LOMBALGIA EVIDENCIAS CIENTIFICAS NO TRATAMENTO

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Lombalgias: evidências
para o tratamento
VrgTia Femandes Moça TrevisarV
Alvaro Nagib Atallah
Cma de 65% a 80% da>p","a> terão do-
res lombares em algum momento de suas vidas.I.2
Aproximadamente 50% das lombalgias melhoram em
\uma semana, 90% em seis seman,as e apep.as] -10%
;dos pacientes perman.:ecem sintomáticos por mais de
.seis meses.t-? Os fatores que contribuem para o
- ~desencadeamento e cronificação das síndromes do-
lorosas lombares são: hábitos posturais, obesidade,
sedentarismo, depressão, alterações climáticas e fato-
res genéticos.I.2 O Quadro 1mostra os sinais que su-
gerem a instalação de doença sistêmica. O Quadro 2
apresenta categorização dos níveis de evidência da li-
teratura que podem guiar condutas no tratamento
das lombalgias.
Tratamento das lombalgias agudas
O tratamento das dores lombares agudas deve
ser baseado na história clínica e no exame físico do
paciente; não é necessário realizar exames de imagem
ou laboratoriais, exceto se existirem dados clínicos, que
sugiram doença que necessite de tratamento especííi-
co.' A orientação e o esclarecimento do paciente são
pontos chaves para o sucesso do tratamento. Raramente
as dores lombares agudas podem ser sinal de uma doença
proliferativa, infecciosa, inflamatória ou metabólica.'
Repouso ou atividade física?
Manter as atividades usuais toleradas e evitar
o repouso absoluto no leito leva a uma recuperação
mais rápida (nível de evidência: I, grau de recomen-
dação A). Se o paciente apresenta ciatalgia com dor
importante, pode se beneficiar com repouso em
decúbiro lateral e pernas flexionadas.ê'
Não existem evidências que exercícios físicos
específicos sejam benéficos para o tratamento das
2002;8( 1):17-19 - RevistaDiagnóstico & Tratamento
lombalgias agudas e eles não devem ser recomendados
(nível de evidência I, grau de recomendação B).5
Não existem evidências para a recomendação
do uso de suportes lombares para o tratamento das
lombalgias agudas com ou sem radiculopatia (nível
de evidência I, grau de recomendação B).6
Como aliviar a dor do paciente?
Os antiinflamatórios não-horrnonais (AINH)
são efetivos no tratamento das lombalgias. Qualquer
classe de AINH pode ser utilizada, não existem evi-
Quadro 1. Achados demográficos e clínicos
que sugerem doença sistêmica
• Idade suoerior o 50 anos ou inferior o 20 onos
• Dor com oioro noturno, dor com pioro em decúbito dorso I
• Febre
• Emagrecimento
• Trauma tratamento poro osteoporose
• História de neoplasia
• Uso de drogas injetáveis, imunossupressão, infecção bacteriana recente
Quadro 2. Níveis de evidência científica
para orientação das condutas."
lNíveis de Evidência
dências de que uma classe seja mais ef~tiva que a outra ':i
no alívio das dores lombares (nível de êvidência I, grau
de recomendação A).? Deve-se levar em conta o risco
de efeitos colaterais pela idade do paciente, por histó-
ria prévia de úlcera gástrica e por insuficiência renal.
Os relaxantes musculares apresentam eficácia
superior ao placebo, mas não superam os efeitos anal-
gésicos dos AINH. Não existe ganho no efeito
terapêutico na associação de relaxantes musculares
com AINH. (nível de evidência Hl, grau de reco-
mendação A).B
O acetaminofeno é um anal-
gésico efetivo e seguro que pode ser
utilizado no tratamento das dores
lombares agudas (nível de evidência
I, grau de recomendação A).7
Não existem estudos rando-
mizados controlados de utilização de
glicocorticóides em lombalgias agu-
das. Eventualmente em pacientes
com radiculopatia, essas drogas po-
dem ser úteis (nível de evidência VI,
grau de recomendação B).9
A manipulação, quando
realizada por profissional qualificado,
pode aliviar a dor e diminuir o perío-
do de afastamento do trabalho. No entanto, não deve
ser recomendada se o paciente apresenta ciatalgia
(nível de evidência I, grau de recomendação B).lO
Não existem evidências de que acupuntura seja
efetiva para o tratamento das lombalgias agudas (nível
de evidência I, grau de recomendação B)."
As evidências são insuficientes para a recomenda-
ção da massagem como terapêutica isolada nas lombalgias
(nível de evidência I, grau de recomendação B)Y
Apesar de amplamente utilizados, por
problemas metodológicos nos ensaios clínicos, faltam
evidências da eficácia e da efetividade dos meios físi-
cos (calor, frio, estimulação elétrica transcutânea
[TENS]) no tratamento das lombalgias agudas. 13,14,15
- "
Tratamento das lombalgias crônicas
Se não ocorrer melhora da dor após seis sema-
nas de tratamento, o paciente deve ser encaminhado
para investigação diagnóstica, por meio de exames
de imagem e laboratoriais.
Aliviar ador do paciente com AINH, aceta-
minofeno e, eventualmente, associar um analgési-
co opióide (nível de evidência 1, grau de recomen-
dação A). 7-9
Os antidepressivos rricíclicos, como a arni-
triptilina, podem ser usados como
terapia coadjuvante no alívio das dores
crônicas (nível de evidência III, grau
de recomendação B).16
Exercícios orientados (alon-
gamento, aeróbica de baixo impac-
to, caminhar, bicicleta ergométrica,
natação) melhoram as dores lomba-
res subagudas ou crônicas e previ-
nem a recorrência (nível de evidên-
cia 1, grau de recomendação A)Y
A recorrência e a cronificação
das dores lombares podem também
ser prevenidas com cursos de colu-
na (back schools) e orientações espe-
cíficas de mudança de comportamento, principalmen-
te se forem realizados no próprio local de trabalho
(nível de evidência I, grau de recomendação A) .IB,19
Faltam evidências convincentes de que infil-
trações locais, epidural ou facetária com anestésicos e
corticóides sejam efetivas para o tratamento das do-
res lombares crônicas (nível de evidência I, grau de
recomendação B).20-22
Apesar de amplamente utilizados, por
problemas metodológicos nos ensaios clínicos, faltam
evidências da eficácia e da efetividade dos meios físi-
cos (calor, frio, estimulação elétrica transcutânea
[TENS]) no tratamento das lombalgias crônicas,13,14,15
Todo esforço deve ser feito no sentido de fazer
o paciente retomar às suas atividades. O afastamento
por mais de seis semanas prediz dificuldades em re-
torno ao trabalho: após seis meses, em torno de 50%
dos pacientes retomarão e, após um ano de afasta-
mento, apenas 10% a 20% dos pacientes consegui-
rão retomar as suas atividades.P
o tratamento das
dores lombares
agudas deve ser
baseado na história
clínica e no exame
físico do paciente,
sem necessidade de
exames complementares
na maior parte
dos casos
Conclusão
Existem fortes evidências de que manter ativida-
de física habitual e usar antiinflamatótios não-horrnonais,
analgésicos e relaxantes musculares seja efetivo no trata-
mento das dores lombares agudas com ou sem ciatalgia.
Existem fortes evidências de que repouso no
leito e exercícios específicos não são efetivos nas
dores lombares agudas.
Faltam fortes evidências para o restante das
condutas e procedimentos indicados para tratamen-
to das lombalgias agudas.
Indicações cirúrgicas
As principais indicações cirúrgicas são: síndro-
me da cauda eqüina e déficit neurológico grave agu-
do. Existem evidências de que a cirurgia precoce, isto
é, dentro das primeiras 48 horas, melhora o prognós-
tico motor e sensorial na síndrome da cauda eqüina
2002;8(1): 17·19. Revista Diagnóstico & Tratamento
(nível de evidência I, grau de recomendação A).24.25
Outra possível indicação cirúrgica é a lombo-
ciatalgia adequadamente tratada que não melhora após
90 dias e impossibilita o paciente de retomar ao trabalho.
Atualmente existem diversas formas de abor-
dagens cirúrgicas para hérnia discal. As intervenções
cirúrgicas discectomia tradicional e/ou micro-
discectomia são mais efetivas que a quimionucleó-
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Este artigo foi realizado como diretriz clínica
com o apoio da Confederação das Unimeds
da Estada de São Paulo. Foi aprovada por
consenso em reunião de grupo de várias
especialistas e das autores.
lise, terapia com laser ou nucleotomia percutânea
(nível de evidência I, grau de recomendação B).23.24
Virgínia Femandes Moça Trevisani. Professora doutora da Disciplina de
Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Professora titular e chefe da Disciplina de
Reumatologia da Universidade de Santo Amaro.
Álvaro Nagib Atallah. Professor doutor. livre docente e chefe da Disciplina
de Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina. Diretor do Centro Cochrane do Brasil.
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..~
• Cerca de 80% das pessoas terão dores lombares em algum momento de suas vidas.
• O tratamento das dores lombares agudas deve ser baseada na história clínica e na exame físico do
paciente, sem necessidade de exames complementares na maior parte dos casas.
Local onde foi produzida o manuscrita:
Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina.
• Manter as atividades usuais e evitar repouso ahsoluto na leito leva a uma recuperação mais rápida.
• Os antiinflamatórias náa-hormanais (AINH) são efetivas nas tratamentos das lombalgias, qual-
quer classe de AINH pode ser utilizada.
• O paciente com lambalgia que persiste por mais de seis semanas deve ser encaminhado para
investigação diagnóstica, por meio de exames de imagem e laboratoriais.
• Toda paciente com achados demográficos e clínicos que sugerem doença sistêrnica deve ser ime-
diatamente investigado.
Endereço para correspondência:
Vtrgfnia Fernandes Moça Trevisani
Centro Cochrane do Brasil
R. Podro de Toledo, 598 - VI. Clemenrino
São Paulo/SP - CEP 04039-001
Td./Fax (11) 5575-2970
E-mail: vmoca@uol.com.br
Fontes de fomento: Não hã.
Conflito de interesse: Não hã,
Data de entrada: 28/512002
Data a última modificação: 4/712002
Data da aprovação: 13/8/2002
2002;8(nI7.19· Revista Diagnóstico & Tratamento