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* Avaliação em Neurologia Catarina Gadêlha * Avaliação Neurológica PODE REVELAR DISTÚRBIO EM: Cérebro Medula espinhal Nervos Músculos COMPONENTES: anamnese (história clínica) avaliação do estado mental exame físico exames diagnósticos * Anamnese (História Clínica) Parte mais importante do exame Fechamento diagnóstico em 80 a 90% dos casos Identificação clássica Escolaridade Mão dominante Início dos sintomas Instalação dos sintomas (minutos, horas, dias, meses) Evolução dos sintomas (monofásica, progressiva, ou recorrente) * Anamnese PRINCIPAIS SINTOMAS Cefaléia Dor Parestesias – sensações cutâneas subjetivas Paresias e Paralisias Perda de Consciência (síncope, crise epiléptica) Vertigem – perda súbita da consciência * Anamnese PRINCIPAIS SINTOMAS Distúrbios Visuais Distúrbios do sono Distúrbio dos esfincteres ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES FAMILIARES * Exame Físico MOTILIDADE VOLUNTÁRIA MOVIMENTOS ATIVOS FORÇA MUSCULAR MANOBRAS DEFICITÁRIAS TÔNUS MUSCULAR REFLEXOS SENSIBILIDADE COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO * Exame Físico - Motilidade Voluntária MOVIMENTOS ATIVOS (em diferentes segmentos do corpo) Velocidade Habilidade Energia Amplitude Cabeça e pescoço (flex., extensão, rotação e inclinação) mms. oculomotores (III, IV e VI), da mastigação (V), da mímica (VII), ECON e trapézio (XI), da língua (XII). MMSS, MMII, tronco * FORÇA MUSCULAR Depende de: Número de unidades motoras (UMs) recrutadas Frequência de disparo das UMs FRAQUEZA – diminuição da potência muscular em relação ao padrão normal da pessoa. FOCAL ou GENERALIZADA * Motilidade Voluntária QUANTIFICAÇÃO TERMINOLOGIA PARESIA X PLEGIA Monoplegia Hemiplegia Tetraplegia Diplegia * Manobras Deficitárias Objetivam evidenciar déficits motores mínimos. Manobra dos braços estendidos ou Mingazzini * Manobras Deficitárias Mingazzini MMII * Manobras Deficitárias Manobra de Barré * Manobras Deficitárias Prova da queda do membro inferior em abdução * Tônus muscular INSPEÇÃO PALPAÇÃO MOVIMENTAÇÃO PASSIVA BALANÇO PASSIVO Avalia a consistência muscular Músculo normal --- consistência elástica MOVIMENTAÇÃO PASSIVA Fornece informações sobre: Extensibilidade – amplitude dos movimentos passivos Passividade – resistência que os músculos opõe passivamente ao movimento. Hipotonia * Balanço Passivo BALANÇO PASSIVO Realizado nos segmentos distais dos membros Permite apreciar: Oscilações amplas - hipotonia Oscilações de pequena amplitude ou ausentes * Alterações do tônus muscular HIPOTONIAS PERFÉRICAS (interrupção do arco reflexo espinhal). CENTRAIS (deficiência do influxos facilitadores vestibulospinais) HIPERTONIA Piramidal X Extrapiramidal * Hipertonia PIRAMIDAL Espasticidade Eletiva Elástica – Sinal de Canivete Velocidade-dependente. Acompanhada de hiperreflexia profunda, automatismos, sinal de Babinski e sincinesias (caracterizada pela ação de músculos que não atuam em determinado movimento). Aumento de excitabilidade dos motoneurônios alfa e gama * * Hipertonia EXTRAPIRAMIDAL Global Rigidez – resistência aumentada ao movimento passivo que independe da direção do movimento. Hipertonia plástica Rigidez em roda denteada Tremor subjacente * RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO Lesões graves tronculares altas. Ponte, bulbo e medula atuam “livres” de influências mesencefálicas e cerebrais. Hipertonia extensora dos membros Liberação do núcleo vestibular lateral (projeção vestíbuloespinhal – ação facilitatória sobre os extensores) Interrupção do trato rubroespinhal – ação facilitatória sobre os flexores. * Reflexos Objetivo e não depende da colaboração do paciente. CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS PERÍODO DE LATÊNCIA – tempo entre a aplicação do estímulo e resposta. PERÍODO REFRATÁRIO - período sem resposta após provocação do reflexo. FADIGA – depressão e extinção do reflexo após provocação repetida. * Reflexos FENÔMENO DE ADIÇÃO – estímulos insuficientes sucessivos provocando resposta. PRINCÍPIO DA INERVAÇÃO RECÍPROCA LEI DA LOCALIZAÇÃO – cada reflexo apresenta área específica de excitação e resposta * Alterações ARREFLEXIA – ausência de resposta reflexa HIPORREFLEXIA – depressão da resposta reflexa HIPERREFLEXIA – aumento da resposta reflexa CLÔNUS – série de contrações reflexas rítmicas TREPIDAÇÕES – clônus de todo o membro REFLEXO POLICINÉTICO – várias respostas quando da aplicação de um estímulo único. ASSIMETRIA DOS REFLEXOS – depressão ou exacerbamento localizado ou unilateral. * Reflexos Classificação de Sherrington: Exteroceptivos (pele e mucosas) Propioceptivos (miotáticos e labirínticos) Visceroceptivos * Reflexos TENDÃO PERCUTIDO COM MARTELO DE REFLEXOS - PARA OS TENDINOSOS. Resposta Normal Estiramento súbito e vigoroso do músculo e seus fusos. * UTILIZAÇÃO DE UM OBJETO ROMBO PARA OS REFLEXOS CUTÂNEOS RESPOSTA NORMAL Contração muscular da região estimulada * REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS MIOTÁTICOS (profundos ou osteotendíneos) Estímulo distenção rápida do músculo* Origem fusos musculares Curto período de latência monossinápticos Mais evidente em músculos antigravitacionais Resposta Fásica - Pronta e breve Tônica - Prolongada e intensa * Graduação dos reflexos DISCRIMINATIVA (qualitativa) Ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter o reflexo. Diminuido + O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da articulação é de pequena intensidade Normal ++ O reflexo é obtido com facilidade e intensidade normais. Vivo +++ O reflexo é obtido com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco. Exaltado ++++ O reflexo é obtido em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da área reflexógena), sendo policinético (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e brusco. * Refexos MMSS Estilorradial (C5 – C6) Flexores dos dedos (C8-T1) Bicipital (C5 – C6) Tricipital (C7 – C8) * Reflexos MMII Patelar (L2 – L4) Aquileu (L5 –S1) * * REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS – MIOTÁTICOS TÔNICOS Reflexos que participam da sustentação das atividades posturais e na regulação dos movimentos. Dependem de estímulos originados nos músculos, labirinto e no sistema visual. Participam da intervenção na manutenção do equilíbrio estático do corpo. * Reflexos proprioceptivos - miotático tônico RTCS RTCA * Reflexos proprioceptivos - miotático tônico MORO LANDAU * Reflexos Exteroceptivos - superficiais São obtidos pela excitação de receptores localizados em regiões cutâneas ou mucosas. Possuem maior período de latência (polissinápticos). Apresentam maior facilidade de entrar em fadiga. Encontram-se diminuídos ou abolidos na síndrome piramidal. * REFLEXO CUTÂNEO-ABDOMINAL SUPERIOR (supra-umbilical) T6 –T9 MÉDIO (umbilical) T9 –T11 INFERIOR (infra-umbilical) T11 –T12 REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR (L4 – S2) * Sensibilidade Testes sensoriais Terminologia descritiva Abarognosia – Incapacidade de reconhecer peso. Alodínia - percepção de estímulo não-doloroso como doloroso e de alta intensidade. Analgesia – Perda completa da sensibilidade à dor. Anestesia – desaparecimento de uma modalidade sensorial, mais frequentemente utilizada para a perda da sensibilidade tátil. Astereognosia – incapacidade de identificar objetos por sua forma. Atopognosia – Incapacidade de localizar uma sensação. * Causalgia – sensações dolorosas, em queimação, geralmente ao longo do trajeto do nervo. Disestesia - sensação de toque experimentada como dor. Hipoalgesia – Diminuição da sensibilidade dolorosa Hiperalgesia – aumento da sensibilidade dolorosaHiperestesia – aumento da sensibilidade a estímulos sensoriais Hipoestesia – diminuição da sensibilidade a estímulos sensoriais Palanestesia – perda do sentido de vibração * Parestesia – sensação de dor, formigamento, alfinetada ou queimação, sem causa aparente. Termanestesia – incapacidade de perceber sensações de calor e frio. Termo-hiperestesia – aumento da sensibilidade à temperatura. Termo-hipoestesia – redução na sensibilidade à temperatura. * LOCAL DO EXAME – SILENCIOSO E BEM ILUMINADO POSIÇÃO DO PACIENTE – SENTADO OU DEITADO OCLUSÃO DA VISÃO INSTRUÇÕES APLICAÇÃO ALEATÓRIA * EQUIPAMENTOS Alfinete de segurança Dois tubos de ensaio com rolha Pedaço de algodão Objetos pequenos (chave, clipe,moeda, caneta) Estesiômetro Pesos pequenos com mesma dimensão Tecidos com texturas variadas Diapasão * ORDEM DE TESTAGEM Sensações superficiais (exteroceptivas) Sensações profundas (proprioceptivas) Sensações corticais combinadas ÁREA DE INERVAÇÃO CUTÂNEA DERMÁTOMOS * * * SENSAÇÕES SUPERFICIAIS DOR Instrumento (clipe, alfinete) agudo suficiente para realizar deflexão da pele, sem perfurá-la. Paciente indica verbalmente quando sentir estímulo. Áreas do corpo testadas de distal para proximal. TEMPERATURA Dois tubos de ensaio com rolha (água quente e gelo) – temperaturas entre 5 – 10ºC (frio) e 40 – 45ºC (calor). Paciente deve indicar quando sentir o estímulo: “quente” “frio” “incapaz de responder. * TOQUE LEVE MATERIAIS – escova e um pedaço de algodão ou tecido Área a ser avaliada levemente tocada ou esfregada. Paciente deve indicar quando perceber estímulo. PRESSÃO Terapeuta usa a ponta do polegar ou outro dedo para pressionar firmemente a superfície da pele (estimulação de receptores profundos). Paciente indica quando estímulo foi aplicado. * SENSAÇÕES PROFUNDAS (PROPRIOCEPTIVAS) CINESTESIA Avalia percepção do movimento Mov. passivo com ADM relativamente pequena Identificar a faixa avaliada (inicial, média, terminal) Paciente descreve a direção: “para cima”,“para baixo”, “para dentro”, “para fora”, etc) Pode responder imitando mov. com o membro oposto. Preensão mínima e constante. * PROPRIOCEPÇÃO Examina o senso de posição articular ou percepção das articulações em repouso Mov. passivo através de amplitude relativamente pequena. Descrição verbal ou imitação. VIBRAÇÃO Diapasão vibrando a 128 Hz. Proeminência óssea. Pcte deve ser capaz de perceber se o diapasão está vibrando ou não. Aplicação aleatória de estímulos VB e NVB. * ESTEREOGNOSIA Identificação de objetos através do tato Objetos culturalmente familiares Pcte deve nomear objeto verbalmente * SENSAÇÕES CORTICAIS COMBINADAS LOCALIZAÇÃO TÁTIL Terapeuta toca diversas partes do corpo do paciente com a ponta dos dedos. Paciente deve apontar a área tocada ou descrevê-la. Pode-se medir a distância entre a área tocada e área Apontada. DISCRIMINAÇÃO ENTRE DOIS PONTOS Habilidade de perceber dois pontos aplicados simultaneamente na pele. Medida da menor distância entre dois estímulos que ainda podem ser percebidos como distintos. * BAROGNOSIA Identificação de peso. Pesos diferentes na mesma mão ou um peso diferente em cada mão simultaneamente. GRAFESTESIA Capacidade de identificar letras, números ou formas traçados na pele. Substituto útil para a estereognosia quando o paciente não consegue segurar objetos. Identificação verbal das figuras. SENSAÇÕES COMBINADAS * IDENTIFICAÇÃO DE TEXTURA Habilidade de diferenciar entre várias texturas Lã, algodão ou seda Itens colocados um a um na mão do paciente Paciente manipula amostras de texturas Identificação pelo nome ou pela textura (liso, áspero...) SENSAÇÕES COMBINADAS * Avaliação clínica LOCALIZAÇÃO DOS DISTÚRBIOS SENSORIAIS LESÃO PERIFÉRICA • Déficit sensorial respeita território da raiz ou nervo • Pananestesia LESÃO CENTRAL Não respeita território de nervo ou dermátomo • Alterações mais extensas * EQUILÍBRIO Dependente das informações contínuas visuais, labirínticas e proprioceptivas. Distúrbios (alterações labirínticas, cerebelares, proprioceptivas). ATAXIA = incoordenação ou falta de agilidade nomovimento. Pode afetar movimentos oculares, fala, membros individualmente, tronco ou marcha. ATAXIA SENSITIVA – por comprometimento das estruturas sensitivas profundas. ATAXIA CEREBELAR – por comprometimento do cerebelo e/ou de vias a ele relacionadas. ATAXIA MISTA – sensitivocerebelar. * OBRIGADA!
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