Dermatologia: Doenças Infectoparasitárias

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Dermatologia
Doenças infectoparasitárias
Hanseníase
Mycobacterium leprae
Forma de transmissão: Transmissão aérea
	- Alta infectividade / baixa patogenicidade
	- Incubação prolongada (média de 2-7 anos)
Tropismo pela pele e nervo periférico
Clínica: Paciente com lesão cutânea + alteração de sensibilidade (térmica → dolorosa → tátil)
Quadro clínico:
- 1º Forma cutânea indeterminada (boa parte evolui para cura)
	Mácula hipocrômica, sem pelo. Há baciloscopia negativa
- Forma tuberculoide: imunidade celular
	Placa eritematosa/hipocrômica, delimitada. Baciloscopia negativa.
	Reação de Mitsuda + (imunidade celular): em desuso
- Forma dimorfa: meio termo entre tuberculoide e virchowiana
	Placas eritematosas variadas. Baciloscopia positiva
- Forma virchowiana: imunidade humoral
	Placa eritematosa infiltrativa difusa, nódulos. Baciloscopia positiva
	Fácies leonina
Diagnóstico:
Diagnóstico é clínico: Baciloscopia não é fundamental!
Complementar: histopatologia, anti PGL1, PCR
Tratamento:
* Se o paciente apresentar baciloscopia + = multibacilar
* Gravidez e HIV: não alteram o tratamento‼
	Classificação
	Forma clínica
	Tratamento
	Paucibacilar
≤ 5 lesões de pele
	Indeterminada: mancha hipoanestésica
	Rifampicina: 600mg 1x/mês
Dapsona: 100mg 1x/mês + 100mg/dia
	
	Tuberculoide: Placa eritematosa delimitada
	
	Multibacilar
> 5 lesões de pele
	Dimorfa/borderline: variação
	Idem +
Clofazimina: 300mg 1x/mês + 50mg/dia
	
	Virchowiana: Infiltração difusa
	
	Paucibaliar: 6 doses sob supervisão (até 9 meses)
Multibacilar: 12 doses sob supervisão (até 18 meses)
Reações hansêmicas:
Tipo 1 (reação reversa): reação celular…
	Lesão cutânea agudizada, piora da neuropatia
	Tratamento: Prednisona 1-2mg/kg/dia
Tipo 2 (eritema nodoso): imunocomplexos…
	Nódulo SC eritematoso, orquite, glomerulite
	Tratamento: Talidomida (corticoide/pentoxifilina)
Profilaxia:
Contactantes: exame dermatoneurológico
	- Assintomáticos: 1 dose BCG (2 cicatrizes: não fazer BCG)
	Obs: em andamento protocolo de profilaxia com rifampicina
Leishmaniose tegumentar
L. braziliensis / amazonensis / guyanensis
Transmissão: vetorial por flebotomíneos (Lutzomyia)
Reservatório: animais (cães)
Incubação: 1-3 meses
Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual)
Quadro clínico:
Úlcera: indolor, borda elevada, “em moldura”
 Plect: Lesão ulcera (e/ou vegetante)
Paracoco
Leishmania
Esporotricose
Cromomicose / Carcinoma espinocelular
Tuberculose
Tegumentar difusa: ~Hanseníase viarchowiana
Diagnóstico:
Exame direto / cultura (NNN) / Sorologia
Reação de Montenegro (+), exceto na difusa e na visceral!
Tratamento:
Antimonial pentavalente (Glucantime) / Anfo B / Pentamidina
	Glucantime: aumenta o intervalo QT (pode causar arritmias cardíacas)
Micoses cutâneas
1- Superficiais (Ceratofitoses)
Camada córnea / Haste livre dos pelos (Não inflamam)
Pitiríase versicolor: Malassezia furfur
Local: Áreas sebáceas (couro cabeludo, face, tronco superior)
	* Poupa mucosa e região palmoplantar
Lesão: Máculas confluentes, hipo/hipercrômica/eritema, descamação furfurácea… esticando a pele (sinal de Zileri) ou com unha (Besnier)
Diagnóstico: Luz de Wood / Exame micológico direto
Tratamento tópico: Sulfeto de Selênio ou imidazólico (tio, iso, cetoconazol)
	2- Cutâneas (Dermatofitoses)
Queratinolíticos (Inflamação superficial - coça)
- Tinea: microsporum, tricophyton, epidermophyton
Tines capitis:
Alopecia focal e descamativa (pelo quebradiço)
Tratamento: griseofulvina VO
Tinea corporis / cruris (inguinal): eritema circinado e descamativo
Tratamento: antifúngico tópico (imidazólico / terbinafina / ciclopirox)
Outros: pedis, ungueal, barba
	3- Subcutâneas
Transepidérmica (disseminação por contiguidade/linfática)
Esporotricose: Sporothrix schenckii
Inoculação: Jardineiro, arranhadura ou mordedura de gatos
Forma cutâneolinfática (70%): nódulo ulcerativo + linfangite (“rosário”)
Diagnóstico: Exame direto (-), cultura, aglutinação, esporotriquina
Tratamento: Iodeto de K+ / Itraconazol / Anfotericina B
	4- Escabiose
Reação imunogênica contra as fêmeas sarcoptes scabiei
Lesão: Túnel + eminência papulocrostosa + prurido (noturno)
Áreas quentes: abdome, nádegas, axila, mama, interdigital
Lactentes: Cabeça, palma e planta (poupa fralda)
Tratamento: Permetrina loção 5% (aplicar à noite, repetir em 1 semana)
	 Enxofre: criança < 2 anos ou gestante
	 Ivermectina (oral): escabiose crostosa (sarna norueguesa).. evitar se <15kg
	Ps.: Tratar o familiar também!
	5- Molusco contagioso
DNA (poxvírus)
Pápulas (<0,5cm) agrupadas com umbilicação central
Associado à dermatite atópica
Tratamento: Curetagem
Farmacodermias
- Todo fármaco pode causar alteração cutânea!
- Pode aparecer até 6 semanas do uso
- Mecanismo imune (alérgico) ou não-imune
Amoxicilina (penicilinas), AINEs e alopurinol
Bactrim (sulfas)
Convulsão (fenitoína, carbamazepina)
Formas clínicas:
+ comuns:
- Exantema (Rash):
	Maculopapular simétrico no tronco e mmss
	- Suspender droga / anti-histamínico / corticoide
	Pode ser exantema morbiliforme (confluente) ou exantema escarlatiniforme
	Atenção: Rash desaparece com a digitopressão
- Urticária:
	Placa eritematosa de centro pálido, com prurido intenso e transitório (<24h)
Angioedema (lábios, pálpebras, língua): 50% dos casos
	- Anafilaxia (cardiorrespiratória): Adrenalina IM
+ graves:
- Síndrome de Stevens Johnson (SSJ)
- Necrólise epidérmica tóxica (NET)
Quadro clínico:
- Pródromo (2 semanas): febre, mialgia, artralgia…
- Exantema + acometimento MUCOSO + descolamento da epiderme (sinal de Nikolsky – tração)
	 SSJ (acometimento cutâneo <10%): lembrar Mycoplasma também!
	 NET (>30%): + grave e sistêmica (pulmão , gastro…)
Biopsia: clivagem dermoepidérmica
Diagnóstico diferencial: Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS)
	* ação por exotoxina que poupa mucosa e a clivagem é INTRAepidérmica
Tratamento: Suporte / desbridamento
	 Imunoglobulina / ciclosporina / anti-TNF
Câncer de pele
Carcinoma baso/espinocelular
Fatores de risco: Fenótipo claro, idade avançada, homens, UV…
Diagnóstico: Biopsia
Tratamento: Curetagem / eletrocoagulação / cirurgia
	CBC
	CEC
	+ comum no mundo, 
2/3 superiores da face
	1/3 inferior da face, 
> risco de metástase / Negros
	↑ relação com exposição solar esporádica
	↑ Relação com exposição solar contínua
	Nódulo-ulcerativo: + comum, 
perolado com telangiectasias
	Lesões prévias: Cicatriz de queimadura (Marjolin), HPV, ceratose actínica
+ associado aos transplantados‼
	Pouco agressivo: invasão local e 
recidivas (região H da face
	Invasivo: placa ceratótica que ulcera e sangra
Melanoma
Fatores de risco: 
- Nevo melanocítico: > 50 anos / displásico / congênito > 20 cm
	… apenas 25% dos melanomas têm nevo prévio!
- História familiar ou pessoal
- Outros: Genético (CDK2NA) / Fenótipo claro / UV-B
Clínica (“ABCDE”)
Assimetria
Bordas irregulares
Cor variada (2 ou mais na lesão)
Diâmetro (>6mm)
Evolução (tamanho, formato, sintomas)
Tipos de melanoma
- Extensivo superficial (70%): + comum, lento, radial
	Mácula, homem: no dorso / mulher: perna
- Nodular: + grave, rápido, vertical
	Nódulo… dorso, cabeça e pescoço
- Acral (10%): lento, palmo-plantar, negros
- Lentigo maligno: + lento, cabeça e mãos, idosos
Diagnóstico:
Dermatoscopia + biopsia excisional (margem ~ 2mm)‼
 Biopsia incisional se lesão extensa ou na face.
Tratamento:
- Cirurgia: ampliação das margens da biopsia de acordo com espessura (Breslow)
	* in situ: 0,5cm – 1cm
	≤ 1mm: 1cm
	1-2mm: 1-2cm
	> 2mm: 2cm ou mais
Se acometimento ganglionar: linfadenectomia!
Pesquisa do linfonodo sentinela:
Espessura > 0,8mm ou < 0,8mm com ulceração
Adjuvante se maiores de 1-2cm de tamanho: inibidores da PD1 / receptor CTLA4