo 
ocasionar galactorreia.
•
• - APs atípicos são frequentemente 
marcados por ganho de peso e 
alterações metabólicas.
•
• - Sintomas extrapiramidais
Resultado da ação do medicamento na via 
nigroestriatal, onde parece haver um balanço 
entre as atividades dopaminérgicas e 
colinérgicas. Desta forma, o bloqueio dos 
receptores dopaminérgicos provocará uma 
supremacia da atividade colinérgica e, 
consequentemente, surgimento dos sintomas 
ditos extrapiramidais.
- - Distonia Aguda
- - Acatisia
- - Parkinsonismo
- - Discinesia tardia
- - Síndrome Neuroléptica Maligna
•
•
•
•
• A) Distonia Aguda
Movimentos espasmódicos da musculatura 
do pescoço, boca, língua e às vezes um tipo 
de crise oculógira, quando os olhos são 
forçadamente desviados para cima.
Ocorre em até 48h após o início do uso do AP.
Cd: antiparkinsoniano (biperideno 4mg IM); 
manutenção 2 a 4mg/dia VO.
•
• B) Acatisia
Inquietação psicomotora, desejo incontrolável 
de movimentar-se e sensação interna de 
tensão. Iniciado após o 3° dia de uso do AP.
Cd: diminuição da dose do AP + 
betabloqueador (propanolol 30-120mg)
•
• C) Parkinsonismo
Rigidez muscular, sinal da roda dentada, 
tremor de extremidades, hipertonia e rigidez 
muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva. 
Iniciado após a primeira semana de uso do 
AP.
Cd: biperideno 2 a 6mg/dia; triexifenidil 5 a 
10mg/dia; avaliar troca de AP.
• D) Discinesia tardia
Movimentos involuntários, principalmente da 
musculatura oro-língua-facial, acompanhados 
de movimentos sincrônicos da mandíbula. O 
tronco, os ombros e os membros também 
podem apresentar movimentos discinéticos. 
Geralmente iniciados após o uso crônico, 
após a 2 anos de uso de AP.
Cd: considerar uso de clozapina; BZP, 
anticolinérgico e toxina botulínica podem 
contribuir.
• E) Síndrome Neuroléptica Maligna
Intensa rigidez muscular, flutuações do nível 
de consciência, instabilidade autonômica 
(alterações de pulso, PA, frequência 
respiratória) e hipertermia.
Cd: suspender AP que desencadeou; suporte 
clínico; e iniciar clozapina após a 
estabilização.
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B. Transtor Delirante Persistente 
• - Prevalência estimada em 0,2-0,3%.
• - Todavia, estima-se grande 
subdiagnóstico pois estes pacientes 
dificilmente procuram avaliação 
psiquiátrica.
• - Comumente apresentam-se para 
avaliação levados pela família ou por 
determinação judicial.
• - Idade média de início = 40 anos. Início 
mais tardio que a esquizofrenia.
• - Mas pode apresentar-se dos 18 a mais 
de 90 anos.
• - Há leve preponderância nas mulheres, 
nas quais é mais comum erotomania, 
enquanto nos homens predominam 
delírios paranoides.
B.1 Curso e Prognóstico 
• - Alguns dados apontam que um 
estressor psicossocial identificável 
frequentemente acompanha o início do 
transtorno. Estes estressores incluem, p. 
ex., imigração recente, conflito social e 
isolamento.
• - Acredita-se que a inteligência desses 
pacientes seja abaixo da média, e a 
personalidade pré-mórbida extrovertida, 
dominante e hipersensível.
• - ≈50% recuperam-se no seguimento de 
longo prazo, ≈20% reduzem os 
sintomas e ≈30% seguem com sintomas 
pronunciados.
• - Fatores de bom prognóstico: Boa 
funcionalidade prévia, sexo feminino, 
início <30 anos, início súbito, duração 
curta, presença de precipitantes.
B.2 Etiologia 
• - O transtorno delirante persistente, 
assim como a esquizofrenia, 
mencionada anteriormente, e o 
transtorno esquizoafetivo, também 
representa provavelmente um grupo 
heterogêneo de condições.
• - Apoiam a influência genética estudos 
que evidenciam maior risco do 
transtorno e de traços relacionados da 
personalidade (p. ex, desconfiança, 
ciúmes) em parentes dos pacientes.
• - Seguimentos de longo prazo indicam 
que o curso do transtorno é estável.
• - 25% são reclassificados como 
esquizofrenia, e 10% como t. Humor.
B.3 Etiologia: Fatores Biológicos 
• - Ainda não são muito bem entendidos a 
soma de fatores que tornariam os 
indivíduos mais propensos a delirar.
• - Condições neurológicas mais 
envolvidas com delírios afetam o 
sistema límbico e núcleos da base.
• - Delírios também podem derivar de 
experiências perceptuais anormais. Esta 
hipótese postula que vivências 
semelhantes a alucinações levariam a 
esforços paraexplicá-las.
B.4 Etiologia: Questões psicodinâmicas 
• - Teorias psicodinâmicas específicas 
para o transtorno delirante envolvem 
suposições acerca de pessoas 
hipersensíveis e com mecanismos 
específicos do ego (formação reativa, 
projeção e negação)
• - Freud acreditava que o delírio, ao invés 
de um sintoma da doença, seria parte 
do processo de cura. Ele descrevia a 
projeção como principal mecanismo de 
defesa da paranoia.
• - Para Normam Cameron, quando 
frustações dos pacientes excediam um 
limite tolerável, eles se tornariam 
retraídos e ansiosos, perceberiam que 
algo estava errado, buscariam 
explicações, e cristalizariam delírios 
como solução.
B.5 Diagnóstico (DSM 5) 
A – Presença de um ou mais delírio(s) por 
período ≥ um mês
B – O critério A para esquizofrenia jamais foi 
atendido
- Obs: Alucinações, se presentes, não 
são proeminentes e tem relação com 
tema do delírio
C – Exceto pelo impacto do delírio ou seus 
desdobramentos, o funcionamento não está 
gravemente prejudicado, e o comportamento 
não é claramente bizarro (como 
frequentemente é observado nas 
esquizofrenias).
D – Se episódios maníacos ou depressivos 
ocorreram, foram breves em relação a 
duração total da doença
E – A perturbação não é atribuível aos efeitos 
de substâncias, a condições médicas gerais 
ou a outros transtornos psiquiátricos (p. ex., 
transtorno dismórfico corporal)
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B.6 Características Associadas 
• - Problemas sociais, conjugais ou 
profissionais podem ser consequências 
de crenças ou transtorno delirante. 
• - Indivíduos com transtorno delirante 
podem ser capazes de descrever, de 
forma factual, que outras pessoas veem 
suas crenças como irracionais; são 
incapazes, no entanto, de aceitar isso 
(i.e., pode existir “insight dos fatos”, mas 
não um insight verdadeiro). 
• - Humor irritável ou disfórico, raiva e 
comportamento violento podem ocorrer 
com os tipos persecutório, ciumento e 
erotomaníaco. A pessoa pode se 
envolver em comportamento litigioso ou 
antagonista (p. ex., envio de centenas 
de cartas de protesto ao governo). 
• - Podem ocorrer dificuldades legais 
especialmente nos tipos ciumento e 
erotomaníaco. 
B.7 Subtipos 
• 1) Persecutório: Uma apresentação 
clássica do transtorno, é o mais 
prevalente. Os pacientes têm convicção 
de que estão sendo perseguidos ou 
prejudicados de alguma forma. 
Frequentemente isto leva a querela, 
irritabilidade e raiva. Pode levar a 
importante agressividade e até ato 
homicida.
• 2) De ciúme: O delírio de infidelidade 
também é chamado “paranoia conjugal”, 
se limitado a crença de traição do 
cônjuge. Mais comum em homens e de 
tratamento dificílimo.
• 3) Erotomaníaco: Síndrome de 
Clérambaut. A pessoa tem a convicção 
delirante de que outra pessoa, em geral 
de status social superior, está 
apaixonada por ela. Esses pacientes 
tendem a ser isolados, sexualmente 
retraídos e terem baixo desempenho 
social/profissional. Mais comum em 
mulheres. Afastar o paciente da figura 
alvo do delírio pode ter resultado 
satisfatório. 
• 4) Somático: Também conhecida por 
psicose hipocondríaca 
monossintomática, diferencia-se dos 
transtornos relacionados a sintomas 
somáticos / ansiedade de doença, por 
apresentar um delírio fixo, indiscutível. P. 
ex., delírio de infestação, hipocondria. 
• 5) Grandioso: Presença de delírios de 
grandeza, também conhecidos por 
megalomania, sem caracterizar episódio 
maníaco ou esquizofrenia.
B.8 Diagnósticos Diferenciais 
• - Em geral, a gama de diagnósticos 
diferenciais inclui todos aqueles de 
esquizofrenia.
• - Como em qualquer diagnóstico 
diferencial de transtornos psicóticos, é 
essencial propedêutica médica 
adequada para excluir causas médicas 
gerais.
• - Colher história de uso de substâncias é 
fundamental.
B.9 Tratamento 
• - A perspectiva de má resposta ao 
tratamento do passado tem se tornado 
um pouco menos pessimista.
• - E fundamental desenvolver uma boa 
relação médico-paciente. O que é muito 
difícil de se alcançar com estes 
pacientes.
• - Os pacientes frequentemente se 
apresentarão para tratamento pela 
primeira vez contra sua vontade, e o 
psiquiatra deverá avaliar o prejuízo 
funcional e sofrimento aos quais o 
paciente tem sido submetido.
B.10 Tratamento Psicoterápico 
• - Terapias individuais tem se mostrado 
mais efetivas.
• - Abordagens úteis incluem: Terapias 
orientada para o insight, de suporte, 
cognitivas e comportamentais.
• - Inicialmente não se deve confrontar as 
crenças delirantes do paciente, mas 
mostrar-se preocupado em ajuda-lo com 
sua ansiedade e irritabilidade.
• - Quando os pacientes começarem a 
oscilar em suas crenças delirantes o 
terapeuta poderá aumentar o teste de 
realidade pedindo que o paciente 
esclareça suas preocupações.
 - A decisão de envolver a família do 
tratamento, se disponível, deverá ser 
tomada com o cuidado de manter o 
sigilo. O indicador de sucesso da 
terapia muitas vezes será a melhora do 
ajustamento social ao invés da 
eliminação completa dos delírios.
B.11 Tratamento Psicofarmacológico 
• - Em emergências, comumente aplicam-
se antipsicóticos IM.
• - É essencial explicar os efeitos 
colaterais das medicações, para que o 
paciente não se sinta prejudicado/ 
enganado.
• - De modo geral a recomendação é 
iniciar os antipsicóticos em dose baixa. 
Se após ensaios adequados o paciente -
Lucas Silva Página � de �8 11
não obtiver benefício da droga, é 
recomendado descontinua-la. 
• - Os pacientes podem se beneficiar 
também de estabilizadores de humor. 
C. Transtorno Esquizoafetivo 
• - O termo esquizoafetivo foi introduzido 
na psiquiatria em 1933 por Jacob 
Kasanin para se referir a pacientes que 
combinavam características de 
esquizofrenia e transtornos de humor.
- Início agudo de alterações 
perceptuais e “tumulto 
emocional" que eram 
tipicamente preciptados por 
uma situação ambiental difícil.
• - O diagnóstico do t. Esquizoafetivo 
permaneceu um pouco ambíguo, 
embora tenha alcançado o 
reconhecimento e seja cada vez mais 
atribuído a indivíduos em contextos 
clínicos.
• - O transtorno esquizoafetivo combina 
características da esquizofrenia com as 
de transtornos do humor
• - Em geral recebem esta classificação:
• - Pacientes com esquizofrenia + 
sintomas de humor
• - Pacientes com transtorno de 
humor + sintomas 
esquizofrênicos
• - Pacientes que preencheriam 
critérios tanto para esquizofrenia 
quanto para transtornos de 
humor
• - Pacientes com psicose não 
esquizofrênica + T. humor
• - Pacientes cujo transtorno está 
num continuum entre 
esquizofrenia e transtornos de 
humor
• - Pacientes com alguma 
combinação das situações acima
C.1 Epidemiologia 
• - Prevalência ao longo da vida entre 
0,5-0,8%.
• - Prevalência entre os sexos:
• - Homens = mulheres para o tipo 
bipolar
• - > 2x + Mulheres que homens 
para o tipo depressivo
• - Tipo bipolar mais comum em adultos 
jovens, tipo depressivo mais comum em 
idosos.
• - Homens com transtorno esquizoafetivo 
tendem a apresentar mais 
comportamento antissocial e afeto 
embotado ou inapropriado.
C.2 Etilogia 
• - A etiologia é desconhecida.
• - A hipótese mais provável é de que este 
diagnóstico constituiria um grupo 
heterogêneo de transtornos.
• - Estudos genéticos trazem evidências 
de que a esquizofrenia e os transtornos 
de humor compartilhariam bases 
fisiopatológicas.
• - Como um grupo, pacientes com 
transtorno esquizoafetivo tendem a ter 
curso mais favorável e melhor resposta a 
lítio que pacientes com esquizofrenia.
• - Como um grupo, também apresentam 
melhor prognóstico que pacientes 
esquizofrênicos,mas pior prognóstico 
que pacientes com transtorno de humor.
C.3 Diagnóstico - DSM5 
• A – Período ininterrupto de doença no 
qual há episódio depressivo maior/ 
maníaco, concomitante com critério A 
da esquizofrenia.
Obs: O episódio depressivo maior 
deverá incluir obrigatoriamente “humor 
deprimido”
• B – Delírios ou alucinações ocorreram 
por duas semanas ou mais na ausência 
de episódio de humor, ao longo da vida.
• C – Os sintomas que satisfazem os 
critérios para episódio de humor estão 
presentes na maior parte da duração 
total das fases ativa e residual da 
doença.
• D – A perturbação não pode ser 
atribuída aos efeitos de uma substância 
ou outra condição médica
C.4 Subtipos e especificadores 
• 1) Tipo bipolar: Aplica-se quando 
episódio maníaco fizer parte da 
apresentação, podendo incluir também 
episódios depressivos maiores.
• 2) Tipo depressivo: Aplica-se se apenas 
episódios depressivos maiores fizerem 
parte da apresentação da doença.
• 3) Com catatonia: Se presença desta 
condição associada.
• 4) Especificadores de curso: assim 
como para F20, usar apenas se 
duração ≥ 1 ano. 
Lucas Silva Página � de �9 11
C.5 Diagnóstico Diferencial 
• - Em geral, a gama de diagnósticos 
diferenciais inclui todos aqueles de 
esquizofrenia e transtornos do humor.
• - Como em qualquer diagnóstico 
diferencial de transtornos psicóticos, é 
essencial propedêutica médica 
adequada para excluir causas médicas 
gerais.
• - Colher história de uso de substâncias é 
fundamental.
C.6 Curso e prognóstico 
• - É difícil definir curso e prognóstico a 
longo prazo dada a heterogeneidade do 
transtorno.
• - Podem apresentar cursos mais 
próximos aos de transtorno de humor, 
ou da esquizofrenia.
• - Presumivelmente predominância de 
sintomas esquizofrênicos prediz pior 
prognóstico.
• - Infelizmente, o prognóstico da maioria 
dos pacientes é mais próximo daquele 
observado na esquizofrenia.
• - Uma parcela dos portadores podem ter 
seus diagnósticos revistos, recebendo o 
diagnóstico de esquizofrenia ou 
transtorno de humor posteriormente.
C.7 Tratamento 
• - Antipsicóticos são fundamentais para 
tratamento dos sintomas psicóticos em 
si.
• - Estabilizadores de humor tem papel de 
destaque no quadro de humor.
• - Quando em episódios maníacos, 
devem ser tratados agressivamente com 
drogas com propriedades 
estabilizadoras do humor, assim como 
os bipolares.
• - Na fase de manutenção, podem ser 
utilizados estabilizadores em menores 
dosagens.
• - O tratamento de episódios depressivos 
também espelha as diretrizes para 
tratamento de depressão bipolar. Com o 
devido cuidado de não precipitar virada 
maníaca com antidepressivos.
• - ECT deve ser considerado para os 
episódios de humor refratários.
C.8 Tratamento Psicofarmacológico 
• - Os algoritmos de tratamento do 
transtorno esquizoafetivo em geral 
consistem em:
1. 1) Antipsicóticos em 
monoterapia, sobretudo: 
Risperidona, olanzapina, 
quetiapina, clozapina
2. 2) APs + Estabilizadores de 
humor
3. 3) APs + ISRS
4.
• - Pela dificuldade em se estabelecer um 
tratamento baseado em estudos 
controlados, usualmente foca-se nos 
sintomas dos pacientes, e o uso de 
combinações e polifarmácia parece ser 
a regra
C.9 Suporte Psicossocial 
• - Há ganho importante de tratamentos 
adjuvantes com:
Terapia familiar
Treinamento de habilidades 
sociais
Reabilitação cognitiva
• - A psicoeducação do paciente e 
familiares também é essencial, uma vez 
que é geralmente muito difícil 
compreender as variações de humor e 
necessidades dos pacientes.
• - Essas abordagens são de suma 
importância para a melhoria do 
funcionamento social e profissional 
desses indivíduos.
D. Resumo 
D.1 Transtornos psicóticos com 
características esquizofrênicas
 1) Transtorno Psicótico Breve
Características diagnósticas da esquizofrenia, 
duração de 1 dia a 1 mês. Após esse período 
ocorre remissão dos sintomas. 
Não pode ser causado por algum quadro 
psiquiátrico de base, orgânico ou de uso de 
substâncias.
Especifica-se se ocorreu com ou sem 
estressor e se foi no pós-parto.
•
• 2) Transtorno esquizofreniforme 
Características diagnósticas da esquizofrenia, 
duração de 1 mês a 6 meses. Após esse 
período, ≈1/3 terá remissão; e ≈2/3 terão a 
confirmação de um diagnóstico de 
esquizofrenia ou de transtorno esquizoafetivo.
não pode ser causado por algum quadro 
psiquiátrico de base, orgânico ou de uso de 
substâncias.
• 3) Transtorno Delirante induzido 
• Transtorno delirante raro partilhado por 
duas ou, ocasionalmente, mais pessoas 
que mantém laços emocionais íntimos.
• Somente uma pessoa sofre de um 
transtorno psicótico genuíno; os delírios 
são induzidos no(s) outro(s) e 
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usualmente desaparecem quando as 
pessoas são separadas.
• Classicamente descrita por folie à deux.
D.2 Outros transtornos psicóticos 
• 1) Transtorno esquizotípico (CID10) 
• - Caracterizado por comportamento 
excêntrico e anomalias do afeto e do 
pensamento, embora nenhuma anomalia 
esquizofrênica definida tenha ocorrida.
• - Manifestações (3 ou 4 por 2 anos): 
afeto inapropriado e constrangido; 
comportamento e aparência estranha; 
tendência ao retraimento social; crenças 
estranhas e pensamento mágico; 
suspeita ou ideias paranoides; 
rumissões obsessivas; experiências 
sensoperceptivas incomuns; 
pensamento vago, circunstancial, 
metafórico, manifestado por um 
discurso estranho, sem incoerências 
grosseiras; episódios quase psicóticos e 
transitórios.
• - Curso crônico, com flutuações de 
intensidade; ocasionalmente evolui para 
esquizofrenia.
• - Parte do “spectrum” da esquizofrenia. 
“esquizofrenia boderline”; “esquizofrenia 
latente”.
• - Raramente buscam tratamento.
• - Tratamento: estabelecer uma aliança 
de tratamento; psicoterapia de apoio 
individual; TCC; terapia de habilidades 
sociais de grupo; AP’s em baixa 
dosagem.
D.3 Transtornos de personalidades com 
características psicóticas grupo A (bizarro 
ou excêntrico > paranoide, esquizoide e 
esquizotípico) 
• 1) Transtorno de personalidade 
paranoide: 
• - Caracterizado por um padrão de 
desconfiança e suspeita difusa dos 
outros. Esse padrão começa no início da 
vida adulta e está presente em 
contextos variados. 
• - Geralmente de difícil convivência e 
apresentam frequentes problemas nos 
relacionamentos íntimos. Sua 
desconfiança e hostilidade excessivas 
podem se expressar sob a forma de 
argumentações ostensivas, queixas 
recorrentes.
• - Hipervigilantes em relação a ameaças 
potenciais, podem agir de maneira 
discreta, secreta ou indireta e parecer 
“frios” e sem sentimentos afetivos. 
Ainda que possam parecer objetivos, 
racionais e não emotivos, 
frequentemente demonstram labilidade 
afetiva, com predomínio de expressões 
hostis, inflexíveis e sarcásticas. Sua 
natureza combativa e desconfiada pode 
provocar uma resposta hostil em outras 
pessoas, a qual, então, serve para 
confirmar suas expectativas originais. 
• - Tratamento: estabelecer uma aliança 
de tratamento; psicoterapia de apoio 
individual; AP’s para descompensação 
psicótica.
• 2) Transtorno de personalidade 
esquizoide: 
- A característica essencial do transtorno da 
personalidade esquizoide é um padrão difuso 
de distanciamento das relações sociais e uma 
faixa restrita de expressão de emoções em 
contextos interpessoais. Esse padrão surge 
no começo da vida adulta e está presente em 
vários contextos. 
- Suas vidas parecem por vezes sem rumo, e 
eles podem aparentar estar “à deriva” em 
relação a seus objetivos. Tais indivíduos 
frequentemente reagem de forma passiva a 
circunstânciasadversas e apresentam 
dificuldade em reagir adequadamente aos 
acontecimentos. 
- Pode surgir como o antecedente pré-
mórbido de transtorno delirante ou 
esquizofrenia.
- Tratamento: psicoterapia de apoio individual; 
psicoterapia psicodinâmica individual; TCC; e 
psicoterapia de grupo.
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