dermatoses infecciosas fúngicas

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Poliana Oliveira T5
DERMATOSES INFECCIOSAS FÚNGICAS
PTIRIASE VERSICOLOR (PV)
É uma ceratofitose, ou seja, micose superficial cujos cogumelos localizam-se na queratina da epiderme e dos pelos, normalmente sem provocar reações de hipersensibilidade.
Epidemiologia
Distribuição universal, acomete todas as raças, sem predileção por sexo. Mais comum em adultos pois está relacionada a maior atividade hormonal a partir da adolescência e consequentemente a maior oleosidade da pele. Mais prevalente em climas quentes e úmidos.
Etiologia
Fungos do gênero Malassezia da espécie M. furfur. Este é uma levedura saprofita e lipofílica, encontrada em elevada frequência no couro cabeludo e em regiões de pele glabra ricas em glândulas sebáceas .
Clinica
Lesoes inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebacea(em função da lipofilia do agente), no entanto podem confluir, tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da pele acometida. Em geral as lesões são hipocromicas descamativas, mas podem ser ser hipercromicas ou eritematosas. Pode haver prurido sobretudo após exposição solar quando são eritematosas.
Localizada geralmente em áreas de maior concentração de glândulas sebáceas (metade superior dos troncos e dos braços). Entretanto pode ocorrer na face, abdome, nádegas e membros inferiores.
Sinal de Zireli/estiramento e sinal de Besnier/ da unha positivos com aparecimento de escamas furfuraceas. 
Quando as lesões são hipercromicas é devido a aumento do tamanho, alterações da distribuição e incremento na multiplicação dos melanossomos na epiderme. Quando as lesões são hipocromicas é por que a levedura produz ácidos dicarboxílicos que inibem a reação dopa-tirosinase, que, por sua vez, diminui a produção de melanina. Quando as lesões são eritematosas seria decorrente da intensidade do processo inflamatório que o fungo é capaz de desencadear.
Recidivas são mais frequentes em pacientes que possuem pele oleosa ou que fazem uso continuo de produtos oleosos e também em pacientes que apresentam lesões predominantemente infudibulares ou foliculares em que a presença do fundo encontra-se mais profunda(dificuldade de ação de antifúngicos tópicos e sistemicos).
Foliculite pitiroscopica/foliculite por Malassezia:
Frequentemente em mulheres entre 25-35 anos, em países de clima quente e úmido. Manifesta-se por pápulas foliculares e pústulas no pescoço, no tronco e membros inferiores. Pode desencadear prurido moderado a intenso. Acomete preferencialmente doentes acamados, tendo localização preferencial nas áreas de maior atrito, em que ocorre oclusão do folículo piloso. É necessário fazer o diagnóstico diferencial com foliculite por Demodex spp., foliculite bacteriana e acne medicamentosa. O tratamento da foliculite por Malassezia se faz preferencialmente com antifúngicos sistêmicos. É mais prolongado do que o da PV e apresenta maior chance de recidivas.
Diagnostico
É confirmado pelo exame direto e a coleta pode ser por fita gomada ou por raspagem. Caracteristicamente, são observados hifas curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados (blastoconídios) agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de "espaguete com almôndegas" ao microscópio óptico. A luz de Wood, as lesões aparecem de cor amarelo- ouro.
Diagnostico diferencial
Eczematide, leucodermia gutata, pseudocicatrizes estelares, morfeia e líquen esclerose (apresentação gutata).
Tratamento
- Formas localizadas:
Sulfetode selênio a 2,5%, propilenoglicol a 50%, cetoconazol a 2% ou outros derivados imidazólicos, como soluções hidroalcoólicas ou xampus por 1 O a 20 dias. 
Essas soluções devem ser sempre aplicadas generosamente muito além das áreas aparentemente acometidas. Para evitar recidiva, que são frequentes, em geral, recomenda-se novo tratamento cerca de 2 meses após.
O sulfeto de selênio deve ser aplicado por cerca de 30 min e, depois, removido no banho.
O uso de bucha no banho é bastante eficaz, pois auxilia na remoção mecânica do fungo que está presente na camada córnea.
- Formas extensas ou recidivantes:
Utiliza-se por via oral: cetoconazol 200 mg/dia durante 10 a 15 dias; itraconazol 100 mg, 2 vezes por 5 a 7 dias; ou fluconazol 300 mg por semana por 2 semanas.
Nos pacientes com recorrências frequentes, deve-se fazer profilaxia por um período de 6 meses, iniciando-se 30 dias após finalizado o tratamento. 
Anotações:
TINEA (DERMATOFITOSE)
Agrupam-se sob essa denominação fungos dos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, cujas características morfológicas, fisiológicas e antigênicas os relacionam entre si.
Doença causada por fungos ou cogumelos chamados dermatófitos. Estes fungos alimentam-se de queratina e se localizam na pele, no pelo e nas unhas. Eles podem ser transmitidos diretamente (de homem para homem, de animal para homem e da terra para o homem) e também indiretamente, por meio de materiais contaminados com escamas de pele parasitadas pelos cogumelos. Estas infecções são mais comuns em países de clima quente e úmido, sendo que os de clima tropical e subtropical são os mais afetados. 
Como a mesma espécie pode causar infecções em diferentes localizações do corpo, dependendo da área afetada, pode haver sintomas distintos. Diversos quadros clínicos bem individualizados podem ser descritos. Os mais comuns são: dermatofitose do corpo (Tinea corporis), dermatofitose dos pés (Tinea pedis), dermatofitose ungueal ou onicomicose, dermatofitose do couro cabeludo (Tinea capitis), dermatofitose das dobras da virilha (Tinea cruris).
Clinica
Dermatofitose do corpo (tinea corporis)
O quadro clássico é representado por lesões eritematoescamosas, circinadas, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento centrífugo, de modo que a parte externa é mais ativa; por vezes pode ter aspecto concêntrico. Para se obter um resultado fidedigno em um exame micológico da lesão de dermatofitose, deve-se procurar obter a amostra na periferia da lesão circinada. 
Há casos com predominância de vesícula e, até mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em placa eritematoescamosa e de evolução lenta; o prurido está sempre presente. São localizações usuais os braços, a face e o pescoço. 
Dermatofttose dos pés (tinea pedis)
Três formas são descritas: 
1)Aguda ou eczematoide: representada por vesículas em geral plantares e digitais, é causada pelo T. mentagrophytes var. mentagrophytes e manifesta-se com vesículas, sendo bastante pruriginosa; 
2)Intertriginosa: é causada pelo T. mentagrophytes var. interdigitale, de localização nas pregas interpododáctilas (predominantemente), caracterizada por maceração, eritema, descamação e fissura; É a principal porta de entrada para erisipela dos membros inferiores. Em geral, o tratamento com antimicóticos tópicos é suficiente. Costuma ser recorrente. Deve-se recomendar sempre secar bem os espaços interdigitais e mesmo o uso profilático de pós antimicóticos. Conhecida popularmente como ‘’pé de atleta’’.
3)Crônica: caracterizada por lesões descamativas pouco pruriginosas, acometendo praticamente toda a região plantar. E peculiar e rara a apresentação em "mocassim e/ou em luva"; não necessariamente simétrica e causada pelo T. rubrum. Acomete mais criança. 
Geralmente a tinea pedis se apresenta sob a forma intertriginosa e tem como diagnóstico diferencial eczema atópico, eczema de contato e psoríase plantar.
Dermatofitose ungueal (tinea unguium) ou onicomicose
Caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada, como o marfim velho; geralmente, há ceratose do leito ungueal. É doença eminentemente crônica, comprometendo uma ou várias unhas dos pés (preferentemente as do hálux) ou, com frequência bem menor, das mãos.
Dermatofitose do couro cabeludo (tinea capitis)
Caracteriza-se pelo comprometimento dos cabelos, que são invadidos e lesados; há também lesões eritematoescamosas do couro cabeludo.Os cabelos são fraturados próximo à pele, produzindo as típicas áreas de tonsura, caracterizadas por pequenos cotos de cabelos ainda implantados. 
Na tinea tricofítica, as áreas de deglabração são pequenas, ao contrário das microspóricas, cuja área em geral é única e grande. Nessas duas, os cabelos voltam ao normal com o tratamento ou com a involução espontânea, na época da puberdade. A explicação para essa regressão seria o início da produção de ácidos graxos com propriedades fungistáticas. 
Na variedade favosa, entretanto, ocorre atrofia com alopecia definitiva ou cicatricial. Essa variedade apresenta um aspecto morfológico muito característico: as escútulas fávicas (godet) - crosta constituída por micélio, esporos, células, sebo e exsudato. 
A tinea capitis pode ser classificada, também, em função do local de comprometimento do pelo, em parasitismo ectothrix e endothrix. No primeiro tipo, a produção de artrosporos se dá na superfície externa da bainha do pelo. No segundo, as hifas fragmentam-se em artrosporos confinados no interior da bainha do pelo. 
Os pelos afetados tornam-se frágeis e quebradiços e, portanto, sofrem fratura. Os denominados black-dots correspondem aos pontos enegrecidos que surgem no local de fratura dos pelos (sinal do ponto de exclamação) e são tipicamente desencadeados pelos agentes causadores do parasitismo endothrix.
Os principais agentes de tinea capitis no Brasil são M. canis (parasitismo ectothrix) e T. tonsurans (parasitismo endothrix). 
Dermatofitose marginada (tinea cruris)
Caracteriza-se por lesão eritematoescamosa, a partir da prega inguinal. Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí o nome marginada), a lesão pode invadir o períneo e propagar-se para as nádegas, a região pubiana e, até mesmo, o baixo-ventre. É muito pruriginosa e, por isso, a liquenificação é frequente. O não acometimento da pele da bolsa escrotal demonstra a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e ajuda no diagnóstico diferencial com a candidíase.
Diagnóstico
O material para exame é obtido por raspado e pode ser por exame direto (micélios septados e artrosporos) ou por cultura que é fundamental para fazer o diagnóstico da espécie (questões relacionadas à epidemiologia e prognóstico) e, portanto, rastrear a fonte de contágio. A luz de Wood também é um método útil; torna os cabelos fluorescentes esverdeados nas tineas favosa e microspórica (a tricofítica não fluoresce). É um método excelente para acompanhamento do tratamento.
Diagnóstico diferencial
Medalhão da pitiríase rósea, psoríase plantar ou vulgar, eczema de contato, eczema numular, alopecia areata, onicodistrofia de várias naturezas, síndrome vesicular das mãos e/ ou pés, dermatite seborreica etc.
Tratamento
A conduta terapêutica varia com a forma clínica e espécie causadora. Em geral, processos inflamatórios mais intensos são causados pelas espécies zoofílicas e geofílicas, e são de fácil tratamento, podendo haver mesmo cura espontânea, ao contrário das infecções causadas pelos fungos antropofílicos, que podem ser crônica e recorrentes como a tinea pedis e as onicomicoses pelo T. rubrum.
- Tópico
 
Medicamentos mais eficazes e atuais são: terbinafina tópica a 1 %; derivados imidazólicos (miconazol a 2%, oxiconazol a 1 %, tioconazol a 1 %, isoconazol a 1 %, flutrimazol a 1 % ) em 1 ou 2 aplicações diárias. Nas apresentações: creme, loção, spray e pó.
- Sistêmico: 
É mandatório fazê-lo nos casos de tinea capitis, tinea corporis extensa e onicomicoses com grau de acometimento maior que 50% da superfície ungueal e/ou acometimento de matriz ungueal, bem como na tinea pedis crônica. 
Embora a griseofulvina continue sendo de grande utilidade, ela é suplantada, em eficácia (à exceção do tratamento da tinea capitis especialmente causado pela espécie Microsporum) e menor toxicidade, por todos os novos antifúngicos, porém pode ser a única opção, em termos de custo. A dose para crianças é de 10 a 20 mg/kg/dia, e, para adultos, de 1 g/dia dividida em 2 tomadas, devendo ser ingerida logo após as refeições. 
O tempo para o tratamento da tinea capitis é de cerca de 30 a 45 dias; tinea corporis, de 20 dias; tinea pedis, de 45 dias. 
Itraconazol 100 mg/dia, fluconazol 150 mg/ semana e terbinafina 250 mg/dia são superiores em termos de eficácia; devem ser utilizados da seguinte forma: tinea corporis, 2 a 4 semanas; tinea capitis, 4 a 6 semanas.
Anotações:
CANDIDÍASE
Micose produzida em 70 a 80% por Candida albicans comprometendo, isolada ou conjuntamente mucosas, pele, unhas e raramente outros órgãos. 
Epidemiologia 
Distribuição universal, atingindo, com muita frequência, recém-natos, pode ocorrer em adultos e idosos. A candidíase esofágica e a das vias respiratórias superiores são doenças definidoras da AIDS.
Etiopatogenia 
A Candida albicans existe normalmente como saprófita no tubo gastrintestinal, na orofaringe (50%) e na mucosa vaginal (20 a 25%). Existe, em condições normais, um fator sérico natural anticândida que dificulta a invasão do cogumelo. São fungos oportunistas que agridem o homem em determinadas condições, dentre as quais destacam-se:
- Modificações fisiológicas, como na gravidez, quando os glicídios existem em maior quantidade na vagina; doenças como o diabetes também predispõem à candidíase.
- Deficiências imunológicas e endocrinopatias
- Tratamento prolongado por antibióticos (alteração da flora) ou por corticoides e imunossupressores
- Estados de umidade prolongada (lavadeiras, fraldas dos bebês).
Clínica
Candidíase oral
Mais comum nos recém-natos e, também, em idosos, debilitados e pacientes com AIDS; as lesões são erosivas e esbranquiçadas. 
Candidíase intertriginosa
Atingindo as dobras naturais (interdigitais, inframamárias, inguinais, axilares), é caracterizada por lesões erosivas, fissurais, úmidas, com induto esbranquiçado, pruriginoso, e também por pequenas lesões satélites arredondadas, eritematoescamosas, e, até mesmo, por pústulas abacterianas.
Candidíase ungueal e periungueal
Há intensa lesão eritematoedematosa periungueal (paroníquia), que é dolorosa e pode levar à onicólise. Caracteristicamente, acomete a borda proximal da unha. As unhas dos quirodáctilos, por estarem mais em contato com a água, são caracteristicamente acometidas. É a principal causa de paroníquia.
Perlêche (queiliteangular)
A queilite angular está relacionada com lesões fissuradas no canto da boca, muito comuns nas modificações da arquitetura da boca por prótese e, por isso, frequentes em pessoas idosas; em geral, há associação bacteriana.
Vaginites e balanites
Lesões erosivas esbranquiçadas, úmidas e pruriginosas, na vagina e no sulco balanoprepucial. Corrimento esbranquiçado vaginal é característico; não ocorre em circuncidados. Podem ser adquiridas por contato sexual. A balanite, quando recorrente, o que é a regra, só se resolve com a postectomia.
Diagnóstico
No exame direto, é fundamental o achado de hifas finas ou, mais caracteristicamente, pseudo-hifas para confirmação diagnóstica, já que a simples presença de blastosporos (esporos arredondados) sugere apenas colonização. 
Na cultura em meio adequado, como ágar Sabouraud com antibiótico, crescem colônias cremosas e brancacentas em 2 a 5 dias. 
A diferenciação entre as espécies é realizada por meio de provas bioquímicas, morfologia e mais recentemente por PCR e ELISA, porém não são necessárias ao diagnóstico.
Tratamento
No tratamento da candidíase, devem-se considerar fatores predisponentes locais e gerais (diabetes), peculiaridades topográficas e forma clínica (superficial ou sistêmica); nesse particular, o manuseio dos casos pode ser feito empregando-se preparados tópicos antifúngicos e, também, tratamento sistêmico, se necessário, como:
- Paroníquia e intertrigo: fluconazol ou itraconazol oral complementando com terapia tópica antifúngica com derivados azólicos, nistatina 100.000 UI creme, timol a 4% em clorofórmiopor 2 a 3 meses para prevenir recidivas.
- Balanite: creme com nistatina 100.000 UI e ácido bórico a 2%; para balanites recidivantes, a postectomia está indicada.
- Dermatite das fraldas: cuidados gerais de higiene local e troca de fraldas, hidrocortisona a 1 % associada a nistatina creme 25.000 a 100.000 UI, para alívio do quadro inflamatório em caso de maceração, ou imidazólicos nas trocas de fraldas. Protetores de barreira são utéis, assim como a exposição diária ao sol.
- Vaginite: comprimidos vaginais ou óvulos (nistatina 100.000 UI, clotrimazol SOO mg, miconazol 1.200 mg), tioconazol creme a 6,5%, itraconazol e fluconazol.
- Candidíase oral, estomatite, perleche: violeta de genciana a 2% (3 a 4 vezes/dia); solução de 400.000 a 500.000 UI nistatina 3 a 4 vezes/dia ou associação das duas; fluconazol oral ou itraconazol oral.
Anotações: