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26/02/2013 1 AVALIAÇÃO do Paciente Objetivos: Definir os problemas do paciente. Identificar as alterações, traçar objetivos e condutas fisioterapêuticas. Avaliação objetiva e subjetiva do paciente que permite definir um plano de tratamento adequado. Deve-se tentar obter e interpretar dados relevantes sobre o paciente. “ A avaliação à beira do leito é o processo de entrevista e do exame do paciente em busca de sinais e sintomas da doença e do efeito do tratamento” (Stoller, J.K. et al, 2000) 26/02/2013 2 ANAMNESE + EXAME FÍSICO Etapas para facilitar o processo (Weed, 1986) COLETA DE DADOS ↓ LISTA DE PROBLEMAS ↓ PLANO INICIAL DE TRATAMENTO E OBJETIVOS ↓ EVOLUÇÃO ↓ RESUMO DE ALTA Anamnese Completa Dados pessoais: nome, data de nascimento, endereço, registro no hospital, encaminhamento médico (diagnóstico médico). História da Doença Atual (HDA): informa os problemas atuais do paciente, deve conter as informações clínicas relacionadas. História da Doença Pregressa (HDP) ou Patológica Pregressa(HPP): lista doenças e cirurgias anteriores a que paciente possa ter sido submetido (histórico patológico). História sobre uso de medicamentos (HM): deve listar os medicamentos atuais que o paciente utiliza, com prescrição médica. História Familiar: lista doenças sofridas por parentes próximos. História Social (HS): Informa ocupação atual e do passado. Uso de álcool e tabagismo também é relatado. 26/02/2013 3 Sintomas da DOENÇA RESPIRATÓRIA DISPNÉIA (falta de ar) TOSSE ESCARRO E HEMOPTISE SIBILOS DOR TORÁCICA FEBRE Exame Físico Avaliação OBJETIVA do paciente EXAME FÍSICO + exames realizados (tumografia, raio X, exames laboratoriais – gasometria, hemograma, eletrólitos) e espirometria. 26/02/2013 4 EXAME FÍSICO • INPEÇÃO • PALPAÇÃO • PERCUSSÃO • AUSCULTA PULMONAR INSPEÇÃO • Tem início no momento em que se entra em contato com o paciente. • A avaliação do paciente através da visão. 26/02/2013 5 • São investigados os segmentos corporais e áreas mais restritas. • Exige boa iluminação. A penumbra dificulta a visualização de alteração de coloração da pele e mucosas (cianose, icterícia). • Deve haver exposição adequada da região a ser inspecionada. • Inspecionar Tórax para avaliar morfologia, padrão respiratório e esforço respiratório. O tórax deve estar despido, respeitar pudor do paciente e cobrir assim que terminar o exame. 26/02/2013 6 Pontos Chaves • Morfologia torácica/Deformidades/Posturas Viciosas • Padrões Respiratórios/Ritmos Respiratórios • Expansibilidade • Coloração • Edema Configuração do Tórax - Diâmetro AP é menor que o diâmetro transverso normalmente. - O aumento do diâmetro AP é chamado tórax em tonel quando associado ao enfisema. Neste caso, a angulação normal da articulação entre as costelas e a coluna se torna maior que o valor normal de 45º. As costelas estarão mais horizontalizadas. Hiperinsuflação. 26/02/2013 7 TÓRAX Tórax em Tonel 26/02/2013 8 Rx – Tórax Patológico Tórax Carniforme ou Pectus Carinatum (peito de pombo): protrusão anormal do esterno. Menos comum, sem grandes complicações, tende a se acentuar com o crescimento. Mais freqüente nos meninos. 26/02/2013 9 Pós Correção Tórax Infundibuliforme ou Pectus Escavatum (Tórax de sapateiro): Depressão de parte ou de todo o esterno. Pode ter efeito restritivo no pulmão. Mais comum defeito torácico de pectus, mais freqüente nos meninos e pode haver histórico familiar. Também pode estar associado às doenças congênitas raras. 26/02/2013 10 Pectus: informações • Pectus são anomalias causadas pelo crescimento desordenado/exagerado das cartilagens costais, promovendo elevação ou depressão do esterno. • Pode ser visível ao nascimento, mas se acentua na adolescência (crescimento rápido). • Fator psicológico (estética/auto estima) envolvido e importante. • Se houver necessidade de cirurgia, tende a ocorrer após 10 anos de idade. HiperCifose Torácica: aumento do diâmetro A-P do tórax. Causa côngenita ou devido à postura viciosa. Outras causas: tuberculose óssea, osteomielite, neoplasias. 26/02/2013 11 Escoliose: Deformidade da coluna caracterizada pela curvatura lateral da coluna. - Cifoescoliose: combinação de cifose e escoliose, podendo ter efeito restritivo no pulmão e limitar sua expansão. - Chato: parede anterior perde sua convexidade (portanto há diminuição do diâmetro AP). Típico dos longilíneos e portadores de doença pulmonar crônica. 26/02/2013 12 - Tórax Cônico ou em sino: há alargamento na parte inferior, semelhante ao cone ou sino. Frequente nas hepatomegalias e ascites volumosas. A – Normal B – Em tonel (enfisema) C – Pectus Escavatum D – Pectus Carinatum E – Escoliose F – Cifose G- Gibosidade 26/02/2013 13 Tipo Respiratório • Necessário observar a movimentação do tórax e abdômen para determinar qual o de maior amplitude. • Em pessoas sadias, há predomínio do movimento torácico em posição de pé e sentada, em homens e mulheres: padrão costal. • Em DD, haverá predomínio do movimento abdominal, em ambos os sexos, com movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdômen: respiração diafragmática. 26/02/2013 14 Respiração Abdominal EUPNÉICO: Padrão Normal Frequência Respiratória: 12-18 irpm Relação I:E = 1:2 Inspiração: Ativa Expiração: Passiva (rexamento progressivo dos músculos inspiratórios) 26/02/2013 15 • Respiração normal: ritmo e frequência respiratória constantes. Esforço inspiratório é mínimo e passivo na expiração. Uso forçado dos músculos acessórios: visto na doença cardiopulmonar. Pressão Pleural mais negativa: consequências? 26/02/2013 16 As anormalidades causam aumento do trabalho respiratório com ativação dos músculos acessórios. Podem resultar em TIRAGEM INTERCOSTAL: afundamento intermitente da pele que reveste a caixa costela (entre as costelas), na inspiração. Ocorre devido à pressão pleura muito negativo, causada pela contração (excessiva) dos músculos respiratórios. Tiragem Intercostal Respiração Paradoxal. Indicativo importante na presença de fadiga e paralisia diafragmática: respiração paradoxal. Caracterizada pela retração abdominal na inspiração. Nesta condição, pode haver alternância de respiração costal e diafragmática, os músculos da caixa torácica poderão ser recrutados. 26/02/2013 17 Respiração Paradoxal Enfisema: há hiperinsuflação pulmonar com retificação diafragmática (comprometimento da contralilidade). SINAL DE HOOVER: nestes casos a contração do diafragma na inspiração RETRAI a margem das costelas laterais, comprometendo a ventilação pulmonar. Resultado? Uso de musculatura acessória! SINAL DE HOOVER 26/02/2013 18 DPOC: pode ocorrer fadiga do diafragma, associado à desnutrição. Paciente pode apresentar Respiração PARADOXAL. Alterações Patológicas do Ritmo Respiratório 26/02/2013 19 TAQUIPNÉIA É o aumento do número de incursões respiratórias na unidade de tempo. Em condições fisiológicas de repouso, esse número, habitualmente, gira entre 12 e 20. A denominação taquipnéia, normalmente, implica também na redução da amplitude das incursões respiratórias (volume corrente). Pode ser visto em condições tais como síndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenças intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade. HIPERPNÉIA É um termo, geralmente, usado para designar a elevação da ventilação alveolar secundária, não apenas ao aumento da freqüência respiratória, como, também, ao aumento da amplitude dos movimentos respiratórios. Pode estar presente em diferentes situações tais como acidose metabólica, febre, ansiedade, etc. 26/02/2013 20 Bradipnéia Designa a redução do número dos movimentos respiratórios, geralmente abaixo de oito incursões por minuto. Pode surgir em inúmeras situações, tais como presença de lesões neurológicas, depressão dos centros respiratórios por drogas (opióides, diazepínicos), precedendo a parada respiratória em casos de fadiga dos músculosrespiratórios, etc. APNÉIA É a interrupção dos movimentos respiratórios por um período de tempo prolongado. Pacientes com diagnóstico de síndrome da apnéia do sono podem permanecer sem respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e significantes riscos do surgimento de arritmias cardíacas e morte. Evidentemente, indivíduos em apnéia necessitam de suporte respiratório ou então progredirão para óbito. 26/02/2013 21 DISPNÉIA SUSPIROSA Consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas, em meio a um ritmo respiratório normal. Costuma aparecer em indivíduos com distúrbios psicológicos ou pela simples emoção. 26/02/2013 22 RITMO DE CANTANI Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratórios, de modo regular, secundariamente à presença de acidose metabólica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose diabética ou insuficiência renal. À medida que a acidose metabólica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do ritmo de Kussmaul, traduzido pela alternância seqüencial de apnéias inspiratórias e expiratórias. 26/02/2013 23 RITMO DE BIOT É o nome dado a um ritmo respiratório totalmente irregular, no tocante à amplitude das incursões respiratórias e à freqüência. Aparece em pacientes com hipertensão intracraniana e lesões do sistema nervoso central. Ritmo de Cheynes-Stockes Caracteriza – se pela alternância de períodos de apnéia, seguidos por hiperpnéia crescente e decrescente, até a instalação de nova apnéia, e, assim, sucessivamente. Situações comuns: insuficiência cardíaca, congestiva, grave, podendo também estar presente em vigência de lesões do SNC e hipertensão intracraniana. Nos casos de insuficiência cardíaca (retardo circulatório dos pulmões para o cérebro). 26/02/2013 24 Padrão Respiratório: alterações 26/02/2013 25 26/02/2013 26 26/02/2013 27 ESCALAS 26/02/2013 28 PADRÕES DE DISPNÉIA 26/02/2013 29 Insuficiência Cardíaca Esquerda – reabsorção do edema periférico com hipervolemia e congestão pulmonar. 26/02/2013 30 Asma o Inúmeras Causas: Mudanças de temperatura (Frio) e umidade (Seco); Presença de alérgenos no quarto; Posição mantida: retenção de secreção e aumento da Raw; Ritmo circadiano: entre 3 – 6 horas da manhã – redução do cortisol (anti- inflamatória) / da adrenalina (SNS, mantém VA aberta) com aumento histamina (broncoespasmo + secreção), aumenta tônus parassimpático; Resposta tardia à exposição de alérgeno durante o dia – bombinha por perto ;Outros comprometimentos como sinusite e refluxo, piora deitado. 26/02/2013 31 SHP “A justificativa para a piora da dispnéia na posição ereta, deve-se ao predomínio das dilatações vasculares intrapulmonares nos terços inferiores dos pulmões que, por ação da gravidade, tornam-se mais perfundidas, comprometendo os mecanismos normais de oxigenação arterial” 26/02/2013 32 26/02/2013 33 26/02/2013 34 26/02/2013 35 26/02/2013 36 EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO • Busca de sinais anormais indicativos de problemas respiratórios. - Batimento de asa de nariz: abertura das narinas na inspiração, freqüente nos neonatos (hipoxemia, acidose). - Cianose ao redor dos lábios e mucosa oral (cianose central - IR). - Expiração com freno labial: Promove pressão positiva nas vias aéreas durante a expiração, favorecendo esvaziamento pulmonar e retardando o colapso. 26/02/2013 37 PESCOÇO • Auxiliar na detecção da posição da traquéia e da pressão venosa central. - Traquéia: não sofre alteração de posicionamento quando o comprometimento pulmonar acomete a base. A traquéia pode sofre deslocamento em direção à uma área colapsada do pulmão. Também pode haver deslocamento da traquéia para o lado oposto às áreas com fluidos ou ar (pneumotórax, derrame pleural). Derrame pleural/ Pneumotórax Hipertensivo/Atelectasia 26/02/2013 38 DISTENSÃO VENOSA JUGULAR Causa mais comum: INSUFICIÊNCIA DO LADO DIREITO DO CORAÇÃO. Pode ser devido à hipoxemia crônica e aumento de Resistência Vascular Pulmonar. Pressão na Veia Jugular: reflete a pressão no AD ou a pressão venosa. O aumento da pressão pode ser verificado pela elevação da veia jugular, refletindo o volume e a pressão do sangue venoso no átrio direito. Distensão Veia Jugular: VD Se houver aumento da pressão venosa, pode haver dilatação das veias do pescoço na altura do ângulo da mandíbula, até mesmo com a cabeceira na vertical. 26/02/2013 39 Hipocratismo Digital • Sinal de doença Cardiopulmonar. • Aumento indolor das falanges distais dos dedos dos pés e mão, desenvolvida ao longo do tempo. • Há aumento do ângulo da unha em relação à base. • Fácil reconhecimento. 26/02/2013 40 Hipocratismo Digital Possíveis causas: doença pulmonar intersticial (sarcoidose, fibrose), bronquiectasias, diferentes tipos de câncer (pulmonar), problemas cardíacos congênitos que cursam com cianose, doença crônica do fígado, doença inflamatória da bexiga. Hipótese: • CAUSA: desconhecida, existem algumas teorias que tentam explicar esta deformidade. A teoria mais aceita atualmente está no aumento de alguns fatores de crescimento (VEGF- fator de crescimento vascular endotelial, PDGF – fator de crescimento derivado das plaquetas) resultam na neoformaçãoneoformação dede capilarescapilares nana periferiaperiferia. A hipoxemia e estagnação de plaquetas estimulam a liberação destes fatores de crescimento. (Atkinson S, Fox SBJ Pathol., 2004 Jun;203(2):721-8) 26/02/2013 41 Edema EXCESSO DE LÍQUIDO ACUMULADO NO ESPAÇO INTERSTICIAL OU NO INTERIOR DAS PRÓPRIAS CÉLULAS Informações Relevantes: - localização e distribuição - intensidade - consistência - temperatura e sensibilidade da pele circunjacente Fisiopatologia 26/02/2013 42 Fisiopatologia do Edema Mecânica dos Fluidos: processo dinâmico 26/02/2013 43 1) Localização Edema localizado ou generalizado? Restringe apenas um segmento, seja do membro superior ou do membro inferior? Ou outro segmento corporal (face)? Mais comum nos membros inferiores. Cirrose Hepática 26/02/2013 44 2) Intensidade Avaliado com a polpa digital do indicador ou do polegar, faz-se uma compressão firme e sustentada, de encontro a uma estrutura rígida próxima à área examinada (tíbia, sacro, ossos da face). Sinal de Cacifo 26/02/2013 45 Se houver edema, após a descompressão haverá uma depressão no local comprimido (Fóvea). A intensidade do edema será determinada pela profundidade da fóvea em cruzes (+, ++, +++ e ++++/4). Dependente da experiência do avaliador. Outras formas de avaliação: - pesar o paciente uma vez por dia (manhã ou noite): permite identificar retenção ou eliminação excessiva de água. Deve-se pesar pacientes com edema diariamente. - Medida do perímetro da região edemaciada: se for em membros, comparar um lado com o outro. 26/02/2013 46 3) Consistência Utilizada mesma manobra que avalia a intensidade, será definida pela resistência encontrada ao comprimir a região edemaciada. Edema MOLE: facilmente depressível. Retenção hídrica costuma ser de duração não muito longa, tecido celular subcutâneo está infiltrado de água. Edema DURO: oferece maior resistência para a formação da fóvea. Traduz existência de proliferação fibroblástica que ocorre nos edemas de maior duração ou que acompanham surtos inflamatórios repetitivos (elefantíase). 26/02/2013 47 Elefantíase: há obstrução da circulação linfática com represamento de linfa e proliferação fibroblástica intensa (fibrose – espessamento/endurecimento da região). Mais comum nos MMII, que se tornam semelhantes às patas de elefante. CAUSAS: filaríose (helminto – verme, transmitido por mosquito) é a elefantíase mais comum, erisipela (infecção estreptocócica na derme). Erisipela 26/02/2013 48 4) ELASTICIDADE DO EDEMA: • Elástico: pele retorna rapidamente para situação normal, fóvea dura pouco. Típico dos edemas inflamatórios. • Inelástico: pele comprimida demora a voltar para posição, depressão persiste por um tempo prolongado. 5) TEMPERATURADA PELE CIRCUNJACENTE Usar o dorso das mãos ou dos dedos, comparando com a pele da vizinhança ou da região homóloga. • Pele com temperatura normal • Pele Quente: edema inflamatório • Pele Fria: comprometimento da irrigação sanguínea da região. 26/02/2013 49 6) SENSIBILIDADE DA PELE CIRCUNJACENTE Técnica: digitopressão – já descrita • DOLOROSO - inflamatório • INDOLOR Elevada Pressão Venosa (P hid) Assimetria 26/02/2013 50 Edema Generalizado: síndrome nefrótica/nefrítica, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, desnutrição protéica (redução da pressão oncótica), edema alérgico, gravidez. Edema Localizado: varizes, flebite e trombose venosa, processos inflamatórios, afecções dos linfáticos e postura.
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