Aula Assistência em urgências obstétricas pdf

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Assistência 
Humanizada 
 nas Urgências 
Obstétricas 
 
Enf. Obstetra: Alinne A. Sousa de Sá 
HUMANIZAR É… 
• “tornar humano, dar condição humana” 
• “tornar benévolo, afável, civilizar, fazer 
adquirir hábitos sociais polidos” 
 HUMANIZAR 
 Humanizar é afirmar o humano na ação e isso 
significa cuidado porque só o ser humano é capaz 
de cuidar no sentido integral, ou seja, de forma 
natural e, ao mesmo tempo, consciente, 
conjugando desta forma os componentes racionais 
e sensíveis 
CUIDAR X HUMANIZAR 
 5 comportamentos básicos de cuidar: 
compaixão, confiança, competência, 
consciência e compromisso. 
• A valorização da experiência humana 
• A mulher e a família como centros da 
atenção 
• Fortalecimento da mulher como cidadã 
• Resgate das características fisiológicas e 
naturais do nascimento 
• Práticas baseadas em evidências 
científicas 
• Trabalho em equipe multiprofissional 
• Custo-eficácia 
 
Assistência Humanista/ Holística ao Parto 
PILARES 
 
O que é assistência à saúde 
baseada em evidências? 
O que é assistência à saúde 
baseada em evidências? 
• Cursos de emergências obstétricas promovem um 
aumento significativo na confiância dos provedores 
em abordar as situações de emergência 
• Estudo observacional tipo coorte 
• 75% complicações intraparto= abordagem sub-ótima 
• Depart Saúde do Reino Unido= redução de 25% dos 
danos por negligência em obstetrícia a partir de 2005 
• Treinamento multidisciplinar (British Clinical 
Negligence Scheme for Trusts –CNST) 
• 19.460 partos 
(cesáreas eletivas 
excluídas) 
• Maternidade terciária 
em Hospital escola 
Resultados 
• Estudo demonstra como um treinamento 
multiprofissional em emergência obstétrica usando 
recursos locais pode melhorar o resultado perinatal 
PARADOXO PERINATAL BRASILEIRO 
 Mortalidade infantil e materna elevadas 
– Causas evitáveis por ações de saúde 
– Asfixia intraparto: 25% dos óbitos infantis ocorrem no 
primeiro dia de vida 
 Intensa medicalização do nascimento 
– 98% partos hospitalares 
– 88% por médicos 
– 55,4% cesariana (Brasil, 2012) 
 Avanços tecnológicos, porém práticas sem respaldo científico: 
– Banalização da cesariana 
– Parto com intervenções desnecessárias que comprometem 
 sua fisiologia, desrespeitando as evidências científicas, 
os direitos das mulheres e das crianças 
 
 
Pesquisa Nascer no Brasil 
(Fiocruz, Ministério da Saúde, 05/2014) 
• 23940 mulheres (fev 2011 a out 2012) 
• 266 maternidades de 191 municípios com 
mais de 500 partos/ mês (83% dos partos do 
país) 
• 52% de cesárea na rede pública 
• 88% de cesárea na rede privada 
 DIRETRIZES DA REDE DE ATENÇÃO ÀS 
URGÊNCIAS 
• Ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos 
demandados aos serviços de saúde em todos os pontos 
de atenção, contemplando a classificação de risco e 
intervenção adequada e necessária aos diferentes 
agravos; 
• Garantia da universalidade, equidade e integralidade no 
atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-
obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a 
causas externas (traumatismos, violências e acidentes); 
• Regionalização do atendimento às urgências com 
articulação das diversas redes de atenção e acesso 
regulado aos serviços de saúde; 
 
• Humanização da atenção garantindo efetivação de um 
modelo centrado no usuário e baseado nas suas 
necessidades de saúde; 
• Garantia de implantação de modelo de atenção de caráter 
multiprofissional, compartilhado por trabalho em equipe, 
instituído por meio de práticas clinicas cuidadoras e baseado 
na gestão de linhas de cuidado; 
• Articulação e integração dos diversos serviços e 
equipamentos de saúde, constituindo redes de saúde com 
conectividade entre os diferentes pontos de atenção 
 
 DIRETRIZES DA REDE DE ATENÇÃO ÀS 
URGÊNCIAS 
• Atuação territorial, definição e organização das regiões de 
saúde e das redes de atenção a partir das necessidades de 
saúde destas populações, seus riscos e vulnerabilidades 
específicas; 
• Atuação profissional e gestora visando o aprimoramento da 
qualidade da atenção por meio do desenvolvimento de 
ações coordenadas, contínuas e que busquem a 
integralidade e longitudinalidade do cuidado em saúde; 
• Monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços 
através de indicadores de desempenho que investiguem a 
efetividade e a resolutividade da atenção; 
 
 DIRETRIZES DA REDE DE ATENÇÃO ÀS 
URGÊNCIAS 
• Articulação interfederativa entre os diversos gestores 
desenvolvendo atuação solidária, responsável e 
compartilhada; 
• Participação e controle social dos usuários sobre os 
serviços; 
• Fomento, coordenação e execução de projetos estratégicos 
de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de 
caráter urgente e transitório, decorrentes de situações de 
perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes 
com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de 
risco regionais e locais e da adoção de protocolos de 
prevenção, atenção e mitigação dos eventos; 
 
 DIRETRIZES DA REDE DE ATENÇÃO ÀS 
URGÊNCIAS 
• Regulação articulada entre todos os componentes da Rede 
de Atenção às Urgências com garantia da equidade e 
integralidade do cuidado; e 
• Qualificação da assistência por meio da educação 
permanente das equipes de saúde do SUS na Atenção às 
Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e 
humanização. 
 
 DIRETRIZES DA REDE DE ATENÇÃO ÀS 
URGÊNCIAS 
Unidade de Cuidados Intermediários 
 Unidade de Gestação de Alto Risco 
(UGAR) 
• Indicações de internação: 
•Pré-eclâmpsia grave/ HELLP 
•Hemorragia grave 
•Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 
•Asma grave 
•Edema Agudo de Pulmão (EAP) 
•Infecção grave/Sepse 
• UCI: 9 leitos 
• 1Médico Intensivista 
• 1Médico Obstetra 
• 1Enfermeira intensivista 
Estabilização de pacientes criticamente enfermos 
Transporte de Pacientes Críticos para CTI 
 
Treinamento de Equipe Assistencial 
ALSO- Minas Gerais 
 
Padronização dos Protocolos de Urgência Obstétrica 
Capacitação de equipe assistencial (Médico, Enfermeira 
Obstetriz, técnicas) 
 
Morbimortalidade Materna no Brasil 
Fatores contribuintes 
• Qualidade na assistência pré-natal 
– Assistência Multiprofissional 
– Identificação precoce de fatores de risco e situações 
agravantes 
– Início precoce do Pré-natal 
– Cobertura adequada 
– Capacitação de enfermeiras e médicos de família 
(PSF) 
– Protocolos baseados em evidências 
– Rede estruturada: referência a serviços de 
AltoRisco/Med Fetal 
• Qualidade na assistência ao parto e puerpério 
– Monitorização de indicadores assistenciais 
– Assistência multiprofissional 
– Excesso de intervenções desnecessárias 
(efeito cascata) 
– Hierarquização da atenção 
– Falta de sistematização e treinamento nas 
situações de urgência e emergência 
– Protocolo de atendimento 
– Gerenciamento de risco (check-list) 
 
 
Morbimortalidade Materna no Brasil 
Fatores contribuintes 
• Planejamento Familiar de qualidade 
– Combate a gravidez indesejada e não 
planejada= diminuição do abortamento 
provocado 
– Contracepção de mulheres com contra-
indicação a gestação (cardiopatas graves 
com hipertensão pulmonar, por exemplo) 
 
 
Morbimortalidade Materna no Brasil 
Fatores contribuintes 
Admissões Obstétricas em UTI 
• Anteparto – predominância de complicações clínicas 
• Pós-parto – predominância de complicações obstétricas - 
cirúrgicas 
UTI - HVS – IMIMG (2000– 2005) 
• Pré-Eclâmpsia Grave (54%) 
• Hemorragia pós-parto (20%) 
• Infecção Obstétrica (12%) 
• Outros (14%) – Hepatite aguda , EAG, ITU, Cardiopatias, TEP 
Terapia Intensiva em Obstetrícia - Epidemiologia 
DEFINIÇÃO: 
• Perda sanguínea: 
 1435 ml na cesárea eletiva+ 
histerectomia 
 2183 ml na histerectomia 
emergência 
(Prichard et al, 1962) 
 
Sangramento habitual: Parto vaginal 
400 - 500 ml 
Cesariana 800 - 1000 ml 
Estimativa da perda sanguínea: 
Compressa suja de sangue: 75ml 
Cama com “poça” de sangue: sobre o 
lençol: 1L 
Sangue fluindo para o chão: 2 A 2,5 L 
 
Hemorragia grave 
obstétrica 
From: Dildy: Clin Obstet Gynecol, 
Volume 45(2).June 2002.330-344 
Vol Plasmático 
Vol Eritrocitário 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ 
Volemia: 
Adulto normal= 7% PC 
Grávida normal= 10% PC 
Perda de 1,5 a 2 L (20-30% volemia) 
para apresentar primeiros sinais de 
choque 
Classes de choque ATLS 
Compensado 
Classe I 
Leve 
Classe II 
Moderado 
Classe III 
Grave 
Classe IV 
Perda 
sanguínea 
Até 750 ml 
Até 15% 
1000-1500ml 
15-25% 
1500-2000ml 
25-35% 
2000-3000ml 
>35% 
Pulso 
PAS 
<100 
N 
>100 
(80-100mmHg) 
>120 
(70-80mmHg) 
≥140 
(50-70mmHg) 
Perfusão 
Periférica 
N - -- --- 
Débito 
urinário 
(ml/h) 
≥ 30 20- 30 5-15 anúria 
Consciência ansiosa ansiosa confusa letárgica 
Freq 
respiratória 
14- 20 20- 30 30- 40 >40 
Reposição 
Fluidos (3:1) 
cristalóide cristalóide Cristalóide + 
sangue 
Cristalóide + 
sangue 
Hemorragia pós-parto 
 
• 1 morte a cada 4 min= principal 
causa no mundo 
• 50% morre nas primeiras 24h 
• Incidência: 5 a 15%, mais de 
80% por atonia 
 
> 
suscetibilidade: 
DHEG 
Anemia 
Desidratação 
Pequena estatura 
HEMORRAGIA GRAVE= perda sanguínea estimada>2500 mL, 
transfusão 5 ou mais unidades, ou tto para coagulopatia 
(PFC, plaquetas, crioprecipitado) 
Risco de morte (USA): 1 para 
100 mil 
Países em desenvolvimento: 1 
para mil 
Hemorragia pós-parto 
 Auditoria de mortes maternas 
• Falta de sistematização no atendimento de Urgência 
• Abordagem clínica inadequada 
– Subestimação da perda sanguínea pela avaliação 
visual (20-30%) 
– Ressuscitação volêmica insuficiente 
– Hemoterapia inadequada 
• Retardo na abordagem cirúrgica após falha do tto clínico 
• Abordagem cirúrgica inadequada 
– Desconhecimento de técnicas cirúrgicas 
conservadoras, mais rápidas e menos mórbidas 
– Falta de treinamento cirúrgico adequado 
3º Período: Dequitação Ativa 
 Manejo ativo X expectante 
• Ativo (tríade): Clampagem oportuna (1 
a 3 min) + tração contínua do cordão 
+ ocitocina 10UI IM 
• Redução em 2/3 (RR=0,38) nas 
hemorragias pós-parto 
• Redução de 60% sangramento 
• Ocitocina X Sintometrina (náuseas, 
vômitos, aumento PA, retenção plac) 
• Misoprostol oral, SL ou retal (600-
1000 mcg) 
Evidência:A Manobra de Andrew-Brandt 
Morbimortalidade das Hemorragias 
 Anormalidades da contratilidade uterina 
(70%) 
 Trauma no trajeto (20%) 
 Retenção de produtos da 
concepção(10%) 
 Anormalidades da coagulação(1%) 
 Teste do tamponamento uterino 
 
Cinco “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Tamponamento 
Acesso venoso / Coagulograma / Tipagem e reserva de sangue / 
Teste do tubo de ensaio (Weiner) 
Hemorragia Pós-Parto 
 Abordagem clínica 
•1-Pedir ajuda: 
–Equipe multidisciplinar 
(técnicos, enf, anestesista, etc) 
•2- Controle local 
–Compressão uterina bimanual 
e massagem 
–(Manobra de Hamilton) 
 
 
 
Hemorragia Pós- Parto 
Abordagem clínica 
“Quem comprime é quem comanda a ressuscitação na HPP” 
 
•CAB da ressuscitação (ACLS 2010) 
• 2 acessos periféricos de grosso calibre (no 
mínimo 16) 
• O2 na máscara facial 100% 6-8l/min (manter sat 
o2> 95%) 
• Monitorização hemodinâmica 
–(Manter PAS ≥ 90 mmHg, diurese ≥ 30 ml/h) 
• Reposição volêmica 
 - Cristalóides (3 x perda estimada) 
 - Preferir Ringer lactato a 37-39°C 
 - Hemoderivados (Hb≥7 mg/dl, Htc 25-
30%) 
 
 
Hemorragia Pós- Parto 
Abordagem clínica 
1- 2L na primeira hora 
Hipovolemia permissiva 
Ringer lactato a 37-39C= composição mais próxima 
do plasma 
Ressuscitação com Ringer= alcalose metabólica 
Ressuscitação com SF0,9%= acidose hiperclorêmica 
 
 
Hemorragia Pós-Parto: Drogas 
 
Quatro “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Tamponamento 
 
 
Quatro “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Tamponamento 
Hemorragia Pós-Parto: 
Mnemônico do Tônus 
 
M = Massagem Uterina 
O = Ocitocina 
D = Derivado 
E = Ergotínico 
M = Misoprostol 
Hemorragia pós-parto 
Novas Drogas/ Novos Conceitos 
• Ocitocina= saturação dos receptores (down regulation)= 
Ed90 3UI para cesárea intraparto ou TP. Após uso contínuo 
por 2 h, não consegue recuperar fibra miometrial com 90 
min. Protocolo Canadá (Hosp Mont Sinai)= bolus de 3UI 
(em 50 a 100 ml SF) ( a partir de 30 sem) de 3/3 min até 9 
UI; sem resposta= hemabate/ carboprost ou misoprostol 
• Carbetocina (análogo de longa ação da ocitocina) 100 mcg 
EV em 1 min, similar ocitocina, maior custo 
• Ocitocina Inalatória para HPP: estudos da OMS 
Hemorragia pós-parto 
Novas Drogas/ Novos Conceitos 
• Misoprostol (PGE1) Sublingual 400- 600 mcg, melhor via 
(rápida absorção, pico em 30 min com 3h de duração, 
menos ef colaterais); Retal 800-1000 mcg, pico em 1 h, 
duração 4 h 
• Correção da inversão 
(Taxe / Huntington) 
• Reparo das lacerações/ 
hematomas 
• Identificação da rotura uterina 
Quatro “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Tamponamento 
 
Abordagem Clínica: 
 
 Trauma (20%) 
 
 
Quatro “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Tamponamento 
Hemorragia Pós-Parto 
 Abordagem clínica: Trauma (20%) 
ROTURA UTERINA 
• Extração manual 
• Curagem 
• Curetagem uterina 
Hemorragia Pós-Parto 
 Abordagem clínica: Tecido 
(10%) 
Exploração manual da 
cavidade: 
Rotura uterina 
Inversão parcial 
Retenção placentária 
Aproveita a anestesia da curetagem para inserir o balão intra-uterino 
Quatro “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Tamponamento 
• Teste prognóstico e terapêutico prévio a 
abordagem cirúrgica (balão >12h e <24-36h) 
• Abordagem cirúrgica com melhor estabilidade 
clínica 
• Controle hemorrágico e transporte para unidade 
terciária quando coagulopatia presente 
• Tx de sucesso de 70 a 100% (80%) em série de 
casos, VPP= 87% 
• Profilaxia antibiótica (?) 
Hemorragia Pós-Parto 
 Teste do Tamponamento com balão 
T Lao, 2011- RCOG 
 
Teste do Tamponamento com balão 
• Uterine Package/ tamponamento uterino (por 24h): 
– Compressas embebidas com vasopressina 
– Balão de Sengstaken-Blakemore 
– Cateter com Balão (Bakri) 
– Sonda de Foley (balonete de 40-50 ml) 
– Condom/ Luva amarrada em sonda uretral 
 
 
 
Sem condições cirúrgicas 
Instabilidade 
hemodinâmica 
Presença de coagulopatia 
Hemorragia Pós-Parto 
 
Tamponamento uterino 
 
 
 
R. Johanson et al. Management of massive postpartum haemorrhage: use 
of a hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. BJOG 2001; 108(4): 
420-24. 
 
 
Balão de Sengstaken-Blakemore 
 
Tamponamento Uterino 
 
 
 
 
Balão de Bakri 
Max: 500ml 
24h 
Quatro “Ts” 
Tônus 
Trauma 
Tecido 
Trombina 
Hemorragia Pós-PartoAbordagem Clínica: Trombina 
 
• Diagnóstico: 
– sangramento excessivo com 
plaquetopenia (<100.000/mm3), 
TP (VN 12-15s) e TTPA (20-40s) e 
fibrinogênio (VN=150-300mg/dl) 
alterados 
• Teste de observação do coágulo 
(Weiner): 
– 5-10 ml de sangue em tubo por 8 a 
10 min em repouso a 37ºC. Se 
coágulo firme e estável, 
fibrinogênio>100mg/dl 
– Se alterado, alta taxa de falso +, 
confirmar com coagulograma 
 
Hemoterapia 
 
Abordagem do Trauma 2015 
 
 Novos Conceitos 
 
 
 
• Controle rápido do sangramento é o fator mais 
importante no resultado (chegar rápido ao Hospital/ 
Bloco) 
• Ressuscitação volêmica balanceada (hipovolemia 
permissiva- 1 a 2 L de cristalóide no máximo) 
• Excesso de cristalóide aumenta coagulopatia/ sind 
compartimental e mortalidade (vasoconstricção 
periférica é protetora) 
•Monitorização da Coagulação e Fibrinólise 
• Tromboelastograma 
• Fibrinogênio, íons e gasometria 
 
Choque Hemorrágico 
Ressuscitação volêmica 
• Ressuscitação com Sangue Total Fresco morno ao invés 
de CH, PFC e Plaqt por aférese (Spinella et al. J Trauma 
2009; 66; S69-76); 354 pac na guerra do Golfo 
– Não altera sobrevida em 24h, mas melhora sobrevida em 30 dias, 
talvez por menor uso de aditivos conservantes e anticoagulantes 
(825 ml) 
• Taxa de transfusão de conc plaquetas por aférese : CH ≥ 
1:8 levam a maior sobrevida quando comparado com taxa 
> 1: 16, p<0,001(J Trauma 2009; 66: S77-84); Guerra do 
Golfo 2004-2006, 8618 pac 
• Melhor sobrevida com relação CH: PFC= 1,4:1 (3:2) 
 
Fibrinogênio 
 
• Preditor do agravamento da hemorragia/ coagulopatia, guia 
a agressividade da abordagem 
• Valor normal na gravidez= 350- 650 mg/dl (não grávida= 
200-400) 
• O fibrinogênio cai para níveis críticos mais precocemente 
do que os outros fatores de coagulação na HPP, portanto é 
um indicador mais sensível para sangramento persistente 
do que o TP, TTPa ou contagem de plaquetas 
 
 UP TO DATE 2015 
Coagulopatia dilucional e fibrinogênio 
Microscopia eletrônica do coágulo 
Coágulo com densa rede de fibrina. Magnificação 3000 X 
Coágulo não-diluído 
Coágulo após hemodiluição 
ringer-lactato 
Coágulo diluído após infusão 
de fibrinogênio e concentrado 
de complexo protrombínico 
Fries D. 2006. British Journal of Anaesthesia 97 (4): 460–7. 
Modelo porcino de sangramento por coagulopatia dilucional: avaliação 
microscópica 
do coágulo sem hemodiluição, com hemodiluição e hemodiluído com reposição de 
fatores. 
 
1 adulto (60Kg) : pelo menos 1000 
ml para aumentar em 1 g 
Fibrinogênio 
PFC versus Crioprecipitado 
Ingerslev J, Sorensen B. Ugeskr Laeger. 2005 Jun; 167(25-31):2759-61 
Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17(3):223-31 
Plasma fresco congelado 
1 U (250 mL) de PFC contém 
1 U dos fatores 
Pelo menos 250 mg Fibrinogênio 
Crioprecipitado 
Contém fatores I, VIII, XIII, von Willebrand 
e fibronectina 
1 U = 10 – 15 ml 
150 – 250 mg de Fibrinogênio 
 
Dose clínica: 10 – 20 ml / Kg 
 
ELETRÓLITOS 
 • Cálcio Ionizado (Valor normal: 1,1 – 1,3 mmol/L) 
– Medição a cada 15 min na HPP maciça 
– Ca< 1 mmol/L= coagulopatia e risco de parada cardíaca 
– Reposição com Cloreto de Cálcio 10%(1g/10 ml) 1g/100 ml 
SF 2 a 5 min cateter central ou Gluconato Cálcio 
10%(1g/10ml) 1-2 g EV 2 a 3 min a cada 4 unidades de papa 
de hemácias transfundidas 
– Melhor preditor de mortalidade do que fibrinogênio 
• Potássio (Hipercalemia) 
– Sangue estocado, velho (300 ml de papa, 5 mEq de K+) 
– Transfusão maciça (>500 ml/h, K+> 6 mEq/dL) 
– Solução de dextrose 1% 500 mL/h com 10 U de insulina 
 
 UP TO DATE 2015 
Protocolo de Ressuscitação 
(uptodate 2015) 
• Perda estimada> 1,5L e/ou sangr. Contínuo: 
– 2-3 L de cristalóide 
– 2 UI de CH 
– 6:4:1 ou 4:4:1 
– Fator recombinante VIIA 
• Estimar perda sanguínea a cada 15 a 30 min 
• Exames laboratoriais a cada 30 a 60 min 
Protocolo de Ressuscitação 
(uptodate 2015) 
• Após 5 a 7 Unid de CH, solicitar TP, TTPa, 
Plaquetas ou teste viscoelastico 
(tromboelastograma) 
• 4 unid de PFC se TP>1,5 x 
• 1 unid conc plaquetas por aférese se Plaq <50 mil 
• 10 bolsas de crioprecipitado se fibrinogênio< 100 
mg/dl 
Hemorragia Pós-Parto Grave 
 
Abordagem Clínica do Choque 
 
 
 Protocolo de Stanford (baseado no de trauma) 
– Disponível para uso imediato 
– 6 unid de grupo O Rh neg hemácias lavadas 
– 4 unid de plasma fresco ou plasma líquido 
– 1 unid de plaquetas por aférese (6 unid plaq normais) 
 
 RAZÃO 6:4:1 
•Aproxima-se da composição do sangue 
total 
•HTC em torno de 40% 
•70% do volume de uma pessoa de 
70Kg 
Laboratório 
-Eritrograma + Plaquetas 
-PT /PTTa/ Fibrinogênio 
 
- Fator Recombinante VIIa 
Burtelow et al. How we treat: 
management of life-threatening 
primary postpartum 
hemorrhage with a 
standardized massive 
transfusion protocol. 
Transfusion 2007; 47: 1564-72 
Metas transfusionais 
• Plaquetas > 50 mil/mL 
• Fibrinogênio > 200 mg/dl (> 100 é o mínimo para 
adequada coagulação) 
• TP e TTPa menor que 1,5 vezes o controle 
• Hemoglobina no mínimo de 7 g/dl (ideal>7,5) 
Débito urinário horário 
 Débito urinário 
inadequado sugere 
reanimação inadequada 
MONITORIZAR: 
 Sinais vitais 
 Estado do SNC 
 Perfusão da pele 
 Débito urinário (30 ml/h) 
 Oximetria de pulso 
Relação FC/PAS (índice 
de choque – ideal< 0,8) 
gravidade≥ 0,9 
 
Abordagem do Choque 
Reavaliar Reperfusão Orgânica 
RESPOSTA 
RÁPIDA 
RESPOSTA 
TRANSITÓRIA 
RESPOSTA 
MÍNIMA OU 
AUSENTE 
•< 20 % perda sangüínea •20%-40% perda sangüínea > 40% perda sanguínea 
•Responde à reposição de 
cristalóides 
•Deteriora após reposição 
inicial 
Não responde à 
reanimação volêmica 
•Manter monitorização 
 
•Cristalóides/sangue 
 
•Cristalóides/sangue/ 
vasopressores (Excluir 
choque não 
hemorrágico) 
• Manter monitorização •Avaliar possibilidade de 
cirurgia 
 
•Cirurgia imediata 
 
A resposta do paciente determina a terapia subsequente 
Abordagem do Choque 
Resposta ao Tratamento Clínico Inicial 
• A. uterinas e ramos cervical e vaginal originam da a. 
hipogástrica ou ilíaca interna 
• AA. Uterinas (90%) 
• AA. Ovarianas (10%) 
 
 
Suprimento Sanguíneo Uterino 
Histerectomia com 
minilaparotomia (Técnica de 
Pelosi) 
• Minilaparotomia 
• Dissecção vesical 
• Ligadura das aa uterinas 
• Separação corpo/colo 
• Morcelamento do corpo uterino 
• Traquelectomia 
• Fechamento da cúpula 
Pelosi minilaparotomy hysterectomy: a non-endoscopic minimally 
invasive alternative to laparoscopy and laparotomy. 
Pelosi MA et al. New Jersey, USA. Surg Technol Int. 2004;13:157-67. 
Histerectomia vaginal sem 
prolapso 
 Falha no Tto clínico 
 Desvascularização uterina 
A. Uterinas 
>90% sucesso 
Ligadura em bloco da artéria e veia 
uterina 2-3 cm abaixo da 
histerotomia 
Via vaginal é opção 
A. ovarianas 
A. hipogástricas ou ilíacas 
internas 
Técnicas cirúrgicas 
 
 
Hemorragia Pós-Parto 
 Abordagem Cirúrgica 
Técnica de O’Leary 
Conclusões 
• A Hemorragia pós-parto é a maior causa de morte 
materna no mundo, maioria prevenível 
• A maioria das mortes se devem a hemoterapia e 
tratamento clínico inadequados e/ou demora na 
instituição do tratamento cirúrgico. 
• Os protocolos de transfusãomaciça evoluiram 
recentemente com trabalhos realizados em centros 
de trauma civis e de guerra 
• A experiência no trauma civil e de guerra deve ser 
aplicada nas maternidades em HPP grave. 
Conclusões 
• O manejo ativo do terceiro período previne 2/3 das 
hemorragias pós-parto. 
• A abordagem cirúrgica deve ser instituída quando 
não há boa resposta ao tratamento clínico da 
hemorragia pós-parto e ao uso do balão intra-uterino. 
• Deve ser realizado a desvascularização uterina antes 
de indicar a histerectomia. 
• Na presença de coagulopatia, deve-se evitar o 
procedimento cirúrgico por meio do tamponamento 
uterino ou realizar o empacotamento pélvico (“Pelvic 
Pressure Pack”) com laparostomia. 
 
Conclusões 
• Não opere uma paciente com acretismo grave se não 
tem experiência em Cirurgia Geral/ Trauma ou 
Oncológica 
• Na dúvida, chame um colega cirurgião experiente 
• Tenha humildade e saiba os seus limites 
• ESTEJA PREPARADO PARA O PIOR !! 
 
DHEG 
conceito 
• É o desenvolvimento de hipertensão , 
proteinúria significativa e/ou edema 
de mãos e face após a 20ª semana 
de gravidez ou anteriormente a este 
período na associação com a 
moléstia trofoblástica gestacional. 
 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS 
INCIDÊNCIA 
• Leve----------------22% 
• Grave---------------13% 
• Eclâmpsia----------3.2% 
• HAS cr.------------43.8% 
• Sobreposta--------17.7% 
 
FATORES DE RISCO 
• HAS pré-gravídica 
• Diabetes 
• Idade materna avançada 
• Hereditariedade 
• Paridade 
• Gemelaridade 
• Estação do ano 
• Alimentação 
• Raça 
• Tabagismo 
 
Previsibilidade 
• Ganho ponderal ( > 1 Kg / Semana ) 
 
• Teste da PA média ( maior 75 mmHg) 
 
• Dopplervelocimetria 
 
ETIOPATOGENIA 
 Nas gestantes com DHEG, as 
artérias espiraladas da decídua não 
são invadidas por tecido trofoblástico. 
Assim, a resistência local ao fluxo de 
sangue é de alta resistência. 
 
 1°Trimestre: invasão do sinciciotrofroblasto que 
migra entre as artérias espiraladas no leito 
placentário, que perdem suas capas 
musculoesqueléticas e diminuem sua resistência 
periférica e aumentam o fluxo sanguíneo na 
placenta, concluindo 1ª onda de migração do 
trofoblasto. 
 
ETIOPATOGENIA 
• 2°Trimestre: sinciciotrofoblasto avança e elimina 
o tecido musculoesqueletico das artérias esp.que 
passam a ser uteroplacentarias 2ª onda de 
migração; RP diminuída promovendo aumento do 
volume sanguíneo materno. 
 
• DHEG: não ocorre 2ª onda de 
migração;reduzindo fluxo sanguíneo. Promove 
desequilíbrio na produção de prostaciclina e 
tromboxano. 
 
ETIOPATOGENIA 
• ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES 
• ALTERAÇÕES RENAIS 
• ALTERAÇÕES HEPÁTICAS 
• ALTERAÇÕES CEREBRAIS 
• ALTERAÇÕES PLACENTÁRIAS 
• ALTERAÇÕES UTERINAS 
• ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS 
 
FISIOPATOLOGIA 
• O Aumento da PA promove 
espasmo arteriolar. Os 
vasoespasmos associam-se à 
lesão do endotélio vascular e 
fazem hipóxia tecidual.Assim 
acarretam necrose, hemorragia 
e demais distúrbios. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
ALTERAÇÕES SANGUÍNEAS 
• Redução da volemia 
• Redução da proteinemia 
• Redução da pressão oncótica plasmática 
• Aumento da viscosidade sanguínea 
• Alteração da coagulação 
FISIOPATOLOGIA 
Alguns aspectos importantes: 
• Diminuição da perfusão , seja por aumento 
ou não do DC; Resistência periférica 
aumentada; Tx de filtração glomerular 
diminuída; tempo de trombina aumentado 
favorecendo CIVD; isquemia hepática; 
rotura da cápsula de Glisson por 
hematoma subcapsular; Aumento da 
resistência vascular provoca 
vasoconstricção artérias cerebrais... 
FISIOPATOLOGIA 
CLASSIFICAÇÃO 
• DHEG LEVE 
• DHEG GRAVE 
 
• IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA 
 
• ECLÂMPSIA 
 
• HELLP SINDROME 
 
PRECOCE 
 
TARDIA 
 
 
ANTEPARTO 
 
INTRAPARTO 
 
PÓS-PARTO 
DIAGNÓSTICO 
• HIPERTENSÃO 
• PA>= 140 X 90 mmHg 
• PAS 30 mmHg/ PAD 15 mmHg 
• Sentada/deitada 
• > 20 semanas 
• Após repouso/Duas ocasiões distintas 
• PROTEINÚRIA 
• > 300 mg urina de 24 h 
• EDEMA 
• Localização/Intensidade 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 
• PA>= 160 X 110 mmHg 
• Proteinúria > 2g / 24 h 
• Oligúria : Diurese < 400 ml / dia 
• Encefalopatia hipertensiva 
• Insuficiência respiratória e/ou cardíaca 
• Dor no hipocôndrio direito 
• Plaquetas < 100.000 
• Icterícia e/ou alteração provas hepáticas 
DIAGNÓSTICO 
• Sistema nervoso: 
Cefaléia/escotomas/torpor/obnubilação 
 
• Sistema urinário: 
Proteinúria/oligúria/hematúria/IRA 
 
• Sistema gastrintestinal/hepático: 
Náuseas/vômitos/dor epigástrica/icterícia 
DIAGNÓSTICO / CLÍNICA 
DHEG - Laboratório 
• HEMOGRAMA (PLAQUETAS) 
• ÁCIDO ÚRICO 
• URÉIA/CREATININA 
• TRANSAMINASES / DHL 
• BILIRRUBINAS 
• EAS 
• PROTEINÚRIA DE 24 H 
 
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA 
• CEFALÉIA 
• AMAUROSE 
• ESCOTOMAS 
• EPIGASTRALGIA 
• OBNUBILAÇÃO MENTAL 
• DOR EPIGÁSTRICA 
• NÁUSEAS/VÔMITOS 
• HIPERREFLEXIA 
 
ECLÂMPSIA 
 CONVULSÃO 
• FASE DE CONTRAÇÕES TÔNICAS 
• FASE DE CONTRAÇÕES CLÔNICAS 
• FASE DE COMA 
HELLP 
 
• H – HEMOLYSIS 
• EL – ELEVATED LIVER ENZYMES 
• LP – LOW PLATELETS 
PROGNÓSTICO 
 MATERNO(IMEDIATO) 
• DPP---------------------------------22 % 
• TROMBOCITOPENIA------------20 % 
• HELLP------------------------------17 % 
• CONVULSÃO----------------------6 % 
• IRA---------------------------------5 % 
• MORTE MATERNA---------------10-15% 
(eclâmpsia) 
(HC-FMUSP) 
FETAL - MORTALIDADE 
 
• DHEG LEVE---------------------------1.2 % 
• DHEG GRAVE-------------------------8.6 % 
• ECLÂMPSIA--------------------------9.1 % 
• HAS CRÔNICA-----------------------2.6 % 
• SOBREPOSTA-----------------------13.7 % 
 
 (HC-FMUSP) 
PROGNÓSTICO 
PROFILAXIA 
MEDIDAS DIETÉTICAS 
 
• CÁLCIO ----------------------1.5-2 g / DIA 
• DIETA HIPOSSÓDICA/HIPERPROTÉICA 
 
ADMINISTRAÇÃO DE AAS--100-200 mg /dia 
• TRATAMENTO DA DHEG 
 
• SULFATO DE MAGNÉSIO 
 
ATAQUE : 4 g EV EM 20 MINUTOS 
MANUTENÇÃO: 1-2 g / h 
PROFILAXIA 
• Zuspan,1978: 
D.A = 4g a 10% em 20’ 
D.M =10 amp. A 10% em 400ml de SGI a 
5%, EV, 1 a 2 g/h. 
• Prichard,1984: 
IM, a 50%, sendo 5g em cada glúteo. 
D.M= 5g a 50%, IM, glúteo profundo a cada 
4 h. 
• Sibai, 1986: 
D.A= 6g, EV, em 20’; 
D.M= 2 a 3 g/h,EV. 
TRATAMENTO 
• DIETA 
• REPOUSO 
• MEDICAMENTOS 
 
SEDATIVOS 
HIPOTENSORES (PAD>=110 mmHg) 
 
• METILDOPA 
• PINDOLOL 
• HIDRALAZINA 
• NIFEDIPINA 
Crise 
hipertensiva 
Tratamento definitivo 
 
PARTO 
 
VITALIDADE 
 
MATURIDADE 
VIA DE PARTO 
 
Normal x Cesárea 
DHEG 
 
 
• É A PRINCIPAL CAUSA DE 
MORTALIDADE EM GESTANTES 
NO MUNDO INTEIRO !!! 
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
• Repouso em DLE; 
• SSVV de acordo com diagnóstico; 
• Controle de peso; 
• Proteinúria; 
• SVD; Observar sinais de iminência; 
• Controle de diurese 
• Ambiente calmo e tranquilo; 
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
• Manter cânula de guedel próximo ao leito; 
• Auscultar BCF E avaliar DU; 
• Observar sangramentos; 
• Observar nível de consciência; 
• Material para oxigenoterapia; 
• Vias aéreas livres; 
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
• Uso de MgSO4: 
• Cautela com gotejamento do soro; 
• Monitorar SSVV;• SVD; controle de diurese/hora; 
• Reflexos tendíneos PATELAR; 
• Manter antagonista preparado no leito; 
 
OBRIGADA